Rianimazione cardiopolmonare negli adulti

1. 1. Edelson DP, Sasson C, Chan PS, et al; American Heart Association ECC Interim COVID Guidance Authors: Interim Guidance for Basic and Advanced Life Support in Adults, Children, and Neonates With Suspected or Confirmed COVID-19: From the Emergency Cardiovascular Care Committee and Get With The Guidelines-Resuscitation Adult and Pediatric Task Forces of the American Heart Association. Circulation 141(25):e933–e943, 2020. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.120.047463

2. 2. Goodloe JM, Topjian A, Hsu A, et al: Interim Guidance for Emergency Medical Services Management of Out-of-Hospital Cardiac Arrest During the COVID-19 Pandemic. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 14(7):e007666, 2021. doi:10.1161/CIRCOUTCOMES.120.007666

Come eseguire la rianimazione ...

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Le compressioni toraciche devono essere iniziate immediatamente al riconoscimento di un arresto cardiaco ed eseguite con interruzioni minime fino a quando è disponibile un defibrillatore. In un paziente privo di coscienza il cui collasso è avvenuto senza testimoni, il soccorritore addestrato deve iniziare immediatamente i massaggi cardiaci esterni (a torace chiuso), e successivamente effettuare le ventilazioni di soccorso. Le compressioni toraciche non devono essere interrotte per > 10 secondi in ogni momento (p. es., per l'intubazione, per la defibrillazione, per l'analisi del ritmo, per il posizionamento di un catetere EV centrale o per il trasporto). Un ciclo di compressioni toraciche deve essere costituito da 50% di compressione e il 50% di rilascio; durante la fase di rilascio, è importante che si permetta il ritorno completo del torace. L'interpretazione del ritmo e la defibrillazione (se appropriata) vengono eseguite non appena è disponibile un defibrillatore.

La profondità di compressione toracica consigliata per gli adulti è circa tra i 5 e i 6 cm. Idealmente, il massaggio cardiaco esterno produce un polso rilevabile a ogni compressione, anche se la portata cardiaca raggiunge soltanto il 20-30% del normale. Tuttavia, la palpazione dei polsi durante il massaggio cardiaco è difficile, anche per personale esperto, e risulta spesso inattendibile. Il monitoraggio quantitativo del diossido di carbonio di fine espirazione fornisce una stima migliore della portata cardiaca durante i massaggi cardiaci; i pazienti con una perfusione inadeguata hanno uno scarso ritorno venoso ai polmoni e pertanto un basso tasso di diossido di carbonio di fine espirazione (come fanno quelli con iperventilazione). Mentre ci sono prove limitate che supportano numeri specifici nel monitoraggio fisiologico, è generalmente accettato che un livello di diossido di carbonio di fine espirazione di 10-20 mmHg sia associato a un'adeguata rianimazione cardiopolmonare. Un improvviso e significativo aumento del livello di diossido di carbonio di fine espirazione, di solito a un valore > 30 mmHg, o un polso palpabile durante la pausa nelle compressioni, indica il ripristino della circolazione spontanea.

Sono disponibili dispositivi meccanici per effettuare le compressioni toraciche; questi dispositivi sono efficaci quanto le compressioni manuali eseguite correttamente e possono ridurre al minimo gli effetti dell'errore di prestazione e della fatica. Essi possono essere particolarmente utili in alcune circostanze, come durante il trasporto del paziente o nel laboratorio per il cateterismo cardiaco. Questi dispositivi sono stati raccomandati per l'uso in pazienti con COVID-19 sospetto o confermato (1).

Il massaggio cardiaco a torace aperto mediante toracotomia può risultare efficace, ma viene utilizzato solo per pazienti con traumi toracici penetranti, nel recente postoperatorio di interventi cardiochirurgici (ossia, entro 48 h), in caso di tamponamento cardiaco e in special modo in caso di arresto cardiaco in sala operatoria, quando il torace del paziente è già aperto. Tuttavia, eseguire una toracotomia richiede addestramento ed esperienza e fornisce i migliori risultati soltanto in presenza di queste limitate indicazioni.

Una complicanza frequente è il vomito con conseguente inalazione del contenuto gastrico, che provoca in questi pazienti una polmonite ab ingestis che può risultare fatale.

Il distacco costocondrale e le fratture costali spesso non si possono evitare poiché è importante comprimere il torace abbastanza da produrre un flusso ematico sufficiente. Le fratture sono piuttosto rare nei bambini grazie alla flessibilità della parete toracica. Raramente sono stati riportati casi di embolia grassosa a partenza dal midollo osseo dopo massaggio cardiaco esterno, ma non vi è alcuna chiara evidenza che questa complicanza incida sulla mortalità. Le lesioni polmonari sono rare, ma si può verificare uno pneumotorace in caso di frattura costale penetrante. Lo pneumotorace iperteso deve essere preso in considerazione in un paziente che ha raggiunto il ritorno della circolazione spontanea dopo una rianimazione cardiopolmonare prolungata, e successivamente diventa difficile da ventilare, o che è ipossico e improvvisamente subisce un nuovo arresto. È altamente improbabile che si verifichino lesioni miocardiche a causa del massaggio cardiaco, con possibili eccezioni in caso di aneurisma ventricolare preesistente. Il timore di provocare tali lesioni non deve dissuadere il soccorritore dall'esecuzione della rianimazione cardiopolmonare.

La lacerazione epatica è una complicanza rara ma potenzialmente grave (a volte fatale) ed è provocata generalmente dalla compressione dell'addome al di sotto dello sterno. Anche la rottura dello stomaco (in particolare quando è disteso dalla presenza di aria) è una complicanza rara. La rottura subacuta della milza è molto rara.

1. 1. Atkins DL, Sasson C, Hsu A, et al: 2022 Interim Guidance to Health Care Providers for Basic and Advanced Cardiac Life Support in Adults, Children, and Neonates With Suspected or Confirmed COVID-19: From the Emergency Cardiovascular Care Committee and Get With The Guidelines-Resuscitation Adult and Pediatric Task Forces of the American Heart Association in Collaboration With the American Academy of Pediatrics, American Association for Respiratory Care, the Society of Critical Care Anesthesiologists, and American Society of Anesthesiologists. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2022;15(4):e008900. doi:10.1161/CIRCOUTCOMES.122.008900

Il principale farmaco di prima linea utilizzato nell'arresto cardiaco è

• Adrenalina

L'adrenalina 1 mg EV/IO deve essere somministrata il più presto possibile ai pazienti con un ritmo iniziale non defibrillabile e può essere ripetuta ogni 3-5 minuti. Deve essere somministrata precocemente in ritmi non defribillabili, poiché recenti evidenze suggeriscono che la sopravvivenza è aumentata quando viene somministrata nei primi 5 minuti di rianimazione, o per tachicardia ventricolare o per fibrillazione ventricolare refrattarie a due shock. L'adrenalina possiede un effetto misto sia alfa- che beta-adrenergico. Gli effetti alfa-adrenergici possono aumentare la pressione diastolica coronarica, incrementando pertanto la perfusione subendocardica durante il massaggio cardiaco. L'adrenalina aumenta anche la probabilità di una defibrillazione efficace. Tuttavia, gli effetti beta-adrenergici possono risultare dannosi poiché aumentano i fabbisogni di ossigeno (soprattutto a livello del miocardio) e provocano vasodilatazione. L'iniezione intracardiaca di adrenalina non è raccomandata in quanto, oltre a richiedere l'interruzione del massaggio cardiaco, può determinare pneumotorace, lacerazione delle coronarie e tamponamento cardiaco.

Si può somministrare amiodarone di 300 mg una volta al dosaggio se al terzo tentativo di defibrillazione inefficace dopo somministrazione di adrenalina, seguita da 1 dose di 150 mg. Può essere utile anche in caso di recidiva di tachicardia ventricolare o fibrillazione ventricolare, dopo una defibrillazione efficace; una dose inferiore va somministrata in 10 min, seguita poi da un'infusione continua. Non vi è alcuna prova convincente che esso migliori la sopravvivenza alla dimissione. La lidocaina è un antiaritmico alternativo all'amiodarone, con una dose iniziale da 1 a 1,5 mg/kg, seguita da una seconda dose da 0,5 a 0,75 mg/kg.

La vasopressina non è più efficace dell'adrenalina e pertanto non è più raccomandato come farmaco di prima scelta nelle linee guida dell'American Heart Association (1). Tuttavia, nel caso improbabile di una mancanza di adrenalina durante la rianimazione cardiopolmonare, la vasopressina può sostituirla.

Una gamma di farmaci aggiuntivi può essere utile in contesti specifici.

Il solfato di atropina è un farmaco parasimpaticolitico che aumenta la frequenza cardiaca e migliora la conduzione attraverso il nodo atrioventricolare. Va somministrato in caso di bradiaritmie sintomatiche e di blocco atrioventricolare avanzato a livello del nodo atrioventricolare. Non è più raccomandato in caso di asistolia o di attività elettrica senza polso.

Il cloruro di calcio è indicato nei pazienti con iperkaliemia, ipermagnesiemia, ipocalcemia o intossicazione da calcio-antagonisti. In altri pazienti, poiché il calcio intracellulare è già a concentrazioni superiori alla norma, è probabile che un ulteriore apporto risulti dannoso. Poiché l'arresto cardiaco nei pazienti sottoposti a emodialisi è spesso conseguenza dell'iperkaliemia o si associa ad essa, questi soggetti potrebbero trarre beneficio dall'utilizzo empirico di calcio quando non è possibile misurare la potassiemia al letto del paziente. Bisogna essere cauti poiché il calcio aggrava l'intossicazione da digitale e può causare un arresto cardiaco.

La lidocaina è raccomandata come alternativa all'amiodarone per la fibrillazione ventricolare o per la tachicardia ventricolare che non risponde alla defibrillazione e alla terapia di vasopressori iniziale con adrenalina. Può anche essere considerata dopo il ritorno della circolazione spontanea dopo l'arresto da fibrillazione ventricolare o da tachicardia ventricolare (negli adulti) per prevenire una recidiva della fibrillazione ventricolare o della tachicardia ventricolare.

Studi clinici randomizzati non hanno dimostrato che il solfato di magnesio migliori la prognosi. Tuttavia, può essere utile nei pazienti con torsione di punta o con deficit di magnesio noto o sospetto (ossia, alcolisti, pazienti con diarrea profusa).

La procainamide è un farmaco di 2a scelta per il trattamento della fibrillazione ventricolare o della tachicardia ventricolare refrattaria. Tuttavia, la procainamide non è raccomandata per l'arresto senza polso nei bambini e non è più raccomandata dalle linee guida dell'American Heart Association per il trattamento delle aritmie ventricolari post-arresto. Tuttavia, l'European Resuscitation Council la include come opzione per il trattamento di pazienti emodinamicamente stabili con tachicardia a QRS largo complesso secondo le linee guida del 2021, in quanto alcuni studi hanno dimostrato un'associazione con un minor numero di eventi avversi maggiori rispetto all'amiodarone (2).

La fenitoina può essere raramente utilizzata nel trattamento della tachicardia ventricolare, ma solo quando la tachicardia ventricolare sia dovuta ad intossicazione da digitale e siano refrattarie ad altri farmaci. Si somministra una dose di 50-100 mg/min ogni 5 minuti sino a miglioramento del ritmo, o fino a una dose totale di 20 mg/kg.

L'uso del NaHCO3 (bicarbonato di sodio) non è più raccomandato a meno che l'arresto cardiaco sia causato da iperkaliemia, acidosi metabolica grave, o sovradosaggio di antidepressivi triciclici. L'NaHCO3 (bicarbonato di sodio) deve essere preso in considerazione quando l'arresto cardiaco è prolungato (> 10 min); va somministrato soltanto in presenza di una buona ventilazione. Quando si utilizza il bicarbonato di sodio, bisogna monitorare la concentrazione di bicarbonato sierico o il deficit di base prima di avviare l'infusione e successivamente dopo ogni dose di 50 mEq (da 1 a 2 mEq/kg nei bambini).

1. 1. Merchant RM, Topjian AA, Panchal AR, et al: Part 1: Executive Summary: 2020 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 142(16_suppl_2):S337-S357, 2020. doi:10.1161/CIR.0000000000000918

2. 2. Soar J, Böttiger BW, Carli P, et al: European Resuscitation Council Guidelines 2021: Adult advanced life support [published correction appears in Resuscitation 2021 Oct;167:105-106]. Resuscitation 161:115-151, 2021. doi:10.1016/j.resuscitation.2021.02.010

1. 1. Goto Y, Funada A, Maeda T, Okada H, Goto Y: Field termination-of-resuscitation rule for refractory out-of-hospital cardiac arrests in Japan. J Cardiol 73(3):240–246, 2019. doi:10.1016/j.jjcc.2018.12.002

2. 2. Grunau B, Scheuermeyer F, Kawano T, et al: North American validation of the Bokutoh criteria for withholding professional resuscitation in non-traumatic out-of-hospital cardiac arrest. Resuscitation 135:51–56, 2019. doi:10.1016/j.resuscitation.2019.01.008

La decisione di procedere al cateterismo cardiaco dopo la rianimazione per arresto cardiaco deve essere presa dal cardiologo interventista in base all'ECG, alla sua valutazione e alla prognosi del paziente. Le attuali linee guida suggeriscono di eseguire un'angiografia di emergenza (entro 2-6 h) per i pazienti adulti in cui si sospetta una causa cardiaca e che hanno un sopraslivellamento del segmento ST all'ECG.

Non è chiaro se il cateterismo cardiaco di emergenza (entro 2 h) o più tardivo (mediana circa 120 h dopo l'arresto) in pazienti senza infarto miocardico con sopraslivellamento del tratto ECG induca un qualsiasi beneficio clinico (1). Alcuni ricercatori sostengono il libero uso del cateterismo cardiaco dopo il ripristino spontaneo della circolazione, eseguendo la procedura sulla maggior parte dei pazienti tranne in quelli in cui l'eziologia di natura cardiaca sia altamente improbabile (p. es., annegamento) o se vi siano controindicazioni (p. es., sanguinamento endocranico).

Solo circa il 10% di tutti i sopravvissuti all'arresto cardiaco ha una buona funzionalità del sistema nervoso centrale (punteggio nella scala di classificazione della funzione cerebrale [CPC] punteggio di 1 o 2, vedi tabella Scala di classificazione della funzione cerebrale) alla dimissione ospedaliera. Un punteggio nella scala di classificazione della funzione cerebrale di 1 è indicativo di una buona performance cerebrale (il paziente è cosciente, vigile, in grado di lavorare ma può avere un lieve deficit neurologico o psicologico). Un punteggio nella scala di classificazione della funzione cerebrale di 2 è indicativo di una moderata performance cerebrale (il paziente è cosciente, in grado di svolgere le attività della vita quotidiana e di svolgere compiti semplici). Il danno cerebrale ipossico è il risultato di un danno ischemico e dell'edema cerebrale (vedi patofisiologia dell'arresto cardiaco). Sia il danno che il recupero possono evolvere in 48-72 h dopo la rianimazione.

Mantenere l'ossigenazione e la pressione di perfusione cerebrale (evitando l'iperventilazione, l'iperossia, l'ipossia, e l'ipotensione) può ridurre le complicanze cerebrali. Sia l'ipoglicemia che l'iperglicemia devono essere corrette in quanto possono danneggiare il cervello post-ischemico.

Negli adulti, la gestione della temperatura mirata è consigliata per i pazienti che rimangono incoscienti dopo il recupero del circolo spontaneo (2, 3). Le attuali raccomandazioni sono di mirare alla normotermia (< 37,5° C), sebbene molti ricercatori e clinici continuino a sostenere l'ipotermia (temperatura corporea da 32 a 36° C). Indipendentemente dall'obiettivo di temperatura scelto, la gestione attiva della temperatura viene iniziata non appena la circolazione spontanea è tornata. Le tecniche per indurre e mantenere l'ipotermia possono essere sia esterne che invasive. I metodi di raffreddamento esterni sono facili da applicare e vanno dall'utilizzo di impacchi di ghiaccio esterni a diversi dispositivi di raffreddamento esterni disponibili in commercio in grado di far circolare elevati volumi di acqua refrigerata sulla pelle. Per il raffreddamento interno, liquidi refrigerati EV (4° C) possono essere rapidamente infusi per abbassare la temperatura corporea, ma questo metodo può essere problematico in pazienti che non tollerano un grosso volume di liquidi aggiuntivi. Sono disponibili anche dispositivi di scambio termico esterno che fanno circolare soluzione fisiologica refrigerata in un catetere EV a permanenza usando un circuito chiuso in cui la soluzione fisiologica refrigerata circola attraverso il catetere e ritorna al dispositivo, piuttosto che nel paziente. Un altro metodo invasivo per il raffreddamento utilizza un dispositivo extracorporeo che recupera e raffredda il sangue all'esterno e lo restituisce alla circolazione centrale. Indipendentemente dal metodo scelto, l'obiettivo è quello di raffreddare rapidamente il paziente e di mantenere la temperatura centrale < 37,5° C per la normotermia o tra 32° C e 36° C per l'ipotermia durante 24 h dopo il ripristino della circolazione spontanea. Attualmente non ci sono prove che una temperatura specifica all'interno di questo intervallo sia superiore, ma è imperativo evitare l'ipertermia (4, 5).

Numerosi trattamenti farmacologici, tra cui l'uso di sostanze che rimuovono i radicali liberi, gli antiossidanti, gli inibitori del glutammato e i calcio-antagonisti, possiedono un'efficacia teorica. Molti hanno avuto successo in modelli animali, ma nessuno si è dimostrato efficace negli studi sull'uomo.

Le raccomandazioni attuali sono di mantenere una pressione arteriosa media > 65 mmHg negli anziani e pressione arteriosa sistolica > 90 mmHg. Nei pazienti con ipertensione arteriosa nota, un obiettivo ragionevole è rappresentato da una pressione arteriosa sistolica inferiore di 30 mmHg ai valori pre-arresto. La misurazione cruenta mediante catetere intrarterioso della pressione arteriosa media è più accurata. L'utilizzo di un catetere di Swan-Ganz per il monitoraggio emodinamico è stato largamente abbandonato.

Il supporto della pressione arteriosa comprende

• Infusione di cristalloidi EV (soluzione fisiologica o di Ringer lattato)

• Farmaci inotropi o vasopressori con l'obiettivo di mantenere la pressione arteriosa sistolica di almeno 90 mmHg e la pressione arteriosa media di almeno 65 mmHg

• In rari casi, utilizzo del contropulsatore aortico

In pazienti con bassi valori di pressione arteriosa media e di pressione venosa centrale va effettuato un carico di liquidi EV con una soluzione fisiologica allo 0,9% infusa in boli di 250 mL ripetibili.

Calcolatore Clinico

Pressione vascolare media (sistemica o polmonare)

Sebbene l'uso di inotropi e vasopressori non abbia dimostrato un'efficacia nell'aumentare la sopravvivenza a lungo termine, in pazienti anziani con pressione arteriosa media moderatamente ridotta (70-80 mmHg) e pressione venosa centrale normale o elevata o una vena cava inferiore allargata valutata dall'ecografia al letto del paziente, si può utilizzare l'infusione di un inotropo (p. es., dobutamina iniziando da 2-5 mcg/kg/min). L'amrinone o il milrinone sono alternative raramente utilizzate (vedi tabella Farmaci per la rianimazione).

Se questo trattamento non è efficace, può esser presa in considerazione la dopamina, che ha effetti inotropi e vasocostrittori. Farmaci alternativi sono l'adrenalina e la noradrenalina e la fenilefrina che possiedono effetti vasocostrittori periferici (vedi tabella Farmaci per la rianimazione). I farmaci vasoattivi, tuttavia, devono essere utilizzati alla dose minima necessaria per ottenere una pressione arteriosa media normale o solo lievemente ridotta poiché possono indurre un aumento delle resistenze vascolari e ridurre la perfusione degli organi, soprattutto nella circolazione mesenterica. Inoltre aumentano il carico di lavoro del cuore in un momento in cui la sua capacità è ridotta a causa della disfunzione miocardica post-rianimazione.

Se la pressione arteriosa media rimane < 70 mmHg in pazienti in cui si sospetta un infarto del miocardio deve essere preso in considerazione l'uso del contropulsatore aortico. I pazienti con pressione arteriosa media normale e pressione venosa centrale elevata o una vena cava inferiore allargata possono migliorare con una terapia inotropa o riducendo il postcarico con l'uso di nitroprussiato o nitroglicerina.

La contropulsazione aortica può supportare il circolo in condizioni di bassa gittata dovuta a deficit di pompa del ventricolo sinistro refrattario alla terapia farmacologica. Si effettua introducendo, per via percutanea o mediante arteriotomia, un catetere con palloncino attraverso l'arteria femorale e posizionandolo per via retrograda nell'aorta toracica appena distalmente all'emergenza dell'arteria succlavia sinistra. Il palloncino si gonfia a ogni diastole, aumentando la perfusione coronarica e si sgonfia durante la sistole, riducendo il postcarico. Ha valore soprattutto come supporto transitorio quando la causa dello shock è potenzialmente correggibile mediante un intervento chirurgico o percutaneo (p. es., infarto del miocardio acuto con stenosi coronarica grave, insufficienza mitralica acuta, difetto del setto interventricolare [comunicazione interventricolare]).

Anche se la fibrillazione ventricolare o la tachicardia ventricolare possono recidivare dopo la rianimazione, la profilassi con farmaci antiaritmici non migliora la sopravvivenza e non è più utilizzata routinariamente. Tuttavia, i pazienti che presentano queste aritmie possono essere trattati con la procainamide, la lidocaina (vedi Altri farmaci) o l'amiodarone (vedi Farmaci di prima linea).

Dopo la rianimazione si manifestano spesso tachicardie sopraventricolari rapide a causa degli elevati livelli di catecolamine con effetto beta-adrenergico (sia endogene che esogene) che si associano all'arresto cardiaco e alla rianimazione. Queste aritmie devono essere trattate se gravi, prolungate o associate a ipotensione o segni di ischemia miocardica. Si somministra esmololo, per infusione EV, iniziando da 50 mcg/kg/min.

Nei pazienti che hanno subito un arresto secondario a fibrillazione ventricolare o tachicardia ventricolare e non associato a infarto del miocardio acuto è indicato il posizionamento di un cardiovertitore-defibrillatore impiantabile. Gli cardiovertitori-defibrillatori vengono impiantati in modo simile ai pacemaker e hanno elettrodi intracardiaci e a volte elettrodi sottocutanei. Essi possono individuare aritmie ed effettuare o una defibrillazione o una stimolazione cardiaca a seconda della necessità.

1. 1. Spoormans EM, Lemkes JS, Janssens GN, et al: Ischaemic electrocardiogram patterns and its association with survival in out-of-hospital cardiac arrest patients without ST-segment elevation myocardial infarction: a COACT trials' post-hoc subgroup analysis. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care 11(7):535-543, 2022. doi:10.1093/ehjacc/zuac060

2. 2. Bernard SA, Gray TW, Buist MD, et al: Treatment of comatose survivors of out-of-hospital cardiac arrest with induced hypothermia. N Engl J Med 346:557–563, 2002. doi: 10.1056/NEJMoa003289

3. 3. Nielsen N, Wetterslev J, Cronberg T, et al: Targeted temperature management at 33°C versus 36°C after cardiac arrest. N Engl J Med 369:2197–2206, 2013. doi: 10.1056/NEJMoa1310519

4. 4. Granfeldt A, Holmberg MJ, Nolan JP, Soar J, Andersen LW; International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) Advanced Life Support Task Force: Targeted temperature management in adult cardiac arrest: Systematic review and meta-analysis. Resuscitation 167:160–172, 2021. doi:10.1016/j.resuscitation.2021.08.040

5. 5. Wyckoff MH, Greif R, Morley PT, et al: 2022 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations: Summary From the Basic Life Support; Advanced Life Support; Pediatric Life Support; Neonatal Life Support; Education, Implementation, and Teams; and First Aid Task Forces. Circulation 146(25):e483–e557, 2022. doi:10.1161/CIR.0000000000001095