Sindrome di Budd-Chiari

Nei paesi occidentali, la causa più frequente è la formazione di un trombo che occlude le vene sovraepatiche e l'adiacente vena cava inferiore. I trombi generalmente derivano dai seguenti elementi:

• Condizioni trombotiche (p. es., deficit di proteina C o deficit di proteina S, sindrome antifosfolipidica, deficit di antitrombina III, mutazione del fattore V Leiden, gravidanza, uso di contraccettivi orali)

• Disturbi ematologici (p. es., malattie mieloproliferative quali policitemia ed emoglobinuria parossistica notturna)

• Malattia infiammatoria intestinale

• Malattie reumatiche sistemiche (p. es., malattia di Behçet)

• Traumi

• Infezioni (p. es., cisti idatidea, amebiasi)

• Invasioni tumorali della vena sovraepatica (p. es., carcinoma epatocellulare o carcinoma a cellule renali).

A volte la sindrome di Budd-Chiari inizia durante la gravidanza e smaschera un disturbo di ipercoagulabilità precedentemente asintomatico.

La causa dell'ostruzione è spesso sconosciuta. In Asia e in Sud Africa, il difetto fondamentale è spesso un ostacolo membranoso (diaframma) della vena cava inferiore al di sopra del fegato, che rappresenta verosimilmente la ricanalizzazione di un precedente trombo negli adulti o un difetto di sviluppo (p. es., stenosi venosa) nei bambini. Questo tipo di ostruzione si chiama epatocavopatia obliterante.

La sindrome di Budd-Chiari generalmente si sviluppa nel corso di settimane o mesi. Quando lo fa, si sviluppano in un certo lasso di tempo cirrosi e ipertensione portale (1).

Circolazione portale

MODELLO 3D

Le manifestazioni variano da nessuna (asintomatiche) all'insufficienza epatica fulminante o alla cirrosi. I sintomi variano a seconda che l'ostruzione si verifichi acutamente o nel tempo.

L'ostruzione acuta causa astenia, dolore al quadrante superiore destro, nausea, vomito, ittero di lieve entità, epatomegalia dolente, e ascite. Si verifica in genere durante la gravidanza. L'insufficienza epatica fulminante con encefalopatia è rara. I livelli di aminotransferasi sono abbastanza alti.

L'ostruzione cronica al deflusso (che si sviluppa nel corso di mesi) può causare pochi o nessun sintomo fino a che non progredisce, o può causare astenia, dolori addominali, ed epatomegalia. L'edema agli arti inferiori e l'ascite possono derivare dall'ostruzione venosa, anche in assenza di cirrosi. Si può sviluppare cirrosi così come manifestazioni di ipertensione portale, compresi sanguinamento da varici, ascite massiva, splenomegalia, sindrome epatopolmonare, o una combinazione di questi. L'ostruzione completa della vena cava inferiore determina edema della parete addominale e delle gambe a cui si associano delle vene superficiali tortuose e visibili sulla parete dell'addome, dalla pelvi al margine costale.

• Valutazione clinica e test di funzionalità epatica

• Imaging vascolare

La sindrome di Budd-Chiari si sospetta in pazienti con epatomegalia, ascite, insufficienza epatica o cirrosi quando non vi è alcuna causa evidente (p. es., abuso di alcol, epatite) o quando la causa è inspiegabile.

I test epatici sono in genere alterati; il modello è variabile e non specifico. La presenza di fattori di rischio per trombosi fa aumentare la possibilità di dover considerare questa diagnosi.

L'imaging inizia solitamente con un ecodoppler addominale, che può mostrare la direzione del flusso sanguigno e la sede dell'ostruzione. L'angio-RM e l'angio-TC sono utili se l'ecografia non è diagnostica. L'angiografia convenzionale (venografia con misurazioni di pressione e arteriografia) è necessaria se l'intervento terapeutico o quello chirurgico sono previsti.

La biopsia epatica è effettuata occasionalmente per diagnosticare gli stadi acuti e stabilire se si è sviluppata cirrosi.

• Terapia di supporto

• Ripristino e mantenimento di adeguato deflusso venoso

Il trattamento varia in base all'esordio (acuto versus cronico) e alla gravità (insufficienza epatica fulminante versus cirrosi scompensata o stabile/asintomatica). I capisaldi della gestione sono

• Somministrare una terapia di supporto diretta alle complicanze (p. es., ascite, insufficienza epatica, varici esofagee)

• Decomprimere il fegato congesto (ossia, mantenere il deflusso venoso)

• Prevenire l'estensione del trombo

Interventi aggressivi (p. es., trombolisi, stent) vengono utilizzati quando la malattia è acuta (p. es., entro 4 settimane e in assenza di cirrosi). La trombolisi può dissolvere i trombi acuti, permettendo la ricanalizzazione e così alleviando la congestione epatica. Le procedure radiologiche come l'angioplastica, il posizionamento di stent e/o gli shunt porto-sistemici possono avere un ruolo primario.

Per i diaframmi cavali o per la stenosi delle vene sovraepatiche, la decompressione mediante angioplastica percutanea transluminale con palloncino con il posizionamento di stent intraluminali può mantenere l'efflusso epatico. Quando la dilatazione di un restringimento del deflusso epatico non è tecnicamente possibile, lo shunt intraepatico porto-sistemico transgiugulare e vari shunt chirurgici sono in grado di determinare la decompressione convogliando il flusso ematico nella circolazione sistemica (1). Gli shunt porto-sistemici non sono tipicamente utilizzati se è presente encefalopatia epatica; tali shunt possono peggiorare la funzione epatica. Inoltre, si possono formare coaguli negli shunt, specialmente nei pazienti che hanno disturbi ematologici o trombotici.

Una terapia anticoagulante cronica è spesso necessaria per prevenire la recidiva. Il trapianto di fegato può essere salvavita nei pazienti con malattia fulminante o con cirrosi scompensata.

Senza trattamento, la maggioranza dei pazienti con ostruzione venosa completa muore di insufficienza epatica entro 3-5 anni. Per i pazienti con ostruzione incompleta, il decorso è variabile.