La sindrome da ostruzione sinusoidale epatica (precedentemente nota come malattia veno-occlusiva epatica) è causata da un danno endoteliale, che induce occlusione non trombotica delle venule sovraepatiche terminali e dei sinusoidi epatici, piuttosto che delle vene sovraepatiche o della vena cava inferiore (come nella sindrome di Budd-Chiari).
(Vedi anche Panoramica sulle patologie vascolari del fegato.)
La congestione venosa provoca ipertensione portale e necrosi ischemica (che porta alla cirrosi).
Eziologia della sindrome da ostruzione sinusoidale
Le cause frequenti sono
Irradiazione
Malattia del trapianto contro l'ospite da trapianto di midollo osseo o trapianto di cellule ematopoietiche
Alcaloidi pirrolizidinici presenti in piante di crotalaria e senecione (p. es., rooibos medicinale) e altre erbe (p. es., consolida maggiore)
Altre epatotossine (p. es., dimetilnitrosamina, aflatossina, azatioprina, alcuni farmaci antitumorali)
Consigli ed errori da evitare
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Sintomatologia della sindrome da ostruzione sinusoidale
Le iniziali manifestazioni comprendono ittero a esordio improvviso, ascite, ed epatomegalia dolente a superficie liscia. L'esordio è entro le prime 3 settimane dal trapianto, nei riceventi di trapianto di midollo osseo o di cellule ematopoietiche, i quali o guariscono spontaneamente entro alcune settimane (o talvolta, nelle forme lievi, dopo un incremento della terapia immunosoppressiva) o muoiono di insufficienza epatica fulminante. Altri pazienti presentano ascite ricorrente, ipertensione portale, splenomegalia, e, alla fine, cirrosi.
Diagnosi della sindrome da ostruzione sinusoidale
Valutazione clinica e test di funzionalità epatica
Ecografia
A volte esami invasivi (p. es., biopsia epatica, misurazione del gradiente venoso porto-epatico)
La diagnosi viene sospettata in pazienti con inspiegabile evidenza clinica o di laboratorio di malattia epatica, in particolare in quelli con fattori di rischio noti, quali il trapianto di midollo osseo o di cellule ematopoietiche.
I risultati di laboratorio non sono specifici: elevati livelli di aminotransferasi e bilirubina coniugata. Il tempo di protrombina/rapporto internazionale normalizzato diventano alterati quando la malattia è grave. L'ecografia mostra un flusso retrogrado nella vena porta.
Se la diagnosi non è chiara, la biopsia epatica e la misurazione del gradiente di pressione venosa portale-epatica sono definitive (un gradiente di pressione > 10 mmHg è compatibile con la sindrome da ostruzione sinusoidale). La misurazione della pressione attraverso il fegato comporta l'inserimento per via percutanea di un catetere in una vena epatica e successivamente il suo incuneamento nel fegato. Questa pressione incuneata riflette la pressione della vena porta. (Un'eccezione è la trombosi portale; in questo caso, la pressione è normale nonostante l'ipertensione portale.)
Trattamento della sindrome da ostruzione sinusoidale
Terapia di supporto
Trattamento della causa
In caso di malattia progressiva, posizionamento transgiugulare di uno shunt porto-sistemico intraepatico o trapianto
L'acido ursodesossicolico aiuta a prevenire la malattia del trapianto contro l'ospite (graft-versus-host disease) nei riceventi di trapianto di midollo osseo o cellule staminali ematopoietiche (1, 2).
La gestione comprende la sospensione dell'agente causale (quali gli infusi di piante) e il garantire una terapia di supporto. Il defibrotide, un sale di sodio di oligodeossiribonucleotide a singolo filamento, ha dimostrato di proteggere le cellule endoteliali da ulteriori attivazioni, e può essere considerato in pazienti con sindrome da ostruzione sinusoidale che complica il trapianto di cellule staminali ematopoietiche (3).
La maggior parte dei pazienti presenta una malattia da lieve a moderata e ha una buona prognosi. Lo shunt intraepatico porto-sistemico transgiugulare può essere provato per migliorare l'ipertensione portale, ma non è stato ancora dimostrato un prolungamento della sopravvivenza, soprattutto quando la sindrome da ostruzione sinusoidale è grave. Nel 25%, la sindrome da ostruzione sinusoidale è grave, accompagnata da insufficienza epatica fulminante. Il trapianto di fegato è l'ultima risorsa in pazienti altamente selezionati.
Riferimenti relativi al trattamento
1. Northup PG, Garcia-Pagan JC, Garcia-Tsao G, et al: Vascular Liver Disorders, Portal Vein Thrombosis, and Procedural Bleeding in Patients With Liver Disease: 2020 Practice Guidance by the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology 73(1):366-413, 2021. doi: 10.1002/hep.31646
2. Tay J, Tinmouth A, Fergusson D, et al: Systematic review of controlled clinical trials on the use of ursodeoxycholic acid for the prevention of hepatic veno-occlusive disease in hematopoietic stem cell transplantation. Biol Blood Marrow Transplant 13(2):206-17, 2007. doi: 10.1016/j.bbmt.2006.09.012
3. Richardson PG, Riches ML, Kernan NA, et al: Phase 3 trial of defibrotide for the treatment of severe veno-occlusive disease and multi-organ failure. Blood 27(13):1656-1665, 2016. doi: 10.1182/blood-2015-10-676924
