La biopsia epatica fornisce informazioni sulla struttura istologica del fegato e sull'evidenza di danno epatico (tipo, grado e fibrosi); questa informazione può essere essenziale non solo per la diagnosi, ma anche per la stadiazione, la prognosi e la gestione. Sebbene si ottenga solo una piccola parte centrale di tessuto, è di solito rappresentativa anche in caso di lesioni focali.
La biopsia epatica percutanea viene solitamente eseguita al letto del malato sotto guida ecografica. Viene preferita la guida ecografica perché il suo utilizzo offre l'opportunità di visualizzare il fegato e le lesioni focali.
Indicazioni
In generale, la biopsia è indicata per le alterazioni del fegato che non sono identificate con metodi meno invasivi o che richiedono l'istopatologia per la stadiazione (vedi tabella Indicazioni per la biopsia epatica). La biopsia è utile specialmente per evidenziare i disturbi epatici infiltranti ed è necessaria per chiarire i problemi del fegato trapiantato (ossia, lesione ischemica, rigetto, patologia della via biliare, epatite virale). Biopsie eseguite in serie, solitamente nel corso di anni, possono essere necessarie per monitorare la progressione della malattia.
Indicazioni per la biopsia epatica*
Condizione | Uso |
|---|---|
Anomalie degli esami epatici inspiegabili | Diagnosi |
Diagnosi e stadiazione | |
Epatite cronica (virale o autoimmune) | Diagnosi e stadiazione |
Malattie da accumulo di metalli pesanti (p. es., emocromatosi, malattia di Wilson) | Diagnosi |
Sospetto rigetto o altra complicanza dopo trapianto di fegato | Diagnosi |
Stato del fegato del donatore | Valutazione |
Epatosplenomegalia da causa sconosciuta | Diagnosi |
Colestasi intraepatica inspiegabile (solitamente colangite biliare primitiva [cirrosi biliare primitiva], colangite sclerosante primitiva o danno epatico indotto da farmaci) | Diagnosi |
Sospetto cancro o inspiegabili lesioni focali | Diagnosi |
Malattie sistemiche inspiegate (p. es., febbre di origine sconosciuta, malattie infiammatorie o granulomatose) | Diagnosi (eseguita la coltura) |
Uso di farmaci epatotossici (p. es., metotrexato) | Monitoraggio |
*In generale, la biopsia è indicata per le alterazioni del fegato che non sono identificate con metodi meno invasivi o che richiedono l'istopatologia per la stadiazione. | |
L'esame macroscopico e l'istopatologia sono spesso decisivi. La citologia (aspirazione con ago sottile), le sezioni al criostato e l'esame colturale possono essere utili in pazienti selezionati. Il contenuto di metallo (p. es., rame nella sospetta malattia di Wilson, ferro nell'emocromatosi) può essere misurato nel campione bioptico.
Le limitazioni della biopsia epatica comprendono
L'errore di campionamento
Gli errori o le incertezze occasionali nei casi di colestasi
La necessità di un istopatologo esperto
Controindicazioni
Le controindicazioni assolute alla biopsia epatica sono
Incapacità del paziente di rimanere fermo e di mantenere l'espirazione per la durata della procedura
Sospette lesioni vascolari (p. es., emangioma)
Stato di coagulazione/emostasi alterato
Ipofibrinogenemia grave (come nel caso di coagulazione intravascolare disseminata)
La determinazione del rischio di sanguinamento correlato alla procedura è complessa e deve essere individualizzata, in quanto è stato dimostrato che i classici marker di emostasi (conta piastrinica, rapporto internazionale normalizzato [INR]) predicono in modo impreciso la tendenza al sanguinamento nei pazienti con malattia epatica avanzata. Per questo motivo, le attuali linee guida non specificano i parametri soglia prima della biopsia epatica (sia percutanea che transvenosa). I test viscoelastici possono anche essere utilizzati per valutare lo stato emostatico nei pazienti con malattia epatica, sebbene non siano stati stabiliti valori soglia validati per le procedure al letto del paziente, compresa la biopsia epatica
Le controindicazioni relative comprendono una grave anemia, la peritonite, un'ascite, un'ostruzione biliare di grado elevato e un'infezione o un versamento subfrenico o nella cavità pleurica di destra. Nonostante questo, la biopsia epatica percutanea è una procedura sufficientemente sicura da poter essere eseguita ambulatorialmente. La mortalità associata è di circa lo 0,01% (1, 2). Una complicanza comune è il dolore nella sede della biopsia. Le complicanze maggiori (p. es., emorragia intra-addominale, peritonite biliare, lacerazione epatica) si sviluppano in circa il 0,5-2%dei pazienti (2). Le complicanze spesso diventano evidenti entro 3-4 h, che è il periodo di tempo in cui si raccomanda il monitoraggio dei pazienti.
Riferimenti relativi alle controindicazioni
1. Seeff LB, Everson GT, Morgan TR, et al: Complication rate of percutaneous liver biopsies among persons with advanced chronic liver disease in the HALT-C trial. Clin Gastroenterol Hepatol 8(10):877-883, 2010. doi: 10.1016/j.cgh.2010.03.025
2. West J, Card TR: Reduced mortality rates following elective percutaneous liver biopsies. Gastroenterology 139(4):1230-1237, 2010. doi: 10.1053/j.gastro.2010.06.015
Altre vie
La biopsia del fegato transgiugulare è più invasiva rispetto alla via percutanea; è riservata ai pazienti con grave coagulopatia, ascite e/o adiposità centripeta. La procedura implica l'incannulamento della vena giugulare interna di destra e il passaggio di un catetere nella vena sovraepatica attraverso la vena cava inferiore. L'ago viene quindi introdotto nel fegato attraverso la vena sovraepatica. La biopsia è efficace nella maggior parte dei pazienti, ma produce campioni di tessuto più piccoli. Il tasso di complicanze è basso; nello 0,6% dei casi si verifica un'emorragia dal punto di puntura della capsula epatica (1). Questo percorso consente la misurazione simultanea delle pressioni venose intra e post-epatiche, che può essere utile per chiarire l'ipertensione portale.
Talvolta la biopsia epatica viene eseguita durante l'intervento chirurgico (p. es., laparoscopia); può essere ottenuto un campione di tessuto più grande e più mirato.
Riferimenti per altre vie
1. Dohan A, Guerrache Y, Dautry R, et al: Major complications due to transjugular liver biopsy: Incidence, management and outcome. Diagn Interv Imaging96(6):571-577, 2015. doi: 10.1016/j.diii.2015.02.006
