I tumori cardiaci possono essere primari (benigni o maligni) o metastatici (maligni). Il mixoma, un tumore benigno, è il tipo più diffuso di tumore cardiaco primitivo. I tumori cardiaci possono insorgere in ogni tessuto cardiaco. Possono causare ostruzione al tratto di afflusso o di efflusso delle valvole, tromboembolie, aritmie e disturbi pericardici. La diagnosi viene fatta mediante ecocardiografia e di frequente mediante RM cardiaca. Il trattamento dei tumori benigni di solito prevede la resezione chirurgica; i tumori possono ripresentarsi. Il trattamento delle neoplasie maligne metastatiche dipende dal tipo e dall'origine del tumore; la prognosi è generalmente infausta.
I tumori cardiaci primitivi sono osservati, all'esame autoptico, in < 1/5000 casi (1). I tumori metastatici sono molto più comuni e si verificano in una serie in > 8% dei pazienti affetti da cancro (2). Usualmente, i tumori cardiaci primitivi originano dal miocardio o dall'endocardio; possono originare anche dal tessuto valvolare, dal tessuto connettivo cardiaco o dal pericardio. I tumori cardiaci metastatici derivano in genere dal polmone. Altre fonti comuni di metastasi cardiache comprendono il carcinoma mammario e renale, il melanoma e il linfoma (2, 3).
Riferimenti generali
1. Reynen K: Frequency of primary tumors of the heart. Am J Cardiol 77(1):107, 1996. doi:10.1016/s0002-9149(97)89149-7
2. Silvestri F, Bussani R, Pavletic N, Mannone T: Metastases of the heart and pericardium. G Ital Cardiol 27(12):1252–1255, 1997. PMID: 947005
3. Klatt EC, Heitz DR: Cardiac metastases. Cancer 65(6):1456–1459, 1990. doi:10.1002/1097-0142(19900315)65:6<1456::aid-cncr2820650634>3.0.co;2-5
Classificazione dei tumori cardiaci
Alcuni dei tumori primari e secondari più diffusi sono elencati di seguito nella tabella Tipi di tumori cardiaci. I tumori cardiaci primari possono essere
Benigni (circa l'80% dei casi [1])
Maligni (il restante circa 20%)
Tumori cardiaci primitivi benigni
Ne sono esempi i mixomi, i fibroelastomi papillari, i rabdomiomi, i fibromi, gli emangiomi, i teratomi, i lipomi, i paragangliomi e le cisti pericardiche.
Il mixoma è il più frequente, rappresentando il 40 a 60% di tutti i tumori cardiaci primitivi (2). L'incidenza nelle donne è da 2 a 3 volte quella negli uomini (3). In rare forme familiari (complesso di Carney), gli uomini sono colpiti più frequentemente. La maggior parte dei mixomi si presenta nell'atrio sinistro (2), e i restanti casi interessano le altre cavità come tumore solitario o meno spesso, come forme multifocali. I mixomi possono avere fino a 15 cm di diametro. La maggior parte dei casi è peduncolato e può prolassare attraverso la valvola mitrale e ostacolare il riempimento ventricolare durante la diastole. La parte restante dei tumori è sessile, a larga base d'impianto. I mixomi possono essere mixoidi e gelatinosi; lisci, compatti e lobulari; o friabili ed irregolari. I mixomi irregolari e friabili aumentano il rischio di un'embolia sistemica.
Il complesso di Carney è una sindrome autosomica dominante, familiare caratterizzata dalla comparsa di mixomi cardiaci ricorrenti in associazione a mixomi cutanei, fibroadenomi mammari mixoidi, lesioni cutanee pigmentate (lentiggini, efelidi, nevi blu), neoplasie endocrine multiple (iperplasia nodulare primitiva pigmentata della corticale del surrene responsabile della sindrome di Cushing, adenoma ipofisario secernente ormone della crescita e prolattina, tumori testicolari, adenoma o carcinoma tiroideo e cisti ovariche), schwannomi melanotici psammomatosi, adenoma duttale mammario e osteocondromixoma. Alla prima osservazione, spesso si tratta di pazienti giovani (età mediana, 20 anni), con mixomi multipli (in particolare nei ventricoli) e con un rischio aumentato di recidiva del mixoma.
I fibroelastomi papillari sono papillomi avascolari che si verificano sulle valvole cardiache in circa 80% dei casi (4). I papillomi si verificano con più probabilità sul lato sinistro del cuore, prevalentemente sulle valvole aortica e mitrale. Maschi e femmine sono colpiti in egual misura. Questi papillomi possiedono delle ramificazioni papillari a partenza da un nucleo centrale, simili agli anemoni di mare. La maggior parte è peduncolata. Non causano disfunzione valvolare ma aumentano il rischio di embolia.
I rabdomiomi colpiscono soprattutto neonati e bambini, fino al 90% dei casi i pazienti sono affetti da sclerosi tuberosa (5). I rabdomiomi sono solitamente multipli e localizzati a sede intramurale nel setto o nella parete libera del ventricolo sinistro, dove interessano il sistema di conduzione cardiaco. Sono formazioni lobulari bianche e compatte che, normalmente, regrediscono con l'età. Una minoranza dei pazienti sviluppa tachiaritmie e insufficienza cardiaca per l'ostruzione del tratto di efflusso del ventricolo sinistro.
I fibromi sono più frequenti nei bambini e sono associati ad adenomi sebacei della cute e a tumori renali. Si verificano principalmente sul lato sinistro del cuore, sono spesso localizzati entro il miocardio ventricolare, e possono svilupparsi in risposta all'infiammazione. Possono comprimere o invadere il sistema di conduzione cardiaco, con conseguenti aritmie e morte improvvisa. Alcuni fibromi compaiono come parte di una sindrome con crescita corporea eccessiva generalizzata, cheratociti della mandibola, anomalie scheletriche e vari tumori benigni e maligni (sindrome di Gorlin o del nevo a cellule basali).
Gli emangiomi sono sintomatici in una minoranza di pazienti. Il più delle volte, appaiono come reperto occasionale in corso di esami eseguiti per altre ragioni.
I teratomi del pericardio colpiscono principalmente neonati e bambini. Spesso sono attaccati all'origine dei grandi vasi. La maggior parte si localizza nel mediastino anteriore; il resto, principalmente nel mediastino posteriore.
I lipomi possono svilupparsi in individui di varie età. Nascono nell'endocardio o nell'epicardio e hanno una grande base peduncolata. Molti sono asintomatici, ma alcuni ostruiscono il flusso cardiaco o provocano aritmie.
I paragangliomi, compresi i feocromocitomi, compaiono raramente nel cuore; quando accade, di solito sono localizzati alla base del cuore, vicino alle terminazioni del nervo vago. Possono manifestarsi con sintomi secondari alla secrezione di catecolamine (p. es., aumentata frequenza cardiaca e pressione arteriosa, sudorazione eccessiva, tremore). I paragangliomi possono essere benigni o maligni.
Le cisti pericardiche possono simulare un tumore cardiaco o un versamento pericardico alla RX torace. Di solito, sono asintomatiche, sebbene possano causare segni compressivi (p. es., dolore toracico, dispnea, tosse).
Tumori cardiaci primitivi maligni
I tumori primitivi maligni comprendono i sarcomi, i mesoteliomi pericardici e i linfomi primitivi.
Il sarcoma è il tumore maligno cardiaco più frequente (1). I sarcomi colpiscono soprattutto gli adulti di mezz'età (età media 44 anni). Quasi il 40% sono angiosarcomi, la maggior parte dei quali origina nell'atrio destro e coinvolge il pericardio, causando ostruzione del tratto di afflusso ventricolare destro, tamponamento cardiaco e metastasi polmonari (6). Gli altri tipi comprendono il sarcoma indifferenziato, l'istiocitoma fibroso maligno, il leiomiosarcoma, il fibrosarcoma, il rabdomiosarcoma, il liposarcoma e l'osteosarcoma; questi tipi hanno maggiore probabilità di originare nell'atrio sinistro, causando ostruzione della valvola mitrale e insufficienza cardiaca.
Il mesotelioma pericardico è raro. Colpisce tutte le età e il sesso maschile più di quello femminile (7). Esso causa tamponamento cardiaco e costrizione e può metastatizzare al rachide, ai tessuti molli adiacenti e al cervello.
Il linfoma primitivo è estremamente raro. Di solito compare nei pazienti con HIV o in altri soggetti immunodepressi. Questi tumori crescono rapidamente e causano insufficienza cardiaca, aritmie, tamponamento cardiaco e sindrome della vena cava superiore.
Tumori metastatici
Il tumore metastatico proveniente da altri organi può coinvolgere il cuore mediante diffusione ematogena o invasione diretta.
Il melanoma è un tumore con una forte tendenza al coinvolgimento cardiaco. I carcinomi mammario e polmonare, il sarcoma dei tessuti molli e il carcinoma renale sono anche fonti frequenti di metastasi cardiache (8, 9). Le leucemie e i linfomi spesso danno metastasi cardiache, ma il coinvolgimento cardiaco può essere clinicamente silente e riscontrato incidentalmente. Quando il sarcoma di Kaposi si diffonde a livello sistemico nei soggetti immunodepressi (di solito con infezione da HIV), può raggiungere il cuore, anche se le complicanze cliniche a livello cardiaco sono rare.
Tipi di tumori cardiaci
Tipo | Esempi* |
|---|---|
Tumori primitivi benigni | Mixomi Fibroelastoma papillare Rabdomiomi Fibromi Emangiomi Teratomi Lipomi Paragangliomi† Cisti pericardiche |
Tumori primitivi maligni | Sarcomi Mesotelioma pericardico Linfomi primari |
Tumori metastatici | Sarcoma dei tessuti molli |
* Elencati dal più comune al meno comune. | |
† I paragangliomi possono anche essere maligni. | |
Riferimenti relativi alla classificazione
1. Molina JE, Edwards JE, Ward HB: Primary cardiac tumors: experience at the University of Minnesota. Thorac Cardiovasc Surg 38 Suppl 2:183–191, 1990. doi:10.1055/s-2007-1014064
2. Tazelaar HD, Locke TJ, McGregor CG: Pathology of surgically excised primary cardiac tumors. Mayo Clin Proc 67(10):957–965, 1992. doi:10.1016/s0025-6196(12)60926-4
3. Sido V, Volkwein A, Hartrumpf M, et al: Gender-Related Outcomes after Surgical Resection and Level of Satisfaction in Patients with Left Atrial Tumors. J Clin Med 12(5):2075, 2023. doi:10.3390/jcm12052075
4. Tamin SS, Maleszewski JJ, Scott CG, et al: Prognostic and Bioepidemiologic Implications of Papillary Fibroelastomas. J Am Coll Cardiol 65(22):2420–2429, 2015. doi:10.1016/j.jacc.2015.03.569
5. Bosi G, Lintermans JP, Pellegrino PA, Svaluto-Moreolo G, Vliers A: The natural history of cardiac rhabdomyoma with and without tuberous sclerosis. Acta Paediatr 85(8):928–931, 1996. doi:10.1111/j.1651-2227.1996.tb14188.x
6. Ramlawi B, Leja MJ, Abu Saleh WK, et al: Surgical Treatment of Primary Cardiac Sarcomas: Review of a Single-Institution Experience [published correction appears in Ann Thorac Surg 2016 Dec;102(6):2139]. Ann Thorac Surg 101(2):698–702, 2016. doi:10.1016/j.athoracsur.2015.07.087
7. Thomason R, Schlegel W, Lucca M, Cummings S, Lee S: Primary malignant mesothelioma of the pericardium. Case report and literature review. Tex Heart Inst J 21(2):170–174, 1994.
8. Klatt EC, Heitz DR: Cardiac metastases. Cancer 65:1456‒1459, 1990.
9. Agaimy A, Rösch J, Weyand M, Strecker T: Primary and metastatic cardiac sarcomas: a 12-year experience at a German heart center. Int J Clin Exp Pathol 5(9):928–938, 2012.
Sintomatologia dei tumori cardiaci
I tumori cardiaci causano i sintomi e segni tipici di patologie più comuni (p. es., insufficienza cardiaca, ictus, coronaropatia). I segni e sintomi dei tumori cardiaci primitivi benigni dipendono da tipo, sede, dimensioni e friabilità del tumore.
Tipi di sintomatologia
I sintomi possono essere classificati come
Extracardiaci
Endomiocardici
Endocavitari
La sintomatologia extracardiaca può essere sistemica o meccanica. I sintomi sistemici come la febbre, i brividi, la sonnolenza, le artralgie e il dimagrimento possono essere provocati dai mixomi, forse come conseguenza del rilascio di citochine (p. es., interleuchina-6); tuttavia, i sintomi costituzionali sono spesso assenti nei mixomi (1). Possono anche verificarsi petecchie e sindrome di Raynaud. Questi e altri reperti possono erroneamente suggerire un'endocardite batterica, malattie reumatiche sistemiche o una neoplasia maligna occulta. Con alcuni tumori (soprattutto mixomi gelatinosi) trombi o frammenti tumorali possono embolizzare nella circolazione sistemica (p. es., al cervello, alle arterie coronarie, ai reni, alla milza, alle estremità) o ai polmoni e causare manifestazioni specifiche a tali organi. I sintomi meccanici (p. es., dispnea, toracoalgie) derivano dalla compressione delle camere cardiache o delle coronarie o da irritazione pericardica o tamponamento causati dalla crescita o dall'emorragia all'interno del pericardio. I tumori pericardici possono provocare sfregamenti pericardici.
La sintomatologia endomiocardica è causata da aritmie, di solito blocco atrioventricolare o intraventricolare o tachicardia parossistica sopraventricolare o ventricolare dovute alla compressione o all'irritazione del sistema di conduzione (in particolare rabdomiomi e fibromi).
La sintomatologia endocavitaria è dovuta ai tumori che impediscono la funzione valvolare o il passaggio del sangue o entrambi (con conseguente stenosi valvolare, insufficienza valvolare o insufficienza cardiaca). La sintomatologia endocavitaria può variare con la posizione del corpo, che può alterare l'emodinamica e le forze fisiche associate con il tumore.
Sintomatologia per tipo di tumore
I mixomi possono manifestarsi con la triade di insufficienza cardiaca, malattia embolica, e sintomi costituzionali. I mixomi possono causare un soffio diastolico che simula il soffio della stenosi mitralica, ma la cui intensità e localizzazione variano da battito a battito con la posizione del corpo. Circa il 15% dei mixomi atriali sinistri peduncolati dà luogo a un rumore di "tonfo tumorale" percepibile nel momento in cui si aggettano nell'orifizio mitralico durante la diastole (1). I mixomi possono causare anche delle aritmie. La sindrome di Raynaud e l'ippocratismo digitale sono meno tipici ma possono essere presenti.
I fibroelastomi, spesso scoperti incidentalmente all'esame autoptico, sono in genere asintomatici; tuttavia, possono costituire una fonte embolica sistemica.
I rabdomiomi sono solitamente asintomatici.
I fibromi provocano aritmie, causando possibilmente la morte improvvisa e sintomi ostruttivi.
Gli emangiomi sono solitamente asintomatici, ma possono causare qualsiasi sintomo extracardiaco, endomiocardico o endocavitario.
I teratomi provocano insufficienza respiratoria e cianosi per compressione dell'aorta e dell'arteria polmonare o sindrome della vena cava superiore dovuta alla compressione della vena cava superiore.
I sintomi e i segni dei tumori cardiaci maligni hanno un esordio più acuto e una progressione più rapida rispetto a quella dei tumori benigni. I sarcomi cardiaci causano più frequentemente sintomi di ostruzione del tratto di afflusso ventricolare e tamponamento cardiaco. Il mesotelioma causa sintomi di pericardite o di tamponamento. Il linfoma primitivo causa insufficienza cardiaca progressivo refrattario, tamponamento, aritmie e sindrome della vena cava superiore. I tumori cardiaci metastatici possono manifestarsi con dilatazione cardiaca improvvisa, tamponamento (da rapido accumulo di versamento pericardico emorragico), blocco cardiaco, altre aritmie o insufficienza cardiaca inspiegabile e improvvisa. Possono essere presenti anche febbre, malessere, calo ponderale, sudorazione notturna, anoressia.
Riferimenti relativi alla sintomatologia
1. Pinede L, Duhaut P, Loire R: Clinical presentation of left atrial cardiac myxoma. A series of 112 consecutive cases. Medicine (Baltimore) 80(3):159–172, 2001. doi:10.1097/00005792-200105000-00002
Diagnosi dei tumori cardiaci
Ecocardiografia
RM cardiaca
TC cardiaca
PET
Biopsia
La diagnosi, spesso ritardata perché la sintomatologia simula quella di patologie più frequenti, viene confermata con l'ecocardiografia. L'ecocardiografia transesofagea è migliore per la visualizzazione di tumori atriali, e l'ecocardiografia transtoracica è migliore per i tumori ventricolari. A causa della sua risoluzione temporale superiore, l'ecocardiografia è la modalità di imaging di scelta per la visualizzazione di tumori cardiaci molto mobili, in particolare quando sono piccoli. Altre modalità di imaging sono anche utilizzate per caratterizzare ulteriormente il tumore (1, 2).
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La RM cardiaca è la modalità di imaging di scelta per la caratterizzazione del tessuto tumorale e fornisce i migliori indizi per i tipi di tumore.
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La TC cardiaca con mezzo di contrasto con acquisizione 3D e risoluzione spaziale superiore può fornire informazioni anatomiche più dettagliate rispetto ad altre tecniche.
La tomografia a emissione di positroni può fornire le prime prove che suggeriscono metastasi cardiache in pazienti con tumori extracardiaci maligni. Tuttavia, la PET può non essere in grado di discriminare tra captazione fisiologica e patologica dei tessuti cardiaci e non è in grado di fornire la caratterizzazione tissutale del tumore così come la RM o la TC.
La biopsia non è fatta solitamente perché la diagnostica per immagini riesce spesso a distinguere tumori benigni da tumori maligni, e la biopsia può inavvertitamente diffondere cellule cancerose in pazienti con un tumore primitivo maligno. In pazienti attentamente selezionati, una biopsia transcatetere percutanea guidata da ecocardiografia può essere eseguita senza la necessità di chirurgia a cuore aperto e fornisce informazioni che influenzano la gestione (3).
Spesso una valutazione approfondita precede l'ecocardiografia nei pazienti con mixomi, poiché i loro sintomi sono aspecifici. Anemia, trombocitopenia e aumento del conteggio dei globuli bianchi, della VES, della proteina C-reattiva e delle gamma-globuline sono comuni. L'ECG può mostrare un ingrandimento dell'atrio sinistro. La RX torace standard può visualizzare la presenza di depositi di calcio dei mixomi nell'atrio destro o nei teratomi osservati come masse mediastiniche anteriori. A volte i mixomi sono diagnosticati grazie al reperto di cellule tumorali in un embolo rimosso chirurgicamente.
Le aritmie e l'insufficienza cardiaca nei pazienti con sclerosi tuberosa suggeriscono la presenza di fibromi o di rabdomiomi. La comparsa di nuovi sintomi cardiaci in pazienti portatori di neoplasia extracardiaca nota, suggerisce la presenza di metastasi cardiache. La RX torace può mostrare varie modifiche dell'ombra cardiaca.
Riferimenti relativi alla diagnosi
1. Lyon AR, López-Fernández T, Couch LS, et al: 2022 ESC Guidelines on cardio-oncology developed in collaboration with the European Hematology Association (EHA), the European Society for Therapeutic Radiology and Oncology (ESTRO) and the International Cardio-Oncology Society (IC-OS) [published correction appears in Eur Heart J 2023 May 7;44(18):1621]. Eur Heart J 43(41):4229–4361, 2022. doi:10.1093/eurheartj/ehac244
2. Tyebally S, Chen D, Bhattacharyya S, et al: Cardiac Tumors: JACC CardioOncology State-of-the-Art Review. JACC CardioOncol 2(2):293–311, 2020. Published 2020 Jun 16. doi:10.1016/j.jaccao.2020.05.009
3. Reddy G, Maor E, Bois MC, et al: Percutaneous transcatheter biopsy for intracardiac mass diagnosis. EuroIntervention 13(12):e1436–e1443, 2017. doi:10.4244/EIJ-D-17-00707
Trattamento dei tumori cardiaci
Benigno primario: escissione
Maligno primario: trattamento palliativo
Metastatico: dipende dall'origine tumorale
Il trattamento può comportare l'escissione, la palliazione, e/o altre misure (1).
Il trattamento dei tumori primitivi benigni consiste nell'escissione chirurgica seguita da ecocardiografie seriate per 5-6 anni per monitorare eventuali recidive. I tumori vengono asportati a meno che un'altra malattia (p. es., demenza) non controindichi l'intervento chirurgico. La chirurgia è di solito risolutiva (p. es., in una serie, i tassi di sopravvivenza del 96% a 1 anno, 83% a 5 anni e 75% a 10 anni [2]). Fanno eccezione i rabdomiomi, la maggior parte dei quali regredisce spontaneamente senza trattamento e il teratoma pericardico che può richiedere una pericardiocentesi urgente. Nei pazienti con fibroelastoma può essere necessario un intervento di plastica o di sostituzione valvolare. In caso di rabdomiomi o di fibromi multifocali, di solito, l'asportazione chirurgica è inefficace e la prognosi è infausta dopo il primo anno di vita; la sopravvivenza a 5 anni può essere molto bassa.
La chemioterapia e/o la radioterapia sono raramente indicate per i tumori cardiaci primitivi benigni. In pazienti attentamente selezionati, il trapianto di cuore può essere considerato se il tumore è considerato non resecabile (3). Segnalazioni hanno anche evidenziato la fattibilità dell'autotrapianto (una procedura che comporta l'espianto del cuore, la resezione del tumore, la ricostruzione del cuore, e il reimpianto del cuore ricostruito) in pazienti attentamente selezionati con tumori complessi (ossia, non facilmente escissibili in situ) e in centri esperti (4).
Di solito, il trattamento dei tumori primitivi maligni è di tipo palliativo (p. es., radioterapia, chemioterapia, trattamento delle complicanze) poiché la prognosi è infausta.
Il trattamento dei tumori cardiaci metastatici dipende dall'origine del tumore. Può comprendere la chemioterapia sistemica o la palliazione.
Riferimenti relativi al trattamento
1. Joshi M, Kumar S, Noshirwani A, Harky A: The Current Management of Cardiac Tumours: a Comprehensive Literature Review. Braz J Cardiovasc Surg 35(5):770–780, 2020. doi:10.21470/1678-9741-2019-0199
2. Mkalaluh S, Szczechowicz M, Torabi S, et al: Surgical Treatment of Cardiac Tumors: Insights from an 18-Year Single-Center Analysis. Med Sci Monit 23:6201–6209, 2017. doi:10.12659/msm.905451
3. Gowdamarajan A, Michler RE: Therapy for primary cardiac tumors: is there a role for heart transplantation? Curr Opin Cardiol 15(2):121–125, 2000. doi:10.1097/00001573-200003000-00010
4. Reardon MJ, Malaisrie SC, Walkes JC, et al: Cardiac autotransplantation for primary cardiac tumors. Ann Thorac Surg 82(2):645–650, 2006. doi:10.1016/j.athoracsur.2006.02.086
Punti chiave
La maggior parte dei tumori cardiaci sono metastatici, più comunemente da carcinoma del polmone e della mammella, melanoma, sarcoma dei tessuti molli e carcinoma renale.
I tumori cardiaci primitivi sono molto meno comuni; la maggior parte proviene dal miocardio o dall'endocardio ma possono svilupparsi in qualsiasi tessuto cardiaco ed essere benigni o maligni.
Le manifestazioni dipendono dalla posizione e dal tipo di tumore, ma sono sintomi costituzionali, ostruzione del tratto di afflusso-deflusso o valvolare, tromboembolismo e aritmie.
La diagnosi si basa sull'ecocardiografia e spesso su altre tecniche di imaging cardiaco (p. es., RM, TC, PET).
Per i tumori benigni, il trattamento è l'escissione; per i tumori primari maligni e per la maggior parte dei tumori metastatici, il trattamento è palliativo.
