I componenti chiave nella valutazione dei pazienti con sintomi polmonari sono l'anamnesi, l'esame obiettivo e, in molti casi, una RX torace. Questi componenti stabiliscono la necessità di test successivi, che possono includere test di funzionalità polmonare, analisi dei gas ematici arteriosi (EGA), TC toracica e altri esami di imaging toracico, ecocardiografia, test del cammino dei 6 minuti, test cardiopolmonare da sforzo, cateterismo cardiaco destro, broncoscopia e biopsia polmonare.
Anamnesi
L'anamnesi clinica è in grado di indicare la probabile origine polmonare di sintomi come tosse, dispnea, dolore toracico, respiro sibilante, stridore e emottisi. Un'anamnesi deve anche stabilire se sono presenti sintomi costituzionali, quali febbre, perdita di peso e sudorazione notturna. Altre informazioni importanti sono
Esposizioni occupazionali e ambientali
Anamnesi familiare, dei viaggi e dei contatti
Malattie e comorbilità precedenti
Uso di farmaci da prescrizione o da banco o droghe illecite
Uso di prodotti del tabacco o altre sostanze inalate
Risultati di precedenti esami (p. es., test cutaneo alla tubercolina, RX torace)
Esame obiettivo
L'esame obiettivo comprende una valutazione dell'aspetto generale. Il disagio e l'ansia, l'habitus corporeo e l'effetto del parlare o del movimento sui sintomi (p. es., incapacità di dire frasi complete senza interrompersi per prendere fiato) possono essere tutti valutati mentre si saluta il paziente e si raccoglie l'anamnesi e possono fornire utili informazioni sulla condizione dell'apparato respiratorio. Un esame polmonare completo comprende l'ispezione, l'auscultazione e la percussione e la palpazione del torace. I pazienti con malattia polmonare devono essere sottoposti a un esame obiettivo completo, compreso l'esame della cute, del cavo orale, dei linfonodi, delle vene del collo, del cuore, degli arti e dell'apparato muscolo-scheletrico.
Ispezione
L'ispezione deve focalizzarsi su quanto segue:
Segni di difficoltà respiratoria e ipossiemia (p. es., tachipnea, cianosi, uso dei muscoli accessori)
Segni di una possibile malattia polmonare cronica (p. es., ippocratismo digitale, pressione venosa giugulare elevata, edema pedale)
Deformità della parete toracica
Presenza di segni di respirazione anormale (p. es., tempo espiratorio prolungato, respiro di Cheyne-Stokes o di Kussmaul)
Un segno di ipossiemia è la cianosi (colorazione bluastra delle labbra, del volto o del letto ungueale), che richiede la presenza di almeno 5 g/dL (50 g/L) di emoglobina desaturata e quindi indica una bassa saturazione arteriosa di ossigeno (< 85%); l'assenza di cianosi non esclude la presenza di ipossiemia, e l'affidabilità di questo segno dipende dal livello di emoglobina sottostante. A seconda del colore della pelle del paziente, la cianosi può essere più visibile nelle mucose o nei letti ungueali.
I segni di difficoltà respiratoria comprendono tachipnea, uso dei muscoli respiratori accessori (sternocleidomastoidei, intercostali, scaleni) per respirare, rientramenti intercostali, e respiro paradosso. I pazienti con broncopneumopatia cronica ostruttiva a volte cingono le braccia contro le gambe o il lettino da visita in posizione seduta (ossia, la posizione treppiede) in uno sforzo inconscio per fornire più forza ai muscoli accessori e, quindi, migliorare la respirazione. I rientramenti intercostali (spostamento verso l'interno degli spazi intercostali) sono frequenti nei neonati e nei pazienti anziani con grave limitazione del flusso aereo. Il respiro paradosso (movimento verso l'interno dell'addome durante l'inspirazione) indica affaticamento o debolezza dei muscoli respiratori.
I segni di una possibile malattia polmonare cronica comprendono l'ippocratismo digitale, il torace a botte (l'aumento del diametro antero-posteriore del torace presente in alcuni pazienti con enfisema), e la respirazione a labbra chiuse. La distensione della vena giugulare e l'edema degli arti inferiori possono essere segni di insufficienza cardiaca destra dovuta a malattia polmonare cronica.
JOHN RADCLIFFE HOSPITAL/SCIENCE PHOTO LIBRARY
L'ippocratismo digitale è lo slargamento della punta delle dita (delle mani o dei piedi) secondario alla proliferazione del tessuto connettivo tra il letto ungueale e l'osso. La diagnosi si basa sull'aumento dell'angolo con cui l'unghia fuoriesce dal dito (> 180°) o sull'aumento del rapporto della profondità della falange (a > 1, vedi figura Misurazione dell'ippocratismo digitale). Anche una "spongiosità" del letto ungueale, al di sotto della cuticola, suggerisce l'ippocratismo.
L'ippocratismo digitale si osserva in genere nel cancro del polmone, ma è un importante segno di patologie polmonari croniche, come la fibrosi cistica e la fibrosi polmonare idiopatica; si verifica più raramente nelle cardiopatie cianogene, nelle infezioni croniche (p. es., endocardite infettiva), nell'ictus, nella malattia infiammatoria intestinale e nella cirrosi. Il clubbing si verifica di tanto in tanto nelle osteoartropatie e periostiti (osteoartropatia ipertrofica primaria o ereditaria); in questo contesto, l'ippocratismo digitale può essere accompagnato da alterazioni cutanee, come cute ipertrofica a livello del dorso delle mani (pachidermoperiostosi), seborrea e tratti facciali grossolani. L'ippocratismo digitale può essere anche un'anomalia ereditaria benigna che può essere distinta dall'ippocratismo patologico per l'assenza di sintomi o malattie polmonari e per il fatto che questo reperto è presente fin dalla giovane età (secondo quanto riferito dal paziente).
© Springer Science+Business Media
Misurazione dell'ippocratismo digitale
Il rapporto tra il diametro antero-posteriore del dito al letto ungueale (a-b) e quello alla giunzione interfalangea distale (c-d) è una semplice misura dell'ippocratismo digitale. Può essere ottenuto in maniera rapida e riproducibile con un compasso per spessore. Se il rapporto è > 1, l'ippocratismo è presente. L'ippocratismo digitale è caratterizzato anche dalla perdita del normale angolo a livello del letto ungueale. |
Il torace a botte è l'aumento del diametro anteriore-posteriore del torace presente in alcuni pazienti con enfisema.
PNMB/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Nella respirazione a labbra increspate, la persona inspira attraverso il naso con la bocca chiusa e poi espira lentamente attraverso le labbra strettamente raggrinzite. Questa manovra rallenta la velocità di espirazione e genera una pressione positiva di fine espirazione, che previene il collasso delle vie aeree e previene l'intrappolamento gassoso.
Le deformità della parete toracica, come il pectus excavatum (una depressione sternale che solitamente comincia dal manubrio o dal corpo sternale e progredisce internamente attraverso il processo xifoideo) e la cifoscoliosi, possono limitare le escursioni respiratorie ed esacerbare i sintomi di una preesistente patologia polmonare. Il pectus carinatum (chiamato anche petto carenato) è un'altra deformità della parete toracica che tipicamente non influisce sulla funzione polmonare ma può essere associata a malattie del tessuto connettivo sottostanti come la sindrome di Marfan. Queste anomalie di solito possono essere osservate durante un attento esame dopo che la maglietta del paziente viene rimossa. L'ispezione deve comprendere anche una valutazione dell'addome e la misura dell'obesità, dell'ascite, o di altre condizioni che potrebbero influire sulla compliance addominale.
DR P. MARAZZI / SCIENCE PHOTO LIBRARY
I pattern respiratori anomali possono suggerire processi patologici sottostanti. Nella malattia polmonare ostruttiva si verifica un prolungato rapporto espiratorio-inspiratorio. Alcuni pattern respiratori anormali causano variazioni nella frequenza respiratoria, quindi la frequenza respiratoria deve essere valutata e i respiri contati per 1 minuto.
Il respiro di Cheyne-Stokes (respiro periodico) è una fluttuazione ciclica della frequenza e della profondità respiratoria. Da periodi di breve apnea, i pazienti respirano sempre più velocemente e profondamente (iperpnea), quindi più lentamente e meno profondamente fino a diventare apneici e ripetere il ciclo. Le cause più comuni del respiro di Cheyne-Stokes sono rappresentate dall'insufficienza cardiaca, da patologie neurologiche (p. es., ictus, demenza avanzata) o da farmaci. Nell'insufficienza cardiaca, questo pattern è stato attribuito a ritardi nella circolazione cerebrale; i centri respiratori rispondono con lentezza all'acidosi/ipossia sistemiche (che provocano iperpnea) e all'alcalosi/ipocapnia (che provoca apnea).
Il respiro di Biot è una rara variante della respirazione di Cheyne-Stokes in cui periodi irregolari di apnea si alternano con periodi in cui vengono eseguiti 4 o 5 respiri profondi identici. Differisce dal respiro di Cheyne-Stokes in quanto è caratterizzato da un inizio e una fine improvvisa e dalla mancanza di periodicità. Deriva da una lesione del sistema nervoso centrale e si verifica in alcune patologie come la meningite.
Il respiro di Kussmaul è caratterizzato da atti respiratori profondi e regolari dovuti all'acidosi metabolica.
La pressione venosa giugulare viene valutata con il paziente reclinato a 45°. La sommità della colonna ematica venosa è di solito appena sopra le clavicole (limite superiore normale: 4 cm sopra la fossa soprasternale nel piano verticale). Un aumento dell'altezza della colonna (o vene giugulari grossolanamente distese) corrisponde a un aumento della pressione venosa centrale e può indicare insufficienza cardiaca destra, disfunzione ventricolare sinistra, ipertensione polmonare, tamponamento pericardico, pericardite costrittiva o una combinazione. Deve stimolare la ricerca di altri segni di disturbo cardiaco (p. es., terzo tono cardiaco [S3] a galoppo, soffi, edema declive).
Percussione e palpazione
La percussione è la principale manovra utilizzata per rilevare la presenza e il livello di un versamento pleurico. Trovare aree di ottusità durante la percussione significa presenza di un liquido sottostante o, meno comunemente, di un consolidamento.
La palpazione comprende la valutazione del fremito vocale tattile (la vibrazione della parete toracica avvertita mentre un paziente sta parlando); è ridotto nel versamento pleurico e nel pneumotorace e aumentato in caso di addensamento polmonare (p. es., polmonite lobare). Un dolore puntorio alla palpazione può segnalare una sottostante frattura costale o una lussazione o un'infiammazione costocondrale.
Un impulso del ventricolo destro a livello del margine inferiore sinistro dello sterno può diventare evidente e può essere aumentato in ampiezza e durata (fremito ventricolare destro) in pazienti con cuore polmonare.
Auscultazione
L'auscultazione polmonare è la componente più importante dell'esame obiettivo. Tutti i campi del torace devono essere auscultati, inclusi i fianchi e il torace anteriore, per rilevare le alterazioni associate con ciascun lobo del polmone. Le caratteristiche da ascoltare comprendono le seguenti
Carattere e intensità dei rumori respiratori
Presenza o assenza di suoni vocali
Sfregamenti pleurici
L'auscultazione cardiaca può rivelare segni di ipertensione polmonare, come una forte componente polmonare del 2o tono (P2), e di insufficienza cardiaca destra, come un 4o tono ventricolare destro (S4) e un soffio da insufficienza tricuspidale.
Il carattere e il volume di rumori respiratori sono utili per identificare malattie polmonari. Il murmure vescicolare è il normale suono udibile a livello della maggior parte dei campi polmonari. I rumori respiratori bronchiali sono leggermente più forti, più aspri e di tonalità più elevata; normalmente possono essere uditi a livello della trachea e delle aree di consolidamento polmonare, come nella polmonite.
Audio file courtesy of David W. Cugell, MD.
Audio file courtesy of David W. Cugell, MD.
Audio file courtesy of David W. Cugell, MD.
Audio file courtesy of David W. Cugell, MD.
Audio file courtesy of David W. Cugell, MD.
Audio file courtesy of David W. Cugell, MD.
Audio file courtesy of David W. Cugell, MD.
Audio file courtesy of David W. Cugell, MD.
Audio file courtesy of David W. Cugell, MD.
Audio file courtesy of David W. Cugell, MD.
Audio file courtesy of David W. Cugell, MD.
Audio file courtesy of David W. Cugell, MD.
Audio file courtesy of David W. Cugell, MD.
Audio file courtesy of David W. Cugell, MD.
I rumori aggiuntivi sono suoni anomali, come crepitii, ronchi, sibili e stridore.
I crepitii, precedentemente chiamati rantoli, sono rumori respiratori acquisiti di carattere discontinuo. Questi suoni sono più comunemente uditi durante l'inspirazione. I crepitii fini sono brevi suoni ad alta tonalità; quelli grossolani sono suoni più lunghi, di bassa tonalità. I crepitii sono stati paragonati al rumore ottenuto dallo sfregamento di una busta di plastica o dall'apertura del Velcro (nella malattia polmonare interstiziale) e possono essere simulati sfregando, vicino all'orecchio, una ciocca di capelli tra 2 dita. Compaiono per lo più in seguito ad atelettasia, a processi che comportano il riempimento degli alveoli (p. es., edema polmonare), e nella malattia polmonare interstiziale (p. es., fibrosi polmonare); significano apertura degli alveoli precedentemente collassati.
I ronchi sono rumori respiratori di bassa tonalità che possono essere uditi durante l'inspirazione o l'espirazione. Si verificano in svariate condizioni, tra cui la bronchite cronica. Il meccanismo può essere correlato a modulazione dell'ostruzione quando la via aerea si distende durante l'inspirazione e si restringe in espirazione.
I sibili sono rumori respiratori musicali e fischianti che peggiorano durante l'espirazione rispetto all'inspirazione e comportano il restringimento delle piccole vie aeree. Il respiro sibilante può essere un reperto obiettivo o un sintomo solitamente associato alla dispnea.
Lo stridore è un suono ad alta tonalità prevalentemente inspiratorio, causato da un'ostruzione delle vie aeree superiori. In genere può essere auscultato senza lo stetoscopio. Lo stridore in genere è più intenso del sibilo, è prevalentemente inspiratorio e si sente più forte in corrispondenza della laringe. Deve indurre preoccupazione per un'ostruzione delle vie aeree superiori potenzialmente mortale. Lo stridore è più comune nei bambini dato che le loro vie aeree sono più strette. Lo stridore può essere meno comunemente espiratorio (che si verifica a causa di un restringimento nella trachea toracica) o bifasico (che si verifica a causa di un restringimento nella trachea cervicale o nella sottoglottide).
La riduzione dei suoni respiratori depone per un ridotto movimento dell'aria nelle vie aeree, come si verifica nell'asma e nella broncopneumopatia cronica ostruttiva dove il broncospasmo o altri meccanismi limitano il flusso d'aria. I suoni respiratori possono essere ridotti anche in presenza di un versamento pleurico, di uno pneumotorace, o di una lesione endobronchiale ostruttiva.
Gli squeaks sono suoni polmonari musicali ad alta frequenza durante la fase inspiratoria tardiva della respirazione, uditi in condizioni come la malattia polmonare interstiziale, la polmonite e alcune malattie delle piccole vie aeree.
I suoni vocali si sentono durante l'auscultazione mentre i pazienti vocalizzano.
La broncofonia e il pectoriloquio sussurrato si verificano quando la vocalizzazione o la voce sussurrata del paziente sono chiaramente trasmesse attraverso la parete toracica. La trasmissione della voce si manifesta nell'addensamento alveolare, come nella polmonite.
Si chiama egofonia (scambio della E con la A) il fenomeno per cui, durante l'auscultazione, il paziente pronuncia la lettera "E" e l'esaminatore sente la lettera "A", fenomeno che si verifica anche in caso di consolidamento polmonare nella polmonite o al bordo superiore di un versamento pleurico.
Gli sfregamenti pleurici sono rumori stridenti o scricchiolanti che variano con il ciclo respiratorio e suonano come il cigolio di scarpe di cuoio, o uno stivale che scricchiola contro la neve fresca. Rappresentano un segno di infiammazione pleurica e si auscultano in pazienti con pleurite o empiema e dopo la toracotomia.
Il rapporto I:E normalmente è 1:2 ma diventa ≥ 1:3 in presenza di limitazione del flusso aereo, come accade nell'asma e nella broncopneumopatia cronica ostruttiva, pur in assenza di respiro sibilante.
