L'auscultazione cardiaca richiede un eccellente udito, esperienza e la capacità di distinguere sottili differenze di tonalità e tempistica. Gli operatori sanitari con problemi di udito possono utilizzare stetoscopi amplificati. I toni ad alta frequenza sono meglio udibili con il diaframma del fonendoscopio. I suoni a bassa frequenza sono meglio udibili con la campana. Quando si usa la campana, va esercitata una pressione molto leggera. Una pressione eccessiva fa sì che la campana funzioni come un diaframma, eliminando i rumori a frequenza molto bassa.
L'intero precordio viene esaminato sistematicamente, solitamente iniziando dall'itto della punta con il paziente in posizione di decubito laterale sinistro (1). Il paziente si porta quindi in posizione supina e l'auscultazione prosegue, lungo il margine sternale inferiore sinistro in senso craniale, su ciascuno spazio intercostale e poi dal margine sternale superiore destro in senso caudale. Il medico ausculta anche al di sopra dell'ascella sinistra e nella regione sopraclaveare. Il paziente si siede poi eretto per l'auscultazione del dorso, quindi si sporge in avanti per favorire l'auscultazione di soffi diastolici aortici e polmonari o di rumori da sfregamento pericardico.
I principali reperti auscultatori includono:
Toni cardiaci
Galoppi
Soffi
Sfregamenti
I toni cardiaci sono eventi acustici brevi e transitori, prodotti dall'apertura e dalla chiusura delle valvole; sono divisi in toni sistolici e diastolici.
I galoppi sono suoni diastolici (terzo tono cardiaco [S3] e quarto tono cardiaco [S4]) causati dal riempimento ventricolare; un galoppo è solitamente, ma non sempre, anormale.
I soffi sono generati dalla turbolenza del flusso ematico e sono più prolungati rispetto ai toni cardiaci; possono essere sistolici, diastolici o continui. Essi sono classificati in base all'intensità e sono descritti dalla loro posizione e dal momento in cui si verificano all'interno del ciclo cardiaco. I soffi sistolici sono classificati in intensità su una scala da 1 a 6 (vedi tabella Intensità del soffio cardiaco sistolico), mentre i soffi diastolici sono classificati su una scala da 1 a 4.
Intensità del soffio cardiaco sistolico
Grado | Descrizione |
|---|---|
1 | Appena udibile |
2 | Leggero ma facilmente udibile |
3 | Forte senza fremito (una palpabile sensazione di ronzio) |
4 | Forte, con fremito |
5 | Forte, udibile con contatto minimo tra lo stetoscopio e il torace |
6 | Forte, udibile senza contatto tra lo stetoscopio e il torace |
Gli sfregamenti sono rumori rudi, ad alta frequenza, spesso con 2 o 3 componenti separate, che possono variare a seconda della posizione del corpo; in caso di tachicardia, il suono può essere quasi continuo.
Il medico si concentra sequenzialmente su ciascuna fase del ciclo cardiaco, apprezzandone ogni tono e soffio cardiaco. Intensità, tonalità, durata e fase del ciclo dei toni cardiaci, nonché gli intervalli tra di essi, sono presi in esame, consentendo spesso una diagnosi accurata. Storicamente, un diagramma dei principali reperti auscultatori e reperti palpatori del precordio veniva disegnato nella cartella del paziente ogni volta che il suo sistema cardiovascolare veniva esaminato (vedi figura Rappresentazione schematica dei segni obiettivi). Con tali diagrammi, si potrebbero confrontare i reperti di ogni esame. I risultati degli esami successivi devono essere interpretati nel contesto dei risultati dell'imaging disponibili (tra cui ecocardiogramma e RM cardiaca) per diagnosticare e monitorare le anomalie valvolari e di altro tipo.
Rappresentazione schematica dei segni obiettivi in un paziente con stenosi aortica e insufficienza mitralica
Sono rappresentati i soffi, le loro caratteristiche, l'intensità e le irradiazioni. Il tono di chiusura della valvola polmonare supera il tono di chiusura della valvola aortica. Sono distinti l'itto del ventricolo sinistro e l'impulso ventricolare destro (frecce spesse). Sono presenti un quarto tono cardiaco (S4) e il fremito sistolico (TS). a =suono di chiusura aortica; p =suono di chiusura polmonare; S1 =primo tono cardiaco; S2 =secondo tono cardiaco; 3/6 =grado del soffio crescendo-diminuendo (irradia a entrambi i lati del collo); 2/6 =grado del soffio pansistolico apicale crescendo; 1+ =lieve sollevamento precordiale dell'ipertrofia del ventricolo destro (la freccia indica la direzione del sollevamento); 2 +=itto moderato del ventricolo sinistro (la freccia indica la direzione dell'itto). |
Rumori cardiaci sistolici
I rumori sistolici comprendono:
Primo tono cardiaco (S1)
Click
S1 e il secondo tono cardiaco (S2, tono diastolico cardiaco) sono normali componenti del ciclo cardiaco, i familiari rumori "lub-dub".
L'S1 si forma appena dopo l'inizio della sistole ed è dovuto soprattutto alla chiusura della mitrale, ma può anche comprendere alcune componenti legate alla chiusura della tricuspide. È spesso sdoppiato e ha un'alta frequenza. S1 è forte nella stenosi mitralica. È al contrario debole o assente nell'insufficienza mitralica dovuta a sclerosi e rigidità dei lembi valvolari, ma è spesso apprezzabile in modo distinto nell'insufficienza mitralica da degenerazione mixomatosa dell'apparato mitralico o da anomalia del miocardio ventricolare (p. es., disfunzione dei muscoli papillari, dilatazione ventricolare). S1 è spesso morbido o assente nel blocco atrioventricolare di primo grado quando i lembi valvolari atrioventricolari (della mitrale e della tricuspide) si spostano in posizione quasi chiusa prima della sistole ventricolare.
I click si verificano esclusivamente durante la sistole; si distinguono da S1 e S2 per la loro maggior tonalità e per l'inferiore durata. Alcuni click si verificano in momenti diversi durante la sistole quando si modifica l'emodinamica. I click possono essere singoli o multipli.
Si suppone che i click nelle stenosi congenite aortiche o nelle stenosi polmonari dipendano da un'alterata tensione della parete ventricolare. Questi click si verificano durante la proto-sistole (molto vicini a S1) e non sono influenzati dalle modificazioni emodinamiche. Rumori simili si verificano nell'ipertensione polmonare grave. Si ritiene che i click nel prolasso della valvola mitrale o tricuspide, che si verificano tipicamente in meso-telesistole, siano dovuti a un'alterata tensione delle corde tendinee ridondanti e allungate o dei lembi valvolari.
I click dovuti a degenerazione mixomatosa delle valvole possono verificarsi in qualunque momento della sistole, ma tendono ad avvicinarsi a S1 durante tutte le manovre che riducono temporaneamente il volume di riempimento ventricolare (p. es., posizione eretta, manovra di Valsalva). Se il volume di riempimento ventricolare è aumentato (p. es., dalla posizione supina) i click si spostano verso S2, soprattutto nel prolasso della valvola mitrale. Per ragioni sconosciute, le caratteristiche dei click possono variare considerevolmente tra un esame obiettivo e l'altro e possono scomparire e ricomparire.
Registrazione procurata da Jules Constant, MD.
Registrazione procurata da Jules Constant, MD.
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Rumori cardiaci diastolici
I toni diastolici comprendono:
Secondo, terzo e quarto tono cardiaco (S2, S3 e S4)
Click diastolici
Rumori della valvola mitralica
Contrariamente ai toni sistolici, i toni diastolici sono a bassa tonalità; hanno una minore intensità e una maggiore durata. Eccetto per S2, questi suoni sono di solito anormali negli adulti, anche se un S3 può essere fisiologico fino all'età di 40 anni e durante la gravidanza.
L'S2 si verifica all'inizio della diastole e comprende la chiusura delle valvole aortica e polmonare. Normalmente, la chiusura della valvola aortica (A2) precede quella della valvola polmonare (P2), con un ritardo maggiore in P2 durante l'inspirazione a causa dell'aumentato riempimento del ventricolo destro. Quando P2 è ritardata abbastanza da essere distinta acusticamente da A2, produce sdoppiamento di S2. La variazione di questo ritardo con la respirazione causa lo sdoppiamento fisiologico di S2, con lo sdoppiamento tipicamente udibile solo durante l'inspirazione.
In alcune condizioni in cui la chiusura della valvola polmonare è ritardata (p. es., blocco completo della branca destra, stenosi della valvola polmonare), S2 è ampiamente sdoppiato ma varia comunque con il ciclo respiratorio. In presenza di un difetto del setto atriale di tipo comune secundum, la chiusura di P2 è ritardata ma non varia con la respirazione, causando uno sdoppiamento ampio e fisso di S2. Gli shunt sinistro-destro con normale volume del ventricolo destro (p. es., difetti del setto interventricolare) non causano uno sdoppiamento fisso.
Se la chiusura della valvola aortica è ritardata (come nel blocco della branca sinistra o nella stenosi aortica), S2 può essere sdoppiato in espirazione e singolo in inspirazione quando il ritardo di P2 coincide con quello di A2; questo fenomeno è noto come sdoppiamento paradossale. Infine, un singolo S2 può verificarsi quando la valvola aortica è rigurgitante, gravemente stenotica o atresica (o nel tronco arterioso quando è presente una singola valvola comune).
Registrazione procurata da Jules Constant, MD.
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L'S3 si verifica in protodiastole, quando il ventricolo è dilatato e ha una compliance ridotta. Si verifica durante la fase di riempimento ventricolare diastolico passivo ed è di solito indice di una grave disfunzione ventricolare nei soggetti adulti; nei bambini, al contrario, può essere normale e, talvolta, può persistere fino ai 40 anni. L'S3 può anche essere normale durante la gravidanza. Il tono S3 del ventricolo destro è udibile meglio (solo a volte) durante l'inspirazione (perché la pressione negativa intratoracica aumenta il riempimento del ventricolo destro) con il paziente in posizione supina. Il tono S3 del ventricolo sinistro si ausculta meglio durante l'espirazione (a causa della maggiore vicinanza del cuore alla parete toracica) con il paziente in decubito laterale sinistro.
L'S4 viene prodotto dall'aumentato riempimento ventricolare, dovuto alla contrazione atriale, verso la fine della diastole. È simile a S3 ed è apprezzabile meglio o esclusivamente con la campana del fonendoscopio. Durante l'inspirazione, il tono S4 del ventricolo destro aumenta e il tono S4 del ventricolo sinistro diminuisce. S4 è molto più frequente di S3 ed è indice di una disfunzione ventricolare meno grave, abitualmente diastolica. L'S4 è assente nella fibrillazione atriale (perché gli atri non si contraggono), ma è quasi sempre presente nell'ischemia miocardica attiva o subito dopo un infarto del miocardio. Mentre S3 può essere un reperto normale, S4 è sempre anormale.
L'S3, con o senza S4, è comune nel caso di una significativa disfunzione sistolica del ventricolo sinistro; S4 senza S3 è comune nella disfunzione diastolica del ventricolo sinistro.
Un galoppo di sommazione si verifica quando S3 e S4 sono presenti in un paziente con tachicardia, che accorcia la diastole facendo sovrapporre i 2 rumori. S3 e S4 possono essere palpabili all'apice quando il paziente è in decubito laterale sinistro.
In fase protodiastolica, si può auscultare un click diastolico nello stesso momento di S3. Esso non è accompagnato da S4 ed è un suono più forte e sordo, che indica un brusco arresto del riempimento ventricolare a causa della costrizione del pericardio, privo della sua normale distensibilità.
Uno schiocco secco di apertura si può verificare in protodiastole nella stenosi mitralica o, di rado, nella stenosi tricuspidale. Lo schiocco d'apertura della mitrale ha una frequenza molto alta, è breve e si ausculta meglio col diaframma del fonendoscopio. Più grave è la stenosi mitralica (ossia, maggiore è la pressione atriale sinistra), più lo schiocco di apertura è vicino alla componente polmonare di S2. L'intensità è correlata all'elasticità dei lembi valvolari: lo schiocco è forte quando i lembi sono ancora elastici, ma gradualmente si riduce e alla fine scompare con lo sviluppo di sclerosi, fibrosi e calcificazione della valvola. Lo schiocco d'apertura della mitrale, sebbene sia talvolta rilevabile all'apice, si può spesso auscultare meglio, o esclusivamente, a livello del margine sternale inferiore sinistro.
Approccio ai soffi
Il loro momento di comparsa durante il ciclo cardiaco è correlato alla causa (vedi tabella Eziologia dei soffi a seconda del loro timing); i segni auscultatori sono correlati a specifiche patologie delle valvole cardiache. Varie manovre (p. es., inspirazione, Valsalva, impugnatura, accovacciamento, inalazione di nitrato di amile) possono modificare la fisiologia cardiaca leggermente, rendendo possibile la diagnosi differenziale tra le diverse cause di soffio al cuore (vedi tabella Manovre per aiutare la diagnosi dei soffi).
Eziologia dei soffi a seconda del loro timing
Timing | Disturbi associati |
|---|---|
Mesosistolico (espulsione) | Ostruzione all'efflusso (sclerosi aortica, stenosi aortica, coartazione dell'aorta, cardiomiopatia ipertrofica, stenosi sottovalvolare, stenosi sopravalvolare) Dilatazione dell'aorta ascendente (aneurisma dell'aorta, aortite, ateroma) Dilatazione dell'arteria polmonare Aumento del flusso sanguigno attraverso la valvola aortica (insufficienza aortica, stati ipercinetici) Aumento del flusso sanguigno attraverso la valvola polmonare (stati ipercinetici, shunt da sinistra a destra a causa del difetto del setto interatriale, difetto del setto interventricolare [comunicazione interventricolare]) Ostruzione polmonare (stenosi infundibolare, stenosi polmonare, stenosi sopravalvolare dell'arteria polmonare, stenosi di rami dell'arteria polmonare) |
Sistolico meso-tardivo | Prolasso della valvola mitrale Disfunzione del muscolo papillare |
Olosistolico | Difetto del setto interventricolare (comunicazione interventricolare) |
Diastolico precoce (rigurgito) |
|
Mesodiastolico | Trombi atriali su valvola a sfera Aumento del flusso sanguigno attraverso la valvola mitrale non-stenotica (p. es., insufficienza mitralica, difetto del setto interventricolare [comunicazione interventricolare], pervietà del dotto arterioso, stati ad alto output, blocco cardiaco completo) Aumento del flusso sanguigno attraverso la valvola tricuspide non-stenotica (p. es., insufficienza della tricuspide, difetto del setto interatriale, anomalo ritorno venoso polmonare) Tumore atriale sinistro o destro Stenosi mitralica (p. es., dovuta a febbre reumatica, stenosi congenita, cor triatriatum) |
Continuo | Ronzio venoso Fistola coronarica-camerale Coartazione dell'aorta o dell'arteria polmonare Grave stenosi della branca dell'arteria polmonare Arteria coronarica sinistra anomala Fistola aortica-ventricolo destro o aortica-atriale Circolo collaterale bronchiale Fistola arterovenosa coronarica o intercostale Soffio mammario (ronzio venoso dai vasi mammari gonfi durante la gravidanza) Stenosi dell'arteria coronaria prossimale Rottura di un aneurisma del seno di Valsalva Piccolo (restrittivo) difetto del setto interatriale con stenosi mitralica |
Manovre per aiutare la diagnosi dei soffi
Manovra | Effetti sul flusso di sangue | Effetto su toni cardiaci |
|---|---|---|
Nitrito di amile | Causa marcata vasodilatazione venosa, che riduce il ritorno venoso al cuore destro | Amplifica i soffi da cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva, stenosi aortica e prolasso della valvola mitrale Riduce il soffio dell'insufficienza mitralica |
Inspirazione | Diminuisce la pressione intratoracica, che contemporaneamente aumenta il flusso venoso nel ventricolo destro, e si riduce il flusso venoso polmonare nel cuore sinistro | Aumenta i toni cardiaci di destra (p. es., soffi da stenosi e insufficienza tricuspidale, quelli di stenosi polmonare* [immediatamente] e di insufficienza [solitamente]) Riduce i suoni del cuore sinistro |
Contrazione isometrica | Aumenta il postcarico e la resistenza arteriosa periferica | Riduce i soffi di stenosi aortica, cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva, prolasso della valvola mitrale o disfunzione del muscolo papillare Aumenta i soffi da insufficienza mitralica e aortica e il soffio diastolico da stenosi mitralica |
Rilascio della manovra di Valsalva | Aumenta il volume del ventricolo destro (VD) e del ventricolo sinistro (VS) | Amplifica i soffi da stenosi aortica, da insufficienza aortica (dopo 4 o 5 battiti) e da insufficienza o stenosi polmonare (immediatamente)* Riduce il soffio della stenosi della tricuspide |
Posizione accovacciata | Contemporaneamente aumenta il ritorno venoso al cuore destro e aumenta la resistenza postcarico e periferica | Aumenta i soffi di rigurgito aortico, stenosi aortica, insufficienza mitralica e soffio diastolico di stenosi mitralica Riduce i soffi da cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva e prolasso della valvola mitrale |
Manovra di Valsalva | Aumenta la pressione intratoracica, che riduce le dimensioni del ventricolo sinistro; diminuisce il ritorno venoso al cuore destro e successivamente al cuore sinistro | Amplifica i soffi da cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva e prolasso della valvola mitrale Riduce i soffi di stenosi aortica, insufficienza mitralica e stenosi della tricuspide |
* Può essere necessario che il paziente stia in posizione eretta affinché la stenosi polmonare sia apprezzabile all'auscultazione. | ||
Tutti i pazienti con soffi cardiaci vengono valutati mediante radiografia del torace ed elettrocardiogramma (ECG). Un'ecocardiografia è necessaria per confermare la diagnosi, determinarne la gravità, e seguirne la progressione nel tempo. Generalmente, una consultazione cardiaca si ottiene se si sospetta una malattia significativa.
Soffi sistolici
I soffi sistolici possono essere normali o patologici. Possono essere proto, meso o telesistolici oppure olosistolici (pansistolici). I soffi sistolici possono essere distinti in soffi da eiezione, soffi da rigurgito e soffi da shunt.
I soffi da eiezione sono dovuti alla turbolenza del flusso anterogrado attraverso valvole o tratti di efflusso ristretti o irregolari (p. es., a causa di una stenosi aortica o stenosi polmonare). Sono tipicamente mesosistolici e hanno un andamento in crescendo-decrescendo che di solito si fa più intenso e prolungato all'aumentare dell'ostruzione al flusso. Quanto maggiore è l'entità della stenosi e della turbolenza, tanto più lunga sarà la fase in crescendo e più breve la fase in decrescendo.
I soffi sistolici da eiezione possono verificarsi senza un'ostruzione del tratto di efflusso emodinamicamente significativa (chiamati soffi innocenti o funzionali) e quindi non indicano necessariamente un disturbo. Nei lattanti e nei bambini normali, il flusso è spesso leggermente turbolento, producendo questi lievi soffi da eiezione. (Il soffio di Still è un soffio innocente, sistolico e vibratorio, che si ritiene causato dalla vibrazione delle corde tendinee della valvola mitrale.) I pazienti anziani presentano spesso soffi da eiezione dovuti alla sclerosi valvolare o vascolare.
Durante la gravidanza, molte donne presentano lievi soffi da eiezione nel secondo spazio intercostale a sinistra o a destra dello sterno. I soffi si verificano perché un aumento fisiologico del volume e della gittata cardiaca accelera la velocità del flusso attraverso le strutture normali. I soffi possono essere particolarmente intensi nelle gravidanze complicate da una grave anemia. Questi soffi sono diversi dal ronzio venoso causato, a volte, dai vasi mammari gonfi durante la gravidanza (soffio mammario).
I soffi da insufficienza rappresentano un flusso retrogrado (p. es., dovuto a insufficienza mitralica, insufficienza tricuspidale). Un soffio simile può verificarsi con un difetto del setto interventricolare. Entrambi sono tipicamente olosistolici e tendono a essere più intensi in caso di insufficienza o shunt a velocità elevata e volume ridotto e più deboli in caso di insufficienza o shunt ad alto volume.
Soffi sistolici tardivi, che possono essere preceduti, o meno, da un click, sono tipici di prolasso della valvola mitrale o della disfunzione del muscolo papillare.
I soffi da shunt possono originare nella sede di shunt (p. es., dotto arterioso pervio, difetto del setto interventricolare) o derivare da alterazioni emodinamiche lontane dallo shunt (p. es., soffio polmonare da flusso sistolico secondario a un difetto del setto interatriale con shunt sinistro-destro). I soffi di shunt atriale sono raramente, o mai, udibili.
Varie manovre sono solitamente necessarie per la diagnosi più accurata dei tempi e del tipo di soffio (vedi tabella Manovre per aiutare la diagnosi dei soffi).
Registrazione procurata da Jules Constant, MD.
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Soffi diastolici
I soffi diastolici sono sempre patologici; la maggior parte di essi è proto o mesodiastolica, ma possono essere anche telediastolici (presistolici). I soffi protodiastolici sono generalmente dovuti ad insufficienza aortica o a insufficienza polmonare. I soffi mesodiastolici (o proto mesodiastolici) sono tipicamente dovuti a stenosi mitralica o stenosi tricuspidale. In un paziente in ritmo sinusale, un soffio diastolico tardivo può essere causato da stenosi mitralica reumatica.
Un soffio mitralico o tricuspidalico dovuto a un tumore o a un trombo atriale, può essere evanescente e può variare con il decubito e tra un esame e l'altro, in relazione alle diverse posizioni assunte della massa intracardiaca.
Consigli ed errori da evitare
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Soffi continui
I soffi continui occupano l'intero ciclo cardiaco. Sono sempre anomali, indicando un flusso dello shunt durante la sistole e la diastole, quindi rimangono udibili attraverso S2. Possono dipendere da vari difetti cardiaci (vedi tabella Eziologia dei soffi a seconda del loro timing). Alcuni difetti producono un fremito; molti sono associati a segni di ipertrofia ventricolare destra o sinistra. Nelle lesioni da shunt, la componente diastolica diminuisce gradualmente, all'aumentare della resistenza nell'arteria polmonare. Quando le resistenze polmonari e sistemiche si equivalgono, il soffio può scomparire.
I soffi da pervietà del dotto arterioso sono più intensi al secondo spazio intercostale appena al di sotto dell'estremità mediale della clavicola sinistra. I soffi da finestra aorto-polmonare sono centrali, udibili a livello del terzo spazio intercostale. I soffi dovuti a fistole artero-venose sistemiche sono meglio apprezzabili direttamente al di sopra della lesione; quelli dovuti a fistole artero-venose polmonari e a stenosi di un ramo dell'arteria polmonare sono più diffusi e apprezzabili su tutto il torace.
Quando la circolazione aumenta, come avviene durante la gravidanza, l'anemia, e l'ipertiroidismo, un soffio venoso continuo è spesso percepito nella fossa sopraclavicolare destra; questo soffio venoso si verifica anche normalmente nei bambini. Il suono originato da un flusso aumentato nei vasi mammari dilatati (soffio mammario) può essere scambiato per un soffio cardiaco continuo. Il soffio mammario è tipicamente percepito meglio sul seno al livello del secondo e/o del terzo spazio intercostale di destra e/o sinistra e, anche se spesso è classificato come continuo, di solito è più forte durante la sistole.
Sfregamento pericardico
Un rumore da sfregamento pericardico è causato dal movimento delle aderenze infiammatorie esistenti tra i foglietti pericardici viscerale e parietale. È un suono acuto o stridente; può essere sistolico, sisto-diastolico o trifasico (quando la contrazione atriale accentua la componente diastolica in tele diastole). I rumori da sfregamento sono simili a quelli prodotti da due pezzi di cuoio strofinati tra di loro. Gli sfregamenti si auscultano meglio con il paziente inclinato in avanti o carponi in apnea espiratoria.
Riferimento
1. Fang JC, O'Gara PT: History and Physical Examination: An Evidence-Based Approach. In Libby P, Bonoow RO, Mann DL, et al (eds): Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 12th ed. Philadelphia, Elsevier, 2022, pp 123-140.
