Stenosi tricuspidale

DiGuy P. Armstrong, MD, Waitemata District Health Board and Waitemata Cardiology, Auckland
Revisionato/Rivisto nov 2023
Visualizzazione l’educazione dei pazienti

Per stenosi tricuspidale si intende un restringimento dell'orifizio della valvola tricuspide che ostruisce il passaggio di sangue dall'atrio destro al ventricolo destro. Quasi tutti i casi sono dovuti alla febbre reumatica. I sintomi comprendono una sensazione di fastidio nella regione del collo, spossatezza, cute fredda e fastidio a livello del quadrante superiore destro dell'addome. Le pulsazioni giugulari sono prominenti e un soffio presistolico è spesso udibile a livello del manubrio sternale sinistro al 4o spazio intercostale e aumenta di intensità durante l'inspirazione. La diagnosi viene fatta con l'ecocardiografia. La stenosi tricuspidale è solitamente benigna, non richiede uno specifico trattamento, anche se i pazienti sintomatici possono trarre beneficio dall'intervento chirurgico.

(Vedi anche Panoramica sulle patologie valvolari cardiache.)

La stenosi tricuspidale è quasi sempre dovuta alla febbre reumatica; l'insufficienza tricuspidale è quasi sempre presente, così come una valvulopatia reumatica mitrale (solitamente la stenosi mitralica).

Cause rare di stenosi tricuspidale sono il lupus eritematoso sistemico, il mixoma atriale destro, le malformazioni congenite e i tumori metastatici.

L'atrio destro va incontro a ipertrofia e a dilatazione e si sviluppano le sequele di uno scompenso cardiaco destro pur in assenza di disfunzione del ventricolo destro; il ventricolo destro è piccolo e ha uno scarso riempimento. L'insorgenza di fibrillazione atriale è poco frequente.

Sintomatologia della stenosi tricuspidale

I soli sintomi di una stenosi tricuspidale grave comprendono un fastidio fluttuante nella regione del collo (dovuto a onde a giganti nel polso giugulare), astenia e cute fredda (dovute alla bassa portata) e dolorabilità nel quadrante superiore destro dell'addome (dovuto a distensione epatica). I pazienti con stenosi tricuspidale lieve non presentano sintomi.

Il principale segno visibile è un'onda a gigante che si muove velocemente con una componente y in discesa graduale nelle vene giugulari. Si può verificare una distensione delle vene giugulari, che aumenta con l'inspirazione (segno di Kussmaul). Il viso può presentare discromie e quando il paziente è sdraiato si possono dilatare le vene del cuoio capelluto (segno di soffusione). Possono insorgere congestione epatica e edema periferico.

Auscultazione

  • Schiocco di apertura

  • Rullio mesodiastolico con accentuazione presistolica

All'auscultazione, la stenosi tricuspidale è spesso non udibile ma può produrre un leggero schiocco di apertura e un rullio mesodiastolico con rinforzo presistolico. Il soffio diventa più intenso e di maggior durata con le manovre che aumentano il ritorno venoso (sforzo, inspirazione, sollevamento delle gambe, manovra di Müller), e più dolce e più breve con le manovre che riducono il ritorno venoso (stazione eretta, manovra di Valsalva).

I reperti della stenosi tricuspidale spesso coesistono con quelli di una stenosi mitralica e sono meno accentuati. I soffi possono essere distinti clinicamente (vedi tabella Soffi distintivi della stenosi tricuspidale e mitralica).

Diagnosi della stenosi tricuspidale

  • Ecocardiografia

La diagnosi di stenosi tricuspidale viene formulata sulla base dell'anamnesi e dell'esame obiettivo ed è confermata dall'ecodoppler che mostra un gradiente pressorio attraverso la valvola tricuspide. L'ecocardiografia bidimensionale mostra lembi valvolari inspessiti con un ridotto movimento e una dilatazione dell'atrio destro.

La stenosi tricuspidale grave è caratterizzata da

  • Gradiente medio attraverso la valvola > 5 mmHg

L'ECG può mostrare segni di ingrandimento dell'atrio destro sproporzionati rispetto all'ipertrofia del ventricolo destro e delle onde P alte e a punta nelle derivazioni inferiori e in V1.

La RX torace può mostrare una vena cava superiore dilatata e un ingrandimento dell'atrio destro, indicato dallo slargamento del margine cardiaco di destra.

Gli enzimi epatici sono aumentati a causa della congestione epatica.

Il cateterismo cardiaco è indicato raramente per la valutazione della stenosi tricuspidale. Quando è indicato (p. es., per valutare l'anatomia coronarica) i reperti comprendono l'elevata pressione dell'atrio destro con una lenta caduta nella fase protodiastolica e un gradiente pressorio diastolico attraverso la valvola tricuspide.

Trattamento della stenosi tricuspidale

  • Diuretici e antagonisti dell'aldosterone

  • Raramente la riparazione o la sostituzione della valvola

Le evidenze per guidare il trattamento della stenosi tricuspidale sono scarse. I pazienti con sintomi che non sono sottoposti a sostituzione o riparazione valvolare devono ricevere una dieta iposodica, diuretici e antagonisti dell'aldosterone.

I pazienti con stenosi tricuspidale grave devono essere sottoposti all'intervento se sono sintomatici o se la chirurgia cardiaca è in programma per altri motivi.

La commissurotomia percutanea con palloncino percutaneo può essere presa in considerazione per la stenosi tricuspidale grave nei pazienti che non possono essere sottoposti a riparazione chirurgica, ma solo se non vi è un rigurgito tricuspidale associato.

Punti chiave

  • La stenosi della tricuspide è quasi sempre causata dalla febbre reumatica; l'insufficienza tricuspidale e la stenosi mitralica sono spesso presenti.

  • I reperti auscultatori comprendono un leggero schiocco di apertura e un rullio mesodiastolico con rinforzo presistolico. Il soffio diventa più intenso e lungo con le manovre che aumentano il ritorno venoso (p. es., sforzo, inspirazione, sollevamento delle gambe) ed è più dolce e più breve con le manovre che riducono il ritorno venoso (stazione eretta, manovra di Valsalva).

  • Il trattamento comprende diuretici e antagonisti dell'aldosterone; è raramente necessaria la riparazione o la sostituzione chirurgica.

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