La broncoscopia consiste nell'introduzione di un endoscopio all'interno delle vie aeree.
La broncoscopia flessibile a fibre ottiche (piuttosto che la broncoscopia rigida) viene utilizzata praticamente per tutte le indicazioni diagnostiche, e per la maggior parte delle indicazioni terapeutiche.
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Indicazioni della broncoscopia
Quasi tutti i broncoscopi flessibili facilitano lo studio delle vie aeree e la documentazione dei reperti (vedi tabella Indicazioni per la broncoscopia a fibre ottiche flessibili).
Da un punto di vista diagnostico, il broncoscopio flessibile a fibre ottiche permette
La visualizzazione diretta delle vie aeree fino al livello dei bronchi subsegmentali
Il prelievo delle secrezioni respiratorie e delle cellule tramite il lavaggio bronchiale, il brushing e il lavaggio delle vie aeree periferiche e degli alveoli
La biopsia di strutture endobronchiali, parenchimali e mediastiniche
Gli usi terapeutici comprendono
Aspirazione di secrezioni trattenute
Posizionamento di un tubo endobronchiale, di uno stent o di una valvola
Rimozione di corpi estranei
Utilizzo della dilatazione con palloncino per alleviare le stenosi delle vie aeree
Indicazioni per la broncoscopia a fibre ottiche flessibili
Procedura | Indicazione |
|---|---|
Diagnostica | Radiografia anomala del torace: per diagnosticare l'eziologia di polmonite* nel paziente immunocompromesso; nel paziente immunocompetente con malattia ricorrente o non guarita; o nel paziente con una massa paratracheale/mediastinica/ilare, massa parenchimale o nodulo, soprattutto in una sezione del polmone prossimale Atelettasia (persistente)* Tosse (persistente, inspiegabile)* Processo polmonare esteso (biopsia transbronchiale) Valutazione di un rigetto in un ricevente di un trapianto di polmone Valutazione delle vie aeree in un paziente ustionato Valutazione della rottura bronchiale in un paziente che ha subito un trauma toracico Stadiazione del cancro polmonare Citologia positiva dell'espettorato in un paziente con normale RX torace* Sospetto di fistola tracheoesofagea Sibili (localizzati/fissi) |
Terapeutica | Aspirazione di secrezioni trattenute*, † Lavaggio broncopolmonare (proteinosi alveolare polmonare) Resezione di tumore con laser‡ Riduzione del volume polmonare Gestione di fistola broncopleurica Terapia fotodinamica‡ Posizionamento di un stent nelle vie aeree‡ Posizionamento del tubo endotracheale in una situazione critica (lesioni del tratto cervicale, anatomia anormale) Posizionamento di una valvola endobronchiale Rimozione di un corpo estraneo‡ |
*L'impiego della broncoscopia con fibroscopio flessibile a fibre ottiche è indicato solo dopo il fallimento delle indagini meno invasive e di eventuali trattamenti. | |
†La broncoscopia con device flessibile a fibre ottiche non può sostituire la fisioterapia respiratoria, l'aerosol con broncodilatatore e l'aspirazione naso-tracheale; deve essere riservata per il trattamento dell'ipossiemia (in un paziente ventilato) e/o dell'atelettasia lobare secondaria a secrezioni con formazione di un tappo refrattarie alla terapia convenzionale. | |
‡ La broncoscopia rigida fornisce un maggiore controllo per la strumentazione rispetto alla broncoscopia flessibile. | |
Il broncoscopio rigido è usato solo quando sono necessarie aperture più ampie e canali più ampi per una migliore visualizzazione e per l'uso di altri strumenti, come
Nella valutazione di una massiva emorragia polmonare (in cui il broncoscopio rigido può identificare meglio la fonte del sanguinamento e, grazie al suo canale per l'aspirazione più ampio, può aspirare meglio il sangue e prevenire l'asfissia)
Nella visualizzazione e rimozione di corpi estranei aspirati in un bambino piccolo
Nella valutazione di lesioni endobronchiali ostruttive per la possibile riduzione con il laser o per il posizionamento di stent
Controindicazioni alla broncoscopia
Le controindicazioni assolute alla broncoscopia comprendono
Insufficienza respiratoria acuta con ipercapnia (a meno che il paziente non sia intubato e ventilato)
Ostruzione tracheale di alto grado
Impossibilità di ossigenare adeguatamente il paziente durante la procedura
Aritmie non trattabili potenzialmente fatali
Le controindicazioni relative alla broncoscopia comprendono
Infarto miocardico recente
Incapacità o riluttanza a rimanere fermi per la procedura
Coagulopatia non correggibile
La biopsia transbronchiale deve essere effettuata con cautela nei pazienti con uremia, ostruzione della vena cava superiore, o ipertensione polmonare a causa dell'aumentato rischio di sanguinamento. Tuttavia l'ispezione delle vie aeree è sicura in questi pazienti.
Procedura per la broncoscopia
La broncoscopia deve essere eseguita solo da uno pneumologo o da un chirurgo specializzato in un ambiente monitorato, di solito in una sala dedicata, in sala operatoria o in unità di terapia intensiva.
Eccetto nelle vere urgenze, i pazienti non devono assumere nulla per bocca per almeno 6 h prima della broncoscopia e avere un accesso EV, monitoraggio intermittente della pressione arteriosa, monitoraggio continuo della pulsossimetria e monitoraggio cardiaco. Deve essere somministrato ossigeno supplementare.
I pazienti in genere ricevono una sedazione in stato cosciente con benzodiazepine a breve azione, gli oppiacei o entrambi prima della procedura per ridurre l'ansia, il disagio e la tosse. In alcuni centri, l'anestesia generale (p. es., sedazione profonda con propofol e controllo delle vie aeree con l'intubazione endotracheale o l'uso di una maschera laringea) è comunemente usata prima dell'esecuzione della broncoscopia.
L'anestesia di faringe e corde vocali viene ottenuta con lidocaina nebulizzata o aerosolizzata (1 o 2% fino a un massimo di 250-300 mg per pazienti di 70 kg). Il broncoscopio viene lubrificato e passato o attraverso una narice, o attraverso la bocca con l'utilizzo di un blocca-morso, o attraverso una via aerea artificiale come un tubo endotracheale. Dopo l'ispezione della rinofaringe e della laringe, il medico spinge il broncoscopio attraverso le corde vocali, durante l'inspirazione, nella trachea e più distalmente nei bronchi.
Numerose procedure accessorie possono essere eseguite secondo le necessità, con o senza la guida fluoroscopica:
Lavaggio bronchiale: la soluzione fisiologica viene iniettata attraverso il broncoscopio e successivamente aspirata dalle vie aeree.
Spazzolatura bronchiale: nel brushing bronchiale, uno spazzolino è fatto avanzare attraverso il broncoscopio e utilizzato per scarificare lesioni sospette e prelevare cellule.
Lavaggio broncoalveolare: 50-200 mL di soluzione fisiologica sterile sono infusi nella porzione distale dell'albero broncoalveolare e successivamente aspirati, recuperando cellule, proteine e microrganismi presenti a livello degli alveoli. Aree localizzate di edema polmonare causate dal lavaggio possono determinare un'ipossia transitoria.
Biopsia endobronchiale e transbronchiale: la biopsia endobronchiale recupera un campione di tessuto da una lesione che può essere vista nel lume delle vie aeree. La biopsia transbronchiale utilizza pinze che vengono fatte avanzare attraverso il broncoscopio e le vie aeree, per biopsiare uno o più punti nel parenchima polmonare. La biopsia transbronchiale può essere effettuata senza guida radioscopica, ma esistoàno elementi per sostenere che si ottengono migliori rendimenti diagnostici e una minore incidenza di pneumotorace quando l'esame viene eseguito sotto guida fluoroscopica.
Ago aspirato transbronchiale: un ago retrattile viene inserito attraverso il broncoscopio e può essere utilizzato per campionare i linfonodi mediastinici aumentati di volume o le masse. L'ecografia endobronchiale può essere utilizzata per aiutare a guidare l'agobiopsia.
Ai pazienti è in genere somministrato dell'ossigeno supplementare e restano sotto osservazione per 2-4 h dopo la procedura. La ricomparsa del riflesso faringeo e la stabilità della saturazione di ossigeno dopo la sospensione dell'ossigeno supplementare sono i due principali indici di recupero.
La procedura standard, dopo la biopsia polmonare transbronchiale, prevede l'acquisizione di un RX torace in proiezione postero-anteriore in espirazione per escludere la presenza di pneumotorace.
Complicanze della broncoscopia
Le complicanze serie sono rare; un sanguinamento minimo dalla sede della biopsia e una febbre si presentano in 10-15% dei pazienti (3).
I pazienti possono avere un aumento della tosse dopo il lavaggio broncoalveolare.
Di rado, l'anestesia locale causa laringospasmo, broncospasmo, crisi convulsive, o aritmie o arresto cardiaco.
La broncoscopia stessa può provocare
Aritmie (in genere contrazioni atriali premature, battiti prematuri ventricolari, o bradicardia)
Ipossiemia nei pazienti con compromissione dello scambio di gas
Edema della laringe o lesioni minori con raucedine
Trasmissione di infezioni da apparecchiature sterilizzate in maniera subottimale (molto raro)
La mortalità è di 1-4/10 000 pazienti (4). Gli anziani e i pazienti con comorbilità serie (p. es., broncopneumopatia cronica ostruttiva grave, coronaropatia, polmoniti con ipossiemia, neoplasie avanzate) sono maggiormente a rischio.
La biopsia transbronchiale può causare un pneumotorace (2-5%), emorragie importanti (1-3,0%), ma effettuando tale procedura si può spesso evitare il ricorso alla toracotomia (5).
Riferimenti
1. Folch EE, Pritchett MA, Nead MA, et al. Electromagnetic Navigation Bronchoscopy for Peripheral Pulmonary Lesions: One-Year Results of the Prospective, Multicenter NAVIGATE Study. J Thorac Oncol 2019 Mar;14(3):445-458. doi: 10.1016/j.jtho.2018.11.013
2. Ost DE, Ernst A, Lei X, et al. Diagnostic Yield and Complications of Bronchoscopy for Peripheral Lung Lesions. Results of the AQuIRE Registry. Am J Respir Crit Care Med 2016;193(1):68-77. doi:10.1164/rccm.201507-1332OC
3. Hackner K, Riegler W, Handzhiev S, et al. Fever after bronchoscopy: serum procalcitonin enables early diagnosis of post-interventional bacterial infection. BMC Pulm Med 2017;17(1):156. doi:10.1186/s12890-017-0508-1
4. Jin F, Mu D, Chu D, Fu E, Xie Y, Liu T. Severe complications of bronchoscopy. Respiration 2008;76(4):429-433. doi:10.1159/000151656
5. Pue CA, Pacht ER. Complications of fiberoptic bronchoscopy at a university hospital. Chest 1995;107(2):430-432. doi:10.1378/chest.107.2.430
