Il trauma toracico causa circa il 25% dei decessi dovuti a traumi negli Stati Uniti. Molte lesioni al torace causano la morte nei primi minuti o ore dopo il trauma; possono spesso essere trattate al letto del paziente con misure definitive o temporanee che non richiedono una formazione chirurgica avanzata.
Eziologia dei traumi del torace
Le lesioni toraciche possono essere causate da un trauma contusivo o penetrante. Le lesioni toraciche più importanti comprendono le seguenti:
Pneumotorace (pneumotorace traumatico, pneumotorace aperto e pneumotorace iperteso)
Molti pazienti presentano simultaneamente emotorace e pneumotorace (emopneumotorace).
Lesioni ossee sono comuni, tipicamente coinvolgenti le costole e la clavicola, ma possono verificarsi fratture dello sterno e della scapola. Anche l'esofago e il diaframma (vedi Panoramica sui traumi addominali) possono essere danneggiati dal trauma toracico. Poiché durante l'espirazione il diaframma può trovarsi all'altezza della linea del capezzolo, il trauma penetrante al torace o sotto il livello dei capezzoli può anche causare lesioni intra-addominali.
Fisiopatologia dei traumi del torace
La maggior morbilità e mortalità a causa di un trauma toracico si verificano in quanto le lesioni interferiscono con la respirazione, la circolazione, o entrambe.
La respirazione può essere compromessa da
Danno diretto ai polmoni o alle vie respiratorie
Alterata meccanica respiratoria
Le lesioni che causano danno diretto al polmone o alle vie respiratorie includono la contusione polmonare e la rottura tracheobronchiale. Le lesioni che alterano i meccanismi della respirazione includono l'emotorace, lo pneumotorace, e il volet costale. Le lesioni del polmone, dell'albero tracheobronchiale, o raramente dell'esofago possono consentire all'aria di entrare nei tessuti molli del torace e/o del collo (enfisema sottocutaneo) o del mediastino (pneumomediastino). Quest'aria di per sé raramente ha una significativa conseguenza fisiologica; la lesione sottostante è il problema. Lo pneumotorace iperteso compromette la respirazione e la circolazione. La contusione polmonare crea una difetto di corrispondenza tra ventilazione e perfusione dovuta all'emorragia polmonare e all'edema.
La circolazione può essere compromessa da
Sanguinamento
Ridotto ritorno venoso
Danno cardiaco diretto
Il sanguinamento, come avviene nell'emotorace, può essere massivo, causando shock (la respirazione è pure compromessa se l'emotorace è ampio). Il ritorno venoso ridotto compromette il riempimento cardiaco, causando ipotensione. Il ridotto ritorno venoso può verificarsi a causa di un'aumentata pressione intratoracica nel caso di pneumotorace iperteso o per un'aumentata pressione intrapericardica nel caso di tamponamento cardiaco. L'insufficienza cardiaca e/o le anomalie di conduzione possono derivare da una lesione contusiva cardiaca che danneggia il miocardio o le valvole cardiache.
Complicanze
Poiché le lesioni della parete toracica tipicamente rendono il respiro molto doloroso, i pazienti limitano spesso l'inspirazione (splinting). Una complicanza comune dello splinting sono le atelettasie, che possono portare a ipossiemia, polmonite, o a entrambi.
I pazienti trattati con drenaggio toracico, in particolare se l'emotorace non è completamente drenato, possono sviluppare un'infezione purulenta intratoracica (empiema).
Una contusione polmonare significativa può richiedere strategie di trattamento simili a quelle necessarie per i pazienti con sindrome da distress respiratorio acuto.
Sintomatologia del trauma toracico
I sintomi includono dolore, che di solito peggiora con la respirazione se la parete toracica è lesionata, e talvolta affanno.
I rilievi comuni includono dolorabilità toracica, ecchimosi, e difficoltà respiratoria; ipotensione o shock possono essere presenti.
La distensione venosa del collo può verificarsi nel caso di pneumotorace iperteso o tamponamento cardiaco se i pazienti hanno volume intravascolare sufficiente.
La riduzione dei suoni respiratori può derivare dallo pneumotorace o dall'emotorace; la percussione sopra le zone interessate da un suono ottuso nel caso di emotorace e timpanico nel caso di pneumotorace.
La trachea può deviare fuori dalla sede dello pneumotorace iperteso.
Nel volet costale, un segmento della parete toracica si muove paradossalmente, cioè, nella direzione opposta dal resto della parete toracica (esterno durante l'espirazione e verso l'interno durante l'inspirazione); il segmento del volet è spesso palpabile.
L'enfisema sottocutaneo provoca un crepitio o scricchiolio alla palpazione. I segni possono essere localizzati a una piccola area o possono coinvolgere una grande porzione della parete toracica e/o si estendersi al collo. Il più delle volte, lo pneumotorace è la causa; quando esteso, deve essere considerato il danno all'albero tracheobronchiale o alle vie aeree superiori. L'aria nel mediastino potrebbe produrre un suono caratteristico crepitante sincrono con il battito cardiaco (segno di Hamman o scricchiolio di Hamman). Il segno di Hamman suggerisce lo pneumomediastino e spesso le lesioni all'albero respiratorio tracheobronchiali o, raramente, le lesioni esofagee.
Diagnosi dei traumi del torace
Anamnesi ed esame obiettivo
RX torace
In alcuni casi possono essere eseguiti altri studi di imaging (p. es., TC, ecografia, studi di imaging dell'aorta)
Valutazione iniziale
Cinque patologie sono immediatamente pericolose per la vita e rapidamente correggibili:
La diagnosi e il trattamento iniziano durante l'esame primario (vedi Approccio al paziente traumatizzato) e si basano in primo luogo su segni clinici. La profondità e la simmetria dell'escursione toracica sono valutate, i polmoni sono auscultati, e l'intera parete toracica e il collo sono ispezionati e palpati. I pazienti in distress respiratorio devono essere monitorati con valutazioni seriali delle condizioni cliniche e dell'ossigenazione aggiunta alla ventilazione (p. es., con pulsossimetria, emogasanalisi, capnometria se intubato).
Le ferite penetranti del torace non devono essere esplorate. Tuttavia, la loro posizione aiuta a prevedere il rischio di lesioni. Le ferite ad alto rischio sono quelle mediali ai capezzoli o alle scapole e quelle che attraversano il torace da un lato all'altro (ossia, che entrano ed escono dall'altro). Tali ferite possono danneggiare i vasi ilari o grandi vasi, cuore, albero tracheobronchiale, o raramente l'esofago.
I pazienti con sintomi di parziale o completa ostruzione delle vie aerea dopo trauma contusivo devono essere intubati subito per controllare le vie respiratorie.
In pazienti con difficoltà respiratorie, le lesioni gravi da considerare durante l'esame primario sono le seguenti:
Pneumotorace iperteso
Pneumotorace aperto
Emotorace massivo
Volet costale
C'è un rapido approccio semplificato per aiutare a differenziare queste lesioni (vedi figura Una semplice, rapida valutazione per lesioni toraciche).
Una semplice, rapida valutazione dei pazienti con trauma toracico e difficoltà respiratoria durante l'esame iniziale
Nei pazienti con trauma toracico e alterata circolazione (segni dello shock), le lesioni gravi da considerare durante l'esame primario comprendono le seguenti:
Emotorace massivo
Pneumotorace iperteso
Tamponamento cardiaco
Altre lesioni toraciche (p. es., lesione miocardica contusiva, rottura aortica) possono causare shock, se non vengono trattate durante l'esame primario. Approcci semplificati, rapidi possono aiutare a differenziare tra le cause di shock rapidamente correggibili dovute alle lesioni al torace (vedi figura Una semplice, rapida valutazione per lesioni toraciche nei pazienti con shock durante l'esame primario). Tuttavia, l'emorragia deve essere esclusa in tutti i pazienti che hanno shock dopo trauma maggiore, indipendentemente dal fatto che una lesione toracica possibile causa dello shock sia stata identificata.
Una semplice, rapida valutazione per lesioni toraciche nei pazienti con shock durante l'esame primario
*L'emorragia deve essere esclusa in tutti i pazienti che si trovano in stato di shock dopo grave trauma, indipendentemente dal fatto che una lesione toracica che può causare lo shock sia stata identificata †La distensione delle vene del collo può essere assente nei pazienti con shock ipovolemico. |
Il trattamento delle lesioni che interessano le vie aeree, la respirazione o la circolazione inizia durante l'esame primario. Dopo l'esame primario, i pazienti sono clinicamente valutati in modo più dettagliato per le altre lesioni gravi toraciche, come anche per le meno severe manifestazioni di lesioni considerate durante l'esame primario.
Diagnostica per immagini
Gli studi di diagnostica per immagini sono tipicamente richiesti nei pazienti con trauma toracico significativo. L'RX torace viene praticamente eseguito sempre. I risultati sono di solito diagnostici di alcune lesioni (p. es., pneumotorace, emotorace, moderata o grave contusione polmonare, frattura della clavicola, fratture costali) e indicativo per altri (p. es., rottura aortica, rottura diaframmatica). Tuttavia, i risultati possono evolvere nel giro di ore (p. es., in contusione polmonare e lesione diaframmatica). Le RX standard (dirette) della scapola o dello sterno sono talvolta eseguite in caso di dolorabilità sopra queste strutture.
In centri traumatologici, durante la valutazione dell'E-FAST (Extended Focused Assessment With Sonography in Trauma), l'ecografia cardiaca è in genere eseguita durante la fase di rianimazione per vedere un tamponamento cardiaco; possono anche essere visti alcuni pneumotoraci.
La TC del torace è spesso fatta quando si sospetta una lesione aortica e per la diagnosi di piccoli pneumotoraci, fratture sternali e costali o lesioni del mediastino (p. es., del cuore, esofagee, bronchiali); le lesioni della colonna vertebrale toracica possono inoltre essere identificate.
Altri test per lesioni aortiche includono aortografia e l'ecocardiografia transesofagea.
Esami di laboratorio ed altri test
L'emocromo con formula è spesso eseguito ma è per lo più utile come esame di base per il rilevamento dell'emorragia in corso. L'emogasanalisi aiuta a monitorare i pazienti con ipossia o distress respiratorio. Marker cardiaci normali (p. es., troponina) possono aiutare a escludere un danno cardiaco chiuso nei pazienti con trauma toracico.
L'ECG è in genere eseguito per un trauma toracico grave o compatibile con una lesione cardiaca. La lesione cardiaca può causare aritmia, anomalie della conduzione, anomalie del segmento ST, o una combinazione delle due.
Trattamento dei traumi del torace
Terapia di supporto
Trattamento delle lesioni specifiche
Le lesioni potenzialmente immediatamente letali vengono trattate al letto del paziente al momento della diagnosi
Distress respiratorio con sospetto pneumotorace iperteso: puntura decompressiva con ago o toracostomia al dito
Distress respiratorio o shock con suoni respiratori ridotti e sospetto emotorace: toracostomia mediante tubo toracostomico
Distress respiratorio con sospetto pneumotorace aperto: bendaggio occlusivo parziale seguito da toracostomia mediante tubo toracostomico
Disturbo respiratorio con sospetto volet costale: ventilazione meccanica
Shock con sospetto tamponamento cardiaco: pericardiocentesi
Sospetto di shock ipovolemico: rianimazione con liquidi e emoderivati quando disponibile
L'immediata toracotomia rianimatoria può essere considerata per le vittime di traumi se il medico è esperto nella procedura e il paziente ha una delle seguenti indicazioni:
Lesione toracica penetrante con necessità di rianimazione cardiopolmonare di < 15 min
Trauma penetrante non toracico con necessità di rianimazione cardiopolmonare di < 5 min
Trauma contusivo con necessità di rianimazione cardiopolmonare di < 10 min
Persistente pressione arteriosa sistolica < 60 mmHg a causa di sospetto tamponamento cardiaco, emorragia, o embolia gassosa
Consigli ed errori da evitare
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In assenza di uno di questi criteri, la toracotomia rianimatoria è controindicata perché la procedura ha rischi significativi (p. es., la trasmissione di malattie trasmissibili per via ematica, lesioni al medico) e costi.
Il trattamento specifico è mirato al danno. La terapia di supporto tipicamente include analgesici, ossigeno supplementare e talvolta ventilazione meccanica (1, 2).
Riferimenti relativi al trattamento
1. Torres CM, Kent A, Scantling D, et al: Association of whole blood with survival among patients presenting with severe hemorrhage in US and Canadian adult civilian trauma centers. JAMA Surg 158(5):532-540, 2023. doi: 10.1001/jamasurg.2022.6978
2. Holcomb JB, Tilley BC, Baraniuk S, et al: Transfusion of plasma, platelets, and red blood cells in a 1:1:1 vs a 1:1:2 ratio and mortality in patients with severe trauma: the PROPPR randomized clinical trial. JAMA 313(5):471-482, 2015. doi: 10.1001/jama.2015.12
