Come eseguire una toracostomia con tubo e catetere

• Pneumotorace che è ricorrente, persistente, traumatico, di grandi dimensioni, iperteso, o bilaterale

• Pneumotorace in un paziente sottoposto a ventilazione a pressione positiva

• Versamento pleurico sintomatico o ricorrente di grandi dimensioni

• Empiema o versamento parapneumonico complicato

• Emotorace

• Chilotorace

Controindicazioni assolute:

• Nessuna

Controindicazioni relative:

• Coagulopatia o disturbi emorragici (può richiedere emoderivati o fattori della coagulazione)

• Infezioni della cute o dei tessuti molli nel sito (se possibile, deve essere utilizzato un sito diverso senza infezione per evitare di introdurre infezioni intratoraciche)

• Malposizionamento del tubo nel parenchima polmonare, nella scissura lobare, sotto il diaframma o nel sottocute

• Ostruzione del tubo a causa di coaguli di sangue, detriti, o attorcigliamento

• Dislocazione del tubo, che richiede riposizionamento

• Sanguinamento

• Infezione del liquido pleurico residuo o recidiva del versamento

• Edema polmonare da riespansione

• Enfisema sottocutaneo

• Lacerazione del polmone o del diaframma

• Nevralgia intercostale a causa di lesioni del fascio neurovascolare al di sotto di una costola

• Raramente, perforazione di altre strutture toraciche o addominali

• Il posizionamento elettivo del tubo toracotomico è eseguito al meglio da un medico che sia stato addestrato in questa procedura. Altri medici possono alleviare uno pneumotorace iperteso mediante toracostomia con ago.

• Il posizionamento del tubo toracico è una procedura che si esegue in regime di ricovero ordinario. Se eseguito al pronto soccorso, il paziente deve poi essere ricoverato in ospedale.

• La toracostomia con catetere è preferita per pneumotoraci o versamenti liberi (1). Tuttavia, poiché i cateteri di diametro inferiore sono più soggetti a ostruzione e attorcigliamento, i tubi di diametro maggiore sono preferiti per i versamenti purulenti e gli emotoraci. I principali vantaggi dei cateteri di diametro più piccolo sono meno dolore e l'assenza di necessità di suture dopo la rimozione del catetere.

• I fasci neurovascolari si trovano sul bordo inferiore di ciascuna costola. Pertanto, il tubo deve essere posizionato sopra il bordo superiore della costola per evitare danni al fascio neurovascolare.

Anatomia costale

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• In un paziente che respira spontaneamente, la testiera del letto viene sollevata da 30 a 60° per limitare l'elevazione del diaframma che si verifica durante l'espirazione e quindi ridurre il rischio di involontario posizionamento del tubo a livello intra-addominale, e lesioni al fegato o alla milza.

• Il braccio del lato interessato può essere disposto in una posizione al di sopra della testa del paziente o altrimenti abdotto e la mano posizionata dietro la testa in modo da non dare fastidio.

Come eseguire una toracostomia...

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• Per questa procedura, viene utilizzato un apparecchio disponibile in commercio che si collega all'aspirazione a parete e al tubo o catetere di toracostomia con connettori in plastica. Prendere l'apparato di aspirazione a tenuta idraulica sigillato con acqua sterile e collegarlo a una fonte di aspirazione. Mettere da parte questo apparecchio.

• Il sito di inserimento può dipendere dal fatto che vengano drenati aria o liquido. Per lo pneumotorace, il tubo viene solitamente inserito nel 4o spazio intercostale, mentre per le altre indicazioni nel 5o spazio intercostale, sulla linea ascellare media o anteriore.

• Segnare il sito di inserimento.

• Preparare l'area del sito di inserimento e intorno ad essa utilizzando una soluzione antisettica come la clorexidina o lo iodopovidone.

• Coprire l'area.

• Iniettare un anestetico locale come lidocaina all'1% nella cute, a livello sottocutaneo, nel periostio della costola (della costola al di sotto del sito di inserimento), e nella pleura parietale. Iniettare una grande quantità di anestetico locale intorno al periostio e alla pleura parietale, in quanto siti altamente sensibili al dolore. Aspirare con la siringa prima di iniettare lidocaina per verificare la presenza di sangue; questo passaggio è necessario per evitare l'iniezione in un vaso sanguigno. La localizzazione appropriata è confermata dal ritorno di aria o di liquido nella siringa utilizzata per l'anestesia quando si entra nella cavità pleurica.

• Stimare quanto in profondità il tubo debba essere inserito in modo che tutte le aperture del tubo siano all'interno dello spazio pleurico, considerando tutto il tessuto sottocutaneo e adiposo, particolarmente nei pazienti con obesità (nei quali può essere necessario un inserimento più profondo). Annotare o registrare il segno sul tubo che deve essere quindi visibile sulla pelle.

Per il posizionamento del tubo toracico ( ≥ 16 Fr):

• Fare un'incisione cutanea da 1,5 a 2 cm, e quindi sezionare delicatamente il tessuto molle intercostale fino alla pleura facendo avanzare una pinza emostatica serrata o una pinza Kelly e aprendola una volta all'interno della parete toracica. Identificare la costola al di sotto del sito di inserimento e spostare la pinza sopra la costola per trovare lo spazio pleurico al di sopra della costola. Poi perforare la pleura con la pinza (di solito indicato da un rumore e/o da un'improvvisa diminuzione della resistenza) e aprire nello stesso modo.

• Inserire un dito nell'incisione cutanea per allargare manualmente il tratto e confermare l'ingresso nello spazio pleurico e garantire l'assenza di aderenze.

• Clampare il tubo toracico in 2 punti: uno all'estremità esterna e uno sulla punta.

• Inserire il tubo toracico, con la pinza che afferra la punta, attraverso il tramite e direzionarlo inferoposteriormente per i versamenti o verso l'apice per lo pneumotorace, finché tutte le aperture del tubo non siano all'interno della parete toracica.

Per il posizionamento del catetere toracico (≤ 14 Fr):

• Inserire l'ago lungo il bordo superiore della costola mentre si aspira e avanzare all'interno del versamento o pneumotorace.

• Quando si aspirano liquidi o aria, rimuovere la siringa dall'ago e far passare il filo guida abbastanza in profondità da liberare l'ago.

• Rimuovere l'ago, lasciando il filo guida in posizione.

• Eseguire un'incisione con un bisturi.

• Passare il dilatatore sopra il filo guida e nello spazio pleurico e rimuovere il dilatatore.

• Posizionare il catetere e il suo trocar sul filo guida, assicurandosi che l'ultimo foro laterale sia all'interno dello spazio pleurico.

• Rimuovere sia il trocar che il filo guida.

Sia per il tubo toracico che per il catetere, dopo il posizionamento:

• Suturare il tubo toracico alla pelle della parete toracica utilizzando uno dei molti metodi di sutura. Un modo è quello di utilizzare una sutura a borsa di tabacco. Inoltre, posizionare una sutura interrotta accanto al tubo attraverso l'incisione e legare la sutura attorno al tubo. Un altro metodo è quello di sostituire una seconda sutura interrotta attraverso l'incisione sull'altro lato del tubo per la sutura a borsa di tabacco e legare anche quella sutura al tubo.

• Posizionare una medicazione sterile con una garza di petrolato per contribuire a sigillare la ferita sul sito.

• Tagliare 2 garze sterili a metà e metterle attorno al tubo.

• Rimuovere i telini.

• Sigillare la medicazione con nastro usando medicazioni compressive. Per aumentare la stabilità, considerare di applicare il nastro sulla parte esterna del tubo alla medicazione o al paziente separatamente.

• Connettere il tubo o il catetere all'apparato di aspirazione a tenuta idraulica per impedire l'entrata di aria nel torace attraverso il tubo e per consentire il drenaggio con o senza aspirazione. La gravità facilita il drenaggio senza aspirazione.

• Si deve eseguire una RX torace nella proiezione anteroposteriore al letto del paziente per controllare la posizione del tubo. Se ci sono preoccupazioni per il posizionamento o il funzionamento del tubo toracico, devono essere eseguite radiografie posteroanteriori e laterali o una TC del torace.

• Il tubo toracico viene rimosso quando la condizione per la quale è stato posizionato si è risolta. Per uno pneumotorace, l'aspirazione viene sospesa e il tubo viene mantenuto collegato a una valvola ad acqua per diverse ore, al fine di assicurarsi che la perdita di aria non ci sia più e che il polmone rimanga espanso. La RX torace è spesso ripetuta da 12 a 24 h dopo l'ultima prova di una perdita d'aria prima di rimuovere il tubo. Nei casi di versamenti pleurici o di emotorace, il tubo viene rimosso quando il drenaggio è da < 100 fino a 200 mL/die di liquido sieroso.

• La rimozione di un tubo toracico nei pazienti in ventilazione meccanica, in particolare quelli con elevati requisiti di ossigeno, in ventilazione a pressione positiva, con malattia polmonare cronica, o con aumento del rischio di pneumotorace ricorrente, deve essere fatta solo dopo aver consultato uno specialista pneumologo.

• Per rimuovere il tubo, il paziente deve essere in posizione semi-eretta. Dopo la rimozione dei punti di sutura, al momento della rimozione del tubo, viene chiesto al paziente di fare un respiro profondo e quindi un'espirazione forzata; il tubo viene rimosso durante l'espirazione e la sede dell'incisione viene ricoperta con delle garze petrolate, con una sequenza che riduce le possibilità che lo pneumotorace si riformi durante la rimozione del tubo.

• La sutura a borsa di tabacco, se inserita durante l'inserimento del tubo, è chiusa, e/o punti di sutura supplementari possono essere necessari per chiudere l'incisione.

• Una RX torace deve essere effettuata parecchie ore dopo la rimozione del tubo toracico. Se nessun pneumotorace si visualizza alla radiografia dopo la rimozione del tubo toracico, non vi è alcuna necessità di ulteriori radiografie toraciche se non richiesto dalle variazioni cliniche nelle condizioni del paziente.

• Non utilizzare un piccolo catetere toracico (≤ 14 Fr) se c'è un versamento ematico perché i coaguli possono ostruire il catetere.

• L'apparato con valvola di aspirazione dell'acqua deve essere mantenuto a 100 cm al di sotto del paziente per evitare il flusso retrogrado d'aria o di liquidi nello spazio pleurico.

• Alcuni medici raccomandano di prelevare non più di 1,5 L di liquido pleurico in 24 ore a causa del rischio di causare un edema polmonare da riespansione. Tuttavia, ci sono scarse evidenze che il rischio di edema polmonare da riespansione sia direttamente proporzionale al volume di liquido rimosso (2). Pertanto, in pazienti adeguatamente monitorati, può essere ragionevole per operatori esperti drenare completamente versamenti che non sono stati di lunga data.

• Se la RX torace mostra che il tubo toracico non è abbastanza all'interno del torace ed i fori di aspirazione del tubo non sono nella cavità toracica, sarà necessario sostituire il tubo toracico. Semplicemente premere il tubo toracico può introdurre un tubo non sterile nel torace.

• Comuni errori di inserimento comprendono quantità inadeguate di anestetico locale e un'incisione iniziale troppo piccola.

• Bloccare la barella prima di inserire il tubo, poiché l'introduzione può richiedere una forza significativa e di spostare la barella.

• La sedazione cosciente prima della procedura può essere utilizzata in casi selezionati (p. es., pazienti pediatrici o pazienti ansiosi, non collaborativi o che richiedono sollievo dal dolore a causa di dolore cronico).

• Quando si segna il punto di inserimento, usare una penna chirurgica o fare un segno con una penna in modo che la disinfezione cutanea non rimuova il segno.

1. 1. Tran J, Haussner W, Shah K: Traumatic Pneumothorax: A Review of Current Diagnostic Practices And Evolving Management. J Emerg Med 61(5):517–528, 2021. doi:10.1016/j.jemermed.2021.07.006

2. 2. Feller-Kopman D, Berkowitz D, Boiselle P, et al: Large-volume thoracentesis and the risk of reexpansion pulmonary edema. Ann Thoracic Surg 84:1656–1662, 2007.