La toracentesi è un'aspirazione tramite ago di liquido proveniente da un versamento pleurico.
La toracentesi può essere eseguita per la diagnosi e/o la terapia.
Indicazioni per la toracentesi
La toracentesi può essere eseguita a scopo diagnostico o terapeutico:
Per determinare l'eziologia del liquido pleurico che è nuovo o di eziologia incerta (vedi figura Diagnosi di versamento pleurico)
Per alleviare i sintomi nei pazienti con dispnea causata da un versamento pleurico cospicuo
La toracentesi di solito non è necessaria quando l'eziologia del liquido pleurico è evidente (p. es., pleurite virale, insufficienza cardiaca tipica) e il versamento pleurico è asintomatico o può essere trattato in modo più conservativo (p. es., con diuretici).
Gli esami di laboratorio tipicamente eseguiti su liquido pleurico sono trattati in versamento pleurico.
La pleurodesi (iniezione di una sostanza irritante nello spazio pleurico, che causa l'obliterazione dello spazio) può essere eseguita dopo diverse toracentesi terapeutiche per aiutare a prevenire la recidiva di accumulo di liquido pleurico, come nei versamenti maligni.
Controindicazioni alla toracentesi
Controindicazioni assolute:
Nessuna
Controindicazioni relative:
Disturbo di coagulazione o anticoagulazione
Anatomia alterata della parete toracica
Cellulite o herpes zoster nel sito della puntura della toracentesi
Patologie polmonari di grado grave tali da rendere le complicanze potenzialmente letali
Tosse incontrollata o un paziente non collaborante
Complicanze della toracentesi
Attrezzature per la toracentesi
Maschera e occhiali protettivi, teli e guanti
Anestetico locale (p. es., 10 mL di lidocaina all'1%), aghi 25-gauge e da 20 a 22 gauge, e siringa da 10 mL
Soluzione antisettica per la pulizia della pelle con applicatori
Ago da toracentesi (16-19 gauge) e catetere di plastica
Rubinetto a 3 vie
Siringa da 30-50 mL
Materiali per medicazioni, come nastro adesivo, garze e/o medicazione con vaselina
Comodino per far appoggiare il paziente
Contenitori appropriati per la raccolta di liquidi per gli esami di laboratorio
Sacchetti di raccolta per la rimozione di grandi volumi
Ecografo
Considerazioni aggiuntive sulla toracentesi
La toracentesi può essere effettuata in maniera sicura al letto del paziente o in regime ambulatoriale.
Un'anestesia locale ampia è necessaria, ma la sedazione preprocedurale non è richiesta nei pazienti collaboranti.
L'ago da toracentesi non deve essere inserito attraverso pelle infetta (p. es., cellulite o herpes zoster).
La ventilazione a pressione positiva può aumentare il rischio di complicazioni.
Se il paziente sta ricevendo farmaci anticoagulanti (p. es., warfarin), si consideri la possibilità di somministrare plasma fresco congelato o un altro agente di inversione prima della procedura.
Le complicanze emorragiche sono infrequenti dopo una toracentesi ecoguidata in pazienti con parametri di coagulazione preprocedurali anomali (2).
Se il liquido emorragico non coagula nel tubo di raccolta si può evincere che il sangue nella cavità pleurica non è iatrogeno, poiché il sangue libero nella cavità pleurica defibrina rapidamente.
Solo i pazienti instabili e i pazienti ad alto rischio di scompenso a causa di complicanze devono essere monitorati (p. es., pulsossimetria, ECG).
Se il sospetto è elevato per un empiema o un versamento parapneumonico complicato, o se vi è un rischio significativo di emotorace, deve essere considerata la toracostomia con tubo o catetere anziché la toracentesi.
Aspetti di anatomia rilevanti per la toracentesi
Il fascio neurovascolare intercostale si trova lungo il bordo inferiore di ogni costola. Pertanto, l'ago deve essere posizionato sopra il bordo superiore della costola per evitare danni al fascio neurovascolare.
Posizionamento per la toracentesi
La toracocentesi viene eseguita al meglio con il paziente in posizione seduta eretta, leggermente piegato in avanti con le braccia appoggiate; questa posizione aiuta a separare le costole.
La toracentesi a paziente sdraiato o supino (p. es., in un paziente ventilato) è possibile, ma è preferibile eseguirla utilizzando l'ecografia o la TC per guidare l'inserimento dell'ago.
Descrizione passo dopo passo della toracentesi
Confermare l'entità del versamento pleurico attraverso la percussione toracica e prendere in considerazione un esame diagnostico per immagini; l'ecografia eseguita al letto del paziente è raccomandata sia per ridurre il rischio di pneumotorace che per aumentare il successo della procedura (3). La procedura può essere eseguita utilizzando inizialmente l'ecografia per determinare la posizione del versamento, oppure l'ecografia può essere utilizzata durante l'intera procedura.
Selezionare un punto d'inserzione dell'ago nella linea medioscapolare sul margine superiore della costa uno spazio intercostale sotto la sommità del versamento.
Identificare e contrassegnare il punto di inserimento.
Preparare l'area con un detergente per la pelle (p. es., tampone di clorexidina, iodopovidone).
Indossando guanti sterili, applicare un telo sterile.
Utilizzando un ago 25-gauge, creare un pomfo di anestetico locale sopra il punto di inserimento. Passare a un grande ago (20- o 22-gauge) e iniettare anestetico progressivamente più profondamente fino a raggiungere la pleura parietale, che deve essere infiltrata maggiormente perché è molto sensibile. Continuare a far penetrare l'ago fino a quando non si aspira il liquido pleurico, e annotare la profondità alla quale ciò avviene; questa operazione può essere eseguita con guida ecografica.
Connettere un dispositivo per toracentesi, composto da un ago di grosso calibro (16-19 gauge) a un rubinetto a 3 vie, posizionare una siringa da 30-50 mL a uno dei lumi e il tubo di drenaggio a un altro lume.
Inserire l'ago lungo il bordo superiore della costola mentre si aspira e farlo avanzare nel versamento; ciò può essere fatto con guida ecografica.
Quando si aspira liquido o sangue, inserire il catetere sopra l'ago nello spazio pleurico ed estrarre l'ago, lasciando il catetere nello spazio pleurico. Mentre si prepara l'inserimento del catetere, coprire l'apertura dell'ago durante l'inspirazione per impedire l'ingresso di aria nello spazio pleurico.
Prelevare 30 mL di liquido nella siringa e posizionare il liquido in provette e contenitori appropriati per gli esami.
Se c'è una maggiore quantità di liquido da drenare, ruotare il rubinetto e consentire al liquido di drenarsi in una sacca di raccolta o un flacone. In alternativa, aspirare il liquido utilizzando la siringa, avendo cura di rilasciare periodicamente la pressione sul pistone.
Se una grande quantità di liquido (p. es., > 500 mL) viene prelevata, controllare i sintomi del paziente e la pressione arteriosa e fermare il drenaggio se il paziente sviluppa dolore toracico, dispnea, o ipotensione. La tosse è normale e rappresenta la riespansione polmonare. Alcuni medici raccomandano di aspirare non più di 1,5 L di liquido pleurico in 24 h, anche se vi sono poche evidenze che il rischio di edema polmonare da riespansione sia direttamente proporzionale al volume di liquido aspirato (1). I dati sugli animali suggeriscono che un rapido drenaggio di versamenti di vecchia data può portare a edema polmonare da riespansione a causa della diminuzione del surfattante che si verifica in un polmone atelettasico. Operatori esperti possono essere in grado di drenare completamente versamenti che non sono di lunga durata in una procedura in pazienti adeguatamente monitorati.
Rimuovere il catetere mentre il paziente trattiene il respiro o espira. Applicare una medicazione sterile nel sito di inserimento.
Cure post-toracentesi
A volte imaging (di solito RX torace o ecografia) per escludere lo pneumotorace
Analgesia con FANS orali o acetaminofene (paracetamolo) se necessario
Consigliare ai pazienti di segnalare qualsiasi tipo di dispnea o dolore toracico; la tosse è comune dopo la rimozione del liquido e non è motivo di preoccupazione.
Le prove suggeriscono che la radiografia del torace di routine non è necessaria nei pazienti asintomatici, specialmente quando viene utilizzato un approccio guidato dall'ecografia (4). Lo pneumotorace può essere escluso anche dalla presenza di scivolamento polmonare su più spazi intercostali all'ecografia, ma l'ecografia di routine non è necessaria (5). L'imaging toracico post-procedurale è necessario per una delle seguenti ragioni:
Il paziente è sottoposto a ventilazione meccanica
È stata aspirata aria
L'ago è stata inserito più di una volta
Si possono sviluppare segni o sintomi di pneumotorace
Avvertimenti ed errori comuni per la toracentesi
Assicurarsi di anestetizzare adeguatamente la pleura parietale per prevenire la pleurodinia perioperatoria.
Assicurarsi di inserire l'ago per toracentesi appena sopra il bordo superiore della costola e non sotto la costola, per evitare i vasi e nervi intercostali sul bordo inferiore di ciascuna costola.
Suggerimenti e trucchi per la toracentesi
Quando si segna il punto di inserimento, usare una penna dermografica o fare un segno con una penna in modo che la preparazione per la pulizia della pelle non rimuova il segno.
Riferimenti
1. Feller-Kopman D, Berkowitz D, Boiselle P, et al: Large-volume thoracentesis and the risk of reexpansion pulmonary edema. Ann Thoracic Surg 84:1656–1662, 2007. doi:10.1016/j.athoracsur.2007.06.038
2. Hibbert RM, Atwell TD, Lekah A, et al: Safety of ultrasound-guided thoracentesis in patients with abnormal preprocedural coagulation parameters. Chest 144(2):456–463, 2013. doi: 10.1378/chest.12-2374
3. Barnes TW, Morgenthaler TI, Olson EJ, et al: Sonographically guided thoracentesis and rate of pneumothorax. J Clin Ultrasound 33(9): 1656–1661, 2005. doi:10.1002/jcu.20163
4. Singh K, Balthazar P, Duszak R Jr, Horný M, Hanna TN: Clinical Yield of Routine Chest Radiography after Ultrasound-Guided Thoracentesis. Acad Radiol 27(10):1379–1384, 2020. doi:10.1016/j.acra.2019.10.031
5. Gervais DA, Petersein A, Lee MJ, et al: US-guided thoracentesis: requirement for postprocedure chest radiography in patients who receive mechanical ventilation versus patients who breathe spontaneously. Radiology 204(2):503–506, 1997. doi:10.1148/radiology.204.2.9240544
