Proteinosi alveolare polmonare

La proteinosi alveolare polmonare è il più delle volte di natura idiopatica e si verifica in uomini e donne apparentemente sani tra i 30 e i 50 anni. Rare forme secondarie si verificano in pazienti con

• Silicosi acuta

• Infezione da Pneumocystis jirovecii

• Tumori ematologici

• Immunosoppressione farmacologica

• Significative esposizioni da inalazione di alluminio, titanio, cemento e polveri di cellulosa

Esistono anche forme congenite rare che causano insufficienza respiratoria neonatale.

Non è chiaro se le forme idiopatiche e i casi secondari condividano una fisiopatologia comune.

Si ritiene che contribuisca alla malattia un alterato metabolismo del surfattante dei macrofagi alveolari, secondario a un'anomala stimolazione da parte del fattore di stimolazione delle colonie di granulociti e macrofagi (GM-CSF), forse dovuto al ridotto o assente funzionamento della catena beta del recettore per GM-CSF/interleuchina (IL)-13/IL-5 a livello delle cellule mononucleate (presenti in alcuni bambini, ma non negli adulti con questo disturbo). Nella maggior parte dei pazienti si riscontrano anticorpi anti-GM-CSF. Nelle cause secondarie da inalazione si sospetta un danno polmonare tossico, ma non vi sono prove, come la silicoproteinosi.

Gli alveoli sono pieni di surfattante lipoproteico acellulare positivo all'acido periodico di Schiff. Le cellule alveolari e interstiziali rimangono normali. Sono prevalentemente colpiti i segmenti polmonari postero-basali. La pleura e il mediastino non sono coinvolti.

La maggior parte dei pazienti con proteinosi alveolare polmonare si presenta con dispnea da sforzo progressiva e perdita di peso, astenia, malessere o febbricola. La tosse, di tanto in tanto la produzione di espettorato grosso o gommoso, si verificano ma sono meno frequenti. L'ippocratismo digitale e la cianosi non sono frequenti. I crepitii inspiratori sono rari in quanto gli alveoli sono pieni di liquido; quando presenti i crepitii, suggeriscono un'infezione.

• Lavaggio broncoalveolare

• A volte biopsia

La proteinosi alveolare polmonare in genere viene sospettata dopo aver eseguito una RX torace per sintomi respiratori aspecifici. La RX mostra opacità bilaterali ai campi polmonari medi e inferiori con distribuzione a farfalla e ili normali.

Proteinosi alveolare polmonare (RX torace)

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By permission of the publisher. Da Lynch III J, Myers J. In Bone's Atlas of Pulmonary and Critical Care Medicine. Edited by J Crapo. Philadelphia, Current Medicine, 2005.

Il lavaggio bronchiale va eseguito. Il liquido di lavaggio è lattiginoso o opaco e le macchie sono positive con la colorazione all'acido periodico di Schiff (PAS). Il liquido di lavaggio è caratterizzato da diffusi macrofagi pieni di surfattante, aumento delle cellule di tipo T e dell'apoproteina A del surfattante.

Quando la broncoscopia è controindicata o se i campioni del liquido di lavaggio non sono diagnostici, si esegue una biopsia polmonare toracoscopica o a cielo aperto. I test in genere eseguiti prima dell'inizio del trattamento comprendono

• Emogasanalisi arteriosa

• TC ad alta risoluzione

• Esami di laboratorio

• Prove di funzionalità respiratoria

L'emogasanalisi può mostrare ipossiemia durante lo sforzo lieve o moderato o a riposo se la malattia è più grave.

La TC ad alta risoluzione mostra opacità a vetro smerigliato, ispessimento delle strutture intralobulari e dei setti interlobulari con tipico aspetto poligonale (crazy-paving). Ad ogni modo, questo aspetto non è specifico in quanto può essere presente anche nei pazienti con sindrome da distress respiratorio acuto, polmonite virale, polmonite lipoidea, carcinoma broncoalveolare e polmonite da Pneumocystis jirovecii.

Proteinosi alveolare polmonare (TC)

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Immagine cortesia di Talmadge E. King, MD.

Le prove di funzionalità respiratoria mostrano una riduzione della capacità di diffusione del monossido di carbonio (DLCO) che è sproporzionata rispetto alle riduzioni della capacità vitale, del volume residuo, della capacità funzionale residua e della capacità polmonare totale.

Le alterazioni di laboratorio comprendono una policitemia, un'ipergammaglobulinemia, un aumento dei livelli sierici di LDH (lactate dehydrogenase) e delle proteine A e D del surfattante. Le anomalie suggeriscono ma non confermano la diagnosi. I test di laboratorio per gli anticorpi contro il granulocyte-macrophage colony-stimulating factor (GM-CSF) e i livelli siericidi GM-CSF possono aiutare a sostenere una diagnosi di proteinosi alveolare polmonare.

• Lavaggio polmonare totale

Il trattamento della proteinosi alveolare polmonare non è necessario per i pazienti che non presentano sintomi o per quelli che presentano solo sintomi lievi.

Nei pazienti con dispnea ostinata, viene eseguito il lavaggio dell'intero polmone in anestesia generale e utilizzando un tubo endotracheale a doppio lume. Ciascun polmone viene lavato fino a 15 volte con 1-2 L di soluzione fisiologica, mentre l'altro polmone viene ventilato. Il processo è poi invertito.

Il trapianto di polmone spesso non viene eseguito perché il disturbo si ripresenta nel polmone trapiantato.

I corticosteroidi sistemici non hanno alcun ruolo nella terapia e possono aumentare il rischio di infezioni secondarie. Il ruolo del GM-CSF (inalazione o sottocute) nella terapia resta da definire. Uno studio multicentrico, autocontrollato, di fase 2 in nove centri polmonari in Giappone ha mostrato un tasso di risposta globale del 62% (24/39) (1).

In assenza di trattamento, la proteinosi alveolare polmonare regredisce spontaneamente fino al 10% dei pazienti (1). Quando i pazienti sono trattati con lavaggio polmonare completo, il tasso di sopravvivenza a 5 anni è del 95% (1).

Occasionalmente si sviluppano infezioni secondarie batteriche (p. es., Mycobacteria, Nocardia) o da altri microrganismi (p. es., Aspergillus, Cryptococcus, e altri funghi opportunisti) a causa della ridotta funzionalità dei macrofagi; queste infezioni richiedono un trattamento.