Il dolore dell'articolazione metatarsofalangea in genere deriva da alterazioni tissutali dovute ad anomalie della biomeccanica del piede. La sintomatologia comprende dolore alla deambulazione e ipersensibilità. La diagnosi è clinica; tuttavia, può essere necessario escludere attraverso esami un'infezione o una malattia reumatica sistemica (p. es., artrite reumatoide, artrite psoriasica). Il trattamento prevede l'utilizzo di ortesi, a volte infiltrazioni locali, e in alcuni casi un intervento chirurgico.
(Vedi anche Panoramica sulle patologie del piede e della caviglia.)
Il dolore all'articolazione metatarsofalangea causa frequentemente una metatarsalgia. Il dolore all'articolazione metatarsofalangea il più delle volte deriva dal disallineamento delle superfici articolari che comporta un'alterazione della biomeccanica del piede, causando sublussazione delle articolazioni, rottura dei flessori plantari, conflitto capsulare e distruzione della cartilagine articolare (osteoartrosi). Il disallineamento delle articolazioni può causare conflitto sinoviale, con lieve iperemia e gonfiore (sinovite osteoartritica).
La seconda articolazione metatarsofalangea è la più colpita. Essa sviluppa lassità dei legamenti collaterali a causa di deformità rigide del dito a martello che permettono al dito di sublussarsi e di lussarsi fuori dall'articolazione. Quando il dito del piede disgiunto tenta di colpire il terreno durante la deambulazione, provoca una forza retrograda sulla testa del metatarso, che provoca dolore e pressione anomala a livello della superficie plantare dell'avampiede. Di solito, l'inadeguata funzione del primo raggio (primo cuneiforme e primo metatarsale) deriva da un'eccessiva pronazione (il piede che rotola verso l'interno e il retropiede che gira verso l'esterno o evertito), spesso portando a capsulite, lesione della placca plantare e deformazione del dito a martello. L'iperattività dei muscoli interossei in pazienti con piede cavo (volta plantare alta) e l'equinismo della caviglia (tendine di Achille accorciato che limita la flessione dorsale della caviglia) causano sublussazioni articolari dorsali con retrazioni tendinee (dita ad artiglio), e aumentano la pressione e il dolore sulle teste submetatarsali.
Le sublussazioni delle articolazioni metatarsofalangee si presentano anche in seguito ad artropatie infiammatorie croniche, in particolare nell'artrite reumatoide. Dolore all'articolazione metatarsofalangea con il carico e un senso di rigidità al mattino possono essere segni indicativi iniziali di un'artrite reumatoide precoce. La sinovite infiammatoria e l'atrofia dei muscoli interossei nell'artrite reumatoide portano alla sublussazione delle articolazioni metatarsofalangee minori, con conseguente deformità a martello del dito. Di conseguenza, il cuscinetto di grasso metatarsale, che di solito attenua lo stress tra i metatarsi e i nervi interdigitali durante la deambulazione, si sposta distalmente sotto le dita dei piedi; potendo causare neuroma interdigitale (di Morton). Per compensare la perdita di tale protezione meccanica, possono svilupparsi callosità e borse esterne. La coesistenza di noduli reumatoidi sotto o vicino alle teste metatarsali in flessione plantare può accentuare il dolore.
La prima articolazione metatarso-falangea è la sede più comune di artrosi del piede. La cartilagine articolare è danneggiata a causa di traumi, deformità (p. es., dorsite) o di artriti sistemiche (p. es., gotta, artrite reumatoide) e provoca una ridotta dorsiflessione dell'alluce. Con il progredire del disturbo, la perdita di dorsiflessione impedisce al piede di funzionare correttamente nella fase di spinta dell'andatura. I sesamoidi localizzati all'interno del tendine del flexor hallucis brevis si fibrosano e perdono il loro innato vantaggio meccanico per la propulsione dell'alluce da terra. Ciò causa un uso non intenzionale della seconda articolazione metatarso-falangea per compensare la riduzione dell'ampiezza del movimento della prima articolazione metatarsofalangea, che provoca dolore e lassità a livello della seconda articolazione metatarso-falangea.
Il dolore delle articolazioni metatarso-falangee può derivare anche da una limitazione funzionale dell'alluce limitato (hallux limitus), con limitazioni dell'escursione articolare passiva e attiva in corrispondenza della prima articolazione metatarsofalangea. I pazienti solitamente hanno difficoltà nella pronazione del piede, che si traduce in un sollevamento del primo metatarso con abbassamento della volta longitudinale mediale durante il carico. Come risultato dell'innalzamento del primo metatarso, la falange prossimale dell'alluce non può liberamente estendersi sulla testa del primo metatarso; il risultato è un inceppamento in corrispondenza dell'articolazione dorsale che induce alterazioni osteoartrosiche e perdita del movimento articolare. Con il passare del tempo può sopraggiungere il dolore. Quando lo spazio articolare si restringe a causa dell'artrite, si può verificare un alluce rigido.
L'artrite acuta può verificarsi in seguito ad artriti sistemiche come gotta, artrite reumatoide, e spondiloartropatie.
Ossa del piede
Sintomatologia del dolore dell'articolazione metatarsofalangea
I sintomi di dolore alle articolazioni metatarsofalangea includono dolore durante il cammino. Spesso è presente anche dolorabilità dorsale e plantare alla palpazione e durante la mobilizzazione passiva. Un lieve gonfiore con un minimo calore può verificarsi inizialmente nell'artrosi. Calore, tumefazione e arrossamento intensi suggeriscono artropatie infiammatorie o infezioni.
Diagnosi del dolore dell'articolazione metatarsofalangea
Principalmente valutazione clinica
Esclusione di infezione o artropatia se sono presenti i segni dell'infiammazione
Il dolore metatarsofalangeo può in genere essere differenziato dal neuroma interdigitale in base all'assenza di bruciore, di ipoestesia, di formicolio in corrispondenza dello spazio interdigitale, ma questi sintomi possono risultare da un'infiammazione articolare; in tal caso, la palpazione può aiutare nella differenziazione.
Calore, arrossamento e tumefazione di una sola articolazione indicano, fino a prova contraria, un'infezione, anche se è più probabile che si tratti di gotta. Quando il calore, il rossore e il gonfiore coinvolgono più articolazioni, è opportuno valutare le cause sistemiche di infiammazione articolare (p. es., gotta, artrite reumatoide, artrite psoriasica, artriti associate a virus, artrite enteropatica) con delle analisi indicate per le malattie reumatiche sistemiche (p. es., anticorpi anti-peptide citrullinato [anti-CCP], fattore reumatoide, VES, proteina C-reattiva). L'imaging del piede con ecocolordoppler può essere utile per rilevare la proliferazione sinoviale, l'infiammazione e possibili erosioni precoci o reperti suggestivi di deposizione di urato monosodico ("segno del doppio contrasto").
Trattamento del dolore dell'articolazione metatarsofalangea
Ortesi
Se presente, trattamento della sottostante malattia reumatica sistemica
Le ortesi del piede con cuscinetti metatarsali possono aiutare a ridistribuire e diminuire la pressione sulle articolazioni non infiammate. In caso di eccessiva eversione subtalare o quando i piedi sono fortemente cavi, è necessario prescrivere un'ortesi che corregga questi disallineamenti. Le scarpe con plantare modificato possono essere utili. Per l'alluce limitato (hallux limitus) or rigidus, le ortesi modificate possono facilitare la flessione plantare del primo metatarso, migliorando il movimento articolare e riducendo il dolore. Se l'elevazione del primo raggio non può essere ridotta con questi mezzi, un'estensione dell'elevazione del primo raggio può essere utile. In situazioni con più gravi limitazioni del movimento della prima articolazione metatarsofalangea o dolore, può essere necessario l'uso di ortesi rigide, di placche in fibra di carbonio, o tutori esterni o plantari, al fine di ridurre l'escursione articolare.
Se è presente infiammazione (sinovite), sono indicati farmaci per il trattamento della patologia infiammatoria sottostante (p. es., artrite reumatoide). Un'iniezione locale di una miscela di corticosteroidi/anestetici può essere utile per un immediato sollievo dal dolore (vedi Considerazioni sull'utilizzo delle infiltrazioni di corticosteroidi).
Se le terapie conservative sono inefficaci, occorre un trattamento chirurgico.
Punti chiave
I dolori articolari metatarsofalangei sono il più delle volte causati da disallineamento delle superfici articolari, provocando conflitto sinoviale con lieve iperemia e gonfiore, ma possono essere la manifestazione iniziale dell'artrite reumatoide.
I pazienti hanno dolorabilità dorsale e plantare, frequentemente con minimi segni di infiammazione acuta.
I dolori articolari metatarsofalangei si diagnosticano per l'assenza di bruciore, intorpidimento, formicolio e dolore in corrispondenza dei solchi (suggerendo dolore del nervo interdigitale) ed alla palpazione.
Correzione biomeccanica del piede con ortesi.
Trattare la malattia reumatica sistemica sottostante (p. es., artrite reumatoide), se presente.
