L’artrite reumatoide è un’artrite infiammatoria in cui le articolazioni, in genere quelle delle mani e dei piedi, sviluppano un’infiammazione, dando luogo a gonfiore, dolore e spesso distruzione dell’articolazione.
Il sistema immunitario danneggia le articolazioni e i tessuti connettivi.
Le articolazioni (solitamente le piccole articolazioni degli arti) diventano dolorose e hanno una rigidità che persiste per più di 60 minuti al risveglio e dopo l’inattività.
Possono manifestarsi febbre, debolezza e danni ad altri organi.
La diagnosi si basa principalmente sui sintomi, ma anche su esami del sangue che ricercano il fattore reumatoide o gli anticorpi anti-peptide ciclico citrullinato (anti-CCP) e su radiografie.
Il trattamento può includere attività fisica e l’applicazione di una stecca, farmaci (farmaci antinfiammatori non steroidei, farmaci antireumatici modificanti la malattia e farmaci immunosoppressori) e, a volte, chirurgia.
Nel mondo, sviluppa artrite reumatoide lo 0,5% circa della popolazione, indipendentemente dalla razza o dal Paese di origine, con un’incidenza 2-3 volte maggiore nelle donne rispetto agli uomini. Solitamente, l’artrite reumatoide compare per la prima volta tra i 35 e i 50 anni, ma può insorgere ad ogni età. Nei bambini può manifestarsi un disturbo simile all’artrite reumatoide. In tal caso, la patologia prende il nome di artrite idiopatica giovanile. La prognosi dell’artrite idiopatica giovanile, però, spesso è diversa.
L’esatta causa dell’artrite reumatoide non è nota. È considerata una malattia autoimmune. Alcuni componenti del sistema immunitario attaccano i tessuti molli che ricoprono le articolazioni (tessuto sinoviale) e possono anche attaccare il tessuto connettivo in molte parti del corpo, come i polmoni e i vasi sanguigni. In fase avanzata, la cartilagine, l’osso e i legamenti delle articolazioni sono erosi (si usurano), causando deformità, instabilità e formazione di tessuto cicatriziale all’interno dell’articolazione. Le articolazioni si deteriorano a una velocità molto variabile. Molti fattori, compresa la predisposizione genetica, possono influenzare l’andamento della malattia. Si pensa che anche fattori ambientali sconosciuti (come infezioni virali e il fumo di sigaretta) possano svolgere un ruolo.
I fattori di rischio di artrite reumatoide includono i seguenti:
Fumo
Obesità
Alterazioni del microbioma (il gruppo di microrganismi che normalmente vivono in una particolare parte del corpo, come il tratto digerente, la bocca e i polmoni)
Parodontopatia (periodontite)
Sapevate che...
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Sintomi dell’artrite reumatoide
I soggetti che soffrono di artrite reumatoide possono presentare:
Sintomi relativamente lievi
Occasionali riacutizzazioni con lunghi periodi di remissione (in cui la malattia è inattiva)
Una malattia grave a progressione costante, che può essere lenta o rapida
L’artrite reumatoide può iniziare improvvisamente, con l’infiammazione contemporanea di molte articolazioni. La maggior parte delle volte esordisce in modo appena percettibile, colpendo gradualmente diverse articolazioni. In genere, l’infiammazione è simmetrica e colpisce più o meno allo stesso modo le articolazioni su entrambi i lati del corpo. L’artrite reumatoide può colpire qualsiasi articolazione, ma il più delle volte le prime a infiammarsi sono le piccole articolazioni di:
Mani
polsi
dita della mano
Piedi
dita del piede
Altre articolazioni comunemente colpite sono:
ginocchia
spalle
gomiti
caviglie
anche
L’artrite reumatoide può colpire anche il collo. La parte bassa della colonna vertebrale e le punte delle dita, invece, non vengono colpite.
Le articolazioni infiammate sono solitamente dolenti e spesso rigide, soprattutto al risveglio (questa rigidità in genere dura per più di 60 minuti) o dopo un prolungato periodo di inattività. Alcuni soggetti avvertono stanchezza e debolezza, soprattutto nel primo pomeriggio. L’artrite reumatoide può causare una perdita di appetito, con perdita di peso e febbre leggera.
Le articolazioni colpite sono spesso dolenti, calde e ingrandite a causa del gonfiore dei tessuti molli che rivestono l’articolazione (sinovite) e, a volte, del liquido all’interno dell’articolazione (liquido sinoviale). Le articolazioni possono deformarsi rapidamente. Le articolazioni possono bloccarsi in una posizione, al punto tale da non potersi flettere o estendere completamente, causando una limitazione dei movimenti. Le dita tendono a spostarsi leggermente dalla normale posizione verso il dito mignolo di entrambe le mani, causando lussazione tendinea, oppure possono sviluppare altre deformità (vedere deformità a collo di cigno e deformità a bottoniera).
quando le dita si piegano in modo anomalo
Alcune patologie, come l’artrite reumatoide e i traumi possono provocare una flessione anomala delle dita. Nella deformità a collo di cigno, l’articolazione alla base delle dita si piega verso l’interno (si flette), l’articolazione intermedia si estende, mentre l’articolazione terminale si piega (flette) verso l’interno. Nella deformità a bottoniera, l’articolazione intermedia è piegata all’interno (verso il palmo) mentre quella terminale è piegata verso l’esterno (in senso opposto al palmo). |
Il gonfiore ai polsi può comprimere un nervo e dar luogo a intorpidimento e formicolio da sindrome del tunnel carpale.
Le cisti, che si possono sviluppare dietro le ginocchia colpite, possono rompersi, causando dolore e gonfiore nella parte inferiore delle gambe. Fino al 30% dei soggetti affetti da artrite reumatoide presenta rigonfiamenti solidi subito sotto la cute (definiti noduli reumatoidi), in genere in prossimità delle zone di pressione (come la parte posteriore dell’avambraccio vicino al gomito).
Raramente l’artrite reumatoide causa un’infiammazione dei vasi sanguigni (vasculite). La vasculite riduce l’afflusso di sangue ai tessuti e può causare danni ai nervi o ulcere alle gambe. L’infiammazione delle membrane che ricoprono i polmoni (pleura) o del sacco che circonda il cuore (pericardio) o l’infiammazione e la cicatrizzazione dei tessuti polmonari possono dar luogo a dolore toracico o respiro corto. Alcune persone manifestano ingrossamento linfonodale (linfoadenopatia), sindrome di Felty (bassa conta leucocitaria e ingrossamento della milza), sindrome di Sjögren (secchezza orale e oculare), assottigliamento della parte bianca dell’occhio (sclera) oppure occhi rossi e irritati a causa di un’infiammazione (episclerite).
L’artrite reumatoide può colpire anche il collo, rendendo instabili le ossa e aumentando il rischio che queste ultime comprimano il midollo spinale. Il coinvolgimento del collo è comune nell’artrite reumatoide attiva di lunga durata e di solito causa cefalea, dolore e rigidità, talvolta con dolore che si irradia lungo le braccia o le gambe.
I soggetti che soffrono di artrite reumatoide sono a maggior rischio di coronaropatia precoce e malattie ossee, come osteopenia e osteoporosi.
Nella deformità a collo di cigno, il dito assume una forma ricurva che ricorda il collo di un cigno.
SCIENCE PHOTO LIBRARY
La foto mostra la deformità a bottoniera (ad asola) dell’anulare.
© Springer Science+Business Media
Questa immagine mostra molteplici deformità a bottoniera delle dita e dei pollici di una persona affetta da artrite reumatoide in stadio avanzato.
Su concessione dell’editore. Da Matteson E, Mason T: Atlante di reumatologia. Edito da G Hunder. Philadelphia, Current Medicine, 2005.
Questa immagine mostra dei rigonfiamenti (noduli reumatoidi) sulla pianta del piede di un soggetto con artrite reumatoide.
DOTT. P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Questa immagine mostra un rigonfiamento duro sotto la cute (nodulo reumatoide) in corrispondenza dell’articolazione della mano di un soggetto con artrite reumatoide.
DOTT. P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Nella deformità a collo di cigno, il dito assume una forma ricurva che ricorda il collo di un cigno.
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La foto mostra la deformità a bottoniera (ad asola) dell’anulare.
© Springer Science+Business Media
Questa immagine mostra molteplici deformità a bottoniera delle dita e dei pollici di una persona affetta da artrite reumatoide in stadio avanzato.
Su concessione dell’editore. Da Matteson E, Mason T: Atlante di reumatologia. Edito da G Hunder. Philadelphia, Current Medicine, 2005.
Questa immagine mostra dei rigonfiamenti (noduli reumatoidi) sulla pianta del piede di un soggetto con artrite reumatoide.
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Questa immagine mostra un rigonfiamento duro sotto la cute (nodulo reumatoide) in corrispondenza dell’articolazione della mano di un soggetto con artrite reumatoide.
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Diagnosi dell’artrite reumatoide
Esami del sangue
Talvolta esami di diagnostica per immagini (radiografie, ecografia o risonanza magnetica per immagini [RMI])
Esame del liquido articolare
Oltre all’importante e caratteristico andamento dei sintomi, i medici seguono criteri predeterminati nel valutare una persona affetta da artrite reumatoide. I medici sospettano l’artrite reumatoide in soggetti che presentano più di un’articolazione con gonfiore definito del rivestimento articolare, non causato da un’altra malattia. L’artrite reumatoide viene diagnosticata se i pazienti presentano determinate combinazioni dei seguenti criteri:
Interessamento delle articolazioni più tipiche dell’artrite reumatoide
Alti livelli ematici di fattore reumatoide, anticorpi anti-peptide ciclico citrullinato (anti-Cyclic Citrullinated Peptide, anti-CCP) o entrambi
Elevati livelli ematici di proteina C-reattiva, un’elevata velocità di eritrosedimentazione (VES) o entrambi
Sintomi che durano da almeno 6 settimane
I medici effettuano esami del sangue per determinare nel soggetto i livelli del fattore reumatoide e degli anticorpi anti-CCP e solitamente di proteina C-reattiva, VES o entrambi. Eseguono spesso una radiografia delle mani, dei polsi e delle articolazioni colpite. Le radiografie talvolta mostrano alterazioni caratteristiche delle articolazioni causate dall’artrite reumatoide. L’ecografia e la risonanza magnetica per immagini (RMI), sono altri esami diagnostici per immagini che consentono di individuare le anomalie articolari a uno stadio più precoce, ma non sono sempre necessarie.
Il medico può anche inserire un ago in un’articolazione per prelevare un campione di liquido sinoviale, il liquido denso che lubrifica le articolazioni e riduce l’attrito. Il liquido viene esaminato per stabilire se è compatibile con le caratteristiche dell’artrite reumatoide e per escludere altri disturbi che causano sintomi simili a quelli dell’artrite reumatoide. L’analisi del liquido sinoviale determina che la persona soffre di artrite reumatoide, ma non è necessario effettuarla ogni volta che una riacutizzazione causa gonfiore alle articolazioni.
Esami del sangue
Diversi soggetti che soffrono di artrite reumatoide hanno nel sangue anticorpi specifici, quali il fattore reumatoide e gli anticorpi anti-CCP. Tuttavia, i medici non si basano solo sugli esami del sangue per diagnosticare l’artrite reumatoide.
Il fattore reumatoide è presente nel 70% delle persone affette da artrite reumatoide (il fattore reumatoide è presente anche in varie altre malattie, come tumori, lupus eritematoso sistemico, epatite e alcune altre infezioni. Alcune persone sane, in particolare gli adulti anziani, presentano il fattore reumatoide nel sangue).
Gli anticorpi anti-CCP sono presenti in oltre il 75% dei soggetti che soffrono di artrite reumatoide e sono quasi sempre assenti nelle persone che non ne soffrono. La presenza di anti-CCP e fattore reumatoide, specialmente nei fumatori di sigarette, è predittiva di un’artrite più grave.
I livelli di proteina C-reattiva sono spesso elevati nelle persone affette da artrite reumatoide. I livelli di proteina C-reattiva (una proteina che circola nel sangue) aumentano drasticamente in presenza di infiammazione. Alti livelli di proteina c-reattiva possono significare che la malattia è attiva.
La VES aumenta nel 90% dei soggetti con artrite reumatoide attiva. La VES è un altro esame per individuare la presenza di infiammazione che misura la velocità con cui i globuli rossi si depositano sul fondo di una provetta contenente sangue. Tuttavia, aumenti simili della VES, dei livelli di proteina c-reattiva o di entrambi possono manifestarsi in molti altri disturbi. I medici potrebbero monitorare la VES o la proteina c-reattiva per cercare di determinare se la malattia sia attiva.
La maggior parte dei soggetti affetti da artrite reumatoide presenta una lieve anemia (un numero insufficiente di globuli rossi). Raramente la conta dei globuli bianchi si abbassa eccessivamente. Se un soggetto con artrite reumatoide presenta una bassa conta di globuli bianchi e ingrossamento della milza, la malattia è detta sindrome di Felty.
Trattamento dell’artrite reumatoide
Farmaci
Provvedimenti relativi allo stile di vita, quali riposo, dieta, attività fisica e smettere di fumare
Fisioterapia e terapia occupazionale
Talvolta intervento chirurgico
I trattamenti includono semplici misure conservative oltre a farmaci e a trattamenti chirurgici. Le misure più semplici mirano ad alleviare i sintomi e comprendono il riposo, un’alimentazione adeguata e trattamenti fisioterapici. I soggetti devono prendere provvedimenti per ridurre il rischio di cardiopatie, quali smettere di fumare e, se necessario, iniziare un trattamento per la pressione alta e gli alti livelli di lipidi o di colesterolo nel sangue.
Farmaci
Dal momento che possono rallentare effettivamente la progressione della malattia e alleviare i sintomi, i farmaci antireumatici modificanti la malattia (DMARD) vengono spesso avviati non appena viene formulata la diagnosi di artrite reumatoide. Per una discussione completa sui DMARD e gli altri farmaci utilizzati per trattare l’artrite reumatoide, vedere Farmaci per l’artrite reumatoide.
Misure legate allo stile di vita
Le misure legate allo stile di vita rivestono un ruolo importante nella gestione delle malattie. Queste misure comprendono attività fisica regolare, mantenere una dieta sana, raggiungere e mantenere un peso sano, mantenere un consumo moderato di alcol, smettere di fumare e modificare il luogo di lavoro, se necessario, per la partecipazione attiva al lavoro. Anche la qualità del sonno è importante, perché il sonno di cattiva qualità aumenta il dolore.
In caso di articolazioni gravemente infiammate, è necessario il riposo, in quanto il movimento articolare può peggiorare l’infiammazione. Periodi di riposo regolare spesso alleviano il dolore e talvolta un breve periodo di riposo a letto contribuisce ad alleviare una grave riacutizzazione nella fase più attiva e sintomatica.
Una dieta sana, come la dieta mediterranea (ricca di frutta e verdura e povera di alimenti lavorati), è generalmente appropriata. Una dieta ricca di pesce (acidi grassi omega 3) e di oli vegetali, ma povera di carne rossa può alleviare parzialmente i sintomi in alcune persone. Alcuni soggetti possono presentare riacutizzazioni in seguito all’assunzione di determinati alimenti che, pertanto, devono essere evitati, ma si tratta di episodi rari. Non è stato provato che determinati alimenti provochino riacutizzazioni. Sono state proposte molte diete, ma non si sono rivelate utili. Si devono evitare le diete momentaneamente di moda.
Fisioterapia
Insieme ai farmaci per ridurre l’infiammazione articolare, un piano terapeutico per l’artrite reumatoide dovrebbe includere terapie non farmacologiche, come attività fisica, fisioterapia (che include massaggi, trazioni e termoterapia profonda) e terapia occupazionale (che include strumenti di autoaiuto o dispositivi di assistenza).
Si possono utilizzare stecche per immobilizzare e tenere a riposo anche più di un’articolazione, ma sono necessari alcuni movimenti articolari sistematici per impedire l’indebolimento dei muscoli vicini e il “congelamento” delle articolazioni in una posizione fissa.
Le articolazioni infiammate devono essere sottoposte a moderati movimenti di stretching, in modo da non “congelarsi” in una posizione. La terapia con il calore può essere molto utile perché migliora la funzione muscolare riducendo la rigidità e lo spasmo. Quando l’infiammazione si attenua, possono essere utili esercizi regolari e attivi, anche se la persona non deve svolgere attività fisica fino al punto di affaticarsi troppo. Per molti soggetti risulta più facile l’esercizio in acqua calda.
Il trattamento delle articolazioni rigide consiste in esercizi intensivi e talvolta nell’uso di stecche, per estendere gradualmente l’articolazione. Il ghiaccio può essere utilizzato per ridurre il dolore causato da un peggioramento temporaneo di un’articolazione.
Le persone con artrite reumatoide invalidante possono utilizzare diversi ausili per svolgere le attività quotidiane. Ad esempio, calzature ortopediche o scarpe da ginnastica appositamente modificate possono rendere la deambulazione meno dolorosa e dispositivi di assistenza come dispositivi di presa, ad esempio ad artiglio, possono ridurre la necessità di forzare la chiusura della mano.
Intervento chirurgico
Se i farmaci non sono stati utili, può essere necessario il trattamento chirurgico. La riparazione chirurgica deve essere sempre considerata in termini di malattia totale. Ad esempio, le braccia e le mani deformate limitano la capacità di una persona di utilizzare le stampelle durante la riabilitazione e se sono colpiti piedi e ginocchia i benefici di un intervento chirurgico all’anca saranno limitati. Si devono determinare degli obiettivi ragionevoli per ogni persona e si deve prendere in considerazione la capacità di svolgere le proprie funzioni. La riparazione chirurgica può essere effettuata quando la malattia è attiva.
La sostituzione chirurgica dell’articolazione del ginocchio o dell’anca è il modo più efficace per ripristinare la motilità e la funzione nella fase avanzata della patologia articolare. Le articolazioni possono anche essere asportate o fuse, soprattutto a livello del piede, per rendere la deambulazione meno dolorosa. Il pollice può essere bloccato per consentire la presa, e le vertebre instabili nella parte superiore del collo possono essere unite per evitare la compressione midollare.
La riparazione delle articolazioni con una protesi articolare è indicata se il danno ne limita gravemente la funzionalità. La sostituzione totale dell’anca e la sostituzione del ginocchio sono il più delle volte efficaci.
Sostituzione di tutta l’anca (sostituzione totale dell’anca)
Talvolta si deve sostituire l’intera articolazione dell’anca. L’intera articolazione dell’anca è costituita dalla cima (testa) del femore e dalla superficie della cavità occupata dalla testa del femore. Questo intervento è definito sostituzione totale dell’anca o artroplastica totale dell’anca. L’estremità del femore viene sostituita da una parte a forma sferica (protesi) di metallo. La protesi ha uno stelo robusto che si incastra al centro del femore. La cavità (acetabolo) viene sostituita da un guscio di metallo rivestito di plastica durevole. |
Sostituzione del ginocchio
L’articolazione del ginocchio danneggiata dall’osteoartrite può essere sostituita con un’articolazione artificiale. In anestesia generale, il chirurgo esegue un’incisione sul ginocchio interessato. Può essere asportata la rotula (patella), smussando le estremità dell’osso della coscia (femore) e della tibia (perone), in modo da poter fissare più facilmente le parti dell’articolazione artificiale (protesi). Una parte della protesi viene inserita sul femore e l’altra sulla tibia e le due componenti vengono cementate in sede. |
Farmaci per l’artrite reumatoide
L’obiettivo principale del trattamento farmacologico consiste nel ridurre l’infiammazione e quindi prevenire l’erosione, la progressione della malattia e la perdita della funzione articolare.
Le principali categorie di farmaci utilizzati per trattare l’artrite reumatoide sono:
Farmaci antireumatici modificanti la malattia (DMARD), che includono agenti biologici
Molti di questi farmaci sono utilizzati in combinazione. Per esempio, il medico può prescrivere due DMARD insieme oppure un corticosteroide e un DMARD. Tuttavia, non è ancora chiaro quali siano le combinazioni di farmaci migliori. Tipicamente, gli agenti biologici non sono utilizzati in combinazione con altri agenti biologici dato che tali combinazioni aumentano la frequenza delle infezioni.
Tutte le categorie di farmaci causano effetti collaterali potenzialmente gravi che devono essere tenuti sotto controllo durante il trattamento.
Farmaci antireumatici modificanti la malattia (DMARD)
I DMARD possono essere caratterizzati a grandi linee in tre tipi:
DMARD sintetici tradizionali, ad esempio metotressato, sulfasalazina e leflunomide
DMARD biologici, come gli inibitori del fattore di necrosi tumorale [TNF], interleuchina [IL]-6 e abatacept
DMARD sintetici mirati, come tofacitinib e upadacitinib
I DMARD, come il metotressato, l’idrossiclorochina, il leflunomide e la sulfasalazina, rallentano la progressione dell’artrite reumatoide e vengono somministrati a quasi tutti i pazienti che soffrono di artrite reumatoide. I medici solitamente prescrivono questi farmaci non appena viene formulata la diagnosi di artrite reumatoide. Molti richiedono settimane per avere un qualche effetto. Anche se il dolore diminuisce con i FANS, il medico prescrive probabilmente un DMARD, perché la malattia potrebbe progredire anche se i sintomi vengono ridotti. (Vedere anche la tabella Farmaci impiegati per il trattamento dell’artrite reumatoide.)
Le combinazioni di DMARD possono essere più efficaci dei singoli farmaci. Ad esempio, l’idrossiclorochina, la sulfasalazina e il metotressato combinati sono più efficaci del metotressato in monoterapia o degli altri due in combinazione. Inoltre, la combinazione di agenti biologici con un DMARD è spesso più efficace rispetto all’uso di un solo farmaco o di alcune combinazioni di DMARD. Ad esempio, il metotressato può essere abbinato a un inibitore del TNF.
DMARD sintetici tradizionali
I DMARD sintetici (non biologici) tradizionali rallentano la progressione dell’artrite reumatoide e vengono somministrati a quasi tutti i soggetti affetti da artrite reumatoide. Differiscono tra loro sia dal punto di vista chimico che farmacologico. Questi farmaci presentano dei rischi e i pazienti devono essere monitorati attentamente per evidenze di tossicità.
Il metotressato va assunto per via orale una volta alla settimana. È antinfiammatorio alle basse dosi utilizzate per trattare l’artrite reumatoide. Il metotressato è molto efficace e inizia ad avere effetto entro 3-4 settimane, tempi relativamente brevi per un DMARD. Il fegato può subire delle cicatrizzazioni, che tuttavia possono essere individuate mediante analisi del sangue regolari e risolte prima che si sviluppino danni consistenti. I pazienti che assumono metotressato devono evitare il consumo di alcol, per ridurre al minimo il rischio di danno epatico. Si può verificare una soppressione del midollo osseo (soppressione della produzione di globuli rossi, globuli bianchi e piastrine). Le conte ematiche devono essere controllate ogni 2-3 mesi in tutti i soggetti che assumono il farmaco. L’infiammazione dei polmoni (polmonite) è rara. Possono svilupparsi anche infezioni della bocca e nausea. Dopo l’interruzione del metotressato possono manifestarsi gravi recidive dell’artrite. Compresse di folato (acido folico) possono ridurre alcuni degli effetti collaterali, come le ulcere del cavo orale. I noduli reumatoidi possono ingrossarsi con la terapia a base di metotressato.
L’idrossiclorochina viene somministrata quotidianamente per via orale. Gli effetti collaterali, in genere lievi, comprendono eruzioni cutanee, dolori muscolari e problemi oculari. Tuttavia, alcuni problemi oculari possono essere permanenti e pertanto i soggetti che assumono idrossiclorochina devono sottoporsi a una visita oculistica prima dell’inizio del trattamento e ogni 12 mesi durante la terapia. Se il farmaco non risulta utile dopo 9 mesi, viene sospeso. In caso contrario, l’idrossiclorochina può essere continuata per il tempo necessario.
La sulfasalazina viene somministrata inizialmente per via orale; può alleviare i sintomi e rallentare lo sviluppo dei danni articolari. La sulfasalazina può essere somministrata anche ai soggetti affetti da forme meno gravi di artrite reumatoide o in aggiunta ad altri farmaci, per aumentarne l’efficacia. La dose aumenta gradualmente e il miglioramento in genere si verifica entro 3 mesi. Dal momento che la sulfasalazina può causare una rapida diminuzione della conta leucocitaria a valori molto bassi (neutropenia), vengono effettuati degli esami del sangue dopo le prime 2 settimane e poi ogni 12 settimane durante il periodo di assunzione del farmaco. Come nel caso degli altri DMARD, può causare disturbi di stomaco, diarrea, problemi al fegato, patologie delle cellule del sangue ed eruzioni cutanee. Negli uomini, la sulfasalazina può causare una bassa conta spermatica, che è reversibile.
La leflunomide viene assunta quotidianamente per via orale e offre benefici simili a quelli del metotressato, ma è meno probabile causi la soppressione della produzione di cellule del sangue nel midollo osseo, anomalie nei test di funzionalità epatica o infiammazione dei polmoni (polmonite). Può essere somministrato insieme al metotressato. I principali effetti collaterali sono eruzione cutanea, disfunzione epatica, perdita di capelli, diarrea e, raramente, danni nervosi (neuropatia).
DMARD biologici
Un agente biologico viene prodotto a partire da un organismo vivente, spesso utilizzando cellule in laboratorio. Molti agenti biologici utilizzati per trattare l’artrite reumatoide sono anticorpi. Gli agenti biologici utilizzati per trattare l’artrite reumatoide includono abatacept, rituximab, inibitori del fattore di necrosi tumorale (TNF; adalimumab, certolizumab pegol, etanercept, golimumab e infliximab), un bloccante del recettore dell’interleuchina-1 (anakinra) e bloccanti del recettore dell’interleuchina-6 (tocilizumab e sarilumab). (Vedere anche la tabella Farmaci impiegati per il trattamento dell’artrite reumatoide.)
Gli agenti biologici possono sopprimere l’infiammazione, consentendo di evitare o di utilizzare a dosi inferiori i corticosteroidi. Tuttavia, interferendo con il sistema immunitario, gli agenti biologici possono aumentare i rischi di sviluppare infezioni e alcuni tumori. Poiché il trattamento con agenti biologici aumenta il rischio di infezione, prima di iniziare il trattamento con un agente biologico i pazienti devono essere in regola con le vaccinazioni (vedere la tabella Protezione degli adulti con i vaccini).
Il TNF è una parte del sistema immunitario del corpo, quindi l’inibizione del TNF può diminuire la capacità del corpo di lottare contro le infezioni, in particolare un’infezione tubercolare riattivata. Questi farmaci devono essere evitati dai soggetti con infezioni attive e devono essere interrotti prima di interventi chirurgici importanti. Etanercept, infliximab e adalimumab possono essere e spesso sono utilizzati con metotressato. Le persone che soffrono di insufficienza cardiaca grave non devono assumere dosi elevate di infliximab.
Fra gli effetti collaterali degli inibitori del TNF vi è il potenziale rischio di riattivazione dell’infezione (in particolare tubercolosi e infezioni micotiche), tumori cutanei diversi dal melanoma e la riattivazione dell’epatite B.
Tocilizumab, un antagonista del recettore dell’IL-6, viene somministrato a soggetti che non hanno risposto o non tollerano i DMARD sintetici tradizionali. Può essere usato da solo o talvolta in combinazione con il metotressato. Gli effetti collaterali sono infezione (come tubercolosi), soppressione della produzione di cellule del sangue nel midollo osseo (neutropenia), anafilassi (una reazione allergica potenzialmente letale) e aumento degli enzimi epatici. Può esistere un rischio aumentato di perforazione intestinale se le persone che hanno avuto diverticolite usano tocilizumab.
Sarilumab è un antagonista del recettore dell’IL-6, cioè interrompe una delle principali vie implicate nell’infiammazione. Questo farmaco viene somministrato a soggetti che non hanno risposto o che non tollerano i DMARD sintetici tradizionali. Sarilumab può causare la soppressione della produzione di cellule ematiche nel midollo osseo (neutropenia), la soppressione della produzione di piastrine nel midollo osseo (aumentando talvolta la predisposizione alle emorragie) nonché un aumento degli enzimi epatici. Come nel caso di tocilizumab, può esistere un rischio aumentato di perforazione intestinale se le persone che hanno avuto diverticolite usano tocilizumab.
Abatacept è un altro agente biologico che interferisce con la comunicazione fra le cellule che coordinano l’infiammazione. Questo farmaco viene somministrato a soggetti che non hanno risposto o che non tollerano i DMARD sintetici tradizionali. Gli effetti collaterali includono problemi polmonari, cefalea, aumento della predisposizione alle infezioni e infezione delle alte vie respiratorie.
Rituximab è un agente biologico che diminuisce il numero di linfociti B, un tipo di globuli bianchi responsabile dell’attivazione dell’infiammazione e della lotta alle infezioni. Di solito rituximab è riservato ai soggetti con risposta insufficiente alla terapia con metotressato e un inibitore del TNF. Gli effetti collaterali, come nel caso degli altri farmaci immunosoppressori, possono includere un maggior rischio di infezioni. Inoltre, il rituximab può causare effetti durante il periodo di somministrazione, come eruzioni cutanee, nausea, mal di schiena, prurito e alta o bassa pressione del sangue. Può causare un grave danno epatico riattivando l’epatite B nei soggetti che in precedenza erano stati infettati da questo virus.
Il vaccino anti-COVID-19 può essere meno efficace nei soggetti che assumono rituximab e i soggetti che assumono rituximab possono avere esiti peggiori se contraggono l’infezione COVID-19. Pertanto, i medici cercano ora di riservare rituximab ai soggetti che non rispondono ad altri DMARD biologici e a quelli con certi disturbi linfatici e tumori.
Anakinra è un antagonista del recettore dell’interleuchina-1 (IL-1), vale a dire interrompe una delle principali vie chimiche implicate nell’infiammazione. Gli effetti collaterali includono infezione e neutropenia. Viene utilizzato raramente, perché non è altrettanto efficace rispetto agli altri farmaci biologici e perché si tratta di un’iniezione quotidiana.
DMARD sintetici mirati
Gli inibitori della Janus chinasi sono piccole molecole che interferiscono con la comunicazione fra le cellule che coordinano l’infiammazione inibendo l’enzima JAK. Gli inibitori di JAK includono i seguenti (vedere anche la tabella Farmaci impiegati per il trattamento dell’artrite reumatoide):
Il tofacitinib viene utilizzato se un soggetto ha assunto metotressato e non ha ottenuto miglioramenti sufficienti. Il tofacitinib può essere utilizzato contemporaneamente al metotressato.
L’upadacitinib viene somministrato agli adulti affetti da artrite reumatoide attiva da moderata a grave quando il metotressato non è risultato abbastanza efficace.
Baricitinib viene somministrato a soggetti che non hanno risposto o che non sono in grado di tollerare gli inibitori del TNF.
Poiché il trattamento con inibitori di JAK aumenta il rischio di infezioni, compresa l’infezione da herpes zoster, prima di iniziare il trattamento con un inibitore di JAK è necessario sottoporre il soggetto alla vaccinazione contro il virus zoster. I medici devono anche discutere il potenziale aumento del rischio di eventi cardiovascolari maggiori associati a questa classe di farmaci. Gli eventi cardiovascolari maggiori includono attacco cardiaco, ictus, trombosi venosa profonda ed embolia polmonare. Alcuni pazienti presentano un rischio più elevato di questi effetti collaterali ed è necessario soppesare i rischi e i benefici prima di usare questi farmaci. Questi farmaci aumentano anche il rischio di tumori cutanei non melanomatosi e possibilmente di altri tipi di tumori. Possono anche causare alti livelli di colesterolo.
Altri agenti immunosoppressori
Altri agenti immunosoppressori, come l’azatioprina o la ciclosporina (un farmaco immunomodulatorio), sono meno efficaci e vengono usati raramente a causa di un rischio aumentato di tossicità. Pertanto, vengono utilizzati solo nei soggetti nei quali il trattamento con DMARD più tradizionali non ha determinato un adeguato controllo dei sintomi.
Farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS)
I FANS possono essere usati per trattare i sintomi dell’artrite reumatoide. Non prevengono il progredire del danno causato dall’artrite reumatoide e quindi non devono essere utilizzati come trattamento primario. (Vedere anche la tabella Farmaci impiegati per il trattamento dell’artrite reumatoide.)
I FANS possono ridurre il gonfiore delle articolazioni colpite e alleviare il dolore e la rigidità. Possono essere assunti per via orale o applicati direttamente sulla cute sopra le articolazioni dolorose. L’artrite reumatoide, a differenza dell’osteoartrite, causa un’infiammazione considerevole. Di conseguenza, i farmaci che riducono l’infiammazione, inclusi i FANS, hanno un vantaggio importante sui farmaci come il paracetamolo, che riducono il dolore, ma non l’infiammazione. Tuttavia, i FANS non devono generalmente essere assunti da soggetti con un’anamnesi di ulcere del tratto digerente (peptiche), incluse ulcere gastriche o duodenali, perché possono provocare disturbi allo stomaco e far sanguinare le ulcere. I farmaci chiamati inibitori della pompa protonica (come esomeprazolo, lansoprazolo, omeprazolo, pantoprazolo e rabeprazolo) possono ridurre il rischio di ulcere gastriche o duodenali (vedere la tabella Farmaci utilizzati per trattare l’acido gastrico).
Altri possibili effetti collaterali dei FANS possono includere mal di testa, confusione, aumento della pressione arteriosa, peggioramento della funzione renale, gonfiore e diminuzione della funzione piastrinica, che causa lividi o sanguinamento. I soggetti che soffrono di orticaria, infiammazione e gonfiore nel naso, oppure di asma dopo aver preso l’aspirina, possono presentare gli stessi sintomi dopo aver assunto altri FANS. I FANS possono aumentare il rischio di infarto e di ictus. I rischi sembrano aumentare se il farmaco viene assunto a dosi più elevate e per periodi di tempo più lunghi.
L’aspirina non è più utilizzata per trattare l’artrite reumatoide, perché le dosi efficaci sono spesso tossiche.
Gli inibitori della cicloossigenasi (COX-2) (coxib, come il celecoxib) sono FANS che agiscono in modo simile agli altri FANS, ma è leggermente meno probabile che danneggino lo stomaco e non interferiscono con la funzione piastrinica causando lividi o sanguinamento come gli altri FANS. Tuttavia, se si assume anche aspirina, il rischio di danneggiare lo stomaco è quasi altrettanto probabile che con gli altri FANS. Si deve fare attenzione all’uso di coxib e, probabilmente, di tutti i FANS per lunghi periodi o da parte di soggetti con fattori di rischio per infarto e ictus.
Corticosteroidi
I corticosteroidi sono potenti farmaci antinfiammatori che sopprimono il sistema immunitario. I corticosteroidi, come il prednisone, sono i farmaci notevolmente più efficaci per ridurre l’infiammazione e i sintomi dell’artrite reumatoide in qualsiasi sede del corpo. (Vedere anche la tabella Farmaci impiegati per il trattamento dell’artrite reumatoide.)
La possibilità che i corticosteroidi possano rallentare la progressione dell’artrite reumatoide è un argomento controverso. Inoltre, l’uso a lungo termine di corticosteroidi porta quasi inevitabilmente a effetti collaterali, che interessano quasi tutti gli organi (vedere Corticosteroidi: usi ed effetti collaterali). Di conseguenza, i medici in genere riservano i corticosteroidi per l’uso a breve termine nelle seguenti situazioni:
Quando si avvia il trattamento per i sintomi gravi (finché un DMARD non ha raggiunto l’effetto)
Nelle riacutizzazioni gravi quando sono colpite molte articolazioni
Sono inoltre utili nel trattamento delle infiammazioni reumatoidi extra-articolari, ad esempio nel trattamento delle infezioni delle membrane che ricoprono i polmoni (pleura) o del sacco che circonda il cuore (pericardio).
A causa del rischio di effetti collaterali, si somministra quasi sempre la dose minima efficace. Gli effetti collaterali dei corticosteroidi iniettati nell’articolazione non sono gli stessi dei corticosteroidi assunti per bocca (per via orale) o in vena (per via endovenosa). I corticosteroidi possono essere iniettati direttamente nelle articolazioni colpite per ottenere un sollievo rapido e a breve termine del dolore e del gonfiore.
Utilizzati per un lungo periodo, i corticosteroidi possono causare aumento di peso, ipertensione, diabete, assottigliamento e lividi della pelle, glaucoma e altri problemi oculari come la cataratta, nonché aumentare il rischio di alcune infezioni.
Corticosteroidi: Uso ed effetti collaterali
I corticosteroidi sono i più potenti farmaci disponibili per ridurre l’infiammazione nell’organismo. Sono utili in ogni situazione in cui si verifichi un’infiammazione, come l’artrite reumatoide e le altre malattie del tessuto connettivo, la sclerosi multipla e in casi di urgenza come l’edema cerebrale dovuto a un tumore, gli attacchi d’asma e le reazioni allergiche gravi. In caso di infiammazione grave, questi farmaci sono spesso dei salvavita. I corticosteroidi possono essere:
Ad esempio, i corticosteroidi possono essere utilizzati come preparazione da inalare per la cura dell’asma. Possono essere utilizzati sotto forma di spray nasale per trattare il raffreddore da fieno (rinite allergica). Possono essere utilizzati sotto forma di collirio per curare l’infiammazione degli occhi (uveite). Possono anche essere applicati direttamente sulla zona colpita in determinati tipi di malattie cutanee, tra cui eczema e psoriasi. Possono essere iniettati nelle articolazioni infiammate dall’artrite reumatoide o da un altro disturbo. I corticosteroidi sono preparati sinteticamente in modo da avere la stessa azione del cortisolo (o cortisone), un ormone steroideo prodotto dallo strato esterno (corteccia) delle ghiandole surrenali, da cui il nome “corticosteroide”. Molti corticosteroidi sintetici sono, tuttavia, più potenti del cortisolo e la maggior parte di essi presenta un’azione più prolungata. Anche se con effetti diversi, i corticosteroidi sono chimicamente correlati agli steroidi anabolizzanti (come il testosterone), prodotti dall’organismo e di cui gli atleti a volte abusano. Esempi di corticosteroidi sono: prednisone, desametasone, triamcinolone, betametasone, beclometasone, flunisolide e fluticasone. Tutti questi farmaci sono molto potenti (anche se la potenza dipende dalla dose utilizzata). L’idrocortisone è un corticosteroide più blando disponibile sotto forma di creme cutanee da banco. I corticosteroidi riducono la capacità dell’organismo di lottare contro le infezioni riducendo le infiammazioni, in particolare quando sono assunti per via orale o endovenosa. A causa di questi effetti collaterali, sono utilizzati con estrema cautela in presenza di infezioni. L’uso per via orale e per via endovenosa può causare o peggiorare l’ipertensione arteriosa, l’insufficienza cardiaca, il diabete, le ulcere peptiche e l’osteoporosi. Di conseguenza, i corticosteroidi sono utilizzati solo quando il loro beneficio può superarne il rischio. Quando vengono assunti per via orale o per via endovenosa per più di 2 settimane, i corticosteroidi non devono essere interrotti bruscamente. Questo perché inibiscono la produzione di cortisolo da parte delle ghiandole surrenali, che impiegano un certo tempo per recuperare. Pertanto, al termine di un ciclo di corticosteroidi, la dose viene ridotta gradualmente. È importante che, in caso di assunzione di corticosteroidi, si seguano molto attentamente le istruzioni del medico sul dosaggio. L’uso a lungo termine di corticosteroidi, soprattutto alle dosi più alte e specialmente per via endovenosa od orale, causa invariabilmente molti effetti collaterali, che colpiscono quasi tutti gli organi del corpo. Gli effetti collaterali frequenti comprendono assottigliamento della cute con smagliature ed ematomi, ipertensione arteriosa, aumento dei livelli di zucchero nel sangue, cataratta, gonfiore del viso (viso a luna piena) e dell’addome, assottigliamento di braccia e gambe, rallentata guarigione delle ferite, crescita ridotta nei bambini, perdita di calcio nelle ossa (che può portare a osteoporosi), fame, aumento di peso e cambiamenti di umore. I corticosteroidi per inalazione e quelli che vengono applicati direttamente sulla cute causano decisamente meno effetti collaterali rispetto a quelli somministrati per bocca, in vena o tramite iniezione. |
Prognosi dell’artrite reumatoide
L’artrite reumatoide riduce l’aspettativa di vita; tuttavia, questo effetto si è ridotto nel tempo grazie al miglioramento dei trattamenti e la differenza sembra essere molto ridotta. Le principali cause di decesso dei pazienti con artrite reumatoide sembrano essere patologie respiratorie (per esempio malattia polmonare interstiziale e polmonite), malattie cardiovascolari e cancro. Potrebbero essere responsabili gli effetti collaterali del trattamento con agenti immunosoppressori (ad esempio infezione e aumento del rischio di sviluppare tumori). Raramente, l’artrite reumatoide si risolve spontaneamente.
Sebbene la maggior parte delle persone ottenga un miglioramento grazie al trattamento, per meno della metà dei pazienti sono probabili remissioni sostenute. Almeno il 10% dei soggetti che soffrono di artrite reumatoide alla fine diventa gravemente disabile, nonostante un trattamento completo. I fattori che tendono a predire una prognosi più grave includono:
Razza caucasica, sesso femminile o entrambi
Presenza di noduli reumatoidi
Età avanzata all’insorgere della malattia
Infiammazione presente in 20 o più articolazioni
L’abitudine al fumo
Obesità
Velocità di eritrosedimentazione (VES) elevata
Presenza di alti livelli di fattore reumatoide o anticorpi anti-peptide ciclico citrullinato (anti-Cyclic Citrullinated Peptide, anti-CCP)
Ulteriori informazioni
Di seguito si riportano alcune risorse in lingua inglese che possono essere utili. Si prega di notare che IL MANUALE non è responsabile del contenuto di tali risorse.
Arthritis Foundation: informazioni sull’artrite reumatoide e altri tipi di artrite e sui trattamenti disponibili, suggerimenti sullo stile di vita e altre risorse
