Il lupus eritematoso sistemico è una malattia reumatica sistemica cronica che può colpire articolazioni, reni, cute, mucose e pareti dei vasi sanguigni.
Possono svilupparsi problemi ad articolazioni, sistema nervoso, sangue, cute, reni, tratto gastrointestinale, polmoni e altri tessuti e organi.
Per formulare la diagnosi vengono eseguiti esami del sangue e, a volte, altri esami.
Tutti i soggetti con lupus devono assumere idrossiclorochina e per i soggetti con lupus che continua a causare danni (lupus attivo) sono necessari anche corticosteroidi e altri farmaci che sopprimono il sistema immunitario.
Le donne, di solito quelle in età fertile, presentano un rischio aumentato di sviluppare lupus eritematoso sistemico (lupus) rispetto agli uomini. Tuttavia, possono essere colpiti anche i bambini (per lo più le bambine), gli anziani di ambo i sessi e persino i neonati. Il lupus è presente in tutte le parti del mondo ed è più comune e più grave nei soggetti neri e negli asiatici rispetto ai bianchi.
La causa del lupus di solito è sconosciuta, ma si ritiene sia una malattia autoimmune. In una patologia autoimmune gli anticorpi o le cellule prodotti dall’organismo attaccano i tessuti dell’organismo stesso. Talvolta, l’uso di certi farmaci (come l’idralazina e la procainamide, usate per trattare patologie del cuore, e l’isoniazide, usata per trattare la tubercolosi), può causare il lupus. Il lupus indotto da farmaci in genere scompare con l’interruzione del farmaco.
Quando il lupus causa attivamente sintomi, viene definito riacutizzazione. Le riacutizzazioni possono essere attivate dall’esposizione al sole, da un’infezione, da un intervento chirurgico e da una gravidanza.
Lupus cutaneo
Alcune forme di lupus colpiscono prevalentemente la pelle.
Il lupus eritematoso discoide (LED) è una forma di lupus che interessa solo la pelle.
Nel LED si osservano eruzioni tondeggianti, rosse e in rilievo che a volte progrediscono fino a perdita parziale della pelle, con cicatrizzazione e perdita dei capelli/peli nelle zone colpite. Le eruzioni sono disposte a grappolo sulle aree della cute esposte alla luce, come il viso, il cuoio capelluto e le orecchie. A volte un’eruzione o le ulcere colpiscono anche le mucose, specialmente della bocca.
Alcuni soggetti affetti da LED sviluppano anche manifestazioni del lupus eritematoso sistemico, come problemi articolari, renali e cerebrali.
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Il lupus eritematoso cutaneo subacuto (LECS) è una forma di lupus che colpisce soprattutto la pelle.
Nel LECS si osservano varie eruzioni cutanee diffuse. Possono essere intermittenti e peggiorare con l’esposizione alla luce solare. Possono comparire chiazze arrossate ad anello o chiazze simili alla psoriasi su braccia, viso e tronco.
Il LECS differisce dal LED perché raramente causa cicatrizzazione.
Alcuni soggetti con LECS possono sviluppare lupus eritematoso sistemico.
Sintomi del lupus
I sintomi del lupus variano notevolmente tra i soggetti. I sintomi possono insorgere improvvisamente con febbre dando l’impressione di un’infezione improvvisa. Oppure possono svilupparsi gradualmente in mesi o anni, con crisi (riacutizzazioni) caratterizzate da febbre, malessere o comparsa dei sintomi descritti qui di seguito, alternati a periodi in cui i sintomi sono assenti o minimi. La maggior parte delle persone che soffrono di lupus manifesta sintomi lievi che interessano essenzialmente la cute e le articolazioni. Tuttavia, i sintomi possono colpire qualsiasi apparato dell’organismo.
Problemi articolari
I sintomi articolari, che vanno da dolori articolari intermittenti (artralgie) a improvvisa infiammazione di diverse articolazioni (poliartrite acuta), si osservano in circa il 90% dei soggetti e possono essere presenti per anni prima che compaiano altri sintomi. Quando la malattia dura a lungo, possono comparire, anche se di rado, una notevole lassità e deformità articolare che prende il nome di artrite di Jaccoud o artropatia di Jaccoud. Tuttavia, la maggior parte delle poliartriti è intermittente e di solito non danneggia le articolazioni.
Problemi cutanei e delle mucose
I problemi cutanei comprendono un’eruzione cutanea in rilievo su naso e guance (detta eritema malare o eritema a farfalla), protuberanze in rilievo o chiazze di pelle sottile e regioni arrossate, piatte o in rilievo sulle zone esposte di viso, collo, parte superiore del torace e gomiti. Vescicole e ulcere cutanee (piaghe) sono rare, mentre compaiono abitualmente ulcere sulle mucose, soprattutto sul palato, all’interno delle guance, sulle gengive e all’interno del naso.
Durante le riacutizzazioni è frequente una perdita dei capelli generalizzata o a chiazze (alopecia).
Possono anche comparire aree arrossate a chiazze sui margini palmari e sulle dita, arrossamento e tumefazione intorno alle unghie e macchie piane, di un colore tra il rosso e il violaceo, tra le nocche sulle superfici interne delle dita. Possono comparire macchie violacee (porpora) a causa del sanguinamento cutaneo derivante dai ridotti livelli di piastrine nel sangue.
In alcune persone che soffrono di lupus, in particolare se hanno la pelle chiara, possono comparire eruzioni cutanee persistenti dovute all’esposizione alla luce solare (fotosensibilità).
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Nei soggetti affetti da lupus con sindrome di Raynaud le dita delle mani e dei piedi assumono una colorazione pallidissima o bluastra se esposte al freddo.
Problemi polmonari
È frequente che i pazienti affetti da lupus avvertano dolore respirando profondamente. Questo dolore è dovuto alla ricorrente infiammazione del sacco che avvolge i polmoni (pleurite), con o senza liquido (versamento) all’interno del sacco.
L’infiammazione dei polmoni (polmonite lupoide), che causa affanno, è rara, benché siano frequenti minime alterazioni della funzione polmonare.
Raramente può verificarsi un’emorragia polmonare potenzialmente letale. Può verificarsi anche un blocco delle arterie nel polmone, causato da coaguli di sangue (trombosi).
problemi cardiaci
Le persone affette da lupus possono lamentare un dolore toracico dovuto all’infiammazione del sacco intorno al cuore (pericardite). Effetti più gravi, ma rari, sul cuore sono l’infiammazione delle pareti delle arterie coronarie (vasculite coronarica), che può portare ad angina, e l’infiammazione del muscolo cardiaco (miocardite), che può portare a insufficienza cardiaca. Raramente possono essere coinvolte le valvole cardiache, che dovranno essere riparate chirurgicamente. Esiste un rischio maggiore di coronaropatia.
Un feto la cui madre è affetta da lupus e presenta un determinato tipo di anticorpi (anticorpi anti-Ro/SSA) può nascere con un blocco cardiaco.
Linfonodi e problemi della milza
È comune un diffuso ingrossamento dei linfonodi, soprattutto nei bambini, nei giovani adulti e nei soggetti afroamericani di qualsiasi età.
Può verificarsi un ingrossamento della milza (splenomegalia).
Problemi del sistema nervoso
Il coinvolgimento del cervello (lupus neuropsichiatrico) può causare mal di testa, lieve compromissione del pensiero, cambiamenti della personalità, ictus, convulsioni, gravi malattie mentali (psicosi) o una condizione nella quale possono verificarsi varie modificazioni fisiche nel cervello.
Possono essere danneggiati anche i nervi nel midollo spinale o in altre parti del corpo.
Problemi renali
Il coinvolgimento renale può essere minimo e asintomatico oppure progressivo e letale. Si può sviluppare un’insufficienza renale con necessità di dialisi. I reni possono essere colpiti in qualsiasi momento e possono essere l’unico organo interessato dal lupus (la cosiddetta nefrite lupica).
L’insufficienza renale causa comunemente ipertensione arteriosa e proteine nelle urine che portano a gonfiore (edema) delle gambe.
Problemi ematici
Può prodursi una diminuzione di globuli rossi, globuli bianchi e piastrine. Le piastrine svolgono un ruolo nella coagulazione del sangue, quindi, se il loro numero diminuisce in modo importante, possono verificarsi emorragie.
Inoltre, e per altri motivi, il sangue può coagulare troppo facilmente, creando alcuni dei problemi che possono interessare altri organi (come ictus e coaguli di sangue nei polmoni oppure aborti spontanei ripetuti).
Problemi del tratto gastrointestinale
Le persone possono soffrire di nausea, diarrea e vaghi disturbi addominali. La comparsa di questi sintomi può essere il preavviso di una riacutizzazione.
L’insufficiente apporto sanguigno a varie parti del tratto gastrointestinale può provocare un dolore addominale più grave, danni al fegato e al pancreas (pancreatite) o un blocco o una lacerazione (perforazione) del tratto gastrointestinale.
Problemi di gravidanza
Le donne in gravidanza presentano un rischio superiore alla norma di aborto spontaneo tardivo multiplo e di more in utero. Le riacutizzazioni sono comuni durante la gravidanza e soprattutto subito dopo il parto (vedere anche Lupus eritematoso sistemico in gravidanza).
I medici sconsigliano alle donne il concepimento se il lupus non è sotto controllo da almeno 6-12 mesi.
Diagnosi di lupus
Visita medica
Esami di laboratorio
I medici sospettano il lupus principalmente in base ai sintomi, soprattutto nelle donne giovani, e ai risultati di un esame obiettivo approfondito.
Per confermare la diagnosi, i medici eseguono vari esami di laboratorio. Sebbene non esista un unico esame di laboratorio che confermi la diagnosi di lupus, i medici eseguono questi esami per escludere altre malattie reumatiche sistemiche. I medici basano la diagnosi di lupus su tutte le informazioni raccolte, fra cui sintomi, esiti dell’esame obiettivo e referti di tutte le analisi. Queste informazioni sono utili per stabilire se i soggetti soddisfano criteri specifici predefiniti per confermare il lupus. Malgrado ciò, a causa dell’ampia varietà dei sintomi, può risultare difficile per il medico differenziare il lupus da patologie simili e formulare la diagnosi.
Esami di laboratorio
Nonostante possano contribuire a formulare la diagnosi di lupus, i risultati delle analisi del sangue da soli non sono in grado di confermare una diagnosi certa di lupus perché a volte le anomalie rilevate sono presenti in persone sane oppure affette da altre malattie.
Un esame del sangue può rilevare anticorpi antinucleo (ANA), presenti in quasi tutti i pazienti con lupus. Tuttavia, questi anticorpi compaiono anche in altre malattie. Pertanto, se vengono individuati ANA, si effettua un esame per gli anticorpi anti-DNA a doppia elica, nonché un esame per altri anticorpi autoimmuni (autoanticorpi). Un livello elevato di questi anticorpi anti-DNA supporta fortemente la diagnosi di lupus, ma non tutte le persone affette da lupus li presentano.
Vengono effettuati anche altri esami del sangue, come la misurazione del livello di proteine del complemento (proteine con varie funzioni immunitarie, come l’uccisione dei batteri), che possono aiutare a monitorare l’attività della malattia e a stabilire la necessità di trattamento.
Nei soggetti affetti da lupus che abbiano avuto aborti ripetuti o che abbiano problemi di coaguli di sangue, si devono controllare anche gli anticorpi antifosfolipidi. Si tratta di un esame importante nella pianificazione di metodi contraccettivi o di una gravidanza. Questo esame del sangue, che rileva gli anticorpi antifosfolipidi, può inoltre contribuire a identificare le persone a rischio di coaguli di sangue ripetuti. I soggetti di sesso femminile con anticorpi antifosfolipidi positivi non devono assumere contraccettivi orali che contengano estrogeni e devono scegliere altri metodi contraccettivi.
Gli esami del sangue possono anche indicare una bassa conta eritrocitaria (anemia), una riduzione della conta leucocitaria o piastrinica. I soggetti che soffrono di anemia vengono sottoposti al test di Coombs. Questo test viene utilizzato per rilevare l’aumento di alcuni anticorpi che sono attaccati alla superficie dei globuli rossi e che possono distruggerli, causando anemia.
Vengono effettuati ulteriori esami di laboratorio per rilevare la presenza di proteine o di globuli rossi nell’urina (analisi delle urine) o un aumento di creatinina nel sangue. Questi risultati indicano un’infiammazione renale della struttura filtrante presente nei reni (glomeruli), una condizione chiamata glomerulonefrite. A volte una biopsia renale (un prelievo di tessuto da esaminare e analizzare) contribuisce a pianificare il trattamento da parte del medico. I soggetti che soffrono di lupus devono sottoporsi a esami frequenti per controllare il danno renale, anche se non hanno sintomi (vedere Test della funzionalità renale).
Trattamento del lupus
Idrossiclorochina (un farmaco antimalarico) per tutti i pazienti colpiti
Per la malattia lieve, farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) e antimalarici
Per la malattia da lieve a moderata, FANS, farmaci antimalarici, talvolta corticosteroidi e talvolta belimumab
Per la malattia grave, corticosteroidi, farmaci immunosoppressori e antimalarici
Il trattamento del lupus dipende dagli organi colpiti e da quanto è attiva l’infiammazione. La gravità dei danni d’organo nel lupus non corrisponde necessariamente al livello di attività dell’infiammazione. Ad esempio, gli organi possono danneggiarsi in modo permanente e conservare le cicatrizzazioni del lupus che aveva causato l’infiammazione in passato. Questo danno può essere considerato “grave” anche se il lupus non è attivo (ossia, non sta causando più infiammazioni o danni di altro genere). Lo scopo del trattamento consiste nel diminuire l’attività del lupus, ossia di diminuire l’infiammazione, prevenendo così la comparsa di nuovi o ulteriori danni.
L’antimalarico idrossiclorochina viene somministrato per via orale a tutti i soggetti affetti da lupus, indipendentemente dal fatto che la malattia sia lieve o grave, perché diminuisce le riacutizzazioni e il rischio di decesso. Può anche ridurre i problemi nei soggetti che presentano un’eccessiva facilità o frequenza di formazione dei coaguli di sangue. Tuttavia, l’idrossiclorochina non viene prescritta ai soggetti che lamentano effetti collaterali negativi. Può essere prescritta o meno ai pazienti che presentano un deficit di G6PD (il G6PD è un enzima che protegge i globuli rossi da alcune sostanze chimiche tossiche), in quanto può distruggere rapidamente i globuli rossi.
I soggetti che assumono idrossiclorochina devono sottoporsi a visite oculistiche annuali, in quanto questo farmaco aumenta leggermente il rischio di lesioni alla parte posteriore dell’occhio se viene assunto per molti anni.
Lupus da lieve a moderato
Se il lupus non è molto attivo e causa sintomi articolari o cutanei lievi, il trattamento non deve essere necessariamente intenso. Spesso si riesce ad alleviare il dolore articolare con i farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), ma sarebbe preferibile non assumerli continuativamente per lunghi periodi di tempo. I farmaci antimalarici, come l’idrossiclorochina, la clorochina o la chinacrina, aiutano ad alleviare i sintomi cutanei e articolari e riducono la frequenza delle riacutizzazioni.
I soggetti che lamentano eruzioni cutanee o piaghe devono evitare di esporsi direttamente alla luce del sole e devono utilizzare forti creme solari (con un fattore di protezione solare di almeno 50) quando sono all’aperto. Le eruzioni cutanee possono essere trattate anche con creme o pomate a base di corticosteroidi o con una pomata che contiene un farmaco chiamato tacrolimus.
Se i sintomi cutanei non vengono alleviati da creme o unguenti a base di corticosteroidi e dall’idrossiclorochina, si somministra una combinazione di idrossiclorochina e chinacrina o una combinazione di idrossiclorochina e dapsone, metotressato, micofenolato mofetile o azatioprina.
Ai soggetti con sintomi che non vengono controllati da altri farmaci o con riacutizzazioni frequenti può essere somministrato anche belimumab, un farmaco che riduce l’attività di alcuni globuli bianchi coinvolti nella risposta autoimmune dei soggetti affetti da lupus. I medici controllano periodicamente i pazienti per la depressione, perché questo farmaco può iniziare o peggiorare la depressione o i pensieri, le idee e la preoccupazione per la morte, in particolare per suicidio.
Lupus grave
I soggetti affetti da lupus attivo grave che interessa i reni, il cuore o il cervello o che causa emorragie polmonari vengono trattati immediatamente, di solito con il corticosteroide metilprednisolone somministrato per via endovenosa (vedere Corticosteroidi: usi ed effetti collaterali). E successivamente prednisone, un corticosteroide, per via orale. La dose e la durata del trattamento dipendono dagli organi colpiti. Inoltre, si somministra l’immunosoppressore ciclofosfamide per sopprimere l’attacco autoimmune dell’organismo. Il micofenolato mofetile è un’alternativa comunemente utilizzata nelle forme di lupus gravi che colpiscono i reni perché è altrettanto efficace e meno tossico rispetto alla ciclofosfamide. Anche altri farmaci immunosoppressori, come belimumab, voclosporina o anifrolumab, aiutano a ridurre i sintomi del lupus in alcuni soggetti.
I soggetti che soffrono di una malattia renale allo stadio terminale possono essere sottoposti a un trapianto di rene in alternativa alla dialisi.
Ai soggetti che presentano determinati problemi ematici vengono somministrate dosi da moderate ad alte di corticosteroidi per via orale, insieme a un farmaco immunosoppressore come azatioprina o micofenolato mofetile. Inoltre possono ricevere immunoglobulina (una sostanza che contiene grandi quantità di molti anticorpi) per via endovenosa. I soggetti che non traggono giovamento da questi trattamenti possono ricevere l’immunosoppressore rituximab.
In caso di problemi al sistema nervoso, si può somministrare ciclofosfamide o rituximab per via endovenosa.
Ai soggetti che sviluppano trombi vengono prescritti eparina, warfarin o altri anticoagulanti (farmaci noti talvolta come fluidificanti del sangue).
I soggetti che soffrono di lupus grave notano spesso una diminuzione dei sintomi dopo 4-12 settimane di trattamento.
Farmaci di mantenimento
Una volta controllata l’infiammazione iniziale, il medico determina la dose minima di corticosteroidi e altri farmaci che controllano l’infiammazione (es. farmaci antimalarici e immunosoppressori) necessaria per sopprimere nella maniera più efficace l’infiammazione nel lungo periodo. In genere, la dose di prednisone viene ridotta gradualmente quando i sintomi sono sotto controllo e gli esami di laboratorio indicano un miglioramento. Durante questo processo possono verificarsi recidive o riacutizzazioni. Nella maggior parte dei soggetti affetti da lupus, la somministrazione di prednisone può essere ridotta o sospesa. Dato che l’uso a lungo termine di dosi elevate di corticosteroidi comporta numerosi effetti collaterali, ai soggetti che devono assumere alte dosi di corticosteroidi per lungo tempo viene somministrato un farmaco alternativo per controllare l’infiammazione come azatioprina, metotressato o micofenolato mofetile.
Coloro che assumono corticosteroidi devono sottoporsi a esami periodici e, se necessario, a una terapia per l’osteoporosi che può manifestarsi con l’uso cronico di corticosteroidi. A chi assume alte dosi di corticosteroidi per lunghi periodi vengono prescritti integratori di calcio e di vitamina D e talvolta, a scopo preventivo, farmaci usati per trattare l’osteoporosi, anche se la densità ossea è normale.
A chi assume immunosoppressori vengono prescritti anche farmaci per prevenire le infezioni, come quelle causate dal fungo Pneumocystis jiroveci (vedere Prevenzione della polmonite nei soggetti con sistema immunitario indebolito) e vaccini contro infezioni comuni, come la polmonite, l’influenza e il COVID-19.
Altre condizioni mediche e gravidanza
È necessario un attento monitoraggio da parte di un medico per verificare l’eventuale insorgenza di cardiopatie. I fattori di rischio comuni di coronaropatia (ad esempio, ipertensione arteriosa, diabete e alti livelli di colesterolo) devono essere controllati attentamente.
Interventi chirurgici e gravidanza possono essere più complicati in presenza di lupus, per cui si rende necessaria un’attenta supervisione medica. Le donne in gravidanza devono continuare ad assumere idrossiclorochina per tutto il periodo della gestazione e possono assumere aspirinetta. Le donne in gravidanza a rischio di trombi possono assumere eparina. Gli aborti e le riacutizzazioni durante la gravidanza sono comuni.
In caso di riacutizzazione, è opportuno evitare una gravidanza. Poiché il micofenolato mofetile causa difetti congeniti, le donne dovrebbero attendere prima di decidere per una gravidanza fino a quando la malattia non sarà sotto controllo da almeno 6 mesi (vedere lupus in gravidanza). Alle donne in remissione che stanno considerando una gravidanza, ma che hanno bisogno di farmaci di mantenimento, di solito viene prescritto di passare dal micofenolato mofetile all’azatioprina almeno 6 mesi prima del concepimento.
Prognosi del lupus
Il lupus tende a essere cronico con periodi di riacutizzazione, spesso con periodi asintomatici (remissioni) che possono durare per anni. Le riacutizzazioni nelle donne si verificano meno frequentemente dopo la menopausa.
Molti soggetti vengono diagnosticati prima e con forme più leggere di lupus rispetto al passato, e oggi è disponibile un trattamento migliore. Di conseguenza, nei Paesi in cui le persone hanno accesso a una buona assistenza sanitaria quasi il 90% delle persone sopravvive per almeno 10 anni dopo la diagnosi. Tuttavia, poiché il decorso del lupus è imprevedibile, la prognosi varia ampiamente. Di norma, se il primo episodio di infiammazione è controllato, la prognosi a lungo termine è buona. Tuttavia, nonostante i trattamenti migliori e il tasso di mortalità inferiore, i soggetti con lupus possono non avere la stessa aspettativa di vita di chi non ne soffre, a causa del rischio aumentato di cardiopatie, malattia renale allo stadio terminale e infezioni.
Ulteriori informazioni
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Lupus Foundation of America: fornisce informazioni su come convivere con il lupus e sulla ricerca in corso correlata a questa patologia