La sclerosi sistemica è una rara malattia reumatica sistemica cronica caratterizzata da alterazioni degenerative e cicatrizzazione di pelle, articolazioni e organi interni, nonché anomalie dei vasi sanguigni.
La causa della sclerosi sistemica non è nota.
Possono svilupparsi gonfiore delle dita, sensazione di freddo e colorazione blu delle dita, blocco delle articolazioni in posizioni permanenti (solitamente flesse)(contratture) e danni al sistema gastrointestinale, ai polmoni, al cuore o ai reni.
I soggetti presentano spesso nel sangue anticorpi caratteristici di una malattia autoimmune.
Non esistono cure per la sclerosi sistemica, tuttavia è possibile trattare i sintomi e le disfunzioni organiche.
La sclerosi sistemica causa una produzione eccessiva di collagene e altre proteine in vari tessuti.
La causa della sclerosi sistemica è sconosciuta, ma si ritiene sia una malattia autoimmune. In una patologia autoimmune gli anticorpi o le cellule prodotti dall’organismo attaccano i tessuti dell’organismo stesso.
La malattia è più comune nelle donne e interessa più spesso persone di età compresa fra i 20 e i 50 anni. È rara nei bambini.
I sintomi della sclerosi sistemica possono manifestarsi nell’ambito della malattia mista del tessuto connettivo e alcuni pazienti che ne sono affetti finiscono per sviluppare una sclerosi sistemica grave.
La sclerosi sistemica può essere categorizzata come
Sclerosi sistemica cutanea limitata (sindrome CREST)
Sclerosi sistemica cutanea diffusa
Sclerosi sistemica senza sclerodermia
La sclerosi sistemica cutanea limitata colpisce solo la pelle o principalmente solo alcune zone di pelle ed è anche detta sindrome CREST. Chi ne è affetto presenta un ispessimento cutaneo di viso, mani, avambracci, parte inferiore delle gambe e piedi. I soggetti possono inoltre manifestare malattia da reflusso gastroesofageo. Questo tipo di malattia progredisce lentamente ed è spesso complicato da ipertensione polmonare, una condizione caratterizzata da valori eccessivamente elevati della pressione sanguigna nelle arterie dei polmoni (arterie polmonari).
La sclerosi sistemica cutanea diffusa spesso causa danni cutanei diffusi su tutto il corpo. Le persone che ne sono affette presentano sindrome di Raynaud e problemi gastrointestinali. Questo tipo progredisce rapidamente. Le principali complicanze sono malattia polmonare interstiziale, che colpisce il tessuto e lo spazio attorno alle piccole sacche di aria dei polmoni (alveoli), e un grave problema renale detto insufficienza renale da sclerodermia.
La sclerosi sistemica senza sclerodermia non causa ispessimento cutaneo. Tuttavia, nel sangue sono presenti anticorpi caratteristici della sclerosi sistemica e provoca lo stesso tipo di problemi interni.
Sintomi della sclerosi sistemica
I primi sintomi più comuni della sclerosi sistemica sono il gonfiore (dita gonfie) quindi l’ispessimento e l’irrigidimento della pelle all’estremità delle dita e la sindrome di Raynaud, nella quale le dita diventano improvvisamente e temporaneamente molto pallide e sviluppano formicolio o diventano intorpidite, dolorose o entrambe le cose in risposta al freddo o alle emozioni. Le dita possono diventare bluastre o bianche.
Bruciore di stomaco, difficoltà di deglutizione e respiro affannoso sono talvolta i primi sintomi della sclerosi sistemica. Spesso dolori in diverse articolazioni accompagnano i primi sintomi. Talvolta si sviluppa un’infiammazione dei muscoli (miosite), accompagnata da dolore e debolezza muscolare.
S per skin changes (alterazioni della pelle)
La sclerosi sistemica può danneggiare ampie zone di cute o soltanto le dita (sclerodattilia). A volte la sclerosi sistemica tende a restare circoscritta alla cute delle mani. Altre volte la malattia progredisce. La pelle diventa più tesa, lucida e più chiara o più scura del normale. La pelle del viso si irrigidisce, con un piccolo naso schiacciato e un aspetto a bocca di pesce. A volte le persone perdono la capacità di cambiare l’espressione facciale. Tuttavia, in alcuni soggetti la pelle può ammorbidirsi dopo qualche anno.
A volte possono apparire vasi sanguigni dilatati (teleangectasia, spesso denominata vene a ragnatela) sulle dita, sul petto, sul viso, sulle labbra e sulla lingua; possono formarsi protuberanze composte di calcio sulle dita, in altre aree ossute o in corrispondenza delle articolazioni.
Si possono sviluppare ulcere sulla punta delle dita e sulle nocche.
Sono comuni i disturbi gengivali, le parodontopatie e la perdita di capelli (alopecia).
In questa immagine, la pelle tesa e lucida su tutto il petto si estende anche alle spalle, causando una perdita di ampiezza del loro movimento.
Su concessione dell’editore. Da Marder W, Lath V, Crofford L, Lowe L, McCune WJ: Atlante di reumatologia. Edito da G Hunder. Philadelphia, Current Medicine, 2005.
In questa immagine si può vedere la pelle lucida, ispessita e tesa delle dita, una condizione detta sclerodattilia.
Su concessione dell’editore. Da Pandya A: Gastroenterology and Hepatology: Stomach and Duodenum. Edito da M Feldman. Philadelphia, Current Medicine, 1996.
Nell’immagine, l’indurimento e l’irrigidimento cutanei hanno provocato il ripiegamento delle dita su sé stesse.
DOTT. P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Alterazioni delle articolazioni
Su concessione dell’editore. Da Marder W, Lath V, Crofford L, Lowe L, McCune WJ: Atlante di reumatologia. Edito da G Hunder. Philadelphia, Current Medicine, 2005.
Talvolta, si avverte o si sente un crepitio quando i tessuti infiammati scivolano l’uno sull’altro, soprattutto in corrispondenza delle ginocchia, dei gomiti e dei polsi.
Dita, polsi e gomiti possono bloccarsi (dando luogo a una contrattura) in posizione flessa, a causa della cicatrizzazione della cute.
Alterazioni del sistema gastrointestinale
Il danno nervoso con conseguente cicatrizzazione in genere danneggia l’estremità inferiore dell’esofago (il tubo che collega la bocca allo stomaco). L’esofago danneggiato non può più spingere in maniera efficiente il cibo nello stomaco. Alla fine, nelle persone che soffrono di sclerosi sistemica, si manifestano spesso difficoltà nella deglutizione e bruciore di stomaco. Si osserva una crescita cellulare anomala nell’esofago (esofago di Barrett) in circa un terzo dei casi, conseguenza del reflusso acido cronico, che aumenta il rischio di ostruzione dell’esofago (stenosi) dovuta a una banda fibrosa o il rischio di un tumore dell’esofago.
Il danno all’intestino può causare iperproliferazione batterica, interferendo con l’assorbimento dei cibi (malassorbimento) e causando perdita di peso. I soggetti possono presentare sintomi di blocco intestinale, come dolore addominale e gonfiore, anche se non esiste alcun blocco.
Alterazioni ai polmoni e al cuore
La sclerosi sistemica può causare l’accumulo di tessuto cicatriziale nei polmoni e la comparsa di malattia polmonare interstiziale, dando luogo a difficoltà respiratoria anomala durante l’esercizio fisico. Possono essere colpiti i vasi sanguigni che irrorano i polmoni (le pareti si ispessiscono), in modo da non riuscire a trasportare abbastanza sangue. Di conseguenza, la pressione sanguigna all’interno delle arterie che irrorano i polmoni può aumentare (una condizione chiamata ipertensione polmonare).
La sclerosi sistemica può anche causare gravi anomalie cardiache potenzialmente letali, come l’insufficienza cardiaca e le aritmie.
Alterazioni ai reni
Dalla sclerosi sistemica può derivare un grave danno renale. Il primo sintomo di danno renale può essere un improvviso e progressivo aumento della pressione sanguigna (crisi renale sclerodermica). L’ipertensione è un segno molto negativo, tuttavia il trattamento precoce riesce generalmente a controllarla e potrebbe prevenire o invertire il danno renale.
sindrome CREST
La sindrome CREST, detta anche sclerosi sistemica cutanea limitata, interessa le zone più periferiche della pelle (non il torso). Solitamente, non colpisce direttamente i reni e i polmoni, ma può alla fine aumentare la pressione all’interno delle arterie che irrorano i polmoni (la cosiddetta ipertensione polmonare). L’ipertensione polmonare può causare insufficienza cardiaca e polmonare.
La sindrome CREST deve il suo nome a questi sintomi: depositi di Calcio nella pelle e in tutto l’organismo, sindrome di Raynaud, disfunzione Esofagea, Sclerodattilia (ispessimento della pelle delle dita) e Teleangectasia (vene dilatate o a ragnatela). Nella sindrome CREST, la sindrome di Raynaud può essere sufficientemente grave da causare la comparsa di piaghe (ulcere) sulle dita delle mani e dei piedi, danneggiandole in modo permanente.
La colangite biliare primitiva, un’infiammazione con cicatrizzazione progressiva dei dotti biliari epatici, può svilupparsi nei soggetti con sindrome CREST, con conseguente danno epatico e ittero.
Diagnosi della sclerosi sistemica
Valutazione dei sintomi e visita medica
Analisi degli anticorpi
Criteri prestabiliti
Un medico può sospettare una sclerosi sistemica nei soggetti affetti da sindrome di Raynaud, alterazioni tipiche delle articolazioni e della cute, oppure problemi gastrointestinali, polmonari e cardiaci che non possono essere spiegati altrimenti. Un medico pone la diagnosi di sclerosi sistemica in base alle alterazioni caratteristiche della cute, ai risultati degli esami del sangue e alla presenza di danni degli organi interni. I sintomi possono sovrapporsi a quelli di molte altre patologie, ma il quadro complessivo è in genere caratteristico. Pertanto, la diagnosi di sclerosi sistemica si basa su tutte le informazioni raccolte dal medico, fra cui sintomi, risultati dell’esame obiettivo e referti di tutte le analisi.
Gli esami di laboratorio da soli non sono in grado di identificare una sclerosi sistemica, perché i risultati, come i sintomi, variano notevolmente. Tuttavia, nel sangue di oltre il 90% dei malati di sclerosi sistemica sono presenti anticorpi antinucleo (ANA). Nella sclerosi sistemica cutanea limitata spesso è presente un anticorpo anti-centromero (parte di un cromosoma). I soggetti affetti da sclerosi sistemica cutanea diffusa spesso presentano anticorpi diversi, detti anti-topoisomerasi e anti-RNA polimerasi III. Possono essere condotti esami per altri anticorpi, in base ai sintomi del soggetto.
Per formulare la diagnosi, i medici possono inoltre considerare una serie di criteri prestabiliti:
Ispessimento della cute della dita di entrambe le mani
Ulcere o cicatrici sui polpastrelli
Vasi sanguigni dilatati (teleangectasia)
Capillari (vasi sanguigni) anomali della piega ungueale
Ipertensione polmonare, malattia polmonare interstiziale o entrambe
Sindrome di Raynaud
Anticorpi anti-centromeri, anti-topoisomerasi o anti-RNA polimerasi III
I medici possono prescrivere un test della funzionalità polmonare, una tomografia computerizzata (TC) del torace e un ecocardiogramma, a volte periodicamente, per rilevare problemi cardiaci e polmonari.
Trattamento della sclerosi sistemica
Misure per alleviare i sintomi e ridurre i danni agli organi
Non esistono cure per la sclerosi sistemica.
Non esiste un singolo farmaco che possa arrestare la progressione della sclerosi sistemica. Tuttavia, i farmaci possono alleviare alcuni sintomi e ridurre il danno agli organi.
I corticosteroidi sono da evitare, perché possono causare una crisi renale da sclerodermia.
Problemi cutanei e articolari
Nessun trattamento definitivo aiuta la pelle colpita. Tuttavia, alcuni immunosoppressori (come micofenolato mofetile e rituximab) possiedono alcuni benefici lievi; sono attualmente in studio altri farmaci e altre terapie.
Il medico può iniettare il tiosolfato di sodio chimico nei depositi di calcio nella pelle. Se i depositi sono molto grandi, si possono rimuovere chirurgicamente. Tuttavia, né l’iniezione né l’intervento chirurgico sono sempre utili.
La laserterapia può rimuovere i vasi sanguigni dilatati (teleangectasie) antiestetici, ma questi spesso si ripresentano.
Il trapianto autologo di cellule staminali potrebbe diventare un’opzione terapeutica in futuro per le persone affette da sclerosi sistemica cutanea diffusa allo stadio iniziale.
La fisioterapia e l’attività fisica possono contribuire a mantenere la forza muscolare, ma non possono impedire completamente il blocco delle articolazioni in contratture.
Problemi gastrointestinali
Il bruciore di stomaco può essere alleviato consumando piccoli pasti, assumendo antiacidi e usando inibitori della pompa protonica, che bloccano la produzione di acido gastrico. Spesso è utile dormire con la testiera del letto sollevata ed evitare di coricarsi nelle 3 ore successive all’ultimo pasto.
Le regioni dell’esofago ristrette dal tessuto cicatriziale possono essere allargate chirurgicamente (dilatate). Il trattamento chirurgico può essere un’opzione anche per i soggetti che presentano complicanze dovute al reflusso cronico di acido gastrico.
Gli antibiotici come ciprofloxacina e metronidazolo possono aiutare a prevenire l’iperproliferazione di batteri nell’intestino danneggiato e possono alleviare i sintomi dell’iperproliferazione batterica nell’intestino tenue quali gonfiore, meteorismo e diarrea.
Problemi polmonari e cardiaci
I farmaci che sopprimono il sistema immunitario (immunosoppressori), come il micofenolato mofetile e, talvolta, la ciclofosfamide, vengono utilizzati anche per trattare la malattia polmonare interstiziale. In alternativa, tocilizumab e nintedanib sono altri farmaci immunosoppressori che possono essere utili nei soggetti con malattia polmonare interstiziale. Alcune persone possono aver bisogno di un trapianto polmonare.
L’ipertensione polmonare viene trattata con i farmaci bosentan ed epoprostenolo.
Un farmaco calcio-antagonista (come la nifedipina) può alleviare i sintomi della sindrome di Raynaud ma può anche aumentare il reflusso di acido gastrico. I farmaci bosentan, sildenafil, tadalafil e vardenafil sono altre alternative per la sindrome di Raynaud grave. I soggetti devono vestirsi con abiti caldi, indossare guanti e tenere la testa al caldo. Le ulcere sulle dita possono essere trattate con farmaci somministrati per iniezione e, se infette, con antibiotici.
Problemi renali
I farmaci antipertensivi, soprattutto gli inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina (ACE-inibitori), sono utili per trattare il danno renale acuto e la crisi renale sclerodermica.
Se si sviluppa malattia renale cronica sufficientemente grave da richiedere emodialisi a lungo termine, potrebbe rendersi necessario un trapianto di rene.
Prognosi della sclerosi sistemica
A volte la sclerosi sistemica peggiora rapidamente e ha un esito fatale (soprattutto in caso di sclerosi sistemica cutanea diffusa). Altre volte interessa soltanto la cute per decenni prima di coinvolgere gli organi interni, benché qualche danno agli organi interni (come l’esofago) sia quasi inevitabile. Il decorso è imprevedibile.
Complessivamente, il 92% dei soggetti affetti da sclerosi sistemica cutanea limitata e il 65% dei soggetti affetti da sclerosi sistemica cutanea diffusa sopravvive per almeno 10 anni dopo la diagnosi. La prognosi è peggiore per i soggetti di sesso maschile, per chi sviluppa la malattia in età più avanzata, soffre di sclerosi sistemica cutanea diffusa o presenta danni cardiaci, polmonari o, soprattutto, renali. La prognosi per i pazienti che soffrono di sclerosi sistemica cutanea limitata (sindrome CREST) tende ad essere più favorevole.
Ulteriori informazioni
La seguente risorsa in lingua inglese può essere utile. Si prega di notare che il Manuale non è responsabile del contenuto di questa risorsa.
National Scleroderma Foundation: offre informazioni su come convivere con la sclerosi sistemica (sclerodermia) e sulla ricerca attualmente in corso su questa patologia