In alcuni casi il paziente presenta difficoltà nella deglutizione (disfagia). Nella disfagia, cibo, liquidi o entrambi non transitano normalmente dalla gola (faringe) allo stomaco. Il paziente percepisce una sensazione di blocco del cibo o dei liquidi a un certo punto del tubo che connette la gola allo stomaco (esofago).
La disfagia non deve essere confusa con il nodo in gola (sensazione di bolo), in cui il paziente ha la sensazione di avere un nodo in gola ma non ha difficoltà nella deglutizione.
Complicanze della difficoltà di deglutizione
Questo disturbo può provocare l’inalazione (aspirazione) di secrezioni orali e/o materiale ingerito. L’aspirazione può dare luogo a polmonite acuta. Se protratta nel tempo, può svilupparsi pneumopatia cronica.
In caso di prolungata disfagia, si osserva spesso malnutrizione e calo ponderale.
Cause della difficoltà di deglutizione
Anche se la maggior parte delle persone dà la deglutizione per scontata, si tratta in realtà di un processo complicato. Perché si compia correttamente, il cervello deve inconsciamente coordinare l’attività di numerosi piccoli muscoli della gola e dell’esofago. Questi muscoli devono contrarsi vigorosamente e nella corretta sequenza per spingere il cibo dalla bocca fino alla parte posteriore della gola, quindi nell’esofago. Per consentire al cibo di entrare nell’esofago, la parte superiore di quest’ultimo deve rilassarsi. Infine, la parte inferiore dell’esofago deve rilassarsi per consentire l’ingresso del cibo nello stomaco. Di conseguenza, una difficoltà nella deglutizione può dare luogo a:
Disturbi cerebrali o del sistema nervoso
Disturbi muscolari diffusi
Disturbi dell’esofago (blocco fisico o disturbo della motilità [del movimento])
Tra i disturbi cerebrali e del sistema nervoso che causano difficoltà di deglutizione figurano ictus, morbo di Parkinson, sclerosi multipla e sclerosi laterale amiotrofica (SLA). I pazienti affetti da queste patologie presentano, oltre alla disfagia, anche altri sintomi. Molti hanno già una diagnosi conclamata.
I disturbi muscolari diffusi che causano difficoltà di deglutizione comprendono miastenia grave, dermatomiosite e distrofia muscolare.
Un blocco fisico dell’esofago può originare da un tumore dell’esofago, anelli o membrane di tessuto all’interno dell’esofago e cicatrizzazione dell’esofago a causa di reflusso acido cronico o ingestione di liquido caustico. L’esofagite eosinofila (infiammazione dell’esofago causata da un numero superiore al normale di eosinofili, un tipo specifico di globuli bianchi) causa disfagia dovuta a restringimento (stenosi) dell’esofago. In alcuni casi l’esofago si comprime per effetto di un organo o una struttura adiacente come ghiandola tiroide ingrossata, rigonfiamento nella grande arteria del torace (aneurisma aortico) o tumore nella parte centrale del torace.
I disturbi della motilità esofagea comprendono acalasia (in cui le contrazioni ritmiche dell’esofago risultano considerevolmente diminuite e il muscolo esofageo inferiore non si rilassa normalmente per consentire il transito del cibo nello stomaco) e spasmo esofageo. Anche la sclerosi sistemica (sclerodermia) può dare luogo a un disturbo della motilità.
Valutazione della difficoltà di deglutizione
Non tutti gli episodi di disfagia richiedono l’immediata valutazione del medico. Le seguenti informazioni possono aiutare le persone a decidere se è richiesta una valutazione del medico e cosa può comportare.
Segnali d’allarme
Nei soggetti con disfagia, determinati sintomi e caratteristiche possono essere fonte di preoccupazione. Tra questi troviamo:
Sintomi di un blocco fisico completo (come abbondante salivazione o incapacità assoluta di deglutire)
Disfagia che produce calo ponderale
Deglutizione dolorosa (odinofagia)
Nuovo disturbo della funzionalità nervosa, del midollo spinale o cerebrale, in particolare in presenza di debolezza
Polmonite da aspirazione ricorrente (infezione polmonare causata dall’inalazione di secrezioni orali, materiale gastrico o entrambi)
Quando rivolgersi a un medico
In presenza di segnali d’allarme, consultare immediatamente il medico salvo laddove l’unico segnale di allarme sia un calo ponderale. In questi casi, un ritardo di una settimana circa non comporta alcun pericolo.
I soggetti con disfagia senza segnali d’allarme devono consultare un medico entro una settimana circa. Tuttavia, in presenza di tosse o rischio di soffocamento all’ingestione di alimenti solidi o liquidi, è necessaria una valutazione più urgente.
Come si comporta il medico
Il medico inizia ponendo al paziente domande sui sintomi e sull'anamnesi. Esegue quindi un esame obiettivo. I risultati dell’anamnesi e dell’esame obiettivo spesso suggeriscono una causa della disfagia e i possibili esami necessari (vedere la tabella Alcune cause e caratteristiche della difficoltà di deglutizione).
Durante l’anamnesi, il medico chiede:
Qualsiasi difficoltà nel deglutire alimenti solidi, liquidi o entrambi
Cibo espulso dal naso
Abbondante salivazione o fuoriuscita di cibo dalla bocca
Tosse o soffocamento durante il pasto
Se la difficoltà a ingerire liquidi e alimenti solidi è simile, è più probabile la presenza di un disturbo della motilità. In caso di graduale progresso della disfagia dapprima interessante i solidi, quindi i liquidi, è verosimile la presenza di un blocco fisico ingravescente, come un tumore. La fuoriuscita involontaria di cibo dal naso o dalla bocca è suggestiva di un disturbo neurologico o muscolare, più che di una condizione a carico dell’esofago.
Il medico ricerca eventuali sintomi indicativi di disturbi neuromuscolari, gastrointestinali e del tessuto connettivo. Tra i sintomi neuromuscolari maggiori figurano debolezza, o costante di una parte del corpo (come arto superiore o inferiore) o intermittente in corso di un’attività particolare che si risolve a riposo, disturbi dell’andatura o dell’equilibrio; movimenti involontari, ritmici, di tremore e difficoltà del linguaggio. Il medico deve inoltre sapere se il paziente è affetto da una patologia nota causa di disfagia (vedere la tabella Alcune cause e caratteristiche della difficoltà di deglutizione).
Esegue quindi un esame obiettivo. L’esame obiettivo è incentrato sulla visita neurologica, ma il medico presta attenzione anche allo stato nutrizionale del paziente e ad eventuali anomalie cutanee e/o muscolari. Durante l’esame obiettivo, il medico osserva:
Tremori presenti a riposo
Forza muscolare (anche muscoli dell’occhio, della bocca e della faccia)
Esecuzione di un’azione ripetitiva (come battere gli occhi o contare ad alta voce) in presenza di debolezza allo svolgimento di un’attività (per verificare la rapidità con la quale peggiora la capacità di svolgere quella determinata azione)
Modo in cui il paziente cammina e si mantiene in equilibrio
Cute per individuare eventuali eruzioni cutanee e ispessimento o alterazione della struttura, in particolare sui polpastrelli
Muscoli, per verificare eventuale atrofia o torsione visibile sotto la cute (fascicolazioni) o dolorabilità
Collo per eventuale ingrossamento della ghiandola tiroide o presenza di altra massa
Alcune cause e manifestazioni legate alla difficoltà nella deglutizione
Causa | Caratteristiche comuni* | Esami |
|---|---|---|
Disturbi neurologici | ||
Generalmente pregressa diagnosi di ictus Debolezza o paralisi su un lato del corpo, difficoltà del linguaggio, disturbi dell’andatura o combinazione | TC o RMI dell’encefalo | |
Rigidità muscolare e movimenti volontari ridotti rispetto alla norma Movimenti involontari, ritmici, di tremore, scoordinamento (atassia) e disturbi dell’equilibrio | Visita medica Talvolta TC o RMI | |
Sintomi intermittenti interessanti varie parti del corpo, con problemi di vista, debolezza muscolare e/o sensorialità anomala Talvolta movimenti deboli, goffi | RMI Spesso puntura lombare | |
Alcuni disturbi dei motoneuroni, come
| Torsione, atrofia e debolezza muscolare Difficoltà progressiva di masticazione, deglutizione e linguaggio | Test elettrodiagnostici (come elettromiografia con ago, che prevede la stimolazione dei muscoli e la registrazione della loro attività elettrica) Esami di laboratorio RMI dell’encefalo |
Disturbi muscolari | ||
Palpebre deboli, calanti e debolezza dei muscoli oculari Debolezza eccessiva dei muscoli dopo che sono stati utilizzati | Uso di un farmaco (per via endovenosa) che migliora temporaneamente la forza se la causa è la miastenia Esami del sangue | |
Debolezza muscolare Febbre, affaticamento e calo ponderale A volte dolore e/o gonfiore articolare A volte, eruzioni cutanee di colorazione rosso scuro | Esami del sangue Elettromiografia Biopsia muscolare | |
Debolezza muscolare a esordio in età infantile | Biopsia muscolare Test genetici | |
Disturbi della motilità (movimento) dell’esofago | ||
Acalasia (contrazioni ritmiche dell’esofago notevolmente ridotte e alterata funzione di rilassamento del muscolo esofageo inferiore) | Difficoltà nella deglutizione (disfagia) di solidi e liquidi che peggiora nei mesi o negli anni A volte rigurgito (ritorno) durante il sonno di cibo non digerito Disturbo toracico Senso di sazietà dopo un piccolo pasto (sazietà precoce), nausea, vomito, meteorismo e sintomi che si aggravano durante il pasto | Misurazioni della pressione prodotta in corso di contrazioni esofagee (manometria esofagea) |
Spasmo esofageo distale | Dolore toracico Difficoltà nella deglutizione intermittente | Bolo baritato Manometria esofagea |
Sintomi di reflusso che non rispondono ai farmaci che sopprimono gli acidi | Endoscopia superiore Biopsia | |
Sclerosi sistemica (sclerodermia) | Dolore e/o gonfiore articolare Gonfiore, ispessimento e contrazione della cute sulle dita e, a volte, sul viso e su altre aree Occasionalmente bruciore di stomaco, difficoltà nella deglutizione e respiro affannoso | Visita medica Generalmente esami del sangue |
Blocco fisico dell’esofago | ||
Restringimento causato da tessuto cicatriziale dovuto all’esposizione ad acido gastrico (stenosi peptica) | Sintomi di reflusso gastrointestinale in lunga anamnesi (come bruciore di stomaco) | Endoscopia (esame di strutture interne mediante una sonda di esplorazione flessibile) |
Costante difficoltà nella deglutizione di alimenti solidi e liquidi che peggiora nel corso di settimane o giorni Perdita di peso Dolore toracico | Endoscopia Biopsia | |
Difficoltà nella deglutizione intermittente | Endoscopia Bolo baritato | |
Compressione dell’esofago, possibilmente causata da
| Talvolta ghiandola tiroide ingrossata | Bolo baritato Radiografie dopo iniezione di mezzo di contrasto radiopaco (visibile ai raggi X) in un’arteria (arteriografia) In caso di sospetto aneurisma aortico o tumore, TC |
Ingestione di sostanza caustica, come acidi e alcali potenti | Difficoltà nella deglutizione presente da settimane o mesi dopo l’ingestione di sostanza nota | Endoscopia |
* Le caratteristiche includono i sintomi e gli esiti della visita medica. Le caratteristiche citate sono tipiche, ma non sempre presenti. | ||
TC = tomografia computerizzata; RMI = risonanza magnetica per immagini. | ||
Esami
I possibili esami includono
Endoscopia superiore
Bolo baritato
Test di impedenza
Nei pazienti con sintomi di blocco completo o quasi completo viene eseguita una valutazione immediata dell’esofago con una sonda flessibile (endoscopia superiore). Durante l’endoscopia, i medici prelevano biopsie per individuare eventuale esofagite eosinofila.
Per i soggetti con sintomi non suggestivi di blocco completo, vengono eseguite radiografie in corso di ingestione di bario liquido (visibile ai raggi X). Generalmente, prima il paziente ingerisce bario liquido, quindi la sostanza viene mischiata ad altro materiale tipo marshmallow o cracker. Se il bolo baritato suggerisce la presenza di un blocco, si esegue generalmente un’endoscopia superiore per identificare la causa (in particolare al fine di escludere la presenza di un cancro). Se il test al bario è negativo o è suggestivo di un disturbo della motilità, il paziente si sottopone a test della motilità esofagea. Nell’ambito di questi accertamenti, il paziente ingerisce una sonda sottile contenente molti sensori di pressione. Al momento della deglutizione, i sensori di pressione mostrano se l’esofago si contrae normalmente e se la funzione di rilassamento della parte inferiore dell’esofago è nella norma.
Nei test di impedenza si utilizza una sonda per gonfiare un palloncino all’interno dell’esofago e misurare la pressione necessaria per raggiungere una determinata espansione. Queste misurazioni pressorie aiutano i medici a valutare ulteriormente le persone con difficoltà di deglutizione.
Trattamento della difficoltà di deglutizione
Il metodo migliore per trattare la disfagia è il trattamento della causa specifica.
Per favorire l’attenuazione dei sintomi di disfagia, in genere si consiglia al paziente di fare piccoli morsi e masticare bene il cibo.
In presenza di disfagia causata da ictus, può essere utile un trattamento di riabilitazione. Il programma riabilitativo può contemplare la modifica della posizione del capo durante i pasti, il riallenamento dei muscoli della deglutizione, esercizi per migliorare la capacità di accomodare il bolo in bocca o esercizi di forza e coordinamento per la lingua.
In presenza di incapacità di deglutire senza un alto rischio di soffocamento, potrebbe essere necessario interrompere l’alimentazione per via orale e avviare la nutrizione mediante un sondino per alimentazione collocato nello stomaco o nell’intestino tenue attraverso la parete addominale.
Informazioni essenziali per gli anziani: Difficoltà di deglutizione
Ai fini della corretta funzione di masticazione, deglutizione, gusto e linguaggio, è necessario che la funzione neurologica e muscolare nella bocca, nel viso e nel collo sia integra e coordinata. In particolare la funzione motoria orale subisce un declino con l’avanzare dell’età, anche in soggetti sani. Il declino della funzionalità può manifestarsi in diversi modi:
Con l’avanzare dell’età, i muscoli necessari alla masticazione perdono forza e coordinamento, specialmente in pazienti con protesi dentali parziali o complete. Questo calo può determinare la tendenza a deglutire particelle di cibo di dimensioni maggiori, con il conseguente rischio di soffocamento o aspirazione.
Con l’avanzare dell’età, lo spostamento del cibo dalla bocca alla gola richiede più tempo e determina un aumento della probabilità di aspirazione.
Dopo i cambiamenti correlati all’età, le cause più comuni dei disturbi motori orali sono patologie neuromuscolari (come neuropatie craniche causate da diabete, ictus, malattia di Parkinson, sclerosi laterale amiotrofica o sclerosi multipla).
A volte, lo sviluppo di disturbi della motilità orale è favorito da certi trattamenti. Ad esempio, alcuni farmaci (come gli anticolinergici o i diuretici), la radioterapia alla testa e al collo e la chemioterapia possono compromettere notevolmente la produzione di saliva. La ridotta produzione di saliva (iposalivazione) è una delle principali cause di ritardo e alterazione della deglutizione.
Oltre al medico di base, i disturbi o le disfunzioni della motilità orale sono trattati anche da specialisti in odontoiatria protesica, medicina riabilitativa, patologia del linguaggio, otorinolaringoiatria e gastroenterologia.
Punti principali
In presenza di disfagia, si esegue generalmente un’endoscopia superiore o test con bolo baritato.
Se l’endoscopia e il test con bario risultano normali o suggeriscono un disturbo della motilità (movimento), il paziente si sottopone a test della motilità esofagea.
Il trattamento mira a eliminare la causa.
