L’embolia polmonare è l’ostruzione di un’arteria del polmone (arteria polmonare) con un accumulo di materiale solido portato in circolo (embolo), generalmente un coagulo di sangue (trombo) o, raramente, altro materiale.
L’embolia polmonare è, generalmente, causata da un coagulo di sangue, anche se la formazione di emboli e l’ostruzione arteriosa possono originare anche dalla presenza di altre sostanze.
I sintomi variano ma, di norma, comprendono respiro affannoso.
La diagnosi di embolia polmonare si basa spesso sulla verifica della presenza di un’ostruzione dell’arteria polmonare mediante angiografia con tomografia computerizzata (angio-TC) o ecografia polmonare.
Per trattare l’embolia polmonare, si utilizzano gli anticoagulanti per fluidificare il sangue e impedire che gli emboli aumentino di dimensioni mentre l’organismo dissolve i coaguli; altre misure (come farmaci, misure fisiche per la frammentazione dei coaguli o interventi chirurgici) possono essere necessarie nei pazienti con apparente rischio di esito fatale.
Per prevenire l’embolia polmonare, ai pazienti ad alto rischio si possono somministrare anticoagulanti (talvolta chiamati fluidificanti del sangue).
Le arterie polmonari portano il sangue dal lato destro del cuore ai polmoni. Il sangue raccoglie l’ossigeno dai polmoni e lo riporta al lato sinistro del cuore. Dal lato sinistro del cuore, il sangue viene pompato al resto dell’organismo per fornire ossigeno ai tessuti. Il sangue ritorna quindi al lato destro del cuore attraverso le vene. Se l’ostruzione di un’arteria polmonare è dovuta alla presenza di un embolo, il paziente rischia di non ricevere una quantità di ossigeno sufficiente nel sangue.
La presenza di emboli estesi (embolia polmonare massiva o ad alto rischio) può produrre un’ostruzione tale da impedire al lato destro del cuore di pompare sangue a sufficienza attraverso le arterie polmonari e la pressione sanguigna diminuisce. Se la quantità di sangue pompata è eccessivamente ridotta o il cuore si sforza oltre il limite, possono subentrare shock e decesso. Talvolta, l’ostruzione del flusso sanguigno determina la morte di una parte del tessuto polmonare, definita infarto polmonare.
L’organismo solitamente dissolve i piccoli coaguli più rapidamente rispetto a quelli di maggiori dimensioni, riducendo al minimo il danno. La dissoluzione di quelli di maggiori dimensioni richiede più tempo. Per ragioni sconosciute, in una piccola percentuale di soggetti, i coaguli non si disgregano e formano cicatrici, che possono causare un aumento cronico della pressione arteriosa nelle arterie polmonari (ipertensione polmonare) e causare sintomi a lungo termine, tra cui respiro affannoso ed edema (o gonfiore) delle estremità inferiori.
L’embolia polmonare interessa circa 350.000 persone all’anno e causa circa 85.000 decessi all’anno negli Stati Uniti. Interessa prevalentemente gli adulti. Dal 30 al 50% dei pazienti con embolia polmonare descrive i limiti funzionali e dell’attività fisica fino a un anno dopo l’evento.
Cause dell’embolia polmonare
La causa di embolia polmonare più comune è un
Coagulo di sangue
In genere, il coagulo di sangue si forma in una vena della gamba o del bacino quando il flusso sanguigno rallenta o si arresta, come può accadere nelle vene degli arti inferiori quando il soggetto rimane per lungo tempo nella stessa posizione dopo una lesione (ad esempio, una frattura dell’anca), in posizione seduta durante un viaggio o in seguito a un intervento chirurgico maggiore. Le altre cause includono le patologie che rendono il sangue più propenso a coagulare o la presenza di un corpo estraneo nel torrente ematico (ad esempio, un catetere endovenoso in una grande vena).
La causa di coaguli di sangue non è sempre individuabile, ma spesso esistono evidenti condizioni predisponenti (fattori di rischio). Queste patologie includono:
Età avanzata, in particolare superiore a 60 anni
Disturbo della coagulazione del sangue (rischio aumentato di coagulazione, noto come stato di ipercoagulabilità)
Tumore
Cateteri inseriti in una grande vena per somministrare farmaci o nutrienti (cateteri venosi permanenti)
Patologie del midollo spinale che rendono il sangue troppo denso
Ridotta mobilità (per esempio, dopo un intervento chirurgico o una malattia, oppure durante un lungo viaggio in automobile o in aereo)
Infezioni (alcune infezioni gravi causano un’infiammazione sistemica che predispone alla coagulazione; il SARS-CoV-2, il virus che causa la COVID-19, può scatenare la formazione di coaguli)
Trauma a bacino, anca o gamba
Patologia dei reni nota come sindrome nefrosica
Intervento chirurgico importante negli ultimi 3 mesi
Obesità
Gravidanza o periodo post-parto
Pregressa formazione trombotica
Fumo
Uso di estrogeni, per esempio come trattamento dei sintomi menopausali o metodo contraccettivo (nel qual caso il rischio è particolarmente elevato nelle donne di età superiore ai 35 anni o fumatrici)
Uso di modulatori selettivi del recettore degli estrogeni (come raloxifene o tamoxifene)
Terapia sostitutiva con testosterone
Sono a rischio lievemente aumentato i soggetti che rimangono seduti per lunghi periodi di tempo senza mai sgranchirsi le gambe (per esempio, durante un volo aereo).
Si ritiene che i malati di COVID-19 presentino un rischio maggiore di embolia polmonare. Il rischio può essere maggiore perché la mobilità delle persone che sono malate o ricoverate è generalmente ridotta, ma anche la malattia stessa può rendere i soggetti più predisposti a sviluppare coaguli di sangue.
Molto meno frequentemente, i coaguli di sangue si formano nelle vene degli arti superiori. Talvolta, si riscontrano coaguli nel lato destro del cuore. Una volta che il coagulo di sangue si distacca, viaggia libero nel torrente ematico e, di solito, raggiunge i polmoni.
Tipi di emboli insoliti
L’improvvisa ostruzione di un’arteria del polmone non è causata solo dalla presenza di coaguli di sangue. Gli emboli possono originare anche dalla presenza di altro materiale.
Quando si frattura un osso lungo o durante un intervento chirurgico alle ossa, è possibile la fuga di grasso nel sangue, che forma conseguentemente un embolo. Talvolta, può liberarsi grasso anche durante procedure come la liposuzione e il trasferimento di grassi.
L’embolo può inoltre originare dalla forzata penetrazione di liquido amniotico nelle vene pelviche nell’ambito di un parto difficile.
E ancora, la formazione di emboli può essere dovuta alla frammentazione di cellule cancerogene a grumi.
Anche la presenza di bolle d’aria può dare luogo alla formazione di emboli, se un catetere inserito in una delle grandi vene (vene centrali) viene inavvertitamente esposto all’aria. Inoltre, si possono formare emboli gassosi anche quando una vena viene trattata chirurgicamente (come dopo la rimozione di un coagulo di sangue). Un ulteriore rischio è rappresentato dall’immersione subacquea (poiché l’azoto disciolto nel sangue e nei tessuti a maggiore concentrazione per l’alta pressione forma bolle quando la pressione diminuisce; questo fenomeno è noto come malattia da decompressione).
Anche il materiale infetto può formare emboli e giungere a un polmone. Le cause comprendono uso di sostanze stupefacenti iniettabili per via endovenosa, certe infezioni delle valvole cardiache e infiammazione di una vena con formazione di coaguli di sangue e infezione (tromboflebite settica).
La formazione di emboli può essere dovuta all’introduzione di una sostanza estranea nel torrente ematico, solitamente con l’iniezione endovenosa di sostanze inorganiche come il talco o il mercurio da parte di soggetti che usano sostanze per via endovenosa, da dove l’embolo può raggiungere i polmoni.
Occasionalmente, nel torrente ematico può penetrare del cemento osseo medicale in seguito a una procedura definita vertebroplastica.
Sintomi dell’embolia polmonare
I sintomi dell’embolia polmonare dipendono dall’entità dell’ostruzione dell’arteria polmonare e dallo stato di salute del soggetto. Per esempio, i soggetti affetti da un’altra patologia, come la broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) o la coronaropatia possono presentare sintomi più invalidanti.
Se l’embolo è di dimensioni ridotte, può non dare luogo a sintomatologia, ma, in presenza di sintomi, gli episodi sono spesso acuti.
I sintomi dell’embolia polmonare possono includere
Respiro affannoso
Dolore toracico
Stordimento o svenimento
Il respiro affannoso può essere l’unico sintomo, soprattutto in assenza di infarto polmonare. Spesso, la respirazione è molto rapida e il soggetto può apparire ansioso o irrequieto e sembra avere una crisi d’ansia.
In alcuni casi, il paziente avverte dolore toracico. Il battito cardiaco può accelerare, diventare irregolare o subire entrambe queste alterazioni.
In alcune persone, in particolare quelle con emboli di dimensioni molto importanti, i primi sintomi dell’embolia polmonare sono stordimento o perdita di coscienza. La pressione sanguigna può diventare pericolosamente bassa (una condizione definita shock), la pelle può essere fredda, la pelle chiara può avere un aspetto bluastro, mentre quella scura può avere un aspetto grigiastro (cianosi) e la persona potrebbe morire improvvisamente.
Nelle persone anziane, il primo sintomo di embolia polmonare può essere stato confusionale o deterioramento della funzione mentale. Questi sintomi di solito sono la conseguenza di un’improvvisa riduzione della capacità che il cuore ha di fornire una quantità sufficiente di sangue ricco di ossigeno al cervello e agli altri organi.
Infarto polmonare
L’infarto polmonare insorge quando, a causa dell’ostruzione di un vaso sanguigno polmonare causata da un embolo, una parte del tessuto polmonare non riceve sangue e ossigeno a sufficienza e quindi muore. I sintomi di infarto polmonare si sviluppano nell’arco di ore. In caso di infarto polmonare, il soggetto può presentare tosse associata a espettorato striato di sangue, dolore toracico acuto durante l’inspirazione e, talvolta, febbre. I sintomi di infarto spesso durano parecchi giorni, ma solitamente migliorano di giorno in giorno.
Emboli ricorrenti
Nei rari soggetti con emboli ricorrenti, la pressione arteriosa nei vasi sanguigni polmonari può aumentare (definita ipertensione polmonare) ripetutamente, causando ipertensione polmonare tromboembolica cronica. Tale aumento della pressione sanguigna può causare sintomi quali respiro affannoso, gonfiore delle caviglie o delle gambe e affaticamento, che tendono a svilupparsi progressivamente nell’arco di mesi o anni.
Diagnosi dell’embolia polmonare
Angio-TC, ecografia degli arti inferiori, scintigrafia polmonare perfusionale o una combinazione di queste
I medici sospettano la presenza di embolia polmonare in base ai sintomi del paziente e ai fattori di rischio, come recente intervento chirurgico, prolungato periodo di allettamento o tendenza a formazioni trombotiche.
Può risultare piuttosto semplice diagnosticare un’embolia polmonare di ampie dimensioni, soprattutto in caso di condizioni che potrebbero causarla, come la presenza di segni trombotici a un arto inferiore. Tuttavia, in molti casi, i sintomi sono minimali o vengono confusi con quelli di altre patologie come la polmonite, l’attacco cardiaco, o l’asma, che rappresenta un motivo importante per cui l’embolia polmonare è spesso difficile da diagnosticare.
Alcuni esami di routine possono fornire indizi che ci sia stata un’embolia polmonare. Tuttavia, questi esami non possono diagnosticare con certezza se sia davvero presente un’embolia polmonare.
Esami che suggeriscono l’embolia polmonare
Molto raramente, una radiografia del torace può rivelare variazioni indefinite dell’aspetto dei vasi dopo un’embolia e segni di infarto polmonare. Tuttavia, i risultati radiografici sono spesso normali e, perfino se alterati, non permettono al medico di porre diagnosi con certezza.
L’elettrocardiogramma (ECG) può talvolta mostrare anomalie. Queste anomalie possono supportare o suggerire la diagnosi di embolia polmonare ma non possono confermarla.
Il livello di ossigeno nel sangue viene misurato con un sensore fissato all’estremità di un dito (pulsossimetria). Dal momento che l’embolia polmonare ostruisce le arterie polmonari, il livello di ossigeno nel sangue potrebbe essere basso. Talvolta i medici prelevano anche un campione di sangue da un’arteria e misurano i livelli di ossigeno e altri gas che contiene.
Il medico giudica innanzitutto quanto sembra essere probabile l’embolia polmonare, in base a informazioni quali il rischio di embolia polmonare del soggetto, la gravità dei sintomi e i risultati dei primi esami (come la radiografia e il livello di ossigeno nel sangue). È importante sottolineare che un’embolia polmonare è considerata improbabile se i fattori di rischio sono completamente assenti.
Se l’embolia polmonare sembra improbabile, viene solitamente eseguito un esame del sangue che misura una sostanza che prende il nome di D‑dimero. Questo esame può essere l’unico test necessario se l’embolia polmonare sembra improbabile. Se il livello del D-dimero è nella norma, la probabilità che vi sia stato un embolo polmonare è estremamente bassa. Tuttavia, sebbene un basso livello di D-dimero nei soggetti a basso rischio indichi che l’embolia polmonare sia improbabile, un livello elevato non significa necessariamente che sia probabile. Altri disturbi, come un’infezione o una lesione, possono causare l’aumento del livello del D-dimero, sono quindi necessari ulteriori esami per confermare la diagnosi.
Se l’embolia polmonare sembra più probabile o se il risultato del test del D-dimero è anomalo, vengono eseguiti altri esami, di solito uno o più dei seguenti:
Scintigrafia polmonare ventilo-perfusoria
Ecografia degli arti inferiori
Esami per diagnosticare l’embolia polmonare
L’angio-TC è un tipo di esame TC. È rapida, non invasiva e piuttosto accurata, in particolare in presenza di coaguli di sangue di dimensioni importanti. L’esame prevede l’iniezione di un mezzo di contrasto per via endovenosa. Il mezzo di contrasto giunge nei polmoni attraverso le arterie polmonari e il macchinario per la TC genera immagini del sangue nelle arterie, al fine di stabilire se l’embolia polmonare ostruisce il flusso sanguigno. L’angio-TC è l’esame di diagnostica per immagini più diffuso, ai fini della diagnosi dell’embolia polmonare. Le dimensioni del cuore possono inoltre indicare in quale misura è sottoposto a sforzo.
Una scintigrafia polmonare ventilo-perfusoria non è invasiva ed è piuttosto accurata ma richiede più tempo rispetto a un esame TC. Una scintigrafia ventilo-perfusoria consiste in 2 scansioni, una che misura la respirazione (ventilazione) e una che misura il flusso ematico (perfusione). Gli esami vengono solitamente eseguiti insieme, ma possono anche essere eseguiti separatamente.
Per una scintigrafia polmonare perfusionale, si somministra per via endovenosa una piccola quantità di sostanza radioattiva che, attraverso le arterie polmonari, raggiunge i polmoni dove indica l’apporto di sangue. Risultati della perfusione completamente normali escludono un’embolia polmonare. Risultati della scansione anomali supportano la probabilità di un’embolia polmonare, ma possono anche indicare la possibilità di altri disturbi. Talvolta, il medico ricorre alla scintigrafia polmonare perfusionale se il soggetto presenta un problema renale che impedisce l’uso dell’angio-TC, in quanto il mezzo di contrasto usato per la TC potrebbe danneggiare ulteriormente i reni.
Nella scintigrafia polmonare ventilatoria, il soggetto inala un gas innocuo contenente una piccola quantità di tracciante radioattivo, che viene distribuito in tutte le piccole cavità polmonari (alveoli). Con uno schermo è possibile osservare le aree dove l’anidride carbonica viene rilasciata e l’ossigeno viene captato.
Confrontando la scintigrafia ventilatoria con l’aspetto dell’apporto di sangue osservato con la scintigrafia perfusionale, il medico può, in genere, determinare se il paziente ha avuto un’embolia polmonare.
L’ecografia degli arti inferiori non è invasiva ed è in grado di rilevare la presenza di coaguli di sangue negli arti inferiori, che sono le fonti più comuni di embolia polmonare. L’assenza di coaguli di sangue nelle vene delle gambe non esclude un’embolia polmonare. Tuttavia, se l’ecografia rivela la presenza di coaguli di sangue, ma la persona ha poche difficoltà a respirare e non ha una diminuzione della pressione arteriosa o un aumento della frequenza cardiaca, il paziente viene talvolta trattato per embolia polmonare senza essere sottoposto a ulteriori accertamenti, dal momento che il trattamento è spesso lo stesso per entrambe le patologie.
L’angiografia dell’arteria polmonare, in cui il mezzo di contrasto viene iniettato nelle arterie polmonari con un catetere, molto raramente è necessaria per diagnosticare l’embolia polmonare acuta.
Esami per emboli gravi o ricorrenti
L’ecocardiogramma potrebbe rilevare un coagulo di sangue nell’atrio destro o nel ventricolo destro del cuore. I risultati di questo esame possono aiutare a stabilire la gravità dell’embolia mostrando che il lato destro del cuore è sotto sforzo perché cerca di far passare il sangue attraverso i coaguli di sangue.
Nei soggetti che non presentano fattori di rischio evidenti per i coaguli o i coaguli ricorrenti, il medico potrebbe anche misurare le proteine nel sangue per stabilire se la causa sia una coagulopatia.
Trattamento dell’embolia polmonare
Terapia di supporto
Anticoagulanti
Talvolta, inserimento di un filtro cavale
Talvolta, terapia trombolitica (“rompi-coaguli”) somministrata per via endovenosa o attraverso un catetere inserito nell’arteria polmonare
Talvolta, rimozione del coagulo mediante aspirazione attraverso un catetere o intervento chirurgico
Il trattamento dell’embolia polmonare ha inizio con il trattamento dei sintomi. L’ossigeno viene dato in caso di ridotti livelli di ossigeno nel sangue. Per alleviare il dolore possono essere necessari gli analgesici. Se la pressione arteriosa è bassa, sono somministrati liquidi per via endovenosa e, in alcuni casi, farmaci per l’aumento della pressione arteriosa. La ventilazione meccanica (tubo di respirazione) può essere necessaria se si sviluppa insufficienza respiratoria.
Anticoagulanti
I farmaci anticoagulanti vengono somministrati per prevenire il passaggio dei coaguli di sangue esistenti ai polmoni e la formazione di ulteriori coaguli. Le opzioni includono l’eparina, il fondaparinux e gli anticoagulanti orali ad azione diretta, come apixaban, rivaroxaban, edoxaban e dabigatran, e talvolta il warfarin.
Un tipo di eparina , chiamata eparina non frazionata, viene somministrata in vena (per via endovenosa) e, pertanto, agisce rapidamente e può essere rapidamente invertita. Tuttavia, l’eparina richiede frequenti esami del sangue per monitorarne l’effetto e continui ricoveri. Può essere invece somministrato un tipo diverso di eparina chiamata eparina a basso peso molecolare o un farmaco chiamato fondaparinux. I farmaci vengono somministrati per via sottocutanea (tramite iniezione sotto la pelle) una o due volte al giorno. Tale vantaggio consente inoltre di utilizzare questi farmaci dopo la dimissione del paziente dall’ospedale. L’effetto di questi farmaci è più prevedibile rispetto a quello dell’eparina non frazionata, pertanto non è necessario monitorarne i livelli.
Quando si utilizza l’edoxaban o il dabigatran, occorre somministrare la terapia con eparina (in vena o per iniezione sottocutanea) per i primissimi giorni di terapia prima di poter somministrare edoxaban o dabigatran, il che talvolta significa che il paziente deve restare in ospedale. Al contrario, quando si impiega il rivaroxaban o l’apixaban, se gli emboli polmonari sono di piccole dimensioni la terapia con eparina a volte non è necessaria. Quando si opta per la terapia con warfarin, vengono somministrati sia eparina che warfarin per i primi giorni di terapia e, successivamente, viene utilizzato il warfarin in monoterapia.
La terapia con warfarin richiede esami del sangue periodici per garantire che il sangue sia sufficientemente fluido da impedire la formazione dei coaguli di sangue, ma non così fluido da causare una tendenza alle emorragie (definita anticoagulazione eccessiva). La dose di warfarin viene spesso adattata in base ai risultati degli esami del sangue. Inoltre, il warfarin interagisce con molti tipi di alimenti, farmaci e integratori, il che può far sì che il sangue sia troppo fluido o troppo viscoso. In caso di anticoagulazione eccessiva, può comparire un’emorragia grave in diversi organi.
Poiché molte sostanze possono interagire con il warfarin, chi lo assume deve consultare il medico prima di assumere qualsiasi altro farmaco o integratore, compresi quelli che possono essere ottenuti senza prescrizione medica (farmaci da banco) come il paracetamolo o l’aspirina, preparazioni erboristiche e integratori alimentari. Potrebbe inoltre essere necessario assumere grandi quantità oppure evitare l’assunzione di alimenti ad alto tenore di vitamina K (che influisce sul processo di coagulazione del sangue) come broccoli, spinaci, cavolo e altre verdure a foglia verde, carne di fegato, pompelmo, succo di pompelmo e tè verde.
Gli anticoagulanti orali ad azione diretta, come apixaban, rivaroxaban, edoxaban, e dabigatran presentano molti vantaggi rispetto all’eparina o al warfarin. Come il warfarin, questi farmaci possono essere assunti per via orale, tuttavia correzioni della dose ed esami per monitorare il livello di anticoagulazione non sono necessari. Inoltre, questi farmaci non interagiscono spesso con alimenti o altri farmaci ed è meno probabile che provochino gravi episodi emorragici rispetto al warfarin. Il rivaroxaban deve essere sempre assunto durante i pasti.
I tempi di somministrazione degli anticoagulanti dipendono dalle condizioni del paziente. Se l’embolia polmonare è causata da un fattore di rischio reversibile, come un intervento, la terapia viene somministrata per 3 mesi. Se la causa è un problema a lungo termine, come un disturbo della coagulazione, il farmaco può essere somministrato a tempo indeterminato. Per esempio, i soggetti con embolie polmonari ricorrenti, dovute spesso a predisposizione trombogena ereditaria o al cancro, solitamente, assumono la terapia anticoagulante ininterrottamente. Gli studi di ricerca più recenti hanno dimostrato che in molti casi in cui il rivaroxaban o l’apixaban vengono continuati oltre i 6 mesi, la riduzione della dose diminuisce il rischio di sanguinamento e previene comunque la maggior parte dei coaguli ricorrenti.
Terapia trombolitica
I farmaci trombolitici come l’alteplasi (tPA) frammentano e sciolgono i coaguli di sangue. Dal momento che questi farmaci possono causare emorragie pericolose o fatali, vengono di solito utilizzati solo in pazienti che sembrano in pericolo di morte a causa dell’embolia polmonare. Salvo in casi gravissimi, questi farmaci generalmente non possono essere somministrati ai soggetti sottoposti a intervento chirurgico nelle 2 settimane precedenti, in stato di gravidanza, in caso di ictus recente o in presenza di altri fattori che aumentano il rischio di emorragia.
Misure fisiche
Talvolta, se il paziente sembra in pericolo di vita per embolia polmonare massiva, il medico può tentare di frantumare o rimuovere l’embolo inserendo un catetere nell’arteria polmonare.
In alcuni casi di embolia grave, può essere necessario l’intervento chirurgico. L’asportazione dell’embolo dall’arteria polmonare può essere un intervento salvavita. L’intervento chirurgico può essere utile anche per rimuovere coaguli di sangue di vecchia data nell’arteria polmonare, che causano respiro affannoso continuo e aumenti dei valori pressori nell’arteria polmonare (ipertensione polmonare tromboembolica cronica [IPTC]).
Attraverso un catetere si può introdurre un filtro nella vena principale dell’addome che drena il sangue dagli arti inferiori e dal bacino al lato destro del cuore. Questo filtro può essere impiegato in caso di emboli ricorrenti, nonostante la terapia anticoagulante oppure se gli anticoagulanti non possono essere somministrati inizialmente per motivi come un’emorragia in corso. Poiché, in genere, i coaguli di sangue partono dagli arti inferiori o dalla pelvi, un filtro ne evita il passaggio all’arteria polmonare. Alcuni filtri sono rimovibili (asportabili). L’asportazione favorisce la prevenzione di alcune complicanze che possono insorgere quando il filtro si lascia in sede permanentemente.
Filtri nella vena cava inferiore: un modo per prevenire l’embolia polmonare
Generalmente, per la prevenzione dell’embolia polmonare si somministrano farmaci che limitano il processo coagulativo. Tuttavia, in alcuni casi, si può raccomandare l’impianto temporaneo o permanente di un filtro nella vena cava inferiore (VCI). Questo dispositivo filtrante è raccomandato qualora sia impossibile la somministrazione di farmaci anticoagulanti, per esempio, quando il paziente presenta anche sanguinamento. Il filtro intrappola gli emboli prima che raggiungano il cuore, ma consente il normale passaggio del sangue. A volte gli emboli intrappolati si dissolvono spontaneamente. |
Prognosi dell’embolia polmonare
La probabilità di morte per embolia polmonare è bassa, ma forme massive possono determinare esiti fatali improvvisi. La maggioranza dei decessi avviene prima che venga sospettata la diagnosi, spesso poche ore dopo lo sviluppo dell’embolia. I fattori importanti che influiscono sulla prognosi includono
Le dimensioni dell’embolo
Le dimensioni delle arterie polmonari ostruite
Il numero di arterie polmonari ostruite
L’effetto sulla capacità del cuore di pompare sangue
Lo stato di salute generale del paziente
La prognosi dipende dal modo in cui l’organismo risponde all’embolia polmonare, riflessa dalla pressione arteriosa, dalla frequenza cardiaca e dal livello di ossigeno, e dall’eventuale necessità di farmaci per aiutare ad aumentare la pressione arteriosa.
Un soggetto con un serio problema cardiaco o polmonare presenta un rischio maggiore di morte per embolia polmonare. Spesso, un soggetto con funzionalità cardiaca e polmonare normali sopravvive, a meno che l’embolo non ostruisca almeno la metà del circolo polmonare.
Prevenzione dell’embolia polmonare
Poiché l’embolia polmonare può essere pericolosa e difficile da trattare, i medici tentano di prevenire la formazione di coaguli di sangue nelle vene dei soggetti a rischio. Di solito, i pazienti, in particolare quelli soggetti a formazione di coaguli, devono cercare di mantenersi attivi e muoversi quanto più possibile. Per esempio, quando si viaggia in aereo per diverse ore, occorre alzarsi e camminare ogni due ore.
I medici selezionano gli anticoagulanti, le misure fisiche di prevenzione o una combinazione di misure in funzione della causa del rischio di embolia polmonare e dello stato di salute di base del paziente.
Anticoagulanti per l’embolia polmonare
A certi soggetti si somministra un farmaco anticoagulante (definito anche fluidificante del sangue), nella maggior parte dei casi eparina.
L’eparina è disponibile in 2 forme:
Non frazionata
A basso peso molecolare
L’eparina non frazionata e quella a basso peso molecolare sembrano ugualmente efficaci. L’eparina è il farmaco più usato per ridurre la probabilità di trombosi nelle vene del polpaccio dopo tutti gli interventi di chirurgia maggiore, soprattutto a livello degli arti inferiori. L’eparina a basso peso molecolare è più prevedibile rispetto alla forma non frazionata dell’eparina e viene comunemente utilizzata per la prevenzione dei coaguli in soggetti sottoposti a interventi chirurgici che comportano un alto rischio di formazione di coaguli, come l’artroplastica dell’anca o del ginocchio. Piccole dosi di eparina, sia non frazionata sia a basso peso molecolare, vengono iniettate subito sotto la cute, solitamente entro 6-12 ore dopo l’intervento chirurgico. Idealmente, si somministrano dosi aggiuntive fino a quando il soggetto non si alza e cammina nuovamente (e talvolta più a lungo).
I pazienti ricoverati ad alto rischio di embolia polmonare (come quelli con insufficienza cardiaca, immobilità, malattia grave o obesità, oppure con anamnesi positiva per fatti trombotici pregressi) possono trarre giovamento da piccole dosi di eparina, anche se non dovranno subire interventi chirurgici. Un basso dosaggio di eparina non aumenta la frequenza di complicanze emorragiche gravi, ma l’eparina può aumentare un lieve sanguinamento delle ferite.
Il warfarin, un anticoagulante somministrato per via orale, può essere utilizzato nei soggetti a rischio di embolia polmonare. I soggetti che assumono warfarin necessitano di regolari esami del sangue per monitorare l’effetto del warfarin. Il warfarin interagisce con molti farmaci, alimenti e integratori che le persone possono assumere. Altri farmaci sono più sicuri e più facili da usare; pertanto, il warfarin non viene utilizzato spesso.
Gli anticoagulanti orali diretti, come rivaroxaban, apixaban, edoxaban e dabigatran, inibiscono la formazione di sostanze che aumentano la produzione di coaguli di sangue nell’organismo. Questi farmaci sono efficaci nella prevenzione dei coaguli di sangue e, in generale, sono più sicuri del warfarin. Ciononostante, in alcuni casi il warfarin è ancora considerato l’opzione migliore, ad esempio in presenza di valvole cardiache metalliche.
Gli anticoagulanti possono essere utilizzati anche per prevenire la recidiva di embolia polmonare (vedere Trattamento).
Misure fisiche
Per i soggetti che si sono sottoposti a intervento chirurgico, in particolare le persone anziane, il rischio di formazione di coaguli di sangue può essere ridotto nei seguenti modi:
Usando dispositivi ad aria compressa intermittente o indossando calze elastiche a compressione graduata
Facendo esercizi per le gambe
Alzandosi dal letto e diventando attivi non appena possibile
I dispositivi per la compressione pneumatica intermittente sono dispositivi gonfiabili che vengono applicati sulla parte inferiore delle gambe e si gonfiano e sgonfiano ritmicamente al fine di fornire una pressione esterna per mantenere il sangue in movimento nelle gambe. Tuttavia, se usati da soli, tali dispositivi sono inadeguati a prevenire la trombosi nei soggetti sottoposti a certi interventi chirurgici ad alto rischio, quali l’artroplastica dell’anca o del ginocchio.
Le calze a compressione graduata forniscono una pressione costante sui vasi sanguigni delle gambe, mantenendo il sangue in circolazione. Sono probabilmente meno efficaci rispetto ai dispositivi di compressione pneumatica intermittente, ma possono comunque essere utili per ridurre il rischio di coaguli di sangue nelle gambe.
Anche fare esercizi alle gambe e alzarsi dal letto aiuta a mantenere il flusso di sangue nelle gambe.
Nei pazienti ad alto rischio di sviluppare embolia polmonare che non possono assumere anticoagulanti a causa di un rischio emorragico elevato, viene inserito un filtro (definito filtro cavale) all’interno della vena cava inferiore, una grande vena che riporta il sangue dalla parte inferiore del corpo al cuore. Il filtro può intrappolare l’embolo, evitando che questo raggiunga i polmoni.