Trombosi venosa profonda (TVP)

Le vene possono subire una lesione nel corso di un intervento chirurgico, a causa di un trauma a un braccio o a una gamba, a causa dell’iniezione di sostanze irritanti, a causa di un’infiammazione o per l’azione di talune patologie, come la tromboangioite obliterante. Possono essere danneggiate anche da un coagulo, fattore che aumenta le probabilità di formazione di un altro coagulo.

Alcune condizioni, come i tumori e certe patologie della coagulazione ereditarie, causano un processo di coagulazione quando non dovrebbe avvenire. Alcuni farmaci, fra cui i contraccettivi orali, la terapia con estrogeni o farmaci che agiscono in modo simile agli estrogeni (come tamoxifene e raloxifene), possono favorire la coagulazione del sangue. Anche il fumo è un fattore di rischio. Talvolta i coaguli di sangue si formano più facilmente dopo la gravidanza o un intervento chirurgico. Negli anziani la disidratazione causa comunemente un’accelerazione della coagulazione e può pertanto contribuire allo sviluppo della trombosi venosa profonda.

Durante periodi prolungati di riposo a letto e in altre situazioni in cui gli arti inferiori non svolgono la normale attività motoria, il flusso ematico rallenta perché il paziente è sdraiato e i muscoli del polpaccio non si contraggono e non spingono il sangue verso il cuore. Per esempio, la trombosi venosa profonda può svilupparsi nei soggetti colpiti da attacco cardiaco o da altre gravi malattie (come insufficienza cardiaca, broncopneumopatia cronica ostruttiva [BPCO] o ictus) allettati in ospedale per più giorni senza muovere a sufficienza le gambe o nei soggetti con le gambe e la parte inferiore del corpo paralizzate (paraplegia). La trombosi venosa profonda può svilupparsi dopo un importante intervento chirurgico, e, più precisamente, al bacino, all’anca o al ginocchio. La trombosi può svilupparsi anche in soggetti sani che restano seduti per periodi prolungati, per esempio, durante lunghi viaggi in automobile o in aereo, ma si tratta di un evento raro in queste circostanze e in genere riguarda persone con altri fattori di rischio.

Nei soggetti affetti da trombosi venosa profonda, un coagulo di sangue si può staccare da una delle vene interessate di una gamba. Il coagulo che si stacca viene chiamato embolo. L’embolo può spostarsi nel torrente ematico, raggiungendo prima il cuore e poi i polmoni, dove si incastra all’interno di un vaso sanguigno bloccando l’afflusso di sangue verso una porzione del polmone stesso. Questa ostruzione è detta embolia polmonare e può avere esiti fatali, a seconda di quanto grosso è l’embolo e delle dimensioni dell’arteria polmonare ostruita. I piccoli coaguli di sangue che si formano nella trombosi venosa superficiale, in genere, non diventano emboli. Pertanto, generalmente sono potenzialmente pericolosi solo i trombi nelle vene profonde.

I coaguli di sangue negli arti inferiori e nel bacino sono a maggior rischio di trasformarsi in emboli, rispetto ai coaguli di sangue negli arti superiori, forse perché l’azione di spinta dei muscoli del polpaccio può trasferire il coagulo di sangue in una vena profonda.

La gravità di un’embolia polmonare si basa sulla grandezza e sul numero degli emboli:

• Un piccolo embolo può bloccare una piccola arteria nei polmoni, provocando la morte di un piccolo frammento di tessuto del polmone (infarto polmonare).

• Un embolo polmonare di grandi dimensioni può ostruire totalmente, o quasi, il passaggio del sangue che scorre dal lato destro del cuore verso i polmoni, causando un abbassamento della pressione arteriosa, bassi livelli di ossigeno e rapidamente la morte.

Gli emboli massivi non sono comuni, ma non si può prevedere in quale caso una trombosi venosa profonda non trattata provocherà un’embolia massiva.

Possono formarsi più emboli. Più emboli in genere migrano verso parti diverse dei polmoni.

In alcuni casi, i soggetti presentano un orifizio anomalo, detto forame ovale pervio, fra le camere superiori destra e sinistra del cuore (gli atri). In presenza di questo orifizio, l’embolo può entrare nel circolo arterioso e ostruire un’arteria in un’altra sede del corpo, come il cervello, dove può provocare un ictus.

Alcuni trombi guariscono trasformandosi in tessuto cicatriziale, che può danneggiare le valvole delle vene. Le valvole danneggiate impediscono alle vene di funzionare normalmente, un disturbo chiamato insufficienza venosa cronica. Questa patologia implica un accumulo di liquido (edema) e gonfiore della caviglia e, a volte, della gamba. La pelle può diventare desquamata, prudere e assumere una colorazione marrone-rossastra nelle persone di pelle chiara oppure violacea e/o marrone nelle persone di pelle scura.

Raramente, un coagulo di sangue molto esteso in un arto inferiore causa un edema di tali dimensioni da causare l’ostruzione del flusso ematico in tutto l’arto. L’arto diventa pallido o cianotico ed estremamente doloroso. Se il flusso ematico non viene ripristinato, si può sviluppare gangrena (morte del tessuto).

I farmaci anticoagulanti sono a volte detti fluidificanti del sangue. Riducono la capacità del sangue di coagulare, impedendo la formazione di nuovi coaguli e la crescita di quelli esistenti. Non disgregano né dissolvono i coaguli già formati. Tutti i soggetti con trombosi venosa profonda ricevono anticoagulanti.

I medici di solito utilizzano un’eparina iniettabile (non frazionata o a basso peso molecolare) o fondaparinux, somministrato anche mediante iniezione sottopelle (per via sottocutanea), seguito da un trattamento a lungo termine con un farmaco anticoagulante che può essere assunto per via orale. Il farmaco iniettabile funziona immediatamente, ma se per il paziente è previsto il trattamento con warfarin, sono necessari diversi giorni affinché il farmaco sia pienamente efficace e il paziente deve iniziare ad assumerlo mentre riceve ancora l’anticoagulante iniettabile. Quando il warfarin comincia ad avere effetto, il paziente interrompe l’assunzione del farmaco iniettabile. Gli anticoagulanti orali diretti o nuovi anticoagulanti orali (NAO) sono un’alternativa al warfarin. I NAO includono dabigatran, rivaroxaban, edoxaban e dabigatran. Questi farmaci possiedono un effetto anticoagulante più rapido del warfarin e un’efficacia pari a quella del warfarin nel trattamento dei trombi. Tuttavia, prima di iniziare il trattamento con alcuni dei NAO sono necessari diversi giorni di trattamento con i farmaci iniettabili.

Per i pazienti con coaguli che si ritiene siano correlati al cancro, molti medici preferiscono usare i farmaci iniettabili o un NAO piuttosto che il warfarin. Tuttavia, il warfarin è un’alternativa ragionevole in questi casi.

La durata del trattamento anticoagulante (con warfarin o con un farmaco iniettabile) varia a seconda del grado di rischio. I soggetti nei quali la trombosi venosa profonda è dovuta a una causa specifica temporanea (come un intervento chirurgico o la sospensione di un farmaco) proseguono generalmente la terapia anticoagulante per 3-6 mesi. In assenza di una causa specifica, il trattamento con anticoagulanti dura almeno 6 mesi. La terapia anticoagulante deve essere continuata indefinitamente se la causa non è temporanea (ad esempio una coagulopatia) o se il paziente ha avuto due o più episodi di trombosi venosa profonda.

L’uso di anticoagulanti aumenta il rischio di emorragie, sia interne sia esterne. Per ridurre al minimo tale rischio, i pazienti trattati con warfarin devono sottoporsi a esami del sangue periodici per verificare l’entità dell’azione anticoagulante del farmaco. La dose di warfarin viene regolata in base ai risultati delle analisi. Le analisi del sangue vengono di solito eseguite una o due volte alla settimana per 1-2 mesi, quindi ogni 4-6 settimane.

Molti farmaci e alimenti diversi cambiano il modo in cui l’organismo metabolizza il warfarin (vedere anche Interazioni tra farmaci). Alcuni farmaci e alimenti ne aumentano la metabolizzazione, rendendo la dose di warfarin meno efficace e aumentando il rischio di un altro trombo. Altri farmaci e alimenti rallentano la metabolizzazione del warfarin, aumentando l’efficacia di una dose, ma anche la probabilità di emorragie. Alcuni soggetti sono inoltre più sensibili al warfarin e possono dover effettuare un test di sensibilità al warfarin che aiuta i medici a regolare i loro livelli.

L’effetto dei NAO sul sangue dei pazienti è più prevedibile rispetto all’effetto del warfarin. Pertanto, a differenza dei soggetti che assumono warfarin, per quelli che assumono NAO non sono necessari frequenti esami del sangue per regolare la dose. Inoltre, i NAO tendono a causare meno episodi emorragici gravi rispetto al warfarin. Tuttavia, le emorragie causate dai NAO possono essere più difficili da arrestare, perché gli antidoti per questi farmaci non sono ampiamente disponibili come quelli per il warfarin.

La complicanza più diffusa dei farmaci anticoagulanti è il sanguinamento eccessivo, che può essere potenzialmente letale. I fattori di rischio di sanguinamento eccessivo includono un’età pari o superiore a 65 anni oppure

• aver subito un recente attacco cardiaco, ictus o emorragia del tratto digerente

• Diabete

• Insufficienza renale

Ai soggetti in terapia con warfarin i medici possono prescrivere vitamina K, trasfusioni di plasma (che contiene fattori coagulanti) o concentrato di complesso protrombinico per annullare gli effetti del warfarin e interrompere l’emorragia. Ai soggetti che assumono eparina i medici possono somministrare protamina per annullare in parte gli effetti.

Ai soggetti che assumono alcuni NAO i medici possono somministrare andexanet alfa o concentrato del complesso protrombinico per annullare gli effetti dei NAO e arrestare l’emorragia.

Molto raramente, come alternativa agli anticoagulanti i medici posizionano un filtro (precedentemente detto ombrello) all’interno di una vena di grosso calibro tra il cuore e la zona interessata dalla trombosi venosa profonda, come la vena cava inferiore. La vena cava inferiore è una grossa vena che riporta il sangue al cuore dalla parte inferiore del corpo. Il filtro può intrappolare l’embolo, impedendo che raggiunga i polmoni.

Tuttavia, a differenza degli anticoagulanti, i filtri non prevengono la formazione di nuovi coaguli. In genere i filtri sono riservati ai soggetti in cui la terapia anticoagulante non è possibile o è inefficace.

Filtri nella vena cava inferiore: un modo per prevenire l’embolia polmonare

Nei soggetti affetti da una trombosi venosa profonda, un coagulo di sangue si può distaccare dalle vene interessate di una gamba e viaggiare nel torrente ematico. Il coagulo che si stacca viene chiamato embolo. L’embolo viaggia verso il cuore e attraversa l’atrio e il ventricolo destro, nonché una delle arterie polmonari che portano il sangue ai polmoni. L’embolo può fermarsi in un’arteria polmonare e arrestare il flusso ematico, provocando quindi un’embolia polmonare. L’embolia polmonare può essere potenzialmente fatale, in base alle dimensioni dell’embolo e al calibro dell’arteria ostruita. Generalmente, per la prevenzione dell’embolia polmonare si somministrano farmaci che limitano il processo coagulativo (anticoagulanti o fluidificanti del sangue). Tuttavia, in alcuni casi, si può raccomandare l’impianto temporaneo o permanente di un filtro (precedentemente detto ombrellino) nella vena cava inferiore. La vena cava inferiore è una grossa vena che riporta il sangue al cuore dalla parte inferiore del corpo. Il filtro è normalmente raccomandato qualora sia impossibile usare anticoagulanti, per esempio quando il paziente presenta anche emorragia. Il filtro intrappola gli emboli prima che raggiungano il cuore, ma consente il normale passaggio del sangue. A volte gli emboli intrappolati si dissolvono spontaneamente. I filtri, però, non eliminano completamente il rischio di emboli. A volte altre vene delle gambe di dilatano, consentendo al sangue e agli emboli di oltrepassare il filtro. I filtri, inoltre, si possono staccare oppure essere ostruiti da un coagulo. Sono molto meno efficaci nella prevenzione dell’embolia polmonare rispetto al trattamento con anticoagulanti.

Solo occasionalmente vengono utilizzati farmaci per via endovenosa, come l’alteplasi, per dissolvere i coaguli venosi. Questi farmaci (detti anche trombolitici o fibrinolitici) possono essere somministrati a soggetti con coaguli di sangue estesi se il trombo è presente da meno di 48 ore e se il soggetto non presenta fattori di rischio di sanguinamento eccessivo. Dopo 48 ore, nel coagulo di sangue inizia a svilupparsi tessuto cicatriziale, che ne rende più difficile la lisi. I farmaci trombolitici presentano un rischio più elevato di complicanze emorragiche.

A volte i medici somministrano farmaci trombolitici in combinazione con un metodo di rimozione meccanica nei soggetti con grossi coaguli nella coscia. In questi casi, i medici possono inserire un tubicino flessibile (catetere) nella vena ostruita, rimuovere la maggior quantità possibile di coagulo con uno strumento e infine somministrare il farmaco trombolitico attraverso il catetere.

In caso di embolia polmonare, la terapia prevede in genere ossigeno (somministrato di solito con una maschera o con cannule nasali), analgesici per alleviare il dolore e anticoagulanti. Se l’embolia polmonare mette a rischio la vita del paziente, vengono somministrati farmaci trombolitici o si procede a un intervento chirurgico per rimuovere l’embolo.

In alcuni casi le vene non guariscono mai completamente dopo una trombosi venosa profonda. L’uso di calze a compressione elastica indossate sotto il ginocchio può essere utile se si sviluppa insufficienza venosa cronica.

Se si sviluppano ulcere cutanee (ulcere da stasi venosa), dei bendaggi compressivi correttamente applicati possono essere d’aiuto. Se questi bendaggi vengono applicati una o due volte alla settimana, l’ulcera quasi sempre guarisce grazie al miglioramento del flusso ematico nelle vene. Le ulcere possono infettarsi e quando viene sostituito il bendaggio possono essere presenti pus e secrezioni maleodoranti. Il pus e le secrezioni si possono lavare con acqua e sapone. Le creme cutanee, i balsami e le medicazioni cutanee sono scarsamente efficaci.

Non appena migliora il flusso ematico venoso, l’ulcera guarisce spontaneamente. A questo punto, è possibile prevenire le recidive indossando tutti i giorni una calza elastica. La calza deve essere cambiata non appena inizia ad allentarsi. Se possibile, il soggetto deve acquistare sette paia di calze o di collant (qualora siano coinvolte entrambe le gambe), una per ogni giorno della settimana, per garantire il mantenimento dell’efficacia per un periodo considerevolmente più lungo.

Di rado, le ulcere che non guariscono richiedono trapianti cutanei. Dopo un trapianto si deve indossare una calza elastica per prevenire una recidiva.