La sincope è un'improvvisa e fugace perdita di coscienza con perdita del tono posturale seguita da risveglio spontaneo. Il paziente è immobile e flaccido e solitamente ha estremità fredde, un polso debole, e un respiro superficiale. A volte si verificano brevi scatti muscolari involontari, simili a convulsioni.
La presincope è la sensazione di testa vuota e di imminente svenimento senza perdita di coscienza. Generalmente è classificata e trattata insieme alla sincope poiché le cause sono le stesse.
Le crisi comiziali possono causare improvvisa perdita di coscienza ma non sono considerate sincope. Tuttavia, vanno ipotizzate crisi comiziali in pazienti che si presentano per sincope apparente poiché l'anamnesi può non essere chiara o disponibile, e alcune crisi comiziali non causano convulsioni tonico-cloniche. Inoltre, una breve (< 5 secondi) crisi comiziale si verifica a volte con una vera sincope.
La diagnosi si basa su un'accurata anamnesi, i racconti dei testimoni oculari o l'esame casuale durante l'evento.
Fisiopatologia della sincope
La maggior parte delle sincopi deriva da un'insufficienza del flusso cerebrale. Alcuni casi coinvolgono un flusso adeguato, ma con un insufficiente substrato cerebrale (ossigeno, glucosio, o entrambi).
Insufficiente flusso ematico cerebrale
Molte insufficienze del flusso ematico cerebrale derivano dalla riduzione della gittata cardiaca.
La diminuzione della gittata cardiaca può derivare da
Patologie cardiache con ostruzione all'efflusso
Patologie cardiache con disfunzione sistolica
Patologie cardiache con disfunzione diastolica
Tachiaritmie e bradiaritmie
Patologie che riducono il ritorno venoso
L'ostruzione all'efflusso può essere aggravata da esercizio, vasodilatazione e ipovolemia (particolarmente nella stenosi aortica e nella cardiomiopatia ipertrofica) che possono indurre sincope.
Le aritmie causano sincope quando la frequenza cardiaca è troppo rapida per consentire un adeguato riempimento ventricolare (p. es., > 150-180 battiti/min) o troppo lenta per fornire un'adeguata gittata (p. es., < 30-35 battiti/min).
Il ritorno venoso può essere ridotto da emorragia, pressione intratoracica aumentata, maggiore tono vagale (che può anche ridurre la frequenza cardiaca), e da perdita di tono simpatico (p. es., da farmaco, da pressione del seno carotideo, da disfunzione autonomica). La sincope coinvolgente questi meccanismi (tranne l'emorragia) è spesso definita vasovagale o neurocardiogena ed è comune e benigna.
L'ipotensione ortostatica, una causa frequente di sincope benigna, è legata alla mancata attivazione di normali meccanismi (p. es., tachicardia sinusale, vasocostrizione, o entrambi) per compensare la temporanea riduzione del ritorno venoso che si verifica stando in piedi.
Le patologie cerebrovascolari (p. es., ictus, attacchi ischemici transitori) raramente causano sincope, poiché la maggior parte di esse non coinvolge le strutture emato-encefaliche che devono essere interessate per provocare perdita di coscienza. Tuttavia, l'ischemia dell'arteria basilare, dovuta ad attacco ischemico transitorio, ictus o emicrania, può causare sincope. Raramente, i pazienti con grave artrosi o spondilosi cervicale sviluppano insufficienza vertebrobasilare con sincope quando il capo è posto in certe posizioni.
Insufficiente substrato cerebrale
Il sistema nervoso centrale richiede ossigeno e glucosio per funzionare. Anche con livelli normali di flusso ematico cerebrale, un deficit significativo dell'uno o dell'altro causerà una perdita di coscienza. In pratica, l'ipoglicemia è la causa principale, poiché raramente si sviluppa ipossia tale da causare una perdita di coscienza improvvisa (tranne che in incidenti in volo o in immersione). La perdita di coscienza da ipoglicemia è raramente improvvisa come la sincope o la crisi comiziale, poiché si avvertono dei sintomi prodromici (eccetto in pazienti che assumono beta-bloccanti); tuttavia, l'insorgenza può essere poco chiara all'esaminatore se l'evento non ha avuto testimoni.
Eziologia della sincope
Le cause sono generalmente classificate in base al meccanismo (vedi tabella Alcune cause di sincope).
Le cause più frequenti sono
Vasovagale (di origine neurocardiaca)
Idiopatica
Molti casi di sincope non giungono mai a una diagnosi certa, ma non portano a danni evidenti. Un piccolo numero dei casi è determinato da una grave causa, in genere cardiaca.
Alcune cause di sincope
Causa | Reperti indicativi | Approccio diagnostico* |
|---|---|---|
Ostruzione dell'efflusso o dell'afflusso cardiaco | ||
Valvulopatia: stenosi aortica, stenosi mitralica, tetralogia di Fallot, deiscenza o trombosi di valvola protesica | Paziente giovane o anziano Sincope spesso da sforzo; recupero rapido Soffio cardiaco | |
Paziente giovane o anziano Sincope spesso da sforzo; recupero rapido Soffio cardiaco (in cardiomiopatia ipertrofica) 4o tono cardiaco (in cardiomiopatia restrittiva) | Ecocardiografia | |
La sincope può essere posturale In genere un soffio (eventualmente variabile) Fenomeni embolici periferici | Ecocardiografia | |
Embolia polmonare, embolia da liquido amniotico o, raramente, embolia gassosa | In genere per embolo di grandi dimensioni, associato a dispnea, tachicardia, o tachipnea Spesso fattori di rischio per embolia polmonare | A volte D-dimero A volte ecografia point-of-care (al letto del paziente) Angio-TC o scintigrafia con radionuclidi |
Aritmia cardiaca | ||
Bradiaritmie (p. es., dovute a disfunzione del nodo del seno, blocco atrioventricolare di alto grado, farmaci†) | La sincope che si verifica senza preavviso; recupero immediato al risveglio Può presentarsi in qualunque posizione Bradiaritmie più frequenti negli anziani Paziente che assume farmaci, in particolare antiaritmici o altri farmaci che bloccano la conduzione nodale atrioventricolare in pazienti suscettibili Cardiopatie strutturali | Se l'ECG è poco chiaro, considerare monitoraggio Holter, registratore di eventi o occasionalmente registratore loop impiantabile (durata del monitoraggio determinata dalla frequenza dei sintomi Test elettrofisiologico se rilevate anomalie o elevato sospetto Elettroliti sierici se è presente ragione clinica per alterazioni (p. es., uso di diuretici, vomito, diarrea) |
Tachiaritmie, sia sopraventricolari che ventricolari (p. es., dovute a ischemia, insufficienza cardiaca, malattia del miocardio, farmaci†, alterazioni elettrolitiche, cardiomiopatia aritmogena del ventricolo destro, sindrome del QT lungo, sindrome di Brugada, preeccitazione) | La sincope che si verifica senza preavviso; recupero immediato al risveglio Può presentarsi in qualunque posizione Paziente che assume farmaci, in particolare antiaritmici o altri farmaci che prolungano l'intervallo QT Cardiopatie strutturali | Se l'ECG è poco chiaro, considerare monitoraggio Holter o un registratore di eventi o occasionalmente registratore loop impiantabile (durata del monitoraggio determinata dalla frequenza dei sintomi) Test elettrofisiologico se rilevate anomalie o elevato sospetto Elettroliti sierici se è presente ragione clinica per alterazioni (p. es., uso di diuretici, vomito, diarrea) |
Disfunzione ventricolare | ||
Infarto del miocardio acuto, miocardite, disfunzione sistolica o diastolica, cardiomiopatia | La sincope è un sintomo di esordio raro dell'infarto del miocardio (il più delle volte nell'anziano), con aritmia o shock | Troponina sierica ECG Ecocardiografia (tradizionale, ecografia point-of-care [al letto del paziente], o entrambi) A volte RM cardiaca |
Tamponamento o costrizione pericardico | Elevazione della vena giugulare; polso paradosso > 10 | Ecocardiografia (tradizionale, ecografia point-of-care [al letto del paziente], o entrambi) A volte TC |
Vasovagale (di origine neurocardiaca) | ||
Aumento della pressione intratoracica (p. es., pneumotorace iperteso, tosse, sforzo per urinare o defecare, manovra di Valsalva) | Sintomi di avvertimento (p. es., vertigini, nausea, sudorazione); il recupero di solito è rapido ma non immediato (da 5 a 15 minuti) sebbene possa essere prolungato in rari casi Evento precipitante in genere evidente | Valutazione clinica |
Forte emozione (p. es., dolore, paura, vista del sangue) | Sintomi di avvertimento (p. es., vertigini, nausea, sudorazione); recupero pronto ma non immediato (da 5 a 15 minuti, ma a volte fino a ore) Evento precipitante in genere evidente | Valutazione clinica |
Pressione sul seno carotideo | Sintomi di avvertimento (p. es., vertigini, nausea, sudorazione); recupero pronto ma non immediato (da 5 a 15 minuti, ma a volte fino a ore) Causa scatenante di solito evidente (p. es., girando la testa, colletto, rasatura) | Valutazione clinica |
Deglutizione (raro) | Sintomi di avvertimento (p. es., vertigini, nausea, sudorazione); recupero pronto ma non immediato (da 5 a 15 minuti, ma a volte fino a ore) Evento precipitante in genere evidente | Valutazione clinica |
Somministrazione di farmaci, morso di insetto, storia di allergia, altri segni di anafilassi (p. es., rash, sibili, ipotensione) | Esami per allergie | |
Farmaci† | Sintomi che si sviluppano entro alcuni minuti dopo l'assunzione della posizione eretta Caduta della pressione arteriosa in ortostatismo durante l'esame | Valutazione clinica A volte test della tavola basculante |
Disfunzione autonomica | Sintomi che si sviluppano entro alcuni minuti dopo l'assunzione della posizione eretta Caduta della pressione arteriosa in ortostatismo durante l'esame | Valutazione clinica A volte test della tavola basculante |
Decondizionamento causato da prolungato allettamento | Sintomi che si sviluppano entro alcuni minuti dopo l'assunzione della posizione eretta Caduta della pressione arteriosa in ortostatismo durante l'esame | Valutazione clinica A volte test della tavola basculante |
Anemia | Affaticamento cronico, a volte feci scure, mestruazioni abbondanti | Emocromo o ematocrito completo |
Malattie endocrine (p. es., insufficienza surrenalica, ipotiroidismo) | Sintomi che si sviluppano entro alcuni minuti dopo l'assunzione della posizione eretta Spesso sintomi associati alla malattia endocrina di base | Pannello metabolico di base Misurazione del cortisolo mattutino Ormone stimolante la tiroide (TSH) |
Cerebrovascolare | ||
Attacco ischemico transitorio dell'arteria basilare o ictus | A volte deficit dei nervi cranici, e atassia | RM o TC |
Aura con sintomi visivi, fotofobia; spesso unilaterale, ma può essere bilaterale | Valutazione clinica | |
Altro | ||
Prolungata stazione eretta | Evidente all'anamnesi; assenza di altri sintomi | Valutazione clinica |
Gravidanza | Donne sane in età fertile; assenza di altri sintomi Abitualmente una gravidanza iniziale o non riconosciuta | Test urinario di gravidanza |
Iperventilazione | Sovente un formicolio attorno alla bocca o sulle dita che precede la sincope Di solito in un contesto di situazione emotiva | Valutazione clinica |
Stato mentale alterato finché non trattato, esordio di rado brusco, sudorazione, piloerezione Di solito anamnesi di diabete o insulinoma | Stick glicemico Risposta all'infusione di glucosio | |
Disturbi psichiatrici | Non vera sincope (il paziente può essere in parte o incoerentemente reattivo durante gli eventi) Esame obiettivo normale Spesso anamnesi di disturbi psichiatrici | Valutazione clinica |
*ECG e pulsossimetria vanno eseguiti per tutti. | ||
†Vedi tabella Alcuni farmaci causa di sincope. | ||
AV = atrioventricolare; POCUS = ecografia point-of-care (al letto del paziente); S4 = quarto tono cardiaco. | ||
Alcuni farmaci causa di sincope
Meccanismo | Esempio |
|---|---|
Bradiaritmia | Amiodarone, altri farmaci limitanti la frequenza Beta-bloccanti Calcio-antagonisti (non diidropiridinici) Digossina |
Tachiaritmia | Qualsiasi farmaco che prolunga la ripolarizzazione (p. es., alcuni antiaritmici, alcuni antipsicotici, alcuni antidepressivi, alcuni antistaminici, alcuni fluorochinoloni |
La maggior parte degli antipertensivi (di rado beta-bloccanti) Antipsicotici (principalmente fenotiazine) Doxorubicina Levodopa Diuretici (p. es., diuretici dell'ansa, come il furosemide, diuretici tiazidici come l'idroclorotiazide) Nitrati (con o senza inibitore delle fosfodiesterasi per la disfunzione erettile) Chinidina Antidepressivi triciclici Vincristina | |
For more information, see Porta L, Lee MG, Hsu WT, Hsu TC, Tsai TY, Lee CC: Fluoroquinolone use and serious arrhythmias: A nationwide case-crossover study. Resuscitation 139:262–268, 2019. doi:10.1016/j.resuscitation.2019.04.030 | |
Valutazione della sincope
La valutazione deve essere realizzata il prima possibile dopo l'evento. Quanto più remoto è l'evento sincopale, tanto più difficile è la diagnosi. L'informazione raccolta da testimoni è molto utile ed è meglio se ottenuta non appena possibile. Linee guida per la valutazione e la gestione sono disponibili presso la Canadian Cardiovascular Society (1) e l'American College of Cardiology (2).
Anamnesi
L'anamnesi della malattia attuale deve accertare eventi inducenti sincope, compresa l'attività del paziente (p. es., esercizio, litigio, in una situazione potenzialmente emozionale), la posizione (p. es., sdraiata o in piedi), e, se in piedi, per quanto tempo. Importanti sintomi associati subito prima o dopo l'evento comprendono se vi era un senso di imminente perdita di coscienza, nausea, sudorazione, visione offuscata o ridotta, formicolio delle labbra o dei polpastrelli, dolore toracico, o palpitazioni. La durata del tempo di recupero va inoltre accertata. Devono essere cercati dei testimoni, se presenti, e deve essere chiesto loro di descrivere gli eventi, in particolare la presenza e la durata dell'episodio comiziale.
La rassegna dei sistemi deve indagare per eventuali sedi di dolore o lesioni, episodi di capogiro o quasi-sincope al momento di alzarsi, ed episodi di palpitazioni o dolore toracico da sforzo. I pazienti devono essere interrogati riguardo a sintomi che suggeriscano possibili cause, compresi feci catramose o con sangue, mestruazioni forti (anemia); vomito, diarrea, o eccessiva diuresi (disidratazione o alterazioni elettrolitiche); e fattori di rischio per embolia polmonare (recente chirurgia o immobilizzazione, neoplasia nota, precedenti trombi o stato di ipercoagulabilità).
L'anamnesi patologica remota deve indagare su precedenti eventi sincopali, patologie cardiovascolari note, ed epilessia nota. Devono essere identificati farmaci utilizzati (in particolare antipertensivi, diuretici, vasodilatatori, e antiaritmici, vedi tabella Alcuni farmaci causa di sincope). L'anamnesi familiare deve ricercare la presenza in età giovanile di cardiopatia o casi di morte improvvisa in membri della famiglia.
Esame obiettivo
I parametri vitali sono essenziali. La frequenza cardiaca e la pressione arteriosa sono misurate con il paziente supino e dopo 3 minuti in posizione eretta. Il polso è palpato per ricercare irregolarità.
L'esame generale valuta lo stato mentale del paziente, inclusa eventuale confusione o esitazione indicante uno stato postictus e altri segni di lesione (p. es., ecchimosi, tumefazioni, dolorabilità, morso linguale).
Si ausculta il cuore per soffi; se presenti, si osserva ogni cambio del soffio con una manovra di Valsalva, in posizione eretta o accovacciata.
Attenta valutazione delle onde venose giugulari (vedi figura Profilo d'onda normale della vena giugulare) durante la palpazione della carotide o l'auscultazione del cuore può permettere la diagnosi di un'aritmia se un ECG non è disponibile. Per esempio, le onde "a" cannone si verificano quando la contrazione degli atri avviene contro una valvola tricuspide chiusa e indicano una dissociazione atriale-ventricolare.
L'addome si palpa per dolorabilità, ed è fatta un'esplorazione rettale per controllare la presenza di sangue macroscopico o occulto.
Si esegue un esame neurologico per identificare eventuali anomalie focali, indicanti una causa a carico del sistema nervoso centrale (p. es., epilessia).
Segni d'allarme
Alcuni reperti suggeriscono un'eziologia più grave:
Sincope durante sforzo
Numerosi episodi ricorrenti in un breve lasso di tempo
Soffi cardiaci o altri reperti indicanti cardiopatia strutturale (p. es., dolore toracico)
Età avanzata
Importanti lesioni traumatiche durante la sincope
Anamnesi familiare positiva per morte cardiaca improvvisa, sincope durante esercizio fisico o sincopi ricorrenti inspiegate o crisi epilettiche
Interpretazione dei reperti
Malgrado la causa sia spesso benigna, è importante identificare cause occasionali mortali (p. es., tachiaritmia, blocco cardiaco) poiché vi è un rischio di morte improvvisa. I reperti clinici (vedi tabella Alcune cause di sincope) aiutano a suggerire una causa in molti casi. Alcune generalizzazioni sono utili.
Le cause benigne spesso portano a sincope.
La sincope scatenata da stimoli fisici ed emozionali sgradevoli (p. es., dolore, spavento), che in genere si verifica in ortostatismo e spesso preceduta da sintomi vagali premonitori (p. es., nausea, debolezza, sbadigli, apprensione, offuscamento della vista, sudorazione), suggerisce una sincope vasovagale.
La sincope che compare il più delle volte, quando si sta in piedi (in particolare nei pazienti anziani dopo prolungato allettamento, o nei pazienti che assumono farmaci di un certo tipo) suggerisce una sincope ortostatica.
Una sincope che si verifica dopo essere rimasti in piedi per lunghi periodi senza movimento è dovuta di solito a stasi venosa.
Le cause pericolose sono suggerite dai segni di allarme.
Una sincope da sforzo suggerisce un ostacolo allo svuotamento cardiaco o aritmia indotta dallo sforzo. Tali pazienti a volte hanno anche dolore toracico, palpitazioni, o entrambi. I reperti cardiaci possono aiutare a identificare una causa. Un soffio aspro, telesistolico, basale, irradiato alle arterie carotidi suggerisce una stenosi aortica; un soffio sistolico che aumenta con la manovra di Valsalva e scompare con l'accovacciamento suggerisce una cardiomiopatia ipertrofica.
Una sincope che inizia e termina spontaneamente all'improvviso è tipica di una causa cardiaca, il più delle volte un'aritmia.
La sincope in posizione sdraiata suggerisce anche un'aritmia, perché i meccanismi vasovagale e ortostatico non causano sincope in posizione sdraiata.
La sincope accompagnata da lesioni aumenta la probabilità di una causa cardiaca o comiziale, e perciò l'evento suscita un maggior timore. I segnali di allarme e una più lenta perdita di coscienza che si associano a una sincope benigna vasovagale riducono in un certo modo la probabilità di lesioni.
La perdita di coscienza durante una crisi epilettica o una confusione post-ictale a volte può essere confusa con la sincope, ma spasmi muscolari o convulsioni che durano più di alcuni secondi, incontinenza, scialorrea, o morso della lingua, se presenti, di solito indicano una convulsione.
Esami
Tipicamente si eseguono degli esami:
ECG
Pulsossimetria
A volte ecocardiografia
A volte test della tavola basculante
Esami ematologici solo se indicati clinicamente
Imaging del sistema nervoso centrale raramente indicato
In generale, se la sincope determina una lesione o è ricorrente (particolarmente nel breve periodo), è giustificata una valutazione più approfondita. L'imaging cardiaco e cerebrale non viene eseguito a meno che non sia indicato da riscontri clinici (sospetta eziologia cardiaca o deficit neurologici).
Pazienti con sospetta aritmia, miocardite, o ischemia devono essere valutati come ricoverati. Gli altri possono essere valutati come ambulatoriali.
Un ECG viene effettuato per tutti i pazienti. L'ECG può evidenziare aritmie, disturbi di conduzione, ipertrofia ventricolare, preeccitazione, prolungamento del QT, sindrome di Brugada, malfunzionamento di un pacemaker, ischemia o infarto del miocardio (3). Se la diagnosi è dubbia dopo questa valutazione di base, è prudente misurare i biomarker cardiaci e ottenere ECG seriali per escludere un infarto del miocardio nei pazienti anziani oltre al monitoraggio ECG per almeno 24 h.
Qualunque aritmia individuata deve essere associata ad alterazione della coscienza per essere implicata come causa, ma nella maggior parte dei pazienti non si verifica sincope durante il monitoraggio. D'altra parte, la persistenza di sintomi in assenza di disturbi del ritmo aiuta a escludere una causa cardiaca. Un registratore di eventi (che può registrare il ritmo cardiaco per periodi più lunghi) può essere utile se i sintomi premonitori precedono la sincope. Un ECG mediato può identificare la predisposizione alle aritmie ventricolari nei pazienti con cardiopatia ischemica, sospetta cardiomiopatia aritmogena del ventricolo destro, o durante il periodo post-infarto del miocardio. Se gli episodi sincopali sono poco frequenti (p. es., < 1/mese) un loop recorder impiantabile può essere utilizzato per la registrazione a più lungo termine. Il dispositivo registra continuamente il ritmo e può essere collegato a una macchina esterna che consente di stampare il ritmo cardiaco.
Una pulsossimetria deve essere eseguita durante o immediatamente dopo un episodio per identificare l'ipossiemia (che può indicare embolia polmonare). Se è presente ipossiemia, un'angio-TC o una scintigrafia polmonare è indicata per escludere embolia polmonare.
Esami di laboratorio si eseguono in base al sospetto clinico; screening laboratoristici eseguiti di riflesso sono di scarsa utilità. Tuttavia, tutte le donne in età fertile devono essere sottoposte a un test di gravidanza. L'ematocrito è misurato se si sospetta anemia. Gli elettroliti sono misurati solo se si sospetta clinicamente un'anomalia (p. es., per sintomi o per uso di farmaci). La troponina plasmatica viene dosata quando si sospetta un infarto del miocardio.
L'ecocardiografia (ecografia point-of-care [POCUS] o ecocardiogramma tradizionale) è indicata nei pazienti con sincope clinicamente inspiegabile, sincope da sforzo, soffi cardiaci o sospetti tumori intracardiaci (p. es., quelli con sincope posturale).
L'esecuzione di uno stress test (da sforzo o farmacologico) è fatta nel sospetto di ischemia miocardica intermittente. È spesso eseguita per i pazienti con sintomi indotti dall'esercizio fisico. La prova da sforzo è meno valida, a meno che l'attività fisica induca la sincope.
Il test della tavola basculante può essere indicato se anamnesi ed esame obiettivo suggeriscono sincope indotta da un riflesso vasodepressorio o altro. È anche utilizzato per valutare le sincopi indotte dall'esercizio qualora l'ecocardiografia o la prova da sforzo risulti negativa.
I test elettrofisiologici invasivi sono indicati se il test non invasivo non evidenzia aritmie in pazienti con uno dei seguenti:
Sincope ricorrente inspiegabile
Segni d'allarme inspiegabili
Cardiomiopatia ischemica, cardiomiopatia non ischemica e malattia congenita nell'adulto, o sincope inspiegabile che non soddisfa altrimenti i criteri per un cardiovertitore-defibrillatore impiantabile usato per la prevenzione primaria
Uno studio elettrofisiologico negativo per un ritmo anomalo inducibile definisce un sottogruppo a basso rischio con un alto tasso di remissione della sincope. L'impiego del test elettrofisiologico è controverso in altri pazienti.
L'elettroencefalografia è necessario se si sospetta un'epilessia.
La TC e la RM della testa e del cervello sono indicate solo se segni e sintomi suggeriscono una patologia focale del sistema nervoso centrale.
Riferimenti relativi alla valutazione
1. Primary Writing Committee, Sandhu RK, Raj SR, et al: Canadian Cardiovascular Society Clinical Practice Update on the Assessment and Management of Syncope. Can J Cardiol 36(8):1167–1177, 2020. doi: 10.1016/j.cjca.2019.12.023
2. Writing Committee Members, Shen WK, Sheldon RS, et al: 2017 ACC/AHA/HRS guideline for the evaluation and management of patients with syncope: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. Heart Rhythm 14(8):e155–e217, 2017. doi:10.1016/j.hrthm.2017.03.004
3. Dovgalyuk J, Holstege C, Mattu A, Brady WJ: The electrocardiogram in the patient with syncope. Am J Emerg Med 25(6):688–701, 2007. doi:10.1016/j.ajem.2006.12.016
Trattamento della sincope
Nell'episodio sincopale a cui si assiste, si controllano immediatamente i polsi. Se il paziente è privo di polso, si inizia la rianimazione cardiopolmonare. Se i polsi sono presenti, una grave bradicardia viene trattata con atropina o stimolazione transtoracica esterna. L'isoproterenolo può essere utilizzato per mantenere un'adeguata frequenza cardiaca mentre si posiziona un pacemaker temporaneo.
Vanno trattate le tachiaritmie; una scarica sincronizzata a corrente continua è più rapida e sicura rispetto ai farmaci per i pazienti instabili. L'inadeguato ritorno venoso viene trattato mettendo il paziente supino, sollevando le gambe e somministrando soluzione fisiologica EV. Il tamponamento è risolto mediante pericardiocentesi. Lo pneumotorace iperteso richiede l'inserimento di una cannula e drenaggio pleurico.
L'anafilassi viene trattata con adrenalina parenterale.
Ponendo il paziente in posizione orizzontale con le gambe sollevate tipicamente termina l'episodio sincopale se sono escluse patologie mortali. Se il paziente passa dalla posizione coricata a quella seduta troppo rapidamente, la sincope può recidivare; tenere il paziente seduto o trasportarlo in posizione eretta può prolungare l'ipoperfusione cerebrale e impedire il miglioramento.
Il trattamento specifico dipende dalla causa e dalla sua fisiopatologia. La guida e l'uso di macchinari devono essere vietati fino a quando la causa non sia determinata e trattata.
Elementi di geriatria: sincope
La causa più frequente di sincope negli anziani è l'ipotensione posturale dovuta a una combinazione di fattori. I fattori comprendono arterie rigide, non adattabili, ridotta attività di pompa del muscolo scheletrico del ritorno venoso dovuta ad inattività fisica, e la degenerazione del nodo seno-atriale e del sistema di conduzione per una progressiva malattia cardiaca strutturale.
Negli anziani, la sincope spesso ha più di una causa. Per esempio, combinare l'assunzione di molti farmaci cardiaci e per la pressione arteriosa e stare in piedi in una chiesa riscaldata durante una lunga o emotiva celebrazione può portare a sincope anche se nessun singolo fattore potrebbe causare sincope.
Punti chiave
La sincope deriva da disfunzione globale del sistema nervoso centrale, in genere per insufficiente flusso ematico cerebrale.
La maggior parte delle sincopi deriva da cause benigne.
Alcune cause meno frequenti riguardano aritmia cardiaca o ostruzione del flusso ematico e sono gravi o potenzialmente fatali.
La sincope vasovagale di solito ha un evidente fattore scatenante, dei sintomi di allarme e sintomi di recupero dopo alcuni minuti o più a lungo.
La sincope dovuta ad aritmie cardiache tipicamente compare improvvisamente e ha un rapido recupero.
Il trattamento è diretto alla patologia sottostante.
Se non è chiara un'eziologia benigna, devono essere vietati la guida e l'uso di macchine fino a che la causa è diagnosticata e trattata, una successiva manifestazione di una causa cardiaca non riconosciuta può essere fatale.
