Die arrhythmogene rechtsventrikuläre Kardiomyopathie (ARVC), auch arrhythmogene rechtsventrikuläre Dysplasie (ARVD) genannt, ist eine genetisch bedingte Herzerkrankung, die hauptsächlich den rechten Ventrikel betrifft und ventrikuläre Tachyarrhythmien sowie ein erhöhtes Risiko für einen plötzlichen Tod verursacht. Zu den Symptomen gehören Palpitationen, Synkopen und Herzstillstand, und bei einer Verschlechterung der Krankheit kommt es zu einem Versagen der rechten Herzkammer. Die Diagnose umfasst EKG, kardiale Bildgebung und Konsenskriterien. Die Behandlung erfordert eine Einschränkung der körperlichen Anstrengung und in der Regel einen Betablocker und einen implantierbaren Kardioverter-Defibrillator (ICD).
(Siehe auch Überblick über arrhythmogene Kardiomyopathien und Überblick über Herzrhythmusstörungen.)
Eine Reihe von genetischen Mutationen beeinträchtigt die Struktur und Funktion der Interkalationsscheibe, der Struktur, die die Herzmuskelzellen miteinander verbindet. Am häufigsten betreffen die Mutationen die Komponente des Diskus, die als Desmosom bekannt ist (die interzelluläre adhäsive Verbindung, die die Intermediärfilamente an die Zellmembranen bindet). Desmosomen helfen bei der Verbindung von Zellen in Geweben, die mechanischer Belastung ausgesetzt sind, wie z. B. Herzmuskelzellen. Zu den desmosomalen Proteinen, die betroffen sein können, gehören Plakophilin, Desmoplakin und Desmoglein. Wenn sie anomal sind, sind diese Proteine anfällig für Schäden durch mechanische Belastung (z. B. durch erhöhte kardiale Arbeitsbelastung wie durch verlängerte Anstrengung). Die Heilung der Schädigung führt zum Ersatz von Myozyten durch Fibrofettgewebe, vorwiegend im Dreieck zwischen dem rechtsventrikulären Ausflusstrakt, dem rechtsventrikulären Einströmtrakt und der rechtsventrikulären Spitze, manchmal aber auch unter Beteiligung des posterolateralen linken Ventrikels, vorwiegend oder ausschließlich. Die Krankheitsmanifestationen sind das Ergebnis sowohl elektrophysiologischer als auch struktureller Veränderungen, die sich zunächst in Form von ventrikulären Frühschlägen und ventrikulären Tachyarrhythmien äußern, schließlich aber zu strukturellen Anomalien des rechten Ventrikels führen (z. B. Dilatation und Ausdünnung), die eine rechtsventrikuläre Kardiomyopathie zur Folge haben. Eine linksventrikuläre Kardiomyopathie kann auch bei biventrikulären oder überwiegend linksventrikulären Erkrankungen auftreten.
In den meisten Fällen werden die Mutationen autosomal-dominant mit variabler Penetranz vererbt; es sind jedoch auch autosomal-rezessive Mutationen bekannt. Die Inzidenz der Arrhythmogene rechtsventrikuläre Kardiomyopathie schwankt regional zwischen 1 zu 2000 und 1 zu 5000 (1). Es wird vermutet, dass anhaltende, schwere Anstrengungen (z. B. bei Ausdauersportarten) den Ausbruch und das Fortschreiten der Krankheit beschleunigen.
Allgemeine Literatur
1. Krahn AD, Wilde AAM, Calkins H, et al. Arrhythmogenic Right Ventricular Cardiomyopathy. JACC Clin Electrophysiol 2022;8(4):533-553. doi:10.1016/j.jacep.2021.12.002
Symptome und Anzeichen der arrhythmogenen rechtsventrikulären Kardiomyopathie
Die Patienten können asymptomatisch sein, aber diejenigen, die symptomatisch sind, zeigen in der Regel zuerst eine ventrikuläre Tachykardie (VT), Kammerflimmern (VF) oder einen plötzlichen Tod. Arrhythmogene rechtsventrikuläre Kardiomyopathie ist für etwa 10% der plötzlichen Todesfälle bei jungen Erwachsenen verantwortlich (1). Ventrikuläre Tachyarrhythmien treten besonders häufig bei emotionalem oder körperlichem Stress auf.
Patienten können Palpitationen oder Synkopen haben,
Vorhofflimmern und Anzeichen einer rechts- und / oder linksventrikulären systolischen Insuffizienz sind in der Regel Manifestationen einer fortgeschrittenen Erkrankung.
Hinweise auf Symptome und Zeichen
1. Krahn AD, Wilde AAM, Calkins H, et al. Arrhythmogenic Right Ventricular Cardiomyopathy. JACC Clin Electrophysiol 2022;8(4):533-553. doi:10.1016/j.jacep.2021.12.002
Diagnose der arrhythmogenen rechtsventrikulären Kardiomyopathie
EKG
Manchmal signalgefiltertes EKG
Kardiale Bildgebung (z. B. Echokardiographie, kardiale Magnetresonanztomographie, rechtsventrikuläre Angiographie)
Manchmal rechtsventrikuläre Biopsie
Gentests
Screening von Familienmitgliedern ersten Grades
Die Diagnose der arrhythmogenen rechtsventrikulären Kardiomyopathie ist schwierig, wenn keine fortgeschrittene rechtsventrikuläre systolische Dysfunktion vorliegt, was dazu führt, dass die Erkrankung in der Vergangenheit zu wenig erkannt wurde. Der Verdacht auf eine Arrhythmogene rechtsventrikuläre Kardiomyopathie sollte insbesondere bei jungen Patienten mit Herzklopfen, kardialen Synkopen, dokumentierten ventrikulären Tachyarrhythmien oder Wiederbelebung nach ungeklärtem Herzstillstand bei Fehlen einer klinisch erkennbaren strukturellen Herzerkrankung geäußert werden.
Der erste Verdacht auf eine Arrhythmogene rechtsventrikuläre Kardiomyopathie (ARVC) wird häufig geäußert, wenn erkannt wird, dass die ventrikulären Arrhythmien des Patienten rechtsventrikulären Ursprungs sind, was typischerweise durch einen linksbündelblockförmigen QRS-Komplex mit einer Achse in der oberen Frontalebene angezeigt wird (Letzteres hilft, die ARVC von der eher gutartigen idiopathischen rechtsventrikulären ventrikulären Ausflusstrakt-Tachykardie zu unterscheiden, die normalerweise eine QRS-Achse in der unteren Frontalebene aufweist).
Die Erstuntersuchung von Patienten mit Verdacht auf arrhythmogene Kardiomyopathie umfasst Anamnese, Familienanamnese, EKG, 2-dimensionale Echokardiographie und kardiale MRT. Wurde keine spontane ventrikuläre Arrhythmie nachgewiesen, können Belastungstests, ambulante EKG-Überwachung und/oder elektrophysiologische Untersuchungen erforderlich sein. Bestehen weiterhin Zweifel an der Diagnose, können weitere Untersuchungen durchgeführt werden, darunter ein signalgemitteltes EKG, elektrophysiologische Tests und eine rechtsventrikuläre Endomyokardbiopsie (1). Eine rechtsventrikuläre Angiographie ist keine Routineuntersuchung, kann jedoch charakteristische strukturelle Anomalien aufdecken und auch eine Biopsie des rechten Ventrikels ermöglichen. Die Ergebnisse einer Biopsie sind jedoch oft unspezifisch und eine Biopsie wird selten durchgeführt.
Da es keinen einzigen diagnostischen Test gibt, wurden von einer internationalen Arbeitsgruppe wichtige und weniger wichtige Diagnosekriterien vorgeschlagen (2). Zu den Kriterien gehören
Nachweis einer rechtsventrikulären Erkrankung in bildgebenden Untersuchungen
Rechtsventrikuläre Biopsie mit Ersatz der Myozyten durch fibröses Gewebe, Fettgewebe oder beides
EKG-Repolarisationsveränderungen, einschließlich rechtspräkordialer T-Wellen-Inversion
EKG-Depolarisationsveränderungen einschließlich rechtspräkordialer Epsilonwellen
Signalgemitteltes EKG mit späten Potenzialen
Nachgewiesene ventrikuläre Arrhythmien, die vom rechten Ventrikel ausgehen
Familienanamnese von arrhythmogener rechtsventrikulärer Kardiomyopathie (ARVC) oder plötzlichem Tod
Identifizierung einer Genmutation im Zusammenhang mit ARVC
Die wichtigsten Entitäten, die bei der Differenzialdiagnose in Betracht gezogen werden müssen, sind kardiale Sarkoidose, Sportlerherz, Myokarditis und idiopathische rechtsventrikuläre Ausflusstrakt-VT.
Genetische Tests werden in der Regel bei Patienten durchgeführt, bei denen der Verdacht auf eine arrhythmogene rechtsventrikuläre Kardiomyopathie besteht. Die Ausbeute der Tests liegt bei etwa 50%, wenn die Kriterien der Task Force erfüllt sind (3).
Familienmitglieder ersten Grades von Patienten haben ein erhebliches Krankheitsrisiko. Ab dem Alter von 10 bis 12 Jahren und danach alle 1 bis 3 Jahre sollten sie klinisch untersucht werden (d. h. zur Erkennung von Symptomen, die auf Herzrhythmusstörungen hindeuten), mit EKG, ambulanter EKG-Überwachung und Echokardiographie. Gentests werden durchgeführt, wenn im Indexfall eine Mutation identifiziert wurde. Familienmitglieder ohne die Indexmutation werden dann von Folgeuntersuchungen befreit.
Literatur zur Diagnose
1. Towbin JA, McKenna WJ, Abrams DJ, et al: 2019 HRS expert consensus statement on evaluation, risk stratification, and management of arrhythmogenic cardiomyopathy. Heart Rhythm 16(11):e301–e372, 2019. doi:10.1016/j.hrthm.2019.05.007
2. Corrado D, Anastasakis A, Basso C, et al: Proposed diagnostic criteria for arrhythmogenic cardiomyopathy: European Task Force consensus report. Int J Cardiol 395:131447, 2024. doi:10.1016/j.ijcard.2023.131447
3. Ackerman MJ, Priori SG, Willems S, et al: HRS/EHRA expert consensus statement on the state of genetic testing for the channelopathies and cardiomyopathies this document was developed as a partnership between the Heart Rhythm Society (HRS) and the European Heart Rhythm Association (EHRA). Heart Rhythm 8(8):1308–1339, 2011. doi:10.1016/j.hrthm.2011.05.020
Behandlung der arrhythmogenen rechtsventrikulären Kardiomyopathie
Mäßigung der körperlichen Aktivität
Oft ein implantierbarer Kardioverter-Defibrillator (ICD)
Normalerweise ein Betablocker
Manchmal Antiarrhythmika (insbesondere Sotalol oder Amiodaron)
Therapie der Herzinsuffizienz (einschließlich Transplantation) soweit erforderlich
Die Behandlung der arrhythmogenen rechtsventrikulären Kardiomyopathie (ARVC) konzentriert sich auf die Vorbeugung des plötzlichen Todes und die Verhinderung symptomatischer ventrikulärer Tachyarrhythmien.
Die Patienten sollten Ausdauersportarten vermeiden, da solche Aktivitäten sowohl das Fortschreiten der Krankheit als auch das Auftreten lebensbedrohlicher Herzrhythmusstörungen fördern. Diese Risiken sind bei Männern und bei Patienten mit fortgeschrittener Erkrankung (nach den Kriterien der Task Force) höher (1).
Das 5-Jahres-Risiko einer ersten lebensbedrohlichen Arrhythmie liegt zwischen etwa 2% und 50%, abhängig von Alter, Geschlecht, kardialer Synkope innerhalb eines Jahres nach der Diagnose, nicht anhaltender VT, ventrikulärer vorzeitiger Schlagfrequenz, dem Ausmaß der T-Wellen-Inversion und der RV-Ejektionsfraktion. Für Patienten, die noch keine lebensbedrohlichen Herzrhythmusstörungen hatten, steht ein Online-Risikorechner zur Verfügung (https://www.ARVCrisk.com).
Die Prävention des plötzlichen Todes erfolgt durch einen implantierbaren Kardioverter-Defibrillator (siehe auch Tabelle Indikationen für einen implantierbaren Kardioverter-Defibrillator). Ein ICD wird für Patienten mit einer arrhythmogenen rechtsventrikulären Kardiomyopathie (ARVC) und dem Folgenden empfohlen (1):
Herzstillstand nach Reanimation
Vorangegangene anhaltende VT mit hämodynamischer Instabilität
Schwere rechtsventrikuläre (oder linksventrikuläre) systolische Dysfunktion
Möglicherweise vorangegangene anhaltende VT ohne hämodynamische Instabilität (Klasse IIa-Indikation])
Möglicherweise Synkope mit Verdacht auf ventrikuläre Arrhythmie (Indikation der Klasse IIa)
Möglicherweise verschiedene Kombinationen von größeren und kleineren Risikofaktoren für ventrikuläre Arrhythmien (Indikationen der Klassen IIa und IIb)
Eine signifikante rechts- oder linksventrikuläre Dysfunktion erfordert eine medikamentöse Therapie. Bei den meisten Patienten sollte ein Betablocker eingesetzt werden.
Eine antiarrhythmische Therapie mit Flecainid oder einem Klasse-III-Medikament, insbesondere Sotalol oder Amiodaron, kann symptomatische ventrikuläre Tachyarrhythmien reduzieren, ist jedoch kein Ersatz für einen implantierbaren Kardioverter-Defibrillator. Diese Medikamente können jedoch Patienten zugute kommen, bei denen es trotz einer angemessenen Betablockertherapie zu häufigen, angemessenen ICD-Entladungen kommt. Die Transkatheterablation des arrhythmogenen Substrats kann bei solchen Patienten ebenfalls sinnvoll sein (1).
Literatur zur Therapie
1. Towbin, JA, McKenna WJ, Abrams DJ, et al: 2019 HRS expert consensus statement on evaluation, risk stratification, and management of arrhythmogenic cardiomyopathy. Heart Rhythm 16:e301–e372, 2019. doi: 10.1016/j.hrthm.2019.05.007
Wichtige Punkte
Die arrhythmogene rechtsventrikuläre Kardiomyopathie ist eine genetisch bedingte Störung, bei der Myozyten durch fibröses Gewebe ersetzt werden, was zu Herzrhythmusstörungen und späterem rechtsventrikulärem Versagen führt.
Bei Patienten, die Ausdauersport betreiben, schreitet die Erkrankung schneller voran.
Die Diagnose basiert auf Konsenskriterien, die klinische und elektrokardiographische Faktoren, kardiale Bildgebung und Gentests einschließen.
Familienmitglieder ersten Grades haben ein erhebliches Krankheitsrisiko und benötigen ein erstes Screening und regelmäßige Tests.
Die Behandlung erfordert eine Einschränkung der körperlichen Aktivität, Betablocker und häufig einen implantierbaren Kardioverter-Defibrillator.
