Systemischer Lupus erythematodes

Bei ca. 90% der Patienten sind Gelenksymptome – von intermittierenden Arthralgien bis zur akuten Polyarthritis – zu finden, sie können anderen Manifestationen um Jahre vorausgehen. In den meisten Fällen führt die Arthritis nicht zu Destruktion und Deformität. Bei langwierigen Erkrankungen können jedoch Deformitäten ohne Knochenerosionen auftreten (z. B. können die Metakarpophalangeal- und Interphalangealgelenke selten eine reduzierbare ulnare Drift oder Schwanenhalsdeformitäten ohne knöcherne oder knorpelige Erosionen entwickeln [Jaccoud Arthritis]). Wie bei vielen anderen chronischen Erkrankungen ist die Prävalenz von Fibromyalgie erhöht, was bei Patienten mit periartikulären und generalisierten Schmerzen und Müdigkeit zu diagnostischer Verwirrung führen kann.

Die typischen Hautveränderungen beinhalten ein schmetterlingsförmiges Gesichtserythem (glatt oder erhaben), das den Bereich der nasolabialen Falten ausspart. Das Fehlen von Papeln und Pusteln und das Vorhandensein von Hautatrophie helfen, SLE von Rosazea zu unterscheiden. Eine Vielzahl anderer erythematöser makulopapulöser Hautveränderungen kann in diversen anderen Regionen auftreten, inkl. der lichtexponierten Areale von Gesicht, Hals oberem Thorax und Ellbogen. Hautblasen und Ulzerationen sind dabei selten, wenngleich rezidivierende Schleimhautulzera (v. a. zentral am harten Gaumen nahe des Überganges zum weichen Gaumen, in der Wangenschleimhaut und am Zahnfleisch sowie am Nasenseptum) häufig sind (gelegentlich als Schleimhautlupus bezeichnet). Die Befunde können manchmal eine toxische epidermale Nekrolyse vortäuschen.

Diskoider Lupus (Finger)

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Image courtesy of Karen McKoy, MD.

Während der aktiven Krankheitsphasen kommt es häufiger zu einer generalisierten oder herdförmigen Alopezie. Eine Pannikulitis kann subkutane knotige Läsionen (manchmal auch als Lupus panniculitis oder profundus bezeichnet) verursachen. Aufgrund vaskulitischer Hautläsionen können sich gefleckte Erytheme palmar und an den Fingern, periunguale Erytheme, Nagelfalzinfarkte, Urtikaria und palpable Purpura entwickeln. Petechien können aufgrund einer Thrombozytopenie entstehen. Einige Patienten sind photosensibel.

Lupus erythematodes tumidus ist gekennzeichnet durch rosa bis violaceous urticarial nonscarring Plaques und/oder Knötchen, einige ringförmig, in lichtexponierten Bereichen.

Systemischer Lupus erythematodes (Malariaausschlag)

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Der Chilblain-Lupus ist gekennzeichnet durch zarte, leuchtend rote bis rötlich blaue Knötchen an Zehen, Fingern, Nase oder Ohren, die bei kaltem Wetter auftreten. Einige Patienten mit systemischem Lupus erythematodes zeigen Merkmale eines Lichen planus.

Das Raynaud-Syndrom aufgrund von Vasospasmus in den Fingern und Zehen kommt es zu charakteristischer Blanchierung und Zyanose.

(Siehe auch Verschiedene Formen des Lupus erythematodes.)

Zu den häufigeren kardiopulmonalen Symptomen zählt eine rezidivierende Pleuritis (trocken oder mit Erguss). Eine Pneumonitis tritt eher selten auf, leichte Einschränkungen der Lungenfunktion sind hingegen häufig. Gelegentlich kommt es zu diffusen Alveolarblutungen. Die Prognose war traditionell schlecht. Weitere Komplikationen sind Lungenembolie, pulmonale Hypertonie und das sog. Shrinking-lung-Syndrom. Zu den kardialen Komplikationen zählen eine Perikarditis (am häufigsten) und eine Myokarditis. Seltene, jedoch schwere Komplikationen sind eine Vaskulitis der Koronararterien, Klappenbeteiligung und eine Libman-Sacks-Endokarditis. Eine immer häufiger auftretende Ursache für erhöhte Morbidität und Mortalität ist eine akzelerierte Arteriosklerose. Bei Neugeborenen, deren Mutter die Antikörper gegen Ro (SSA) oder La (SSB) besitzt, kann ein kongenitaler Herzblock auftreten.

Eine generalisierte Lymphadenopathie ist häufig, sie kommt v. a. bei Kindern, jungen Erwachsenen und Schwarzen vor. Eine mediastinale Adenopathie ist dagegen selten. Bei etwa 10% findet sich eine Splenomegalie.

Neurologische Symptome sind das Ergebnis der Beteiligung aller Teile des peripheren oder zentralen Nervensystems oder der Meningen. Häufig besteht eine leichte kognitive Schwäche. Es können auch Kopfschmerzen, Persönlichkeitsveränderungen, ischämischer Schlaganfall, Subarachnoidalblutung, Anfälle, Psychosen, aseptische Meningitis, periphere und kraniale Neuropathien, transversale Myelitis, Choreoathetose oder Kleinhirndysfunktion auftreten.

Es kann sich jederzeit eine Nierenbeteiligung entwickeln, dies kann auch die einzige Manifestation des systemischen Lupus erythematodes sein (siehe Lupus-Nephritis). Sie kann in einer benignen, asymptomatischen, aber auch progressiven und fatalen Form auftreten. Die renalen Läsionen reichen von fokaler, benigner Glomerulitis bis zu diffuser, potenziell fataler membranoproliferativer Glomerulonephritis. Die häufigste Manifestation ist eine Proteinurie, gefolgt von einem pathologischen Sediment (Leukozyten und Erythrozytenzylinder), Hypertonie und Ödemen. Frühe Lupus-Glomerulonephritis kann als asymptomatische Harnwegsinfektion fehldiagnostiziert werden.

Zu den gynäkologischen Manifestationen zählen frühe und späte Fehlgeburten. Bei Patienten mit Antiphospholipid-Antikörpern, ist das Risiko für wiederholte Fehlgeburten erhöht. Eine Schwangerschaft kann erfolgreich sein (siehe Systemischer Lupus erythematodes (SLE) in der Schwangerschaft), insbesondere 6–12 Monate nach Remission, jedoch sind SLE-Schübe während der Schwangerschaft und vor allem in der Zeit nach der Geburt verbreitet. Eine Schwangerschaft sollte für den Zeitpunkt geplant werden, wenn die Erkrankung sich in Remission befindet. Während der Schwangerschaft sollte die Patientin von einem multidisziplinären Team, zu dem auch ein Geburtshelfer gehört, der sich auf Risikoschwangerschaften spezialisiert hat, genau beobachtet werden. Frauen, die SSA-Antikörper-positiv sind, sollten eine wöchentliche Fetalsonographie zwischen Woche 18 und Woche 26 erhalten, um die angeborene Herzblockade zu beurteilen.

Zu den hämatologischen Manifestationen gehören Anämie (Anämie bei chronischer Erkrankung, autoimmune hämolytische Anämie), Leukopenie (in der Regel Lymphozytopenie mit < 1500 Zellen/mcl) und Thrombozytopenie (in der Regel leichte, aber manchmal lebensbedrohliche Autoimmunthrombozytopenie). Bei Patienten mit einem Antiphospholipidantikörpersyndrom treten rezidivierende arterielle oder venöse Thrombosen, Thrombozytopenien und eine hohe Wahrscheinlichkeit für Schwangerschaftskomplikationen auf. Vermutlich sind Thrombosen für viele Komplikationen des systemischen Lupus erythematodes (inkl. gynäkologischer Komplikationen) verantwortlich. Eine Makrophagenaktivierung kann auftreten.

Aufgrund der intestinalen Vaskulitis und gestörten Darmmotilität kann es auch zu gastrointestinalen Manifestationen kommen. Darüber hinaus kann eine Pankreatitis selten auf einen systemischen Lupus erythematodes (SLE) zurückzuführen sein. Mögliche Symptome sind Bauchschmerzen durch Peritonitis, Übelkeit, Erbrechen sowie Symptome der Darmperforation und Pseudoobstruktion. Eine parenchymatöse Leberkrankheit wird durch den systemischen Lupus erythematodes hingegen nur selten hervorgerufen.

Der Fluoreszenztest auf antinukleären Antikörpern ist der beste Einstiegstest für systemischen Lupus erythematodes bei Patienten mit kompatiblen Symptomen und Anzeichen; positive antinukleärer Antikörper-Tests (in der Regel mit hohem Titer: > 1:80) treten bei > 98% der Menschen mit systemischem Lupus erythematodes auf. Positive antinukleärer Antikörper-Tests können aber auch bei rheumatoiden Arthritis, anderen Bindegewebserkrankungen, Autoimmunerkrankungen der Schilddrüse, Krebserkrankungen und sogar in der Allgemeinbevölkerung auftreten. Die Falsch-positiv-Rate variiert von etwa 3% für antinukleären Antikörper-Titer von 1:320 bis etwa 30% mit antinukleärem Antikörper-Titer von 1:40 bei gesunden Kontrollen. Auch Medikamente wie Hydralazin, Procainamid, und Tumornekrosefaktor-Alpha-Antagonisten können positive antinukleärer Antikörper-Ergebnisse versursachen, seltener auch ein lupusähnliches Syndrom; gelegentlich sind die antinukleäre Antikörper nach Absetzen der Medikamente nicht mehr nachweisbar. Positive antinukleäre Antikörper sollte spezifischere Tests wie Anti-dsDNA-Antikörper hervorrufen; hohe Titer von Anti-dsDNA sind hochspezifisch für systemischen Lupus erythematodes, treten aber bei < 70% der Menschen mit systemischen Lupus erythematodes auf.

Der antinukleäre Antikörper-Test ist sehr sensitiv, aber nicht spezifisch für systemischen Lupus erythematodes. Daher wird die Evidenz anderer Autoantikörper benutzt, um die Diagnose zu unterstützen. Dazu gehören Ro (SSA), La (SSB), Smith (Sm), Ribonukleoprotein (RNP) und dsDNA. SS-A ist vorwiegend zytoplasmatisch, anti-SS-A-(Ro-)Antikörper finden sich gelegentlich bei antinukleären Antikörpern-negativen Patienten mit einem chronischen kutanen Lupus. Anti-Ro-Antikörper ist auch der kausal zuzuordnende Antikörper für den neonatalen Lupus und den kongenitalen Herzblock. Anti-Sm-Antikörper sind hochspezifisch für den systemischen Lupus erythematodes, jedoch sind sie wie anti-ds-DNA-Antikörper wenig sensitiv. Anti-RNP tritt bei Patienten mit systemischen Lupus erythematodes, gemischten Bindegewebskrankheiten und gelegentlich bie anderen systemischen Autoimmunerkrankungen und bei systemischer Sklerose auf.

Leukopenie (normalerweise Lymphopenie) ist weit verbreitet. Eine hämolytische Anämie kann auftreten, aber niedrige Hämoglobin- und Erythrozytenzahlen sind häufiger auf die Anämie infolge chronischer Erkrankungen zurückzuführen. Eine Thrombozytopenie bei SLE kann schwer oder gar nicht von einer idiopathischen thrombozytopenischen Purpura zu unterscheiden sein, es sei denn, die Patienten weisen andere Merkmale eines SLE und/oder SLE-spezifische Antikörper (anti-dsDNA oder anti-Sm) auf. Eine falsch-positive Lues-Serologie kommt bei 5–10% der systemischer Lupus erythematodes-Patienten vor. Sie kann mit Lupusantikoagulans und einer verlängerten partiellen Thromboplastinzeit assoziiert sein. Ein pathologisches Ergebnis einer oder mehrerer dieser Untersuchungen spricht für das Vorhandensein von Antiphospholipidantikörpern (z. B. Anticardiolipinantikörpern), die dann direkt mittels ELISA bestimmt werden sollten. Antiphospholipidantikörper sind assoziiert mit arteriellen oder venösen Thrombosen, Thrombozytopenien und spontanem Abort oder spätem Fruchttod während der Schwangerschaft, sie können jedoch auch bei asymptomatischen Patienten vorhanden sein.

Weitere Untersuchungen werden zur Überwachung des Krankheitsverlaufs und zur Festlegung bzw. Modifizierung der Therapie eingesetzt. Die Serumkomplementspiegel (C3/C4) sind bei aktiver Erkrankung oft erniedrigt, die niedrigsten Spiegel finden sich bei Patienten mit einer aktiven Nephritis. Die Erythrozytensedimentationsrate (ESR) ist während der aktiven Erkrankung häufig erhöht. Die Werte des C-reaktiven Proteins sind nicht notwendigerweise erhöht; hohe Werte lassen eine Infektion und/oder Serositis befürchten.

Das Screening auf eine Nierenbeteiligung beginnt mit einer Urinanalyse. Erythrozyten- und/oder Leukozytenzylinder sprechen für eine aktive Nephritis. Urinanalysen sollten in regelmäßigen Abständen (z. B. alle 3 bis 6 Monate) durchgeführt werden, auch bei Patienten in vemeintlicher Remission, da Nierenerkrankungen in der Regel asymptomatisch sind. Die Proteinurie kann anhand des Verhältnisses von Urinprotein zu Kreatinin geschätzt oder in einer 24-Stunden-Urinsammlung gemessen werden. Eine Nierenbiopsie ist bei Patienten indiziert, deren Proteinausscheidung > 500 mg/Tag beträgt und die eine (vermutlich glomeruläre) Hämaturie oder einen Erythrozytenabfall aufweisen. Sie ist hilfreich bei der Beurteilung des Status der Nierenerkrankung (d. h. aktive Entzündung oder postinflammatorische Vernarbung) und bei der Festlegung der Therapie. Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz und weitgehend sklerotischen Glomeruli profitieren vermutlich nicht mehr von einer aggressiven immunsuppressiven Therapie.

Arthralgien können mit nichtsteroidalem Antiphlogistikum ausreichend kontrolliert werden. Von der chronischen Anwendung von nichtsteroidalen Antiphlogistika (NSAR) wird jedoch wegen der gastrointestinalen Nebenwirkungen (z. B. peptische Ulkuskrankheit) und der potenziellen Koronar- und Nierentoxizität (z. B. interstitielle Nephritis, Papillennekrose) abgeraten. Topische Mittel (Kortikosteroide, Tacrolimus) können bei Hauterkrankungen eingesetzt werden, in der Regel unter der Leitung eines Dermatologen.

Antimalariamittel wie Hydroxychloroquin sind bei Gelenk- und Hautmanifestationen nützlich. Hydroxychloroquin verringert die Häufigkeit von SLE-Schüben und die Sterblichkeit und wird daher bei praktisch allen Patienten mit SLE eingesetzt. Die Dosis beträgt 5 mg/kg Körpergewicht einmal täglich oral. Vor Beginn der Therapie sollte eine augenärztliche Basisuntersuchung durchgeführt werden, um eine Makulopathie auszuschließen, da die chronische Einnahme von Hydroxychloroquin das Risiko einer toxischen Makulopathie erhöht. Das ophthalmologische Screening sollte jährlich durchgeführt werden, nachdem das Arzneimittel 5 Jahre lang zur Beurteilung der Netzhauttoxizität verwendet wurde. Alternativen sind orales Chloroquin 250 mg einmal täglich und orales Quinacrin 50 bis 100 mg einmal täglich. (Siehe auch Empfehlungen beim Screening auf Chloroquin und Hydroxychloroquin Retinopathie.) Hydroxychloroquin kann in seltenen Fällen auf Skelett- oder Herzmuskelzellen toxisch wirken.

Methotrexat (15–20 mg oral oder subkutan einmal wöchentlich), Azathioprin (2 mg/kg oral einmal täglich) oder Mycophenolatmofetil (1–1,5 g oral 2-mal täglich) kann bei Patienten mit unkontrollierter leichter bis mittelschwerer Erkrankung, die sonst für eine Kortikosteroidbehandlung in Frage kämen, zu Hydroxychloroquin hinzugefügt werden. Das ultimative Ziel ist es, die Remission der Krankheit entweder ohne Kortikosteroide oder mit der niedrigstmöglichen Dosis aufrechtzuerhalten.

Belimumab (10 mg/kg i.v. alle 2 Wochen für 3 Dosen, dann 10 mg/kg i.v. einmal im Monat oder 200 mg subkutan einmal pro Woche) sollte in Betracht gezogen werden, wenn Patienten eine unkontrollierte Krankheit oder häufige Schübe haben, insbesondere bei Gelenk-, Haut- oder nicht schweren hämatologischen Manifestationen (2). Es kann zusätzlich zu Hydroxychloroquin und in Kombination mit anderen Arzneimitteln eingesetzt werden, je nach betroffenem System und Schwere der Erkrankung.

Die Behandlung umfasst eine Induktionstherapie zur Beherrschung von akuten, schweren Erscheinungsformen, gefolgt von einer Erhaltungstherapie. Kortikosteroide sind eine Erstlinientherapie. Bei aktiver schwerer Erkrankung wird typischerweise eine Kombination aus einem Kortikosteroid (in der Regel Methylprednisolon 1 g i.v. jeden Tag für 3 Tage) und anderen Immunsuppressiva eingesetzt.

Die Komplikation, für die es den stärksten Beweis für die Wirksamkeit der Behandlung gibt, ist die Lupus-Nephritis. Methylprednisolon 1 g als langsame (1-stündige) i.v. Infusion an drei aufeinanderfolgenden Tagen ist häufig die Erstbehandlung, obwohl es für diese Pulskortikosteroid-Therapie keine Studienbelege gibt. Dann wird mit der oralen Verabreichung von Prednison in Dosen von 0,5–1 mg/kg einmal täglich (in der Regel 40–60 mg einmal täglich) begonnen, und die Dosis wird je nach Ausprägung des SLE angepasst. Die Kortikosteroide sollten so schnell wie möglich abgesetzt werden, in der Regel innerhalb von 6 Monaten, um unerwünschte Wirkungen zu begrenzen. Cyclophosphamid (siehe Tabelle I.v. Cyclophosphamid-Protokolle bei systemischem Lupus erythematodes) oder Mycophenolatmofetil (3 g/Tag oral in 2 Dosen) wird ebenfalls zur Induktionstherapie zusammen mit Kortikosteroiden eingesetzt.

Kürzlich wurde gezeigt, dass die Zugabe von Belimumab in einer Dosis von 10 mg/kg intravenös monatlich zu Kortikosteroiden und Mycophenolat oder Kortikosteroiden und Cyclophosphamid im Vergleich zu Kortikosteroiden und Mycophenolat oder Kortikosteroiden und Cyclophosphamid allein zu einem besseren Nierenansprechen und einer vollständigen Nierenreaktion nach 6 Monaten führt (3). Vocloscorin in einer Dosis von 23,7 mg 2-mal täglich in Kombination mit Mycophenolatmofetil und einer schnell abklingenden Kortikosteroidtherapie führt nach einem Jahr nachweislich zu besseren Nierenergebnissen als Kortikosteroide und Mycophenolatmofetil allein (4). Sowohl Belimumab als auch Voclosporin werden heute häufig zur Behandlung der Lupusnephritis (Klasse III, IV, V) eingesetzt, doch gibt es noch keine klaren Leitlinien für ihre Anwendung (5). Die Klassifizierung der Lupusnephritis basiert auf den histologischen Befunden der Nierenbiopsie (siehe Tabelle Klassifizierung der Lupusnephritis).

Von einer Anwendung von Cyclophosphamid über mehr als 6 Monate wird wegen möglicher Toxizitäten, einschließlich eines erhöhten Krebsrisikos, abgeraten. Sobald die Krankheit unter Kontrolle ist, werden die Patienten entweder auf Mycophenolatmofetil (1–1,5 g oral 2-mal täglich) oder Azathioprin (0,5–1,5 mg/kg oral 2-mal täglich) zur Erhaltungstherapie umgestellt. Frauen im gebärfähigen Alter, für die Cyclophosphamid in Betracht gezogen wird, sollten über das Risiko einer gonadalen Toxizität informiert werden und eine Fruchtbarkeitsberatung zum Schutz der Eierstöcke oder zur Eizellentnahme erhalten, wenn dies möglich ist.

Beim Lupus des zentralen Nervensystems (ZNS-Lupus), einschließlich transversaler Myelitis, beruhen die Behandlungsempfehlungen auf anekdotischen Erkenntnissen, und zu den Optionen gehören intravenöses Cyclophosphamid oder intravenöses Rituximab (z. B. 1 g am 1. und 15. Tag in 6-monatigen Abständen) zusätzlich zu einem Kortikosteroid.

Die Erstlinientherapie bei Thrombozytopenie und hämolytischer Anämie umfasst mittel- oder hochdosierte Kortikosteroide (typischerweise Prednison, 1 mg/kg oral einmal täglich, maximal 80 mg pro Tag) zusammen mit einem Immunsuppressivum (Azathioprin 2 mg/kg oral einmal täglich oder Mycophenolatmofetil 1 g oral alle 12 Stunden). Immunglobulin 400 mg/kg i.v. einmal täglich an 5 aufeinanderfolgenden Tagen oder 1 g/kg einmal täglich an 2 Tagen kann nützlich sein, insbesondere wenn hochdosierte Kortikosteroide kontraindiziert sind (z. B. bei Patienten mit aktiver Infektion). Rituximab ist eine alternative Option für refraktäre Fälle (2).

Patienten mit Niereninsuffizienz im Endstadium können sich als Alternative zur Dialyse erfolgreich einer Nierentransplantation unterziehen, insbesondere wenn ihre Erkrankung sich in Remission befand.

Eine Verbesserung des schweren systemischen Lupus erythematodes ist oft erst nach 4–12 Wochen zu erreichen. Das Auftreten einer Thrombose oder Embolie in Gehirn, Lunge oder Abdomen erfordert eine Kurzzeittherapie mit Heparin und eine Langzeiteinstellung mit Warfarin. Wenn die Diagnose eines Antiphospholipid-Syndroms bestätigt wird, ist eine lebenslange Therapie (oft Warfarin) in der Regel indiziert. Der Zielwert für das International Normalized Ratio (INR) liegt in der Regel bei 2 bis 3.

Das neue Arzneimittel Anifrolumab (monoklonaler Antikörper IgG1κ gegen den Interferonrezeptor vom Typ I) kann in einer Dosis von 300 mg intravenös alle 4 Wochen zusätzlich zur Standardtherapie für die Behandlung des mittelschweren bis schweren systemischen Lupus erythematodes eingesetzt werden, insbesondere bei Patienten mit schwerer Hauterkrankung. Allerdings wurden Patienten mit aktiven und schweren neuropsychiatrischen Erkrankungen oder Nierenerkrankungen nicht in die Zulassungsstudie aufgenommen (6).

Chronische Erkrankungen sollten mit der niedrigsten Dosis von Kortikosteroiden (z. B. Prednison ≤ 7,5 mg einmal täglich oder gleichwertig) und anderen entzündungshemmenden Medikamenten (z. B. Antimalariamittel, Immunsuppressiva [Mycophenolatmofetil oder Azathioprin]) behandelt werden, um die Remission aufrechtzuerhalten (2). Die Therapie wird primär durch die klinische Situation gesteuert, wenngleich auch anti-ds-DNA-Antikörpertiter und der Serumkomplementspiegel im Verlauf verfolgt werden, vor allem, wenn sie mit der Krankheitsaktivität in der Vergangenheit korreliert sind. Anti-dsDNA-Antikörpertiter oder Serumkomplementspiegel sind jedoch nicht vergleichbar wie bei nichtrenalen Krankheitsschüben. Andere relevante Blut- und Urintests werden eingesetzt, um die spezifische Organbeteiligung zu beurteilen.

Kalzium-, Vitamin D- und Bisphosphonat-Therapie (siehe Prävention von Osteoporose) sollte bei Patienten, die langfristig Kortikosteroide einnehmen, in Betracht gezogen werden.

Wenn eine immunsuppressive Kombinationstherapie eingesetzt wird, sollten die Patienten eine Prophylaxe für opportunistische Infektionen, wie Pneumocystis jirovecii (siehe Prävention von Pneumocystis jirovecii-Pneumonie), und Impfstoffe gegen häufige Infektionen (z. B. Streptokokkenpneumonie, Influenza, COVID-19) erhalten.

Alle Patienten sollten engmaschig auf Atherosklerose überwacht werden und die Reduzierung des kardiovaskulären Risikos ist ein wichtiger Teil der Therapie (siehe Behandlung von Atherosklerose). Eine Langzeitantikoagulation ist bei Patienten mit Antiphospholipidantikörpern und Familienanamnese von Thrombosen obligatorisch (siehe auch also Antikoagulanzien).

Schwangere Frauen sollten während ihrer Schwangerschaft bei Hydroxychloroquin bleiben, niedrig dosiertes Aspirin wird ebenfalls empfohlen. Wenn ein klinisches Antiphospholipidsyndrom vorliegt, wie es sich bei früheren thrombotischen Ereignissen zeigt, wird eine vollständige Antikoagulationstherapie mit niedrigem Molekulargewicht oder unfraktioniertem Heparin empfohlen. Wenn bei der schwangeren Frau positive Antiphospholipid-Syndrom-Antikörper und frühere Fetalverluste im Spätstadium oder wiederholte Fehlgeburten im 1. Trimenon vorliegen, kann während der Schwangerschaft und 6 Wochen nach der Geburt prophylaktisches niedermolekulares oder unfraktioniertes Heparin in Betracht gezogen werden. Wenn der Patient positive Serologien hat, aber keine geburtshilflichen oder thrombotischen Vorfälle, sind die Empfehlungen weniger klar. Bei der Behandlung dieser Patienten sollte eine gemeinsame Behandlung durch einen Hämatologen, einen Geburtshelfer und einen Rheumatologen in Betracht gezogen werden.

Mycophenolatmofetil ist teratogen. Aufgrund dieser Teratogenität und der bekannten schlechten Ergebnisse im Zusammenhang mit aktivem SLE während der Schwangerschaft sollten Frauen idealerweise schwanger werden, nachdem ihre Krankheit für 6 Monate oder länger in Remission war. Wenn der Patient unter Immunsuppression bleiben muss (z. B. laufende Erhaltungstherapie bei Lupus-Nephritis), wird Mycophenolatmofetil normalerweise mindestens 6 Monate vor der Empfängnis auf Azathioprin umgestellt.

1. 1. Alarcón GS, McGwin G, Bertoli AM, et al: Effect of hydroxychloroquine on the survival of patients with systemic lupus erythematosus: Data from LUMINA, a multiethnic US cohort (LUMINA L). Ann Rheum Dis 66(9):1168–1172, 2007. doi: 10.1136/ard.2006.068676

2. 2. Fanouriakis A, Kostopoulou M, Alunno A, et al: 2019 update of the EULAR recommendations for the management of systemic lupus erythematosus. Ann Rheum Dis 78(6):736-745, 2019. doi:10.1136/annrheumdis-2019-215089

3. 3. Furie R, Rovin BH, Houssiau F, et al: Two-year, randomized, controlled trial of belimumab in lupus nephritis. N Engl J Med 383(12):1117-1128, 2020. doi:10.1056/NEJMoa2001180

4. 4. Rovin BH, Teng YKO, Ginzler EM, et al: Efficacy and safety of voclosporin versus placebo for lupus nephritis (AURORA 1): a double-blind, randomised, multicentre, placebo-controlled, phase 3 trial.Lancet 397(10289):2070-2080, 2021. doi:10.1016/S0140-6736(21)00578-X. Erratum in: Lancet 397(10289):2048, 2021.

5. 5. Bajema IM, Wilhelmus S, Alpers CE, et al. Revision of the International Society of Nephrology/Renal Pathology Society classification for lupus nephritis: clarification of definitions, and modified National Institutes of Health activity and chronicity indices. Kidney Int 93(4):789-796, 2018. doi:10.1016/j.kint.2017.11.023

6. 6. Morand EF, Furie R, Tanaka Y, et al: Trial of anifrolumab in active systemic lupus erythematosus. N Engl J Med 382(3):211-221, 2020. doi:10.1056/NEJMoa1912196