Mit Ausnahme der Einschlusskörpermyositis sind die meisten anderen Formen der idiopathischen entzündlichen Myopathie bei Frauen häufiger anzutreffen als bei Männern (1). Ein Auftreten ist in jedem Alter möglich, am häufigsten zwischen dem 40. und dem 60. Lebensjahr, im Kindesalter zwischen dem 5. und 15.
Allgemeine Literatur
1. Lilleker JB, Vencovsky J, Wang G, et al. The EuroMyositis registry: an international collaborative tool to facilitate myositis research. Ann Rheum Dis. 2018;77(1):30-39. doi:10.1136/annrheumdis-2017-211868
Ätiologie der idiopathischen entzündlichen Myopathien
Die Ursache der idiopathischen entzündlichen Myopathie scheint eine Autoimmunreaktion auf Muskelgewebe bei genetisch anfälligen Menschen zu sein. Es kommt zu einer familiären Häufung, und die Subtypen der menschlichen Leukozytenantigene (HLA) sind mit Myositis assoziiert. Zum Beispiel erhöhen die Allele des Vorfahren-Haplotyps 8.1 (HLA-DRB1*03-DQA1*05-DQB1*02) das Risiko für Polymyositis, Dermatomyositis und interstitielle Lungenerkrankungen. Mögliche auslösende Ereignisse umfassen Virusinfektionen, bestimmte Medikamente und zugrunde liegenden Krebs. Die Assoziation von Krebs mit Dermatomyositis und nekrotisierenden Myopathien deutet darauf hin, dass ein Tumor Myositis als Folge einer Autoimmunreaktion gegen ein gemeinsames Antigen im Muskel und im Tumor auslösen kann (1). Immun-Checkpoint-Inhibitoren (die bei der Behandlung bestimmter Krebsarten eingesetzt werden) können schwere Myositis und manchmal Myokarditis und Myasthenia gravis (Triple-M-Syndrom) auslösen.
Hinweis zur Ätiologie
1. De Vooght J, Vulsteke JB, De Haes P, Bossuyt X, Lories R, De Langhe E. Anti-TIF1-γ autoantibodies: warning lights of a tumour autoantigen. Rheumatology (Oxford). 2020;59(3):469-477. doi:10.1093/rheumatology/kez572
Pathophysiologie der idiopathischen entzündlichen Myopathien
Zu den typischen pathologischen Veränderungen zählen zelluläre Schädigung und Atrophie mit unterschiedlichem Entzündungsausmaß. Die Muskulatur von Händen, Füßen und Gesicht ist weit weniger betroffen als die übrige Skelettmuskulatur. Bei Befall von Muskeln im Pharynx, dem oberen Ösophagus sowie gelegentlich dem Herz kann es zur Beeinträchtigung der Organfunktion kommen. Entzündliche Prozesse können auch in Gelenken und Lungen auftreten, speziell bei Patienten mit Antisynthetaseantikörpern.
Dermatomyositis ist gekennzeichnet durch Immunkomplexablagerungen in den Gefäßen und gilt als eine komplementvermittelte Vaskulopathie. Im Gegensatz dazu ist die Polymyositis durch eine direkte T-Zell-vermittelte Muskelschädigung gekennzeichnet, und nekrotisierende immunvermittelte Myopathien sind durch Makrophageninfiltrate und Myophagozytose gekennzeichnet (1).
Hinweis zur Pathophysiologie
1. Mammen A: Autoimmune muscle disease. Handb Clin Neurol. 2016;133:467–484. doi:10.1016/B978-0-444-63432-0.00025-6
Klassifikation der idiopathischen entzündlichen Myopathien
Idiopathische entzündliche Myopathien können in mehrere Untergruppen eingeteilt werden, hauptsächlich basierend auf Histopathologie und klinischem Erscheinungsbild (1):
Dermatomyositis (einschließlich amyopathische Dermatomyositis)
Antisynthetase-Syndrom
Immunvermittelte nekrotisierende Myopathie
Einschlusskörpermyositis
Polymyositis
Overlap-Myositis
Die Dermatomyositis ist durch das Vorhandensein einzigartiger Hautmanifestationen wie heliotropem Ausschlag, Gottron-Papeln und Schal- und V-Zeichen gekennzeichnet, die bei anderen entzündlichen Myopathien nicht vorkommen. Die dystrophische Verkalkung gilt als einzigartiges Merkmal der Dermatomyositis, das bei Jugendlichen und seltener bei Erwachsenen auftritt.
Die präsentierenden Symptome des Antisynthetase-Syndroms können eine Kombination verschiedener Merkmale umfassen, einschließlich seronegativer entzündlicher Arthritis (in der Regel nicht erosiv), Fieber, interstitieller Lungenerkrankung, proximaler Muskelschwäche, Hyperkeratose der radialen Seite der Finger (Mechanikerhände) und Raynaud-Syndrom.
Immunvermittelte nekrotisierende Myopathien umfassen am häufigsten Signal-Erkennungspartikel (SRP)-Antikörper-assoziierte Myositis und statininduzierte Myositis. Diese Myopathien weisen in der Regel einen schweren Verlauf auf, oft mit Dysphagie, Beteiligung der Atemmuskulatur und stark erhöhten Kreatinkinasewerten (CK), aber ohne Zusammenhang mit interstitiellen Lungenerkrankungen oder dermatologischen Manifestationen.
Die Einschlusskörpermyositis verursacht eine proximale Beinmuskelschwäche und betrifft häufig auch distale Muskeln (z. B. Hand- und Fußmuskeln), oft mit Muskelatrophie. Es entwickelt sich in einem höheren Alter, hat eine langsamere Progression, weist niedrigere Muskelenzymwerte im Vergleich zu anderen entzündlichen Myopathien auf und spricht in der Regel nicht auf immunsuppressive Therapie an.
Polymyositis ist eine seltene Form der entzündlichen Myopathie, weshalb der Begriff seltener verwendet wird. Patienten mit Polymyositis entwickeln eine Myositis ohne Hautbeteiligung.
Die entzündliche Myopathie kann auch mit anderen systemischen rheumatischen Erkrankungen wie systemischem Lupus erythematodes und systemischer Sklerose überlappen. Patienten mit überlappender Myositis weisen neben der Myositis auch Symptome und Anzeichen der anderen Erkrankungen auf.
Hinweis zur Klassifizierung
1. Lundberg IE, Fujimoto M, Vencovsky J, et al. Idiopathic inflammatory myopathies. Nat Rev Dis Primers 7(1):86, 2021. doi:10.1038/s41572-021-00321-x
Symptome und Anzeichen idiopathischer entzündlicher Myopathien
Der Beginn einer entzündlichen Myopathie kann akut sein (insbesondere bei Kindern) oder schleichend (insbesondere bei Erwachsenen). Polyarthralgien, Raynaud-Syndrom, Dysphagie, pulmonale Symptome (z. B. Husten, Dyspnoe) und Allgemeinbeschwerden (v. a. Fieber, Müdigkeit und Gewichtsverlust) können zusätzlich auftreten. Eine schwere Erkrankung ist gekennzeichnet durch Dysphagie, Dysphonie und/oder Zwerchfellschwäche.
Die Muskelschwäche kann über Wochen bis Monate fortschreiten. Patienten können Schwierigkeiten haben, ihre Arme über die Schultern zu heben (z. B. um sich die Haare zu kämmen), Treppen zu steigen oder aus einer sitzenden Position aufzustehen. Manchmal treten zusätzlich zur Schwäche auch Muskelempfindlichkeit und Atrophie auf. Patienten können den Gebrauch eines Rollstuhls benötigen oder wegen der Schwäche der Becken- und Schultergürtelmuskulatur bettlägerig werden. Die Nackenbeugemuskeln können so schwer betroffen sein, dass der Kopf nicht mehr vom Kissen gehoben werden kann. Der Befall der Pharynx- und oberen Speiseröhrenmuskulatur kann das Schlucken erschweren und zu Aspiration prädisponieren. Muskeln der Hände, Füße, Augen, und des Gesichts sind nicht beteiligt, außer bei der Einschlusskörper-Myositis, bei der eine distale Beteiligung, insbesondere der Hände, charakteristisch ist. Kontrakturen der Extremitäten treten selten auf.
Gelenkbeteiligung gehören Polyarthralgie oder Polyarthritis mit Schwellungen und anderen Merkmalen einer nichtdestruktiven Arthritis. Sie ist am häufigsten bei einer durch anti-Jo-1- oder andere Antisynthetaseantikörper gekennzeichneten Sonderform zu finden.
Viszerale Beteiligung (mit Ausnahme des Pharynx und des oberen Ösophagus) ist bei idiopathischen entzündlichen Myopathien weniger häufig als bei einigen anderen systemischen rheumatischen Erkrankungen (z. B. systemischer Lupus erythematodes, systemische Sklerose). Gelegentlich und insbesondere bei Patienten mit Antisynthetase-Antikörpern, sind interstitielle Lungenerkrankung und die damit assoziierte pulmonale Hypertonie (manifestiert durch Dyspnoe und Husten) die auffälligsten Manifestationen. Eine kardiale Beteiligung, insbesondere Perikarditis und Kardiomyopathie, kann auftreten. Gastrointestinale Symptome treten häufiger bei Patienten mit einem Overlap-Syndrom mit systemischer Sklerose auf. Bei Patienten mit juveniler Dermatomyositis kann eine assoziierte gastrointestinale Vaskulitis auftreten, die sich als Bauchschmerzen, Hämatemesis, Meläna oder ischämische Darmperforation manifestiert.
Hautveränderungen, die bei Dermatomyositis auftreten, neigen dazu, dunkel und erythematös zu sein und sind schwerwiegend, wenn sie mit Lichtempfindlichkeit und Hautulzerationen auftreten. Ein purpurfarbenes periorbitales Ödem (heliotropischer Ausschlag) ist für diese Krankheit relativ spezifisch. Ein Ausschlag auf der Kopfhaut erscheint psoriasisförmig und stark juckend. Andernorts kann der Ausschlag leicht erhaben und glatt oder schuppig sein; er kann typischerweise auf der Stirn, V-förmig im Nacken-Schulter-Bereich, auf der Brust und dem Rücken, den Unterarmen und Unterschenkeln, den lateralen Oberschenkeln, den Ellbogen und Knien, den medialen Malleolen und den dorsalen Seiten der proximalen Interphalangeal- und Metakarpophalangealgelenke (Gottron-Papeln – ein relativ spezifischer Befund) auftreten. Eine Überwucherung der Nagelhaut ist häufig. Subkutane und Muskelverkalkungen können auftreten, insbesondere bei Patienten mit der juvenilen Form. Die primären Hautläsionen klingen häufig vollständig ab, können aber sekundäre Veränderungen nach sich ziehen (z. B. bräunliche Pigmentierung, Atrophie, persistierende Neovaskularisierung, Narbenbildung).
Charakteristische Hautveränderungen können in Abwesenheit einer Muskelerkrankung auftreten (amyopathische Dermatomyositis).
Dieses Foto zeigt einen Hautausschlag im Gesicht eines Patienten mit Dermatomyositis. Diese Patientin weist ein Photodistributionserythem auf Stirn, Wangen und Nasenrücken auf. Es zeigt sich ein livides Erythem an den oberen Augenlidern und in der periorbitalen Region, was auf einen heliotropen Ausschlag hindeutet.
RICHARD USATINE MD / SCIENCE PHOTO LIBRARY
Dieses Foto zeigt die kutane Manifestation der Dermatomyositis bei einem Patienten mit Kolonkarzinom. Es gibt einen dunklen, erythematösen Ausschlag in einem lichtverteilten Bereich des Halses (V-Zeichen), der für die Dermatomyositis charakteristisch ist.
Photo courtesy of Karen McKoy, MD.
Gottron-Papeln sind schuppige, erythematöse bis violette Papeln auf den Streckseiten der proximalen Interphalangeal- und Metakarpophalangealgelenken.
© Springer Science+Business Media
Dieses Foto zeigt erythematöse Papeln über den Metakarpophalangeal- und Interphalangealgelenken sowie eine Überwucherung der Nagelhaut.
Photo courtesy of Kinanah Yaseen, MD.
Dieses Foto zeigt Gottron-Papeln (an den Metakarpophalangealgelenken), subkutane Verkalkungen (an den Metakarpophalangeal-, proximalen und distalen Interphalangealgelenken) und periunguale Erytheme und Verdickungen.
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Dieses Foto zeigt dunkle, erythematöse Hautveränderungen als Folge der Dermatomyositis.
Photo courtesy of Karen McKoy, MD.
Dieses Foto zeigt Hyperkeratose und Fissuren an den Seiten der Finger bei einem Patienten mit Antisynthetase-Syndrom.
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Dieses Foto zeigt hyperkeratotische Veränderungen der Haut an den Spitzen und Seiten der Finger.
Photo courtesy of Kinanah Yaseen, MD.
Dieses Foto zeigt einen Hautausschlag im Gesicht eines Patienten mit Dermatomyositis. Diese Patientin weist ein Photodistributionserythem auf Stirn, Wangen und Nasenrücken auf. Es zeigt sich ein livides Erythem an den oberen Augenlidern und in der periorbitalen Region, was auf einen heliotropen Ausschlag hindeutet.
RICHARD USATINE MD / SCIENCE PHOTO LIBRARY
Dieses Foto zeigt die kutane Manifestation der Dermatomyositis bei einem Patienten mit Kolonkarzinom. Es gibt einen dunklen, erythematösen Ausschlag in einem lichtverteilten Bereich des Halses (V-Zeichen), der für die Dermatomyositis charakteristisch ist.
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Gottron-Papeln sind schuppige, erythematöse bis violette Papeln auf den Streckseiten der proximalen Interphalangeal- und Metakarpophalangealgelenken.
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Dieses Foto zeigt erythematöse Papeln über den Metakarpophalangeal- und Interphalangealgelenken sowie eine Überwucherung der Nagelhaut.
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Dieses Foto zeigt Gottron-Papeln (an den Metakarpophalangealgelenken), subkutane Verkalkungen (an den Metakarpophalangeal-, proximalen und distalen Interphalangealgelenken) und periunguale Erytheme und Verdickungen.
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Dieses Foto zeigt dunkle, erythematöse Hautveränderungen als Folge der Dermatomyositis.
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Dieses Foto zeigt Hyperkeratose und Fissuren an den Seiten der Finger bei einem Patienten mit Antisynthetase-Syndrom.
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Dieses Foto zeigt hyperkeratotische Veränderungen der Haut an den Spitzen und Seiten der Finger.
Photo courtesy of Kinanah Yaseen, MD.
Diagnose idiopathischer entzündlicher Myopathien
Anamnese und körperliche Untersuchung
Laboruntersuchungen, Elektromyographie, Magnetresonanztomographie (MRT) und manchmal Biopsie
Die Diagnose von entzündlichen Myopathien erfordert eine ausführliche klinische Anamnese und körperliche Untersuchung sowie Laboruntersuchungen, Elektromyographie, MRT und, falls verfügbar, eine histologische Untersuchung.
Laboruntersuchungen
Laboruntersuchungen können den Verdacht auf entzündliche Myopathien erhöhen oder verringern, die Organbeteiligung und deren Schweregrad beurteilen und helfen, Overlap-Syndrome zu identifizieren.
Muskelenzyme, darunter Kreatinkinase (CK), Aldolase und Aminotransferasen, können erhöht sein. CK gilt als der spezifischste Test; Aldolase und Aminotransferasen sind ebenfalls in Hepatozyten vorhanden. Auch Skelettmuskeln können Troponin T freisetzen. Erhöhtes Troponin I kann jedoch auf eine Beteiligung des Herzens hinweisen.
Myositis-spezifische und manchmal Myositis-assoziierte Autoantikörper sollten getestet werden, von denen einige als Panel erhältlich sind. Antinukleäre Antikörper (ANA) sind bei bis zu 80% der Patienten mit Dermatomyositis und Polymyositis positiv. Wenn der ANA-Test positiv ist, sind weitere Tests auf spezifische Antikörperarten hilfreich, um den Verdacht auf ein Overlap-Syndrom zu erhöhen. Ein negativer ANA-Test schließt jedoch eine entzündliche Myopathie nicht aus.
Klinischer Verlauf und Manifestationen sind mit bestimmten Antikörpern assoziiert, wie in der Tabelle Myositis-spezifische und -assoziierte Autoantikörper beschrieben. Die Beziehung zwischen diesen Antikörpern und der Pathogenese der Krankheit bleibt unklar, wenngleich anti-Jo-1-Antikörper einen signifikanten Marker für pulmonale Fibrose, Arthritis und Raynaud-Syndrom darstellen.
Myositis-spezifische und -assoziierte Autoantikörper
Autoantikörper | Klinische Symptomatik |
|---|---|
Antisynthetase-Syndrom* | |
Anti-Jo-1 | Myositis† Interstitielle Lungenerkrankung |
Anti-PL-7 | Interstitielle Lungenerkrankung† Myositis |
Anti-PL-12 | Interstitielle Lungenerkrankung† Myositis |
Anti-EJ | Interstitielle Lungenerkrankung Myositis |
Anti-OJ | Interstitielle Lungenerkrankung Myositis |
Anti-KS | Interstitielle Lungenerkrankung† myositis |
Anti-Zo | Interstitielle Lungenerkrankung Myositis |
Anti-Ha | Interstitielle Lungenerkrankung myositis |
Dermatomyositis | |
Anti-Mi-2 | Schwere Hauterkrankung Reagiert gut auf die Behandlung |
Anti-MDA5 | Kardiopulmonales Syndrom, schwere interstitielle Lungenerkrankung Amyopathische Dermatomyositis, Palmarpapeln, Hautulzera |
Anti-TIF1g | Erhöhtes Krebsrisiko |
Anti-NXP-2 | Subkutane Kalzinose Erhöhtes Krebsrisiko |
Immunvermittelte nekrotisierende Myopathie | |
Anti-SRP | Schwer, schwer zu behandeln |
Anti-HMGCR | Immunvermittelte Statin-assoziierte Myopathie (kann selten ohne vorherige Exposition gegenüber verschreibungspflichtigen Statinen vorliegen); kann nach Absetzen der Statintherapie persistieren |
Einschlusskörpermyositis | |
Cytosolische 5'-Nukleotidase 1A | Einschlusskörpermyositis |
Overlap-Syndrom | |
anti-PM-Scl | Myositis Systemische Sklerose Interstitielle Lungenerkrankung Mechanikerhände, Kalzinose, Raynaud-Phänomen |
anti-Ku | Myositis Systemische Sklerose (insbesondere begrenzte kutane systemische Sklerose) Interstitielle Lungenerkrankung Arthritis, Ösophagusbeteiligung, Raynaud-Phänomen |
anti-U3-RNP | Myositis Systemische Sklerose (insbesondere diffuse kutane systemische Sklerose) |
* Alle diese Autoantikörper können bei Patienten mit vollständigen oder unvollständigen Formen des Antisynthetase-Syndroms vorhanden sein. Zu den Merkmalen des Antisynthetase-Syndroms gehören Fieber, nicht-erosive Arthritis, interstitielle Lungenerkrankung, Hyperkeratose an der radialen Seite der Finger (Mechanikerhände) und Raynaud-Phänomen. Der Hautausschlag der Dermatomyositis kann vorhanden sein oder auch nicht. Patienten mit Antisynthetase-Syndrom-Antikörpern und Muskelerkrankungen können Befunde von Dermatomyositis oder Polymyositis haben. | |
† Dieses Merkmal ist das hervorstechendste. | |
Data from Mammen A: Autoimmune muscle disease. Handb Clin Neurol. 2016;133:467–484. doi:10.1016/B978-0-444-63432-0.00025-6 and from Fredi M, Cavazzana I, Franceschini F. The clinico-serological spectrum of overlap myositis. Curr Opin Rheumatol. 2018;30(6):637-643. doi:10.1097/BOR.0000000000000536. | |
Elektromyographie und bildgebende Verfahren
Bei Patienten mit Muskelschwäche und erhöhten Muskelenzymen sollte eine Elektromyographie (EMG) mit oder ohne Magnetresonanztomographie (MRT) der betroffenen Muskeln (z. B. der Oberschenkel) in Betracht gezogen werden. Diese Untersuchungen helfen, neurologische Ursachen der Schwäche auszuschließen und eine Biopsiestelle zu bestimmen.
Röntgenthorax, Computertomographie (CT) und Echokardiographie werden empfohlen, wenn der Verdacht auf eine interstitielle Lungenerkrankung besteht oder wenn der Patient an einer pulmonalen Hypertonie leidet. Spirometrie, Lungenvolumina, Diffusionskapazität der Lunge und Tests der Atemmuskulatur werden bei der Erstdiagnose und im Rahmen der Nachsorge für Patienten mit bekannter Lungenerkrankung empfohlen.
Ein modifizierter Bariumbreischlucktest ist erforderlich, wenn eine Schluckstörung vorliegt.
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Biopsie
Die Biopsie-Befunde können variieren, typisch ist jedoch eine chronische Entzündung mit Muskeldegeneration und einer gewissen Regeneration.
Um die Sensitivität der Biopsieergebnisse zu erhöhen, sollte die Probe aus einem Muskel entnommen werden, der eines oder mehrere der folgenden Merkmale aufweist:
Schwäche bei klinischer Untersuchung
Muskelödem im MRT identifiziert
Kontralateraler Muskel zeigt sich bei der Elektromyographie als abnormal
Polymyositis und Dermatomyositis lassen sich häufig durch eine Muskelbiopsie unterscheiden. Bei Polymyositis ist die Histologie in der Regel durch überwiegend endomysiale CD8+ T-Zell-Infiltrate ohne Vaskulopathie gekennzeichnet, während bei Dermatomyositis perifaszikuläre B-Zell-Infiltrate mit perivaskulärer Entzündung vorherrschen. Vor der Behandlung der Polymyositis wird eine eindeutige Diagnose durch eine Muskelbiopsie empfohlen, um andere Muskelerkrankungen auszuschließen, z. B. solche, die auf fehlende oder defekte Enzyme, nekrotisierende Myositis und postvirale Rhabdomyolyse zurückzuführen sind.
Eine Muskelbiopsie ist normalerweise nicht notwendig, wenn Hautbefunde für eine Dermatomyositis charakteristisch sind. Obwohl es bei der Biopsie keinen pathognomonischen Hautbefund für Dermatomyositis gibt, kann das Fehlen der direkten Immunfluoreszenz helfen, Hautbefunde von dem Ausschlag bei Patienten mit systemischem Lupus erythematodes zu unterscheiden.
Zu den histologischen Befunden bei der Einschlusskörpermyositis gehören endomysiale Infiltrate, Myofaserdegeneration und umrandete Vakuolen, während zu den histologischen Befunden bei der immunvermittelten nekrotisierenden Myopathie auffällige nekrotische Muskelfasern mit Regeneration gehören. Es gibt nur wenige entzündliche Infiltrate, aber wenn sie vorhanden sind, bestehen sie aus Makrophageninfiltraten.
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Zusätzliche Laboruntersuchungen
Das Krebs-Screening sollte als Teil der Bewertung berücksichtigt werden (1). Der Nachweis für ein erhöhtes Krebsrisiko ist bei Dermatomyositis relativ konsistent, aber bei Polymyositis weniger sicher (2). Zu den am häufigsten assoziierten Krebsarten in westlichen Bevölkerungen gehören Eierstock-, Gebärmutterhals-, Lungen-, Blasen- und Prostatakrebs und in asiatischen Bevölkerungen Nasopharynxkrebs (3).
Das Krebs-Screening sollte zumindest eine körperliche Untersuchung umfassen, die Brust, Becken und Rektum (mit Tests auf okkultes Blut) umfasst; Gesamtblutbild; biochemisches Profil; Mammographie; Urinanalyse; Thorax-Röntgenaufnahme; und jedes andere altersgerechte Krebs-Screening (1).
Weitere Untersuchungen sollten sich auf die Anamnese und die Befunde der körperlichen Untersuchung stützen. Einige Behörden empfehlen eine CT des Halses, des Thorax, des Abdomens und des Beckens sowie eine Ultraschalluntersuchung der Eierstöcke, eine Koloskopie und manchmal eine Ganzkörper-Positronenemissionstomographie (PET) bei Patienten mit sehr hohem Risiko (z. B. Patienten > 40 Jahre mit akut auftretender Dermatomyositis und positiven Myositis-Autoantikörpern in Verbindung mit Krebs) (1).
Literatur zur Diagnose
1. Oldroyd AGS, Callen JP, Chinoy H, et al. International Guideline for Idiopathic Inflammatory Myopathy-Associated Cancer Screening: an International Myositis Assessment and Clinical Studies Group (IMACS) initiative [published correction appears in Nat Rev Rheumatol. 2024 May;20(5):315. doi: 10.1038/s41584-024-01111-x]. Nat Rev Rheumatol. 2023;19(12):805-817. doi:10.1038/s41584-023-01045-w
2. Yang Z, Lin F, Qin B, Liang Y, Zhong R. Polymyositis/dermatomyositis and malignancy risk: a metaanalysis study. J Rheumatol. 2015;42(2):282-291. doi:10.3899/jrheum.140566
3. Irekeola AA, Shueb RH, E A R ENS, et al. Prevalence of Nasopharyngeal Carcinoma in Patients with Dermatomyositis: A Systematic Review and Meta-Analysis. Cancers (Basel). 2021;13(8):1886. Published 2021 Apr 14. doi:10.3390/cancers13081886
Behandlung idiopathischer entzündlicher Myopathien
Kortikosteroide
Andere Immunsuppressiva (z.B. Methotrexat, Azathioprin, Mycophenolatmofetil, Rituximab, Tacrolimus)
Intravenös Immunglobulin
Körperliche Aktivitäten sollten bis zum Abklingen der Krankheitsaktivität maßvoll eingeschränkt werden (1). Sprachtherapie wird für Patienten mit Dysphagie empfohlen.
Kortikosteroide sind die initialen Medikamente der Wahl (2). Das übergeordnete Ziel besteht darin, die Entzündung schnell zu beseitigen, aber die langfristige Kortikosteroidbelastung zu minimieren. Bei akuter Erkrankung erhalten Erwachsene einmal täglich oral Prednison in einer Dosis von etwa 1 mg/kg (bis zu einem Maximum von 80 mg). Bei schweren Erkrankungen mit Dysphagie oder Schwäche der Atemmuskulatur beginnt die Behandlung in der Regel mit einer intravenösen Hochdosis-Kortikosteroidtherapie (z. B. Methylprednisolon 0,5 bis 1 g IV einmal täglich für 3 bis 5 Tage), aber es gibt keine Daten aus randomisierten Studien, die bestätigen, dass dies der optimale Ansatz ist. Die langfristige Einnahme von Kortikosteroiden kann zu einer Myopathie führen, die in der Regel mit normalen Muskelenzymen einhergeht; daher ist eine regelmäßige Untersuchung der Muskelkraft während der Nachsorge wichtig.
Ein zweites Medikament (in der Regel Methotrexat, Tacrolimus oder Azathioprin) wird gleichzeitig mit den Kortikosteroiden oder kurz danach begonnen, sodass Prednison im Idealfall innerhalb von etwa 6 Monaten abgesetzt werden kann. IV-Immunglobulin ist die bevorzugte Therapie für Patienten mit Dysphagie und Beteiligung der Atemmuskulatur, die nicht schnell auf Kortikosteroide ansprechen, Komplikationen mit Hochdosis-Kortikosteroiden und anderen Immunsuppressiva entwickeln oder sich gleichzeitig einer Chemotherapie unterziehen. Einige Experten wenden in schweren Fällen oder bei Vorliegen einer Kortikosteroidtoxizität eine Dreifachtherapie an. Bei Patienten mit interstitieller Lungenerkrankung werden Azathioprin, Tacrolimus, Mycophenolatmofetil oder Rituximab gegenüber Methotrexat bevorzugt.
Bei Patienten mit einer MDA-5-assoziierten, rasch fortschreitenden interstitiellen Lungenerkrankung können eine Cyclophosphamid-Infusion und ein Plasmaaustausch in Betracht gezogen werden (3, 4).
Serielle Messungen der Kreatinkinase (CK) bieten einen frühen Hinweis auf die therapeutische Wirksamkeit. Bei Patienten mit ausgeprägter Muskelatrophie fällt die Bestimmung jedoch gelegentlich trotz chronischer aktiver Myositis normal aus. MRT-Befunde von Muskelödemen oder hohe CK-Werte unterscheiden im Allgemeinen einen Rückfall der Myositis von einer kortikosteroidinduzierten Myopathie. Auch andere Muskelenzymwerte können Anhaltspunkte liefern. Aldolase ist weniger spezifisch für Muskelschäden als CK, kann aber gelegentlich bei Patienten mit Myositis und normalen CK-Werten positiv sein. Erhöhte Aspartat-Aminotransferase (AST)- und Alanin-Aminotransferase (ALT)-Spiegel können ebenfalls auf Muskelschäden hinweisen
Die CK-Werte sinken in der Regel innerhalb von 6–12 Wochen während der Behandlung auf den Normalwert oder erreichen ihn sogar, was später zu einer Verbesserung der Muskelkraft führt. Die Kortikosteroiddosis kann schrittweise verringert werden, sobald sich die Muskelkraft normalisiert. Wenn die Muskelenzymwerte wieder ansteigen, wird die Kortikosteroiddosis in der Regel erhöht, während auf die volle Wirkung anderer kortikosteroidsparender Medikamente gewartet wird.
Mycophenolatmofetil, Methotrexat und Immunglobulin i.v. sind die Erstlinientherapien für kutane Manifestationen der Dermatomyositis. Januskinase (JAK)-Inhibitoren werden als alternative Behandlungsmöglichkeiten für kutane Manifestationen der Dermatomyositis erforscht (5).
.Wenn ein Patient, der mit Hochdosis-Kortikosteroiden behandelt wird, nach einer anfänglichen Reaktion zunehmend schwächer wird, sollte eine Kortikosteroid-Myopathie in Betracht gezogen werden. Bei diesen Patienten bleibt der CK-Wert normal, obwohl die Patienten schwächer werden.
Myositiden in Assoziation mit einer Krebserkrankung ist refraktär zu Kortikostroiden Eine krebsassoziierte Myositis kann remittieren, wenn der Tumor erfolgreich behandelt wird, und kann rezidivieren, wenn der Tumor rezidiviert.
Menschen mit einer Autoimmunerkrankung haben ein höheres Risiko für Atherosklerose und sollten engmaschig überwacht werden. Patienten mit langfristiger Kortikosteroidtherapie sollten eine Osteoporoseprophylaxe erhalten. Wenn eine immunsuppressive Kombinationstherapie eingesetzt wird, sollten die Patienten eine Prophylaxe für opportunistische Infektionen, wie Pneumocystis jirovecii (siehe Prävention von Pneumocystis jirovecii-Pneumonie), und Impfstoffe gegen häufige Infektionen (z. B. Streptokokkenpneumonie, Influenza, COVID-19) erhalten.
Literatur zur Behandlung
1. Dastmalchi M, Alexanderson H, Loell I, et al. Effect of physical training on the proportion of slow-twitch type I muscle fibers, a novel nonimmune-mediated mechanism for muscle impairment in polymyositis or dermatomyositis. Arthritis Rheum. 2007;57(7):1303-1310. doi:10.1002/art.22996
2. Oldroyd AGS, Lilleker JB, Amin T, et al. British Society for Rheumatology guideline on management of paediatric, adolescent and adult patients with idiopathic inflammatory myopathy. Rheumatology (Oxford). 2022;61(5):1760-1768. doi:10.1093/rheumatology/keac115
3. Tsuji H, Nakashima R, Hosono Y, et al. Multicenter Prospective Study of the Efficacy and Safety of Combined Immunosuppressive Therapy With High-Dose Glucocorticoid, Tacrolimus, and Cyclophosphamide in Interstitial Lung Diseases Accompanied by Anti-Melanoma Differentiation-Associated Gene 5-Positive Dermatomyositis. Arthritis Rheumatol. 2020;72(3):488-498. doi:10.1002/art.41105
4. Shirakashi M, Nakashima R, Tsuji H, et al. Efficacy of plasma exchange in anti-MDA5-positive dermatomyositis with interstitial lung disease under combined immunosuppressive treatment. Rheumatology (Oxford). 2020;59(11):3284-3292. doi:10.1093/rheumatology/keaa123
5. Paik JJ, Lubin G, Gromatzky A, Mudd PN Jr, Ponda MP, Christopher-Stine L. Use of Janus kinase inhibitors in dermatomyositis: a systematic literature review. Clin Exp Rheumatol. 2023;41(2):348-358. doi:10.55563/clinexprheumatol/hxin6o
Prognose bei idiopathischer entzündlicher Myopathie
Die Prognose für Patienten mit idiopathischer entzündlicher Myopathie ist im Allgemeinen günstig; allerdings sind die Ergebnisse schlechter, wenn sie älter sind, wenn bestimmte myositis-spezifische Autoantikörper (z. B. Anti-TIF1-g, NXP-2, MDA-5) vorhanden sind und wenn bestimmte Begleiterkrankungen vorliegen (z. B. schwere interstitielle Lungenerkrankung, Krebs, rezidivierende Infektionen) (1, 2). In einer großen Kohortenstudie mit 628 Patienten mit idiopathischer entzündlicher Myopathie lag die kumulative Überlebensrate nach 1 Jahr bei 91,8%, nach 5 Jahren bei 82,8% und nach 10 Jahren bei 75,6% (2). Bei den Patienten, die Anti-MDA-5 positiv waren, lag die 1-Jahres-Überlebensrate jedoch bei 79,5% und die 10-Jahres-Überlebensrate bei 58,5%.
Bei Kindern mit Dermatomyositis kann eine Vaskulitis des Darmes die Todesursache sein.
Literatur zur Prognose
1. Guimarães F, Yildirim R, Isenberg DA. Long-term survival of patients with idiopathic inflammatory myopathies: anatomy of a single-centre cohort. Clin Exp Rheumatol. 2023;41(2):322-329. doi:10.55563/clinexprheumatol/486yh4
2. Jiang W, Shi J, Yang H, et al. Long-Term Outcomes and Prognosis Factors in Patients With Idiopathic Inflammatory Myopathies Based on Myositis-Specific Autoantibodies: A Single Cohort Study. Arthritis Care Res (Hoboken). 2023;75(5):1175-1182. doi:10.1002/acr.24993
Wichtige Punkte
Die durch Myositis verursachte Muskelschwäche ist meist proximal.
Heliotropischer Hautausschlag und Gottron-Papeln sind spezifisch für Dermatomyositis.
Um die Diagnose zu sichern, ist auf charakteristischen Hautausschlag, Muskelschwäche, erhöhte Creatin-Kinase-Spiegel sowie Muskelveränderungen im EMG oder MRT zu achten.
Es sei denn, die Patienten haben die charakteristischen Hautbefunde, führen Sie eine Muskelbiopsie durch, um die Diagnose zu bestätigen und eine nichtentzündliche Myopathie auszuschließen.
Erwägen Sie eine Krebsvorsorge bei Patienten mit Beginn der Dermatomyositis im Alter von ≥ 40 Jahren.
Behandeln Sie Patienten mit Kortikosteroiden und anderen Immunsuppressiva.
