Fatores de risco de complicações da gestação

Pré-existente diabetes mellitus está presente em aproximadamente 1% das gestações (1, 2) e diabetes gestacional ocorre em aproximadamente 8% das gestações (3). A incidência está aumentando à medida que a obesidade aumenta.

Diabetes preexistente dependente de insulina aumenta o risco dos seguintes:

• Pielonefrite

• Cetoacidose

• Pré-eclâmpsia

• Morte fetal

• Malformações fetais importantes

• Macrossomia fetal (peso fetal > 4,5 kg)

• Se houver vasculopatia, restrição do crescimento fetal

• Necessidade de parto prematuro, parto cesárea ou parto cirúrgico

A incidência de macrossomia fetal é cerca de 50% maior em gestantes com diabetes preexistente do que em gestantes da população em geral. A incidência da mortalidade fetal ou neonatal perinatal também é maior.

Mulheres com diabetes preexistente são mais propensas a exigir parto prematuro para indicações obstétricas ou clínicas. Exercícios durante a gestação (com alterações criteriosas na dieta) reduzem a necessidade de partos cesárea e partos cirúrgicos nessas mulheres (4, 5).

Um controle rigoroso da glicose antes da concepção e durante a gestação precoce é essencial para prevenir malformações fetais.

As necessidades de insulina geralmente aumentam na gestação.

Diabetes gestacional aumenta o risco dos seguintes:

• Distúrbios hipertensivos da gestação

• Macrossomia fetal

• Necessidade de cesárea

O diabetes gestacional é geralmente rastreado com 24 a 28 semanas e, se a paciente apresentar fatores de risco, durante o 1º trimestre. Os fatores de risco incluem:

• Diabetes gestacional prévio

• Lactente macrossômico em uma gestação anterior

• Perdas fetais inexplicáveis

• Índice de massa corporal (IMC) pré-gestacional > 30 kg/m2

• Idade materna > 40 anos

• História familiar de diabetes

• Grupos étnicos não hispânicos da Ásia e ilhas do Pacífico, e hispânicos/latinos

Pode-se realizar a triagem e a confirmação do diagnóstico de diabetes gestacional em 1 ou 2 etapas (6, 7):

• Teste em 1 etapa: teste de tolerância à glicose (TTG) oral de 2 horas, em jejum, utilizando 75 g de glicose. Resultados anormais são qualquer um dos seguintes: jejum (≥ 92 mg/dL [5,1 mmol/L]); 1 hora (≥ 180 mg/dL [10 mmol/L]); ou 2 horas (≥ 153 mg/dL [8,5 mmol/L).

• Teste em 2 etapas: TTG de 1 hora sem jejum, utilizando 50 g de glicose; se anormal (≥ 130 mg/dL [7,5 mmol/L] a 140 mg/dL [7,8 mmol/L]), então um TTG de 3 horas em jejum, utilizando 100 g de glicose. Para interpretação dos resultados, ver tabela Limiares de glicose para diabetes mellitus gestacional utilizando teste de tolerância à glicose de 3 horas.

O American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) recomenda o teste em 2 etapas para o diagnóstico do diabetes gestacional. A abordagem em 1 etapa foi utilizada e promovida por outras organizações, incluindo a International Association of Diabetes and Pregnancy Study Group (IADPSG) (6).

O tratamento do diabetes gestacional ideal (com modificação da dieta, exercícios e monitoramento atento dos níveis de glicose no sangue e insulina, quando necessário) reduz o risco de resultados adversos maternos, fetais e neonatais. Mulheres com diabetes gestacional têm maior risco ao longo da vida de eventos cardiovasculares e, após o parto, devem ser encaminhadas para avaliação e acompanhamento apropriados do risco cardiovascular.

Mulheres com diabetes mellitus gestacional podem ter tido diabetes mellitus não diagnosticado antes da gestação. Assim, elas devem ser examinadas para diabetes mellitus 6 a 12 semanas pós-parto, utilizando os mesmos testes e critérios utilizados para pacientes que não estão grávidas.

Ver Diabetes melito na gestação para detalhes sobre o tratamento do diabetes na gestação.

Os distúrbios hipertensivos da gestação são classificadas como (1)

• Hipertensão crônica: presente antes da gestação ou que se desenvolve antes de 20 semanas de gestação

• Hipertensão gestacional: início recente de pressão arterial (PA) sistólica e/ou diastólica ≥ 140/≥ 90 mmHg em 2 ocasiões com intervalo de pelo menos 4 horas após 20 semanas de gestação

• Pré-eclâmpsia: início recente após 20 semanas de gestação de PA sistólica e/ou diastólica ≥ 140/≥ 90 mmHg persistentemente (2 episódios em 4 horas) ou pelo menos 1 medição da PA sistólica e/ou diastólica ≥ 160/≥ 110 mmHg MAIS proteinúria inexplicada recente (> 300 mg/24 horas ou razão proteína/creatinina urinária ≥ 0,3 ou leitura da tira reagente de 2+; na ausência de proteinúria, hipertensão de início recente com início recente de outros sinais de lesão de órgãos-alvo [p. ex., trombocitopenia (plaquetas < 100.000/mcL)], função hepática comprometida, insuficiência renal, edema pulmonar, cefaleia de início recente (não responde à medicação e não é explicada por diagnósticos alternativos), sintomas visuais].

• Pré-eclâmpsia com características graves: pré-eclâmpsia com PA sistólica e/ou diastólica ≥ 160/≥ 110 mmHg persistente (2 episódios em 4 horas) e/ou outros sinais de lesões em órgão-alvo

• Síndrome HELLP: uma forma de pré-eclâmpsia grave com hemólise, enzimas hepáticas elevadas e baixa contagem plaquetária

• Hipertensão crônica associada à pré-eclâmpsia sobreposta: agravamento da hipertensão e surgimento ou agravamento da proteinúria ou outros sinais de dano a órgãos-alvo após 20 semanas em uma mulher com hipertensão pré-existente

• Eclâmpsia: convulsões tônico-clônicas, focais ou multifocais de início recente não explicadas por outras causas

A hipertensão crônica aumenta o risco dos seguintes:

• Restrição do crescimento fetal (diminuindo o fluxo sanguíneo entre o útero e a placenta)

• Pré-eclâmpsia e eclâmpsia

• Resultados maternos e fetais adversos

Antes de tentar engravidar, as mulheres com hipertensão devem ser aconselhadas sobre os riscos. O pré-natal deve começar o mais cedo possível na gestação. Gestantes com hipertensão crônica que necessitam de terapia anti-hipertensiva devem ser iniciadas ou mantidas com medicamentos apropriados e encaminhadas a um especialista em medicina materno-fetal (2).

O tratamento da hipertensão crônica durante a gestação inclui mensurações da função renal inicial (p. ex., creatinina e ureia séricas), exame de fundo de olho e avaliação cardiovascular direcionada (ausculta e, às vezes, ECG, ecocardiograma ou ambos). A cada trimestre mensuram-se proteinúria de 24 horas, ácido úrico sérico, creatinina sérica e hematócrito.

A ultrassonografia para monitorar o crescimento fetal é realizada com 28 semanas e a cada 4 semanas a partir de então. O retardo de crescimento é avaliado com fluxometria Doppler de múltiplos vasos, realizada por especialista em medicina materno-fetal.

Se as mulheres têm alto risco de pré-eclâmpsia, os médicos devem prescrever ácido acetilsalicílico em baixa dose (81-162 mg por via oral uma vez ao dia), que deve ser utilizado diariamente iniciando com 12 a 28 semanas da gestação e mantido até o parto (3, 4).

Mulheres com história de pré-eclâmpsia ou hipertensão gestacional têm maior risco de eventos cardiovasculares ao longo da vida e, após o parto, devem ser encaminhadas para avaliação e acompanhamento apropriados do risco cardiovascular.

Os distúrbios da tireoide podem anteceder ou ocorrer durante a gestação. A gestação não modifica os sintomas do hipertireoidismo nem do hipotireoidismo.

Os efeitos fetais variam de acordo com a doença e os medicamentos utilizados para o tratamento. Mas, geralmente, o hipertireoidismo não tratado ou tratado inadequadamente pode resultar em

• Restrição do crescimento fetal

• Pré-eclâmpsia

• Natimorto

Hipotireoidismo não tratado pode causar

• Déficits intelectuais em crianças

• Aborto espontâneo

As causas mais frequentes de hipotireoidismo materno são a tireoidite de Hashimoto e o tratamento para a doença de Graves.

Se as mulheres têm ou tiveram um distúrbio da tireoide, o estado da tireoide deve ser monitorado atentamente durante e após a gestação nas mulheres e após o parto em neonatos. Bócio e nódulos tireoidianos descobertos durante a gestação devem ser avaliados da mesma maneira como são avaliados em pacientes não grávidas (ver Abordagem à paciente com nódulo tireoidiano and Diagnóstico do bócio simples não tóxico).

(Ver também Infecções sexualmente transmissíveis e Doença infecciosa na gestação.)

Deve-se fazer a triagem à procura de infecções sexualmente transmissíveis durante a gestação para possibilitar o tratamento e prevenir os efeitos adversos das infecções intrauterinas ou perinatais transmitidas ao feto ou neonato. A taxa de sífilis congênita nos Estados Unidos vem subindo consistentemente (ver CDC: National Overview of STDs, 2021).

O atendimento pré-natal de rotina inclui teste de rastreamento à procura de infecção pelo HIV, hepatite B, hepatite C (1) e sífilis e, se < 25 anos, infecção por clamídia e gonorreia na primeira consulta pré-natal. Repete-se o teste para sífilis durante a gestação e no parto se o risco continuar ou se a paciente reside em uma área endêmica (2). As gestantes com qualquer uma dessas infecções devem ser tratadas com antimicrobianos.

A sífilis fetal intrauterina pode causar morte fetal, malformações congênitas e deficiências graves.

Sem tratamento, risco de transmissão do HIV da mãe para o filho é de aproximadamente 30% pré-parto e de aproximadamente 25% intraparto. Tratamento antirretroviral da gestante antes e durante a gestação e do neonato nas 6 a 12 horas após o nascimento reduz o risco de transmissão do HIV para o feto em dois terços; o risco é mais baixo (< 2%) com uma combinação de 2 ou 3 antirretrovirais altamente ativos. Antirretrovirais altamente ativos são administrados à mãe durante a gestação e intraparto para prevenir a transmissão de mãe para filho.

Durante a gestação, hepatite, vaginose bacteriana, gonorreia e infecção genital por clamídia aumentam o risco de trabalho de parto prematuro e ruptura prematura das membranas.

O tratamento de vaginose bacteriana, gonorreia ou infecção por clamídia poderia prolongar o intervalo entre a ruptura das membranas e o parto e melhorar os resultados fetais, por diminuir o risco de inflamação fetal.

Anormalidades estruturais do útero e do colo do útero (p. ex., septo uterino, útero bicorno) tornam os seguintes mais prováveis:

• Aborto espontâneo durante o 2º trimestre de gestação

• Má apresentação fetal

• Trabalho de parto ou parto prematuros

• Trabalho de parto disfuncional

• Necessidade de cesárea

Miomas uterinos raramente causam anormalidades placentárias (p. ex., placenta prévia), trabalho de parto prematuro e abortos espontâneos recorrentes. Os miomas podem crescer rapidamente ou degenerar durante a gestação; a degeneração frequentemente causa dor grave e sinais peritoneais e também pode causar trabalho de parto prematuro.

Ainsuficiência do colo do útero (incompetência) torna o trabalho de parto prematuro mais provável. O risco de insuficiência do colo do útero é maior em mulheres que tiveram lacerações ou lesão do colo do útero durante um procedimento anterior (p. ex., aborto terapêutico, partos vaginais com instrumentos). A insuficiência do colo do útero é tratada com intervenção cirúrgica (cerclagem).

Se, antes da gestação, a mulher passou por miomectomia, na qual foi acessada a cavidade uterina, a cesárea é necessária porque a ruptura uterina é um risco durante os partos vaginais subsequentes.

Anormalidades uterinas que provocam resultados obstétricos desfavoráveis geralmente necessitam de correção cirúrgica, a qual é realizada após o parto.

Uso de substâncias durante a gestação, incluindo cafeína, álcool, tabaco e uso de drogas ilícitas, está associado a resultados adversos. Dependendo da substância específica, o uso indevido na gestação pode levar a uma série de complicações, incluindo trabalho de parto prematuro, baixo peso ao nascer, anomalias congênitas, atrasos no desenvolvimento e problemas cognitivos e comportamentais de longo prazo na criança.

O uso materno de substâncias, especialmente opioides, também pode resultar em sintomas de abstinência neonatal exigindo cuidados especializados.

O álcool é o teratógeno utilizado com mais frequência na gestação. O risco provavelmente relaciona-se à quantidade ingerida, mas nenhuma quantidade é considerada segura. O consumo excessivo de álcool em particular, possivelmente tão pouco quanto 45 mL de álcool puro (equivalente a cerca de 3 doses) por dia, pode causar síndrome alcoólica fetal, que pode resultar em restrição do crescimento fetal, defeitos faciais e cardiovasculares, e disfunção neurológica.

Os médicos devem perguntar às pacientes gestantes sobre o uso indevido de substâncias, utilizar ferramentas de triagem validadas e consultar os especialistas em dependência química quando necessário.

Teratógenos comuns (agentes que causam malformação fetal) incluem infecções, drogas e agentes físicos. As malformações são mais prováveis se a exposição ocorrer entre a 2ª e a 8ª semana após a concepção (de 4ª à 10ª semana após a última menstruação), período no qual os órgãos estão se formando. Outros resultados adversos na gestação também podem ocorrer. Gestantes expostas a teratógenos são orientadas em relação ao aumento dos riscos que podem ocorrer e são encaminhadas para avaliação por ultrassonografia detalhada para detectar malformações.

Infecções comuns que podem ser teratogênicas são

• Herpes simples

• Rubéola

• Varicela

• Sífilis

• Toxoplasmose

• Infecção pelo citomegalovírus

• Infecções pelo vírus de Coxsackie

• Infecção pelo zika vírus

As drogas comumente utilizadas que podem ser teratogênicas incluem

• Álcool

• Tabaco

• Cocaína

• Sais de banho (catinonas)

• Alguns fármacos prescritos (ver tabela Segurança de medicamentos selecionados na gestação)

Hipertermia ou exposição a temperaturas > 39 °C (p. ex., em uma sauna) durante o 1º trimestre foi associada à espinha bífida.

O mercúrio em frutos do mar podem ser tóxicos para o feto. A FDA (ver Advice about Eating Fish For Those Who Might Become or Are Pregnant or Breastfeeding and Children Ages 1–11 Years) recomenda o seguinte:

• Evitar robalo do Golfo do México, tubarão, peixe-espada, atum-de-olho-grande, espadim, orange roughy e cavala

• Limitar o consumo de atum a 113 g (uma refeição média)/semana

• Antes de comer peixes pescados em lagos locais, rios e áreas costeiras, verificar alertas locais (advisories) sobre a segurança desses peixes e, se os níveis de mercúrio não são baixos, limitar o consumo a 113 g/semana e, ao mesmo tempo, evitar outros frutos do mar naquela semana

O peixe-batata do Golfo do México tem os níveis mais altos de mercúrio entre todos os peixes [conforme testado pela U.S. Food and Drug Administration (FDA)]; o peixe-batata do Oceano Atlântico pode ser ingerido com segurança.

Conselho sobre ingestão de peixes

Imagem

Imagem da U.S. Food and Drug Administration (FDA) e United States Environmental Protection Agency (EPA).

Especialistas recomendam que gestantes ou lactantes consumam 227 a 340 g (2 ou 3 refeições médias)]/semana de uma variedade de frutos do mar com nível mais baixo de mercúrio. Esses frutos do mar incluem linguado, camarão, atum em lata, salmão, badejo, tilápia, bacalhau e peixe-gato. Os peixes têm nutrientes que são importantes para o crescimento e desenvolvimento fetal.

Adolescentes, que correspondem a 13% de todas as gestações, tem maior incidência de pré-eclâmpsia, trabalho de parto prematuro e anemia, que muitas vezes leva à restrição do crescimento fetal. A causa, pelo menos em parte, é que os adolescentes tendem a negligenciar o pré-natal, frequentemente fumam cigarros ou usam outras substâncias, e têm taxas mais altas de infecções sexualmente transmissíveis.

Em mulheres com ≥ 35 anos de idade, a incidência de pré-eclâmpsia é maior, como ocorre também com o diabetes gestacional, trabalho de parto distócico, descolamento prematuro da placenta, óbito intrauterino e placenta prévia. Essas mulheres também têm maior probabilidade de apresentarem doenças preexistentes (p. ex., hipertensão crônica, diabetes). Como o risco de anormalidades fetais cromossômicas aumenta de acordo com o aumento da idade materna, deve-se considerar testes e rastreamento genético e rastreamento ultrassonográfico detalhado para malformações fetais.

A anormalidade cromossômica mais comum é a trissomia autossômica. O United States National Birth Defects Prevention Study (NBDPS) descobriu que descendentes de mulheres > 40 anos têm risco aumentado de anormalidades cardíacas, atresia esofágica, hipospádia e craniossinostose (1).

Gestantes cujo índice de massa corporal (IMC) era < 18,5 kg/m2 antes da gestação são consideradas abaixo do peso, o que predispõe a baixo peso fetal (< 2,5 kg) dos recém-nascidos. Tais mulheres são estimuladas a ganhar pelo menos 12,5 kg durante a gestação.

Gestantes com IMC acima de 25 a 29,9 kg/m2 (sobrepeso) ou ≥ 30 kg/m2 (obeso) antes da gestação têm risco de hipertensão e diabetes materno, gestação pós-termo, aborto, macrossomia fetal, malformações congênitas, restrição de crescimento intrauterino, pré-eclâmpsia e necessidade de cesárea. Idealmente, a perda ponderal deve começar antes da gestação, primeiro tentando modificar o estilo de vida (p. ex., mais atividade física, mudanças na dieta). Mulheres com sobrepeso ou obesidade são encorajadas a limitar o ganho ponderal durante a gestação, idealmente modificando o estilo de vida. O Institute of Medicine (IOM) utiliza as seguintes diretrizes:

• Sobrepeso: ganho de peso limitado a 6,8 a 11,3 kg

• Obeso: ganho de peso limitado a < 5 a 9 kg

Entretanto, nem todos os especialistas concordam com as recomendações do IOM. Muitos especialistas recomendam uma abordagem individualizada que pode incluir ganho de peso mais limitado, além de modificações no estilo de vida (p. ex., mais atividade física, mudanças na dieta), particularmente para mulheres com obesidade (1). Durante a gestação, deve-se encorajar a maioria das mulheres a exercitar-se pelo menos 3 vezes por semana em um total de 150 minutos por semana (2).

Para gestantes com sobrepeso ou obesidade, modificações no estilo de vida durante a gestação reduzem o risco de diabetes gestacional e pré-eclâmpsia.

É importante discutir o ganho de peso, dieta e exercício apropriados na consulta inicial e periodicamente durante a gestação.

Calculadora clínica

Índice de massa corporal (Índice de Quetelet)

Gestação múltipla aumenta o risco dos seguintes:

• Restrição do crescimento fetal

• Trabalho de parto prematuro

• Descolamento prematuro da placenta

• Anormalidades cromossômicas

• Malformações congênitas

• Morbidade e mortalidade perinatal

• Após o parto, atonia e hemorragia uterina

A gestação múltipla é geralmente detectada com ultrassonografia no primeiro trimestre. A incidência de múltiplas gestações tem aumentado; uso de tecnologias de reprodução assistida contribuíram substancialmente para esse aumento (1).

O risco de nascimento de feto com distúrbio cromossômica é maior para a maioria dos casais que anteriormente tiveram feto ou neonato com doença cromossômica (reconhecida ou perdida). A taxa de recorrência para a maioria das desordens genéticas é desconhecida. A maioria das malformações congênitas é multifatorial; o risco de ter um feto subsequente com malformações varia de acordo com o próprio defeito.

Se o casal tiver um neonato com uma doença genética ou cromossômica, recomendam-se consulta e rastreamento genético. Se o casal tiver um neonato com malformações congênitas, recomenda-se triagem genética, ultrassonografia de alta resolução e avaliação de especialista em medicina materno-fetal.

Natimorto é o feto que morre com ≥ 20 semanas de gestação antes ou durante o parto, conforme definição do Centers for Disease Control and Prevention [CDC (1)] ou com > 28 semanas, conforme definição da Organização Mundial da Saúde (2). A morte fetal em gestações tardias pode ter causas maternas, placentárias ou anatômicas fetais ou genéticas (ver tabela Causas comuns do natimorto). A ocorrência de óbito fetal anterior ou aborto tardio (isto é, em 16 a 20 semanas) aumenta o risco em gestação subsequente. O grau de risco varia de acordo com a causa de um natimorto anterior. Monitoramento fetal com testes anteparto (p. ex., teste sem estresse e perfil biofísico) é recomendada.

O tratamento das doenças maternas (p. ex., hipertensão crônica, diabetes, infecções) pode diminuir o risco de morte fetal na gestação atual.

O parto prematuro acontece antes da 37ª semana. Parto pré-termo anterior devido a trabalho de parto prematuro está associado a maior risco de futuros partos prematuros. O parto prematuro também é às vezes indicado clinicamente devido a certas complicações da gestação (p. ex., pré-eclâmpsia grave ou placenta prévia sintomática). Essas doenças não são fatores de risco independentes para parto prematuro, mas podem recorrer, e o monitoramento apropriado ou medidas preventivas devem ser implementados.

Mulheres com parto pré-termo anterior devido a trabalho de parto prematuro inexplicável devem ser monitoradas atentamente em intervalos de 2 semanas, começando com 15 a 16 semanas de gestação, até 23 a 24 semanas. A avaliação pode incluir (1)

• Avaliação por ultrassom, incluindo medida do comprimento do colo do útero, com início em 15 a 16 semanas

• Testes para vaginose bacteriana, se houver sintomas

• Medição da fibronectina fetal para mulheres com sintomas relacionados com trabalho de parto prematuro

A maioria das doenças de paralisia cerebral e desenvolvimento neurológico é causada por fatores não relacionados a uma lesão no nascimento. Lesões como o trauma no plexo braquial podem resultar de procedimentos no parto que utilizam o fórceps ou ventosa obstétrica, mas geralmente resultam de forças intrauterinas no trabalho de parto ou posicionamento inadequado durante as últimas semanas de gestação.

Um quadro anterior de distocia do ombro é um fator de risco de futuras distocias, e os registros de parto devem ser revisados para que sejam localizados fatores de risco modificáveis (p. ex., macrossomia fetal, parto vaginal operatório) que podem ter predisposto à lesão.