Na vasa previa, as membranas que contêm vasos sanguíneos fetais que ligam o cordão umbilical e a placenta se sobrepõem ou estão dentro de 2 cm de distância do óstio do útero interno. O diagnóstico é feito por ultrassonografia. O tratamento é a vigilância fetal e o parto em cerca de 34 semanas, ou mais cedo no caso de hemorragia ou estado fetal preocupante. A fonte da hemorragia na vasa previa é fetal e, portanto, a perda de sangue pode prejudicar rapidamente o estado fetal.
Vasa previa pode ocorrer isoladamente (ver figura Vasa previa) ou com anomalias placentárias, como a inserção de um cordão vilamentoso. Na inserção do cordão vilamentoso, os vasos do cordão umbilical atravessam a parte da membrana coriônica em vez de diretamente para a placenta. Assim, os vasos sanguíneos não são protegidos pela geleia de Wharton dentro do cordão, tornando a hemorragia fetal mais provável de ocorrer quando as membranas fetais se rompem.
Vasa previa é rara e a prevalência é difícil de determinar; a prevalência foi de 1/1300 partos em um grande estudo (1). A taxa de mortalidade fetal pode se aproximar de 60% se vasa previa não é diagnosticada antes do nascimento.
Vasa previa
Referência geral
1. Zhang W, Geris S, Beta J, Ramadan G, Nicolaides KH, Akolekar R: Prevention of stillbirth: impact of two-stage screening for vasa previa. Ultrasound Obstet Gynecol. 2020;55(5):605-612. doi:10.1002/uog.21953
Sinais e sintomas das vasa previa
A manifestação clássica de vasa previa é sangramento indolor vaginal, ruptura das membranas e bradicardia fetal.
Diagnóstico das Vasa Previa
Ultrassonografia transvaginal
Mapeamento de fluxo com Doppler colorido
Deve-se suspeitar do diagnóstico de vasa previa com base na apresentação ou nos resultados da ultrassonografia pré-natal de rotina (1). Em geral, o diagnóstico é confirmado por ultrassonografia transvaginal. Os vasos fetais pode ser vistos dentro das membranas passando diretamente ou perto do óstio do útero interno. Utiliza-se o mapeamento de fluxo com Doppler colorido.
Vasa previa deve ser distinguida da apresentação do colo do útero (prolapso com o cordão umbilical entre a parte de apresentação e óstio do útero interno), em que os vasos sanguíneos fetais envolvidos com a geleia de Wharton podem ser visto abrangendo o colo do útero. Na apresentação funicular, ao contrário da vasa previa, o cordão umbilical se afasta do colo do útero durante a avaliação ultrassonográfica; na vasa previa, o cordão permanece fixo no local.
Referência sobre diagnóstico
1. Society of Maternal-Fetal (SMFM) Publications Committee, Sinkey RG, Odibo AO, Dashe JS: #37: Diagnosis and management of vasa previa. Am J Obstet Gynecol 213(5):615-619, 2015. doi:10.1016/j.ajog.2015.08.031
Tratamento das vasa previa
Monitoramento pré-natal para detectar compressão no cordão
Cesárea
O tratamento pré-natal da vasa previa é controverso, em parte porque não há ensaios clínicos randomizados suficientes. Na maioria dos centros, testes sem estresse são feitos uma ou duas vezes por semana, começando entre a 28ª e a 30ª semana. O objetivo é detectar compressão do cordão umbilical. Admissão para monitoramento fetal e materno aproximadamente entre a 30ª e a 34ª semana de gestação, ou a 1 a 2 semanas antes do parto programado, pode ser oferecida. O monitoramento fetal pode ser contínuo ou a cada 6 a 8 horas.
Utilizam-se corticoides para acelerar a maturidade pulmonar fetal se ocorrer sangramento ou em até 7 dias após o parto planejado.
Em geral, indica-se cesárea se qualquer dos seguintes ocorrer:
Ocorre a ruptura prematura das membranas.
O sangramento vaginal continua.
O estado fetal é preocupante
Se nenhum desses problemas está presente e o trabalho de parto não ocorreu, os médicos podem programar a cesárea. Sugeriu-se cesárea entre 34 e 37 semanas, mas o momento certo do parto é controverso; algumas evidências favorecem o parto em 34 e 35 semanas (1).
Referência sobre tratamento
1. American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Obstetric Practice, Society for Maternal-Fetal Medicine: Medically indicated late-preterm and early-term deliveries: ACOG Committee Opinion, Number 831. Obstet Gynecol 138 (1):e35–e39, 2021. doi: 10.1097/AOG.0000000000004447
Pontos-chave
Na vasa previa, as membranas que contêm vasos sanguíneos fetais que ligam o cordão umbilical e a placenta se sobrepõem ou estão dentro de 2 cm de distância do óstio do útero interno.
Vasa previa pode ser acompanhada por outras anormalidades placentárias, como a inserção velamentosa, que aumenta o risco de hemorragia fetal quando as membranas fetais se rompem.
Suspeitar de vasa previa com base nos sintomas (sangramento vaginal indolor, ruptura das membranas, bradicardia fetal) e/ou achados durante a ultrassonografia pré-natal de rotina.
Fazer ultrassonografia transvaginal para confirmar vasa previa e para distingui-la (cordão umbilical fixo) da apresentação funicular (cordão móvel).
Verificar a compressão do cordão utilizando teste sem estresse, possivelmente uma ou duas vezes por semana, começando entre a 28ª e a 30ª semana.
Agendar parto cesárea ou, se ocorrer ruptura prematura das membranas, sangramento vaginal contínuo ou se o estado fetal for preocupante, fazer parto cesárea de emergência.
