O vírus da zica é um flavivírus transmitido por mosquitos, que é estrutural e antigenicamente semelhante aos vírus que causam dengue, febre amarela e virus do Nilo Ocidental. A infecção pelo zika vírus costuma ser assintomática, mas pode causar febre, exantema, dor articular ou conjuntivite; a infecção pelo zika vírus durante a gestação pode causar microcefalia (um defeito congênito grave), alterações oculares e uma série de deficiências de desenvolvimento denominadas síndrome congênita do zika vírus. O diagnóstico é por ensaio imunoabsorvente ligado à enzima ou reação em cadeia da polimerase via transcriptase reversa (RT-PCR). O tratamento é de suporte. A prevenção é feita evitando picadas de mosquito, evitando sexo desprotegido com um parceiro com risco de ter infecção pelo vírus da zica e, para as gestantes e seus parceiros, evitando viajar para áreas com transmissão contínua.
(Ver também Visão geral das infecções por arbovírus, arenavírus e filovírus.)
O vírus da zica (ZIKV), como os vírus que causam dengue, febre amarela, e doença chicungunha, é transmitido por mosquitos Aedes, que se reproduzem em áreas com água parada. Esses mosquitos preferem picar as pessoas e viver perto delas em ambientes internos e externos; eles picam agressivamente durante o dia. Eles também picam à noite.
Os principais vetores são A. aegypti e A. albopictus. Nos Estados Unidos, o A. aegypti está restrito a uma região que se estende do extremo sul ao longo da fronteira Estados Unidos-México até o sul da Califórnia. O A. albopictus, que se adapta melhor aos climas mais frios, está presente em grande parte do sudeste até o Meio-Oeste e sul da Califórnia. Considera-se o A. aegypti o principal vetor para infecção epidêmica pelo vírus da zica; considera-se que o A. albopictus é um vetor secundário da epidemia de infecção pelo vírus da zica nos trópicos, mas não está claro se isso também acontece no clima mais temperado dos Estados Unidos. Embora o A. aegypti alimente-se quase exclusivamente de seres humanos, o A. albopictus alimenta-se, além de seres humanos, de uma variedade de outros animais que não são suscetíveis ao vírus e não estão envolvidos em cadeias de transmissão.
Epidemiologia das infecções pelo vírus da zica
Em 1947, o vírus da zica foi isolado pela primeira vez de macacos na floresta Zica em Uganda, mas só foi considerado um patógeno humano importante depois que ocorreram os primeiros surtos em larga escala nas ilhas do Pacífico Sul em 2007. Em maio de 2015, a transmissão local foi relatada pela primeira vez na América do Sul, então na América Central e no Caribe, alcançando o México no final de novembro de 2015.
A transmissão local do zika vírus foi identificada nas seguintes regiões:
América do Sul
América Central e México
Ilhas do Caribe (inclusive Porto Rico e Ilhas Virgens Americanas)
Ilhas do Pacífico
Cabo Verde (uma nação de ilhas na costa noroeste da África)
Sul e Sudeste da Asia (casos esporádicos)
África
Flórida e Texas
Os Centers for Disease Control and Prevention (CDC) emite alertas de viagem para países nessas regiões quando surtos ocorrem. Embora até dezembro de 2019 não existissem regiões com precauções de viagem do CDC devido a surtos de zica, no início de 2020, havia milhares de casos em algumas regiões do Brasil e centenas de casos na Colômbia.
Em 2016 e 2017, foram notificados casos de infecção pelo zika vírus por transmissão local no município de Miami-Dade no sudeste da Flórida e Brownsville, Texas. De acordo com site do CDC , não há transmissão local atual do vírus da zica nos Estados Unidos continental. Contudo, infecção pelo zika vírus também foi notificada em viajantes que retornaram aos Estados Unidos após viajar para países onde há transmissão local do vírus.
É difícil prever onde ocorrerá a propagação do vírus da zica. Entretanto, como o mesmo mosquito que transmite zica também transmite dengue e chicungunha, pode-se esperar que haja transmissão local do vírus da zica sempre que houver casos de dengue ou chicungunha. A dengue foi adquirida localmente no Texas, Flórida e Havaí; a chicungunha foi adquirida localmente na Flórida, Porto Rico e Ilhas Virgens norte-americanas. Da mesma forma, em regiões dos Estados Unidos onde a dengue agora é endêmica (Porto Rico e as Ilhas Virgens dos Estados Unidos no Caribe; Samoa Americana, Guam e as Ilhas Marianas do Norte no Oceano Pacífico), a infecção pelo vírus da zica também pode tornar-se endêmica. Havia alguma evidência sorológica de infecção pelo vírus da zica em primatas não humanos no Brasil no final do maior surto em seres humanos ocorrido neste país. Entretanto, não está claro se o vírus se mantém rotineiramente em populações de animais, semelhantemente ao que ocorre com o vírus da febre-amarela.
Transmissão do vírus da zica
Durante a primeira semana da infecção, o vírus da zica está presente no sangue. Os mosquitos podem adquirir o vírus quando eles picam as pessoas infectadas; os mosquitos podem transmitir o vírus a outras pessoas por meio de picadas. Viajantes de áreas de transmissão contínua do vírus da zica podem ter o vírus da zica no sangue quando voltam para casa e, se os mosquitos vetores existirem localmente, a transmissão do vírus da zica lá é possível. Mas como o contato entre mosquitos Aedes e pessoas não é frequente na maioria dos Estados Unidos continental e no Havaí (por causa do controle de mosquitos e porque as pessoas vivem e trabalham em ambientes com ar-condicionado e protegidos com tela), espera-se que transmissão local do vírus da zica seja rara e limitada.
Embora o vírus da zica seja principalmente transmitido por mosquitos, outros modos de transmissão são possíveis. Incluem
Transmissão sexual (incluindo sexo vaginal, anal e oral)
Transmissão intrauterina da mãe para o feto, resultando em infecção congênita
Transfusão de sangue
Transplante de órgão ou tecido (teoricamente)
O vírus da zica, como os vírus que causam dengue, doença chicungunha e febre do Nilo Ocidental, pode ser transmitido da mãe para o feto durante a gestação. O vírus da zica, como o vírus que causa dengue, foi detectado no leite materno, mas é incerto se lactentes podem adquirir a infecção por meio do aleitamento materno (1). Mas não houve relatos de transmissão do vírus da zica por aleitamento materno e como o aleitamento tem muitos benefícios, os CDC incentivam as mães a amamentar mesmo nas regiões onde a transmissão do vírus da zica é contínua (ver CDC: Zika Transmission e World Health Organization [WHO]: Guideline: infant feeding in areas of Zika virus transmission, 2nd edition).
O vírus da zica é encontrado no sêmen e pode ser transmitido pelos homens para suas parceiras em relações sexuais, incluindo sexo vaginal e anal e provavelmente sexo oral (felação), mesmo quando os homens não apresentam sintomas. O vírus da zica persiste no sêmen por muito mais tempo do que no sangue, nas secreções vaginais e outros líquidos fisiológicos. Tanto a transmissão do homem para mulher como de homem para homem durante atividade sexual desprotegida (sem preservativo) ocorreu (ver também CDC: Clinical Guidance for Healthcare Providers for Prevention of Sexual Transmission of Zika Virus).
O vírus da zica também pode ser transmitido por homens ou mulheres para seus parceiros sexuais quando acessórios sexuais são compartilhados, mesmo quando as pessoas infectadas não apresentam sintomas.
O vírus da zica também persiste nas secreções vaginais depois que desaparece do sangue e da urina; a transmissão sexual de mulher para homem da infecção pelo vírus da zica foi descrita (2). Estudo na Guatemala relatou disseminação de RNA viral nas secreções vaginais de forma intermitente por até 6 meses. Entretanto, a detecção do RNA viral não prova a presença de vírus infecciosos, porque a reação em cadeia da polimerase pode detectar um ou mais fragmentos de genes, não necessariamente vírus infecciosos.
Foi relatada transmissão por hemotransfusão no Brasil; mas, no momento, nenhum caso de transmissão por hemotransfusão foi confirmado nos Estados Unidos (ver também Zika and Blood & Tissue Safety).
Referências sobre transmissão
1. Colt S, Garcia-Casal MN, Peña-Rosas JP, et al: Transmission of Zika virus through breast milk and other breastfeeding-related bodily-fluids: A systematic review. PLoS Negl Trop Dis 11(4):e0005528. 2017. Publicado em 10 de abril de 2017. doi:10.1371/journal.pntd.0005528
2. CDC media statement: First female-to-male sexual transmission of Zika virus infection reported in New York City. July 2016.
Sinais e sintomas das infecções pelo vírus da zica
A maioria das pessoas infectadas não apresenta sintomas.
Os sintomas da infecção pelo vírus da zica são febre, exantema maculopapular, conjuntivite (irritação nos olhos), dor nas articulações, dor retro-orbital, cefaleia e dores musculares. Os sintomas duram 4 a 7 dias. A maioria das infecções é leve. Infecção grave que requer hospitalização é incomum. Raramente, a infecção pelo vírus da zica causou encefalopatia em adultos. A morte por causa de infecção pelo vírus da zica é rara.
Bem raramente, ocorre síndrome de Guillain-Barré (SGB) após uma infecção pelo vírus da zica. A SGB é uma doença aguda rapidamente progressiva, mas autolimitada, geralmente considera-se que a polineuropatia inflamatória seja causada por reação autoimune. A SGB também se ocorreu depois de doença da dengue e chicungunha.
Infecção congênita pelo vírus da zica
A infecção pelo zika vírus durante a gestação pode causar microcefalia (um transtorno congênito que envolve desenvolvimento incompleto do encéfalo e perímetro cefálico pequeno), outros defeitos cerebrais fetais graves, defeitos oculares e outros defeitos que, juntos, são chamados de síndrome congênita do zika vírus (ver também the CDC: Congenital Zika Syndrome & Other Birth Defects).
Nos estados continentais dos Estados Unidos, vários casos de microcefalia foram associados ao vírus da zica; as mães desses lactentes provavelmente contraíram a infecção ao viajar para um país com infecção endêmica. Os casos estão sendo monitorados pelo CDC e pela OMS (ver CDC: Zika cases in the United States; WHO: Countries and territories with current or previous Zika virus transmission).
Lactentes infectados no útero, tendo ou não microcefalia, podem apresentar lesões oculares ou contraturas congênitas (p. ex., pé torto). Lactentes infectados no útero e nascidos sem a síndrome da zica congênita têm risco de retardo do desenvolvimento neurológico. Crianças com exposição in vitro ao vírus da zica sem síndrome congênita da zica podem demonstrar diferenças emergentes na função executiva, humor e mobilidade adaptativa que exigem avaliação contínua.
Diagnóstico das infecções pelo vírus da zica
Exames sorológicos
Testes de amplificação de ácido nucleico (NAAT) com reação em cadeia da polimerase reversa (RT-PCR)
A suspeita de infecção pelo vírus da zica baseia-se nos sintomas, locais e datas da viagem. Mas as manifestações clínicas da infecção pelo vírus da zica lembra aquelas de muitas doenças tropicais febris (p. ex., dengue, malária, leptospirose, outras infecções por arbovírus) e sua distribuição geográfica lembra aquela de outros arbovírus. Assim, o diagnóstico da infecção pelo vírus da zica requer confirmação laboratorial por um dos seguintes (ver CDC: Dengue and Zika Virus Diagnostic Testing for Patients with a Clinically Compatible Illness and Risk for Infection with Both Viruses):
NAAT para detectar RNA viral no soro ou na urina
Testes sorológicos (ensaio imunoenzimático ligado à enzima [ELISA] para IgM, teste de neutralização por redução de placas [PRNT] para anticorpos contra o vírus da zica)
O vírus da zica pode ser detectado com NAAT no soro 1 semana após o início dos sintomas e até 14 dias nas amostras de urina. NAAT pode detectar o vírus da zica no sangue total por até 3 meses (1).
Nos Estados Unidos, foi emitida uma autorização para uso emergencial do Trioplex RT- PCR em tempo real, o qual é um teste PCR multiplex que pode detectar o RNA dos vírus da dengue, chikungunya e zica no soro, sangue e líquido cefalorraquidiano, e pode detectar RNA do vírus da zica na urina e no líquido amniótico.
IgM específico para vírus e anticorpos neutralizantes tipicamente se desenvolvem no fim da primeira semana da doença, mas a reação cruzada com flavivírus relacionados (p. ex., vírus da dengue e da febre amarela) é comum. O PRNT com pares séricos agudos e convalescentes mede anticorpos neutralizantes específicos para vírus e ajuda a distinguir anticorpos de reação cruzada de flavivírus estreitamente relacionados. Um aumento de quatro vezes ou mais dos anticorpos no PRNT é diagnóstico.
O diagnóstico com teste de IgM é limitado, porque a IgM pode persistir por meses após a infecção. Portanto, os resultados dos testes de IgM nem sempre podem distinguir de forma confiável entre uma infecção que ocorreu durante uma gestação atual e uma que ocorreu antes de uma gestação atual, particularmente para mulheres com possível exposição ao vírus da zica antes da gestação atual.
As recomendações para o teste do vírus da zica variam de acordo com a população de pacientes e a organização médica (ver CDC: Zika and Dengue Testing Guidance; WHO: Laboratory testing for Zika virus and dengue virus infections: interim guidance).
Testes de rotina para infecção pelo vírus da zica não são recomendados para gestantes assintomáticas. Contudo, para aqueles dentro ou com viagens recentes para áreas com altos níveis de transmissão epidêmica ou que tiveram relações sexuais com alguém com alto risco de exposição, pode-se considerar um teste PCR-TR (até 12 semanas após a exposição conforme as diretrizes do CDC).
Para gestantes sintomáticas com exposição recente à zica:
CDC: < 12 semanas após o início dos sintomas, PCR-RT do vírus da zica de sangue e urina (se o teste for positivo, repetir em RNA recém-extraído da mesma amostra); testes de anticorpos IgM não são recomendados
OMS: ≤ 14 dias após o início dos sintomas, PCR-RT do vírus da zica de sangue e urina e, se negativo, teste de IgM; > 14 dias, teste de IgM
Para gestantes com feto com achados ultrassonográficos pré-natais consistentes com infecção congênita pelo vírus da zica que vivem ou viajaram para áreas com risco de zica durante a gestação, o CDC recomenda o teste RT-PCR e IgM. Se RT-PCR for negativa e IgM for positiva, PRNTs confirmatórios devem ser realizados. Testes de PCR-RT do vírus da zica de amostras de amniocentese e testes de tecidos placentário e fetal também podem ser considerados. Neonatos com suspeita de síndrome do vírus da zica devem ser testados (ver CDC: Infants and Children: Evaluation & Testing for Zika Virus e CDC: Zika: Caring for Infants & Children).
Pacientes não gestantes devem ser testadas se suspeitarem de infecção pelo vírus da zica e sintomas graves. Não se recomenda testar os homens assintomáticos para avaliar o risco de transmissão sexual (ver também CDC: Clinical Guidance for Healthcare Providers for Prevention of Sexual Transmission of Zika Virus). Homens que residem ou que viajaram para uma região de transmissão ativa do vírus da zica e que têm uma parceira grávida devem se abster de atividade sexual ou utilizar preservativos de forma consistente e corretamente durante as relações sexuais (isto é, relação sexual vaginal, sexo anal, sexo oral) no período de duração da gestação.
Os médicos nos estados unidos são obrigados a notificar o CDC se identificarem um caso de infecção pelo vírus da zica. (Ver também CDC: Diagnostic Tests for Zika Virus.)
Referência sobre diagnóstico
1. Stone M, Bakkour S, Lanteri MC, et al: Zika virus RNA and IgM persistence in blood compartments and body fluids: a prospective observational study. Lancet Infect Dis 20(12):1446-1456, 2020. doi:10.1016/S1473-3099(19)30708-X
Tratamento das infecções por vírus da zica
Cuidados de suporte
Não há nenhum tratamento antiviral específico para a infecção pelo vírus da zica.
O tratamento é de suporte, engloba o seguinte:
Repouso
Líquidos para evitar desidratação
Paracetamol para aliviar febre e dor
Evitar ácido acetilsalicílico e outros AINEs (fármacos anti-inflamatórios não esteroides)
Aspirina e outros anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) não costumam ser utilizados durante a gestação e devem ser especificamente evitados em todos os pacientes tratados para a infecção pelo vírus até que dengue possa ser descartada devido ao risco de hemorragia. Além disso, a ocorrência de morte e infecção grave devido ao vírus da zica foi relacionada com trombocitopenia imunitária e sangramentos (1, 2).
Se as gestantes apresentam evidências laboratoriais do vírus da zica no soro, urina ou líquido amniótico, deve-se considerar ultrassonografia seriada a cada 3 a 4 semanas para monitorar a anatomia e o crescimento fetais. Encaminhamento a um centro de medicina materno-fetal ou especializado em doenças infecciosas com experiência no tratamento na gestação é recomendado.
Deve-se monitorar o desenvolvimento do encéfalo por ≥ 2 anos em todos os lactentes nascidos de mães infectadas pelo zika vírus, se os lactentes têm ou não microcefalia, lesões oculares ou outros defeitos consistentes com a síndrome congênita do zika vírus. O CDC tem informações abrangentes sobre testes e cuidados para lactentes afetados pela zica (ver CDC: Care for Babies Affected by Zika).
Referências sobre o tratamento
1. Sharp TM, Muñoz-Jordán J, Perez-Padilla J, et al: Zika virus infection associated with severe thrombocytopenia. Clin Infect Dis 63 (9):1198–1201, 2016. doi: 10.1093/cid/ciw476
2. Karimi O, Goorhuis A, Schinkel J, et al: Thrombocytopenia and subcutaneous bleedings in a patient with Zika virus infection. The Lancet 387 (10022):939–940, 2016. doi: 10.1016/S0140-6736(16)00502-X
Prevenção de infecções pelo vírus da zica
Se possível, as gestantes NÃO devem viajar para áreas com surtos contínuos de vírus da zica (ver também CDC: Pregnant Women and Zika). Se viajar para essas áreas, as gestantes devem conversar com seu médico obstetra sobre os riscos da infecção pelo vírus da zica e precauções a serem tomadas para evitar picadas de mosquito durante a viagem.
Atualmente, não há vacina para prevenir a infecção pelo vírus da zica.
Prevenção da transmissão via mosquitos
A prevenção da infecção pelo vírus da zica depende do controle dos mosquitos Aedes e a prevenção de picadas de mosquito ao viajar para países com transmissão contínua do vírus. O controle do A. aegypti tem sido muito difícil; mas 2 abordagens estão sendo testadas em campo atualmente:
A liberação de mosquitos machos geneticamente modificados ou esterilizados que se acasalam com as fêmeas selvagens cujas larvas então não amadurecem ou cujos ovos são inférteis
Liberação de fêmeas do mosquitos A. aegypti infectadas com bactérias Wolbachia que bloqueiam a suscetibilidade ao vírus da zica nos mosquitos infectados e seus descendentes
Para evitar picadas de mosquito, as seguintes precauções devem ser tomadas (ver também Protection against Mosquitoes e Zika virus: Prevention and Transmission):
Utilizar camisas de manga longa e calças.
Manter-se em lugares com ar-condicionado ou em que as janelas e portas têm telas protetoras de modo que os mosquitos sejam mantidos fora.
Dormir sob um mosquiteiro em locais que não têm ar-condicionado ou telas protetoras adequadas.
Utilizar repelentes contra insetos certificados pela Environmental Protection Agency com ingredientes como dietiltoluamida (DEET) ou outros ingredientes ativos aprovados nas superfícies da pele exposta.
Tratar roupas e equipamentos com inseticida permetrina (não aplicar diretamente sobre a pele).
Para crianças, são recomendadas as seguintes precauções:
Não utilizar repelente contra insetos em recém-nascidos < 2 meses.
Não utilizar produtos que contêm óleo de eucalipto citriodora (para-mentano-diol) em crianças < 3 anos.
Nas crianças mais velhas, os adultos devem colocar o repelente nas mãos e então aplicá-lo à pele das crianças.
Vestir crianças com roupas que cobrem os membros superiores e inferiores, ou cobrir o berço, carrinho de lactente ou portador de lactente com mosquiteiro.
Não aplicar repelente de insetos nas mãos, olhos, boca ou pele cortada ou irritada das crianças.
Prevenção da transmissão sexual
O RNA do vírus da zica foi detectado no sêmen até 281 dias após o início dos sintomas (1). Entretanto, a detecção do RNA viral não indica necessariamente a presença do vírus infeccioso. Em um estudo, o vírus infeccioso foi detectado em alguns indivíduos 30 dias após o início da doença, mas, geralmente, a disseminação do vírus zica infeccioso pareceu se tornar muito menos comum com o tempo e limitou-se principalmente às primeiras semanas após o início da doença; entretanto, ainda há a possibilidade de transmissão posterior. Como o vírus da zica pode ser transmitido via sêmen, as pessoas devem utilizar preservativos ou praticar abstinência ou a prática de abstinência se um ou ambos os parceiros vivem ou viajaram para uma região com transmissão atual ou passada do vírus da zica. Essa recomendação se aplica a pessoas com ou sem sintomas porque a maioria das infecções pelo zika vírus é assintomática e, quando os sintomas se desenvolvem, geralmente são leves.
Homem com parceira gestante: abster-se de atividade sexual ou utilizar preservativos e evitar o compartilhamento de brinquedos eróticos durante a gestação
Homens que viajaram para uma região com risco de zica com ou sem a parceira: abster-se de atividade sexual ou utilizar preservativos por 3 meses após o retorno (ou após o início dos sintomas)
Mulher viajou para a região de risco de zica sem parceiro masculino: abster-se de atividade sexual ou utilizar preservativos por 2 meses após o retorno (ou o início dos sintomas)
Ao utilizar preservativos, eles sempre devem ser utilizados do início ao fim durante o sexo vaginal, anal e oral.
Embora nenhum caso de transmissão sexual de mulher para mulher tenha sido relatado, o CDC agora recomenda que todas as gestantes que têm uma parceira sexual feminina que viajou ou que resida em uma área com zika sempre usem métodos de barreira durante o sexo vaginal, anal e oral ou que se abstenham do sexo durante a gravidez e evitem compartilhar brinquedos sexuais.
See also CDC: Zika: People Trying to Conceive.
Referência sobre prevenção
1. Mead PS, Duggal NK, Hook SA, et al: Zika Virus Shedding in Semen of Symptomatic Infected Men. N Engl J Med 378(15):1377-1385, 2018. doi:10.1056/NEJMoa1711038
Pontos-chave
O vírus da zica é transmitido principalmente por mosquitos Aedes.
A maioria das infecções pelo vírus da zica é assintomática; as infecções sintomáticas geralmente são leves, causando febre, exantema maculopapular, conjuntivite, dor nas articulações, dor retro-orbital, cefaleia e dores musculares (mialgia).
A infecção pelo zika vírus durante a gestação pode causar um defeito congênito grave chamado microcefalia, lesões oculares e outras lesões no espectro da síndrome congênita do zika vírus.
Monitorar o desenvolvimento do cérebro em todos os lactentes nascidos de mães infectadas pelo vírus da zica, se os lactentes têm ou não microcefalia ou lesões oculares, por ≥ 2 anos.
Testar gestantes para o vírus da zica se elas tiverem viajado ou morarem em áreas de transmissão contínua do vírus utilizando testes sorológicos (ensaio imunoenzimático para IgM, teste de neutralização por redução de placas) ou PCR por transcriptase reversa.
O tratamento é de suporte; para febre, utilizar paracetamol e evitar aspirina ou AINEs até a dengue ser excluída.
Gestantes NÃO devem viajar para áreas com surtos em andamento do zika vírus.
A prevenção da infecção pelo vírus da zica depende de como é feito o controle de mosquitos Aedes e como evitar picadas de mosquito.
Como o vírus da zica pode ser transmitido sexualmente, homens e mulheres que moram ou viajaram para uma área de transmissão contínua do vírus devem se abster de atividade sexual ou utilizar de maneira consistente e correta métodos de barreira durante o sexo enquanto sua parceira estiver gestando.
Informações adicionais
Os recursos em inglês a seguir podem ser úteis. Observe que este Manual não é responsável pelo conteúdo desses recursos.
