Distocia do ombro

Os fatores de risco incluem

• Macrossomia fetal

• Obesidade materna

• Diabetes mellitus

• Distocia de ombro em uma gestação prévia

• Parto vaginal operatório

• Trabalho de parto rápido

• Trabalho de parto prolongado

O risco de morbidade (p. ex., lesão do plexo braquial, fraturas ósseas) e mortalidade neonatal é maior. A morbidade materna pode incluir hemorragia pós-parto, lacerações perineais, lesões esfincterianas, separação da sínfise púbica e neuropatia femoral lateral associada à hiperflexão das pernas.

O diagnóstico da desproporção fetopélvica é sugerido por estimativas clínicas pré-natais das dimensões pélvicas, ultrassonografia e trabalho de parto prolongado.

Um sinal precoce de uma potencial distocia de ombro é um prolongamento do segundo estágio do trabalho de parto, particularmente em um feto com fatores de risco.

Se houver suspeita de feto grande (> 4.000 g) e o progresso do trabalho de parto for lento, a equipe obstétrica deve se preparar para uma potencial distocia do ombro.

A distocia do ombro é diagnosticada quando a cabeça do feto é liberada, mas então se retrai contra o períneo materno (sinal da tartaruga) e, em seguida, o ombro anterior não sai apesar de uma suave tração para baixo na cabeça do feto.

• Avisar à equipe clínica que há uma distocia de ombro e chamar equipe adicional de obstetrícia, pediatria e anestesiologia, conforme necessário.

• Posicionar a gestante em litotomia dorsal.

• Realizar manobras (McRoberts, pressão suprapúbica, parafuso de Wood, Rubin, liberação do ombro ou braço posterior).

• Às vezes, fratura intencional da clavícula fetal.

• Se todas as outras medidas falharem, realizar a manobra de Zavanelli (flexão e reintrodução da cabeça do feto na pelve materna, seguida de parto cesárea).

Se o segundo estágio do trabalho de parto for demorado, ele pode ser acelerado com a administração de ocitocina, se apropriado. Se a ocitocina restaura o progresso normal e o peso fetal for < 5.000 g em mulheres sem diabetes ou < 4.500 g em mulheres com diabetes, o trabalho de parto pode continuar com segurança. Os pacientes também podem ser avaliados para determinar se parto vaginal operatório (por fórceps ou extrator a vácuo) é seguro e apropriado. No entanto, tentar dar à luz um feto muito grande utilizando um fórceps ou um extrator a vácuo pode causar complicações.

Depois de reconhecida a distocia de ombro, a equipe auxiliar é convocada para a sala de parto e várias manobras são realizadas sequencialmente para se desprender o ombro anterior:

• As coxas são abduzidas e hiperflexionadas para alargar a pelve (manobra de McRobert) e aplica-se pressão suprapúbica auxiliar para rotacionar e desprender o ombro anterior. Evita-se pressão sobre o fundo uterino porque pode piorar a situação ou causar ruptura uterina.

• O obstetra insere uma mão na parede vaginal posterior e pressiona o ombro posterior ou anterior para girar o feto em qualquer direção que seja mais fácil (Manobra de Wood [saca-rolhas] ou manobra de Rubin).

• O obstetra insere uma mão pela concavidade do sacro, pressiona o cotovelo posterior em direção ao sacro e apreende o antebraço e a mão, puxando-os para fora para desprender a totalidade do membro superior posterior.

• Se o obstetra não conseguir alcançar o braço posterior, pode-se usar tração axilar (colocando os dedos na axila posterior) para tentar liberar o ombro posterior.

Pode-se realizar episiotomia em qualquer momento para facilitar as manobras. Se outras manobras não forem eficazes, ocasionalmente os médicos auxiliam a paciente a virar e ficar na posição de quatro apoios (sobre as mãos e joelhos; manobra de Gaskin), embora isso seja considerada a última opção (1).

Essas manobras aumentam o risco de fratura do úmero ou clavícula. Algumas vezes, a clavícula é intencionalmente fraturada em direção oposta ao pulmão fetal para desprender o ombro.

Se todas as manobras forem ineficazes, o obstetra flexiona a cabeça do feto e inverte os movimentos cardinais do trabalho de parto, reposicionando a cabeça do feto de volta na vagina ou útero (manobra de Zavanelli); então é realizado o parto por cesárea. Em situações em que um parto cesárea seguro e rápido não é possível, pode-se considerar a realização de uma sinfisiotomia (alargamento do canal pélvico pela incisão cirúrgica da cartilagem da sínfise púbica). Esse procedimento é raramente utilizado porque resulta em alto risco de morbidade materna a longo prazo, incluindo fístulas obstétricas e incontinência urinária (2).

Como fazer o parto com distoci...

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