Il diabete mellito implica l'assenza di secrezione di insulina (tipo 1) o la resistenza periferica all'insulina (tipo 2), che causa iperglicemia. I sintomi precoci sono legati all'iperglicemia e comprendono polidipsia, polifagia, poliuria e perdita di peso. La diagnosi si ottiene misurando la glicemia. Il trattamento dipende dal tipo ma comprende farmaci che riducono la glicemia, la dieta e l'esercizio fisico.
(Vedi anche Diabete mellito negli adulti.)
I tipi di diabete nei bambini sono simili a quelli degli adulti, ma i problemi psicosociali sono diversi e possono complicare il trattamento.
Tipi di diabete nei bambini e negli adolescenti
Il diabete di tipo 1 è il tipo più comune nei bambini, e rappresenta i due terzi dei nuovi casi nei bambini di tutte le etnie e gruppi raziali. Si tratta di una delle più comuni malattie infantili croniche, che si verifica in 1 su 300 bambini entro l'età di 18 anni (1).
Sebbene il tipo 1 possa verificarsi a tutte le età, si manifesta tipicamente tra i 4 e i 6 anni o tra i 10 e i 14 anni. L'incidenza è aumentata in tutto il mondo con un tasso del 2 al 5%. Nonostante gli aumenti precedentemente riportati nei bambini di età < 5 anni (2), questa tendenza in questa fascia di età non si è proseguita, e sono stati notati aumenti maggiori nei bambini di età compresa tra 10 e 19 anni (3, 4).
La frequenza del diabete di tipo 2, una volta bassa nei bambini, è aumentata in parallelo con l'aumento dell'obesità infantile (vedi obesità nei bambini).
Il tipo 2 è in genere diagnosticato dopo la pubertà, con il più alto tasso tra i 15 e i 19 anni di età (vedi obesità negli adolescenti) (5).
Circa l'80% dei bambini con diabete di tipo 2 ha obesità (6). Tuttavia, vi è una notevole eterogeneità, e la relazione tra obesità ed età di insorgenza del diabete di tipo 2 è meno chiara in alcune etnie (p. es., bambini dell'Asia meridionale) (7).
Le forme monogeniche di diabete, precedentemente chiamate diabete giovanile a insorgenza tardiva, non sono considerate di tipo 1 o di tipo 2 (anche se a volte sono scambiate per loro) e sono rare (dall'1 al 4% dei casi).
Il prediabete è un'alterata regolazione del glucosio che produce livelli di glucosio intermedi che sono troppo alti per essere normali, ma non soddisfano i criteri per il diabete. Negli adolescenti obesi, il prediabete può essere transitorio (con ritorno alla normalità in 2 anni nel 60%) o progredisce verso il diabete, soprattutto negli adolescenti che continuano ad aumentare di peso.
Il prediabete è associato alla sindrome metabolica (alterata regolazione del glucosio, dislipidemia, ipertensione, obesità).
Riferimenti per i tipi
1. Maahs DM, West NA, Lawrence JM, Mayer-Davis EJ. Epidemiology of type 1 diabetes. Endocrinol Metab Clin North Am. 2010;39(3):481-497. doi:10.1016/j.ecl.2010.05.011
2. Patterson CC, Dahlquist GG, Gyürüs E, et al: Incidence trends for childhood type 1 diabetes in Europe during 1989-2003 and predicted new cases 2005-20: a multicentre prospective registration study. Lancet 373(9680):2027-2033, 2009. doi: 10.1016/S0140-6736(09)60568-7
3. Lawrence JM, Divers J, Isom S, et al: Trends in Prevalence of Type 1 and Type 2 Diabetes in Children and Adolescents in the US, 2001-2017 [published correction appears in JAMA 326(13):1331, 2021]. JAMA 326(8):717-727, 2021. doi: 10.1001/jama.2021.11165
4. Divers J, Mayer-Davis EJ, Lawrence JM, et al: Trends in Incidence of Type 1 and Type 2 Diabetes Among Youths - Selected Counties and Indian Reservations, United States, 2002-2015. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 69(6):161-165, 2020. doi: 10.15585/mmwr.mm6906a3
5. Pettitt DJ, Talton J, Dabelea D, et al: Prevalence of diabetes in U.S. youth in 2009: the SEARCH for diabetes in youth study. Diabetes Care 37(2):402-408, 2014. doi: 10.2337/dc13-1838
6. Liu LL, Lawrence JM, Davis C, et al: Prevalence of overweight and obesity in youth with diabetes in USA: the SEARCH for Diabetes in Youth study. Pediatr Diabetes 11(1):4-11, 2010. doi: 10.1111/j.1399-5448.2009.00519.x
7. Shah AS, Zeitler PS, Wong J, et al: ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2022: Type 2 diabetes in children and adolescents. Pediatr Diabetes 23(7):872-902, 2022. doi: 10.1111/pedi.13409
Eziologia del diabete nei bambini e negli adolescenti
La maggior parte dei pazienti è classificata come affetta da diabete di tipo 1 o di tipo 2, e questa distinzione viene utilizzata per guidare il trattamento. La classificazione si basa sull'anamnesi (età, storia familiare, habitus del corpo), la presentazione e esami di laboratorio, compresi gli anticorpi. Tuttavia, questo sistema di classificazione non cattura completamente l'eterogeneità clinica dei pazienti, e alcuni pazienti non possono essere chiaramente classificati come affetti da diabete di tipo 1 o di tipo 2 al momento della diagnosi. Nel diabete di tipo 1 e di tipo 2, fattori genetici e ambientali possono causare la progressiva perdita della funzione delle cellule beta che provoca iperglicemia.
Diabete di tipo 1
Nel diabete di tipo 1, il pancreas produce poco o non produce insulina a causa della distruzione su base autoimmune delle cellule pancreatiche beta, probabilmente scatenata da un'esposizione ambientale in persone geneticamente suscettibili. La suscettibilità ereditaria del diabete di tipo 1 è determinata da più geni (> 60 loci di rischio). I geni che conferiscono la predisposizione sono più diffusi all'interno di alcune popolazioni e ciò spiega la più alta prevalenza del diabete di tipo 1 in certi gruppi etnici (p. es., scandinavi, sardi).
Circa l'85% delle persone con nuova diagnosi di tipo 1 non ha un'anamnesi familiare di diabete di tipo 1. Tuttavia, parenti stretti di persone con diabete di tipo 1 sono ad aumentato rischio di diabete (circa 15 volte il rischio della popolazione generale), con incidenza complessiva del 6% nei fratelli (> 50% nei gemelli monozigoti) (1). Il rischio di diabete per un bambino che ha un genitore con diabete di tipo 1 è circa del 3,6-8,5% se il padre è affetto ed è di circa l'1,3-3,6% se la madre è affetta (2). Lo screening del rischio è disponibile per i parenti di persone affetti da diabete di tipo 1, nel tentativo di identificare le fasi iniziali del diabete di tipo 1 prima che i sintomi si manifestino.
I bambini con diabete di tipo 1 sono a più alto rischio di altre malattie autoimmuni, in particolare di malattie della tiroide e di celiachia.
Diabete di tipo 2
Nel diabete di tipo 2, il pancreas produce insulina, ma ci sono vari gradi di resistenza all'insulina e la secrezione dell'insulina è insufficiente a soddisfare l'aumento della domanda causata dall'insulino-resistenza (ossia, c'è una carenza relativa dell'insulina ).
L'insorgenza del diabete di tipo 2 spesso coincide con il picco fisiologico puberale di resistenza all'insulina, che può portare a sintomi di iperglicemia negli adolescenti precedentemente compensati.
La causa del diabete di tipo 2 non è la distruzione autoimmune delle cellule beta, ma piuttosto una complessa interazione tra molti geni e fattori ambientali, che differiscono tra le diverse popolazioni e tra i pazienti.
Il diabete di tipo 2 nei bambini è diverso dal diabete di tipo 2 degli adulti (3). Nei bambini, il declino della funzione delle cellule beta e lo sviluppo delle complicanze correlate al diabete sono accelerati.
I fattori di rischio per il diabete di tipo 2 comprendono
Obesità
Origini native americane, nere, ispaniche, asiatiche americane e polinesiana delle Isole del Pacifico
Anamnesi familiare (dal 60 al 90% ha un parente di 1o o 2o grado con un diabete di tipo 2)
Anamnesi materna di diabete di tipo 2 o diabete gestazionale durante la gravidanza
Uso attuale di farmaci antipsicotici atipici
Diabete monogenico
Le forme monogeniche di diabete sono causate da difetti genetici che sono ereditati secondo un modello autosomico dominante, per cui i pazienti hanno in genere uno o più membri della famiglia affetti. A differenza del diabete di tipo 1 e di tipo 2, non vi è alcuna distruzione autoimmune delle cellule beta o di resistenza all'insulina. L'esordio avviene solitamente prima dei 25 anni.
Riferimenti relativi all'eziologia
1. Steck AK, Rewers MJ. Genetics of type 1 diabetes. Clin Chem. 2011;57(2):176-185. doi:10.1373/clinchem.2010.148221
2. Libman I, Haynes A, Lyons S, et al: ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2022: Definition, epidemiology, and classification of diabetes in children and adolescents. Pediatr Diabetes 23(8):1160-1174, 2022. doi: 10.1111/pedi.13454
3. Tryggestad JB, Willi SM: Complications and comorbidities of T2DM in adolescents: findings from the TODAY clinical trial. J Diabetes Complications 29(2):307-312, 2015. doi: 10.1016/j.jdiacomp.2014.10.009
Fisiopatologia del diabete nei bambini e negli adolescenti
Nel diabete di tipo 1, la mancanza di insulina provoca iperglicemia e alterato utilizzo del glucosio nel muscolo scheletrico. Il muscolo e il grasso vengono degradati per fornire energia. La disgregazione dei grassi produce chetoni, che causano acidosi e talvolta una significativa, acidosi pericolosa per la vita (chetoacidosi diabetica).
Nel diabete di tipo 2, di solito vi è una sufficiente funzione insulinica per impedire la chetoacidosi diabetica al momento della diagnosi, ma i bambini a volte possono presentarsi con chetoacidosi diabetica (fino al 25%) o, meno comunemente, in stato iperglicemico iperosmolare, detto anche sindrome iperosmolare iperglicemica non chetosica in cui si verifica una grave disidratazione iperosmolare. Lo stato iperglicemico iperosmolare si verifica il più delle volte durante un episodio di stress o di infezione con una non aderenza al regime terapeutico, o quando il metabolismo del glucosio è ulteriormente compromesso da farmaci (p. es., corticosteroidi). Altri disturbi metabolici associati all'insulino-resistenza possono essere presenti al momento della diagnosi del diabete di tipo 2 e comprendono
Dislipidemia (che porta a arteriosclerosi)
Steatoepatite non alcolica (fegato grasso)
L'aterosclerosi inizia durante l'infanzia o l'adolescenza e aumenta notevolmente il rischio di malattie cardiovascolari.
Nelle forme monogeniche di diabete, il difetto sottostante dipende dal tipo. I tipi più comuni sono causati da difetti di fattori di trascrizione che regolano la funzione delle cellule beta del pancreas (p. es., fattore nucleare epatocitico alfa 4 [HNF-4-alfa], fattore nucleare epatocitico alfa 1 [HNF-1-alfa]). In questi tipi, la secrezione insulinica è compromessa ma non assente, non c'è insulino-resistenza e l'iperglicemia peggiora con l'età. Un altro tipo di diabete monogenico è causato da un difetto del sensore del glucosio, la glucochinasi. Con i difetti della glucochinasi, la secrezione dell'insulina è normale, ma i livelli di glucosio sono regolati a un set point più alto, provocando iperglicemia a digiuno che peggiora di poco con l'età.
Consigli ed errori da evitare
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Sintomatologia del diabete nei bambini e negli adolescenti
Nel diabete di tipo 1, le manifestazioni iniziali variano da iperglicemia asintomatica alla chetoacidosi diabetica pericolosa per la vita. In genere, i bambini si presentano all'inizion con un'iperglicemia sintomatica senza acidosi, con diversi giorni e settimana di pollachiuria, polidipsia, poliuria. La poliuria può manifestarsi come nicturia, enuresi o incontinenza diurna; in bambini che non sono addestrati ad utilizzare i servizi igienici, i genitori possono notare un aumento della frequenza di pannolini bagnati o pesanti.
Circa la metà dei bambini ha una perdita di peso come risultato di un aumento del catabolismo e ha anche una ridotta crescita.
Possono anche essere presenti inizialmente affaticamento, debolezza, eruzioni cutanee da candida, visione offuscata (a causa dello stato iperosmolare della lente e del vitreo), e/o nausea e vomito (a causa della chetonemia).
Nel diabete di tipo 2, le manifestazioni cliniche variano ampiamente. I bambini sono spesso asintomatici o minimamente sintomatici, e la loro condizione può essere rilevata solo su test di routine. Tuttavia, alcuni bambini hanno gravi manifestazioni di iperglicemia sintomatica, di stato iperosmolare iperglicemico o di chetoacidosi diabetica.
Diagnosi del diabete nei bambini e negli adolescenti
Glicemia plasmatica a digiuno (FPG) ≥ 126 mg/dL (≥ 7,0 mmol/L)
Livello di glicemia casuale ≥ 200 mg/dL (≥ 11,1 mmol/L)
Emoglobina glicosilata (HbA1C) ≥ 6,5% (≥ 48 mmol/mol)
Esecuzione saltuaria di un test di tolleranza al carico orale di glucosio
Determinazione del tipo di diabete (p. es., tipo 1, tipo 2, monogenico)
Diagnosi di diabete nei bambini
La diagnosi di diabete e di prediabete è simile a quella degli adulti, in genere utilizzando la glicemia a digiuno o valori glicemici casuali e/o i livelli di HbA1C, e dipende dalla presenza o dall'assenza di sintomi (vedi tabella Criteri diagnostici per diabete mellito e alterata regolazione del glucosio).
Il diabete viene diagnosticato in pazienti con sintomi caratteristici del diabete e misurazioni della glicemia che soddisfano uno dei seguenti criteri (1, 2):
Glicemia casuale ≥ 200 mg/dL (≥ 11,1 mmol/L)
La glicemia a digiuno ≥ 126 mg/dL (≥ 7,0 mmol/L); il digiuno è definito come nessun apporto calorico per 8 ore
Un test di tolleranza al glucosio orale non è necessario e non deve essere effettuato se il diabete può essere diagnosticate con altri criteri. Se necessario, il test deve essere fatto con 1,75 g/kg (massimo 75 g) di glucosio disciolto in acqua; un risultato positivo è una glicemia a 2 ore ≥ 200 mg/dL (11,1 mmol/L). Il test può essere utile nei bambini senza sintomi o con sintomi lievi o atipici e può essere utile in casi in cui si sospetti un diabete di tipo 2 o monogenico.
Il criterio dell'HbA1c è in genere più utile per la diagnosi del diabete di tipo 2, e l'iperglicemia deve essere confermata con una misura della glicemia a digiuno o random. Sebbene il test di screening dell'HbA1C sia comunemente usato e raccomandato per la diagnosi di diabete di tipo 2 nei bambini (3), i risultati del test devono essere interpretati con cautela in alcuni pazienti. Per esempio, nei bambini con fibrosi cistica, l'HbA1C non è un test di screening raccomandato, e la diagnosi di diabete in questi bambini deve essere basata sulla glicemia. Nei bambini con condizioni che causano un turnover anomalo dei globuli rossi, come emoglobinopatie (p. es., la drepanocitosi), devono essere prese in considerazione misure alternative (p. es., la fruttosamina) oltre alla revisione delle glicemie.
Criteri diagnostici per diabete mellito e alterata regolazione del glucosio
Test | Normale | Alterata regolazione del glucosio | Diabete |
|---|---|---|---|
Glicemia plasmatica a digiuno (FPG) (mg/dL [mmol/L]) | < 100 (< 5,6) | 100-125 (5,6-6,9) | ≥ 126 (≥ 7,0) |
Glicemia plasmatica aleatoria (mg/dL [mmol/L]) | N/A | N/A | ≥ 200 (≥ 11,1) |
Test di tolleranza al glucosio orale (mg/dL [mmol/L])* | < 140 (< 7,7) | 140-199 (7,7-11,0) | ≥ 200 (≥ 11,1) |
Emoglobina glicosilata (HbA1C) (% [mmol/mol]) | < 5,7 (< 39) | 5,7-6,4 (39-46) | ≥ 6,5 (≥ 48) |
* Glicemia dopo 2 h dalla somministrazione del glucosio. | |||
Valutazione iniziale
Per i pazienti in cui si sospetta un diabete, ma che non sembrano malati, il test iniziale per stabilire la diagnosi deve includere un pannello metabolico di base, tra cui elettroliti e glicemia, e analisi delle urine.
Per i pazienti malati in cui si sospetta un diabete, i test includono anche un'emogasanalisi venosa e arteriosa, test di funzionalità epatica, e livelli di calcio, magnesio, fosfato e ematocrito.
Valutazione per tipo e stadio di diabete
Devono essere effettuati ulteriori test per distinguere tra diabete di tipo 1 e 2 (o altri tipi), tra cui
Livelli di C peptide e di insulina (se non già trattato con insulina)
Test per autoanticorpi contro le proteine delle cellule delle isole pancreatiche
Gli auto-anticorpi sono l'acido glutammico decarbossilasi, l'insulina, l'insulinoma-associated protein, e la zinc transporter ZnT8. Più del 90% dei pazienti con nuova diagnosi di diabete di tipo 1 ha ≥ 1 di questi autoanticorpi, mentre l'assenza di anticorpi suggerisce fortemente un diabete di tipo 2. Tuttavia, circa il 10 al 20% dei bambini con il fenotipo di diabete di tipo 2 ha auto-anticorpi ed è stato riclassificato come diabete di tipo 1, perché questi bambini hanno più probabilità di progredire rapidamente verso la necessità di una terapia insulinica (4) e sono a maggior rischio di sviluppare altre malattie autoimmuni (4, 5, 6).
Il diabete di tipo 1 progredisce per stadi caratterizzati dalla presenza di ≥ 2 auto-anticorpi insulari (vedi tabella Stadi del diabete di tipo 1). Lo stadio è associato al rischio di progressione della malattia. Per esempio, il rischio di progressione allo stadio 3 in funzione dello stadio alla diagnosi comprende lo stadio 1 (44% di rischio a 5 anni e un 80-90% di rischio a 15 anni) e lo stadio 2 (75% di rischio a 5 anni e un rischio a vita del 100%) (7). Al contrario, i bambini con un solo auto-anticorpo contro gli isolotti hanno un rischio del 15% di progressione entro 10 anni (8).
Stadi del diabete di tipo 1
Stadi |
|---|
Stadio 1: ≥ 2 autoanticorpi anti-isolotti, glicemie normali, presintomatico |
Stadio 2: ≥ 2 autoanticorpi insulari, tolleranza anomala al glucosio, di solito presintomatico |
Stadio 3: ≥ 2 auto-anticorpi anti-insulina, livelli di glicemia al di sopra delle soglie diagnostiche, di solito sintomatico |
Stadio 4: diabete di tipo 1 stabilito |
Data from Besser REJ, Bell KJ, Couper JJ, et al: ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2022: Stages of type 1 diabetes in children and adolescents. Pediatr Diabetes 23(8):1175-1187, 2022. doi: 10.1111/pedi.13410 |
È importante riconoscere il diabete monogenico perché il trattamento è diverso dal diabete di tipo 1 e tipo 2. La diagnosi deve essere considerata nei bambini con un'importante storia familiare di diabete, ma che non hanno le caratteristiche tipiche del diabete di tipo 2; vale a dire, iperglicemia a digiuno lieve (da 100 a 150 mg/dL [5,55-8,32 mmol/L]) o iperglicemia postprandiale, sono giovani non obesi, e non hanno autoanticorpi o segni di insulinoresistenza (p. es., acanthosis nigricans). È disponibile un test genetico per confermare il diabete monogenico. Questo test è importante perché alcuni tipi di diabete monogenico possono progredire con l'età.
Test per l'individuazione di complicanze
Ipazienti con diabete di tipo 2 devono avere test epatici, un profilo lipidico a digiuno e un rapporto microalbumina:creatinina urinaria al momento della diagnosi, perché questi bambini (a differenza di quelli con diabete di tipo 1, nei quali le complicanze si sviluppano nel corso di molti anni) hanno spesso, al momento della diagnosi, delle comorbilità, come una steatosi epatica, un'iperlipidemia e un'ipertensione. I bambini con segni clinici che suggeriscono complicanze devono anche essere esaminati per:
Obesità: test per la steatoepatite non alcolica
Sonnolenza diurna o russamento durante il sonno: test per apnea ostruttiva del sonno
Irsutismo, acne o irregolarità mestruali: test per la sindrome dell'ovaio policistico
Test per le malattie autoimmuni
I pazienti con diabete di tipo 1 devono essere esaminati al momento o vicino al momento della diagnosi di altre malattie autoimmuni misurando gli anticorpi della celiachia e l'ormone tiroido-stimolante, la tiroxina, e gli anticorpi antitiroidei.
I test per le malattie della tiroide (se gli anticorpi tiroidei sono negativi) e per la malattia celiaca devono essere eseguiti ogni 1-2 anni. I test per le malattie della tiroide devono essere più frequenti se i sintomi si sviluppano o se gli anticorpi tiroidei sono positivi.
Altri disturbi autoimmuni, come l'insufficienza surrenalica primaria (morbo di Addison), le malattie reumatiche (p. es., l'artrite giovanile idiopatica, il lupus eritematoso sistemico e la psoriasi), altri disturbi gastrointestinali (p. es., la malattia infiammatoria intestinale e l'epatite autoimmune), e malattie della pelle (p. es., la vitiligine), possono verificarsi anche nei bambini con diabete di tipo 1, ma non richiedono lo screening di routine (9).
Riferimenti relativi alla diagnosi
1. ElSayed NA, Aleppo G, Aroda VR, et al: 2. Classification and Diagnosis of Diabetes: Standards of Care in Diabetes-2023 [published correction appears in Diabetes Care. 2023 Feb 01] [published correction appears in Diabetes Care. 2023 Sep 1;46(9):1715]. Diabetes Care 46(Suppl 1):S19-S40, 2023. doi: 10.2337/dc23-S002
2. Libman I, Haynes A, Lyons S, et al: ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2022: Definition, epidemiology, and classification of diabetes in children and adolescents. Pediatr Diabetes 23(8):1160-1174, 2022. doi: 10.1111/pedi.13454
3. Wallace AS, Wang D, Shin JI, Selvin E: Screening and Diagnosis of Prediabetes and Diabetes in US Children and Adolescents. Pediatrics 146(3):e20200265, 2020. doi: 10.1542/peds.2020-0265
4. Turner R, Stratton I, Horton V, et al: UKPDS 25: autoantibodies to islet-cell cytoplasm and glutamic acid decarboxylase for prediction of insulin requirement in type 2 diabetes. UK Prospective Diabetes Study Group. Lancet 350(9087):1288-1293, 1997. doi: 10.1016/s0140-6736(97)03062-6
5. Klingensmith GJ, Pyle L, Arslanian S, et al: The presence of GAD and IA-2 antibodies in youth with a type 2 diabetes phenotype: results from the TODAY study. Diabetes Care 33(9):1970-1975, 2010. doi: 10.2337/dc10-0373
6. Shah AS, Zeitler PS, Wong J, et al: ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2022: Type 2 diabetes in children and adolescents. Pediatr Diabetes 23(7):872-902, 2022. doi: 10.1111/pedi.13409
7. Ziegler AG, Rewers M, Simell O, et al: Seroconversion to multiple islet autoantibodies and risk of progression to diabetes in children. JAMA 309(23):2473-2479, 2013. doi: 10.1001/jama.2013.6285
8. Besser REJ, Bell KJ, Couper JJ, et al: ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2022: Stages of type 1 diabetes in children and adolescents. Pediatr Diabetes 23(8):1175-1187, 2022. doi: 10.1111/pedi.13410
9. ElSayed NA, Aleppo G, Aroda VR, et al: 14. Children and Adolescents: Standards of Care in Diabetes–2023. Diabetes Care 46(Suppl 1):S230-S253, 2023. doi: 10.2337/dc23-S014
Trattamento del diabete nei bambini e negli adolescenti
Scelte alimentari sane ed esercizio fisico
Per il diabete di tipo 1, l'insulina
Metformina, talvolta insulina o agonisti di GLP-1 per il diabete di tipo 2
L'istruzione intensiva e il trattamento durante l'infanzia e l'adolescenza possono aiutare a raggiungere gli obiettivi del trattamento, che sono normalizzare la glicemia, riducendo al minimo il numero di episodi di ipoglicemia e di prevenire o ritardare l'insorgenza e la progressione delle complicanze.
Le modifiche dello stile di vita che portano un beneficio a tutti i pazienti sono
Mangiare regolarmente e in quantità consistenti
Limitare l'assunzione di carboidrati raffinati e di grassi saturi
Aumentare l'attività fisica
In generale, il termine dieta deve essere evitato in favore di piano alimentare o scelte alimentari sane. L'obiettivo principale è di incoraggiare i bambini a mangiare pasti salutari per il cuore, a basso contenuto di colesterolo e di grassi saturi e che siano adatti per tutti i giovani e alle loro famiglie. L'obiettivo è di migliorare l'evoluzione del diabete e di ridurre il rischio cardiovascolare. I medici devono lavorare con i bambini diabetici e con i loro caregiver per definire un piano alimentare individualizzato (1). Per migliorare i risultati glicemici, i pazienti trattati con insulina devono essere istruiti su come effettuare aggiustamenti prandiali dell'insulina. La definizione delle routine al momento dei pasti è importante anche per raggiungere obiettivi glicemici.
Nonostante i progressi nella tecnologia del diabete che hanno migliorato la qualità delle cure e il controllo glicemico, non tutti i pazienti ne hanno beneficiato. Negli Stati Uniti, i bambini bianchi o non ispanici hanno un più basso tasso di complicanze e di esiti avversi causati da uno scarso controllo glicemico. L'etnia, la razza e i determinanti sociali della salute (p. es., lo stato socioeconomico, l'ambiente circostante e fisico, l'ambiente alimentare, l'accesso all'assistenza sanitaria, il contesto sociale) influenzano la capacità di mantenere un controllo glicemico ottimale nei bambini diabetici (2, 3).
Metodi di monitoraggio del controllo glicemico
Il monitoraggio di routine prevede 1 o più di quanto segue:
Controlli quotidiani multipli della glicemia con esame al dito
Monitoraggio continuo della glicemia
Misurazioni dell'HbA1C ogni 3 mesi
Auto-monitoraggio della glicemia
L'auto-monitoraggio della glicemia comporta l'uso della misurazione della glicemia capillare al dito utilizzando un glucometro.
L'auto-monitoraggio è l'approccio tradizionale. I livelli di glucosio vengono controllati prima di tutti i pasti, prima di uno spuntino prima di coricarsi, e se i bambini hanno sintomi di ipoglicemia. I livelli devono essere controllati durante la notte (circa dalle 2 alle 3 del mattino) se si teme un'ipoglicemia notturna (p. es., a causa di un'ipoglicemia o di un vigoroso esercizio durante il giorno, o quando si è aumentata la dose di insulina).
Aggiustamenti temporanei vengono fatti se sono previsti cambiamenti nella regolazione del glucosio a causa di un esercizio fisico o di una malattia. Poiché l'esercizio può abbassare la glicemia per un massimo di 24 h dopo un periodo di attività, la glicemia deve essere controllata con maggiore frequenza nei giorni in cui i bambini si esercitano o sono più attivi. Per prevenire l'ipoglicemia, i bambini possono aumentare l'assunzione di carboidrati o abbassare la dose di insulina quando si prevede un aumento dell'attività. La "gestione della malattia per i giorni di malattia (procedura da seguire in caso di stato di malattia)" (misurazione dei chetoni e somministrazione di liquidi e insulina se necessaria), deve essere usata in caso di iperglicemia e di malattia intercorrente.
I genitori devono tenere giornalmente un registro dettagliato, usando un app, o un software, un programma cloud, di tutti i fattori che possono influenzare il controllo glicemico, compresi i livelli di glicemia, i momenti e la quantità di insulina somministrata, l'assunzione di carboidrati, l'attività fisica, e tutti gli altri fattori rilevanti (p. es., una malattia, uno spuntino tardivo, la dimenticanza di una dose di insulina).
Sistemi di monitoraggio continuo della glicemia
I sistemi di monitoraggio continuo della glicemia sono un metodo comune per monitorare i livelli di glucosio nel sangue e possono sostituire l'auto-monitoraggio di routine della glicemia per alcuni pazienti. Questi sistemi sono sempre più utilizzati in tutti i bambini, con i più alti tassi nei bambini < 6 anni.
I sistemi di monitoraggio continuo della glicemia sono un approccio più sofisticato ed efficace al monitoraggio che utilizza un sensore sottocutaneo per misurare i livelli di glucosio nel liquido interstiziale ogni 1-5 minuti e quindi tradurre le misurazioni in valori di glucosio nel sangue, rilevando così precisamente le fluttuazioni del glucosio sulle quali si può quindi agire in tempo reale. Trasmettono i risultati in modalità wireless a un dispositivo di controllo e di visualizzazione che può essere integrato nel microinfusore di insulina o può essere un dispositivo isolato. Per identificare i momenti di costante iperglicemia e dell'aumento del rischio di ipoglicemia, i sistemi di monitoraggio continuo della glicemia possono aiutare i pazienti con diabete di tipo 1 a raggiungere più tranquillamente gli obiettivi glicemici.
Visti i significativi obblighi di monitoraggio, deve essere offerto il monitoraggio continuo della glicemia se disponibile e se il paziente e/o la famiglia possono utilizzare il dispositivo in modo sicuro. La maggior parte dei dispositivi di monitoraggio continuo della glicemia fornisce ora un feedback in tempo reale sulle letture e le tendenze attuali della glicemia e allarmi per le soglie alte e basse e può sostituire l'auto-monitoraggio della glicemia. Rispetto al monitoraggio intermittente al dito delle glicemia, i sistemi di monitoraggio continuo possono aiutare ad abbassare i livelli di HbA1C, aumentare la percentuale di tempo nel range e ridurre il rischio di ipoglicemia a (4).
I bambini che utilizzano dispositivi di monitoraggio continuo della glicemia devono essere in grado di misurare la glicemia al dito per calibrare il loro monitor e/o per verificare se le letture sono discordanti dai sintomi, dopo un breve periodo di allenamento (da 1 a 2 ore); sistemi più recenti non richiedono una regolare taratura con la glicemia al dito.
Due tipi di sistemi di monitoraggio continuo della glicemia sono attualmente disponibili per un uso a domicilio: monitoraggio continuo della glicemia in tempo reale e monitoraggio continuo della glicemia a scansione intermittente.
Il monitoraggio continuo della glicemia in tempo reale può essere utilizzato nei bambini di età ≥ 2 anni. Il sistema trasmette automaticamente un flusso continuo di dati glicemici per l'utente in tempo reale, fornisce allarmi e trasmette i dati glicemici a un ricevente, a uno smartwatch o a uno smartphone. Il monitoraggio continuo della glicemia in tempo reale deve essere utilizzato il più vicino possibile a un uso quotidiano per ottenere un beneficio massimale.
Il monitoraggio continuo della glicemia a scansione intermittente può essere utilizzato nei bambini di età ≥ 4 anni. Fornisce lo stesso tipo di dati glicemici del monitoraggio continuo della glicemia in tempo reale, ma richiede che l'utente scansioni di proposito il sensore con uno strumento adatto o uno smartphone per recuperare l'informazione. Come per il controllo continuo della glicemia in tempo reale, i dati glicemici possono essere trasferiti da remoto per la revisione da parte dei genitori o degli operatori sanitari. I più recenti sistemi di monitoraggio continuo della glicemia a scansione intermittente hanno allarmi e allarmi opzionali. Il monitoraggio continuo della glicemia a scansione intermittente deve essere utilizzato frequentemente, almeno una volta ogni 8 h. I bambini che usano un dispositivo di monitoraggio continuo della glicemia devono essere in grado di misurare la glicemia con un dito per calibrare il loro monitor e verificare le letture della glicemia se non corrispondono ai loro sintomi.
Sebbene i sistemi di monitoraggio continuo della glicemia possano essere utilizzati con qualsiasi regime, sono tipicamente indossati dagli utenti che utilizzano il microinfusore di insulina. Quando utilizzata in combinazione con una pompa di insulina, la combinazione è nota come terapia con pompa aumentata da un sensore. Questa terapia richiede la regolazione manuale delle dosi di insulina basata sui risultati del monitoraggio continuo della glicemia.
Altri sistemi di monitoraggio continuo della glicemia sono integrati con una pompa e possono anche sospendere il flusso basale fino a 2 h quando i livelli di glucosio scendono al di sotto di una soglia prestabilita (sistema di sospensione a basso glucosio) o quando si prevede che scendano al di sotto di una soglia prestabilita (sistema di sospensione predittivo a basso glucosio). Questa integrazione può ridurre il numero di eventi ipoglicemici, anche rispetto alla terapia con pompa aumentata.
Le pompe a circuito chiuso di insulina possono essere utilizzate nei bambini di età ≥ 2 anni. Questi sistemi ibridi a feed-back automatizzano la gestione della glicemia tramite sofisticati algoritmi informatici su smartphone o dispositivi simili collegano un sensore di monitoraggio continuo della glicemia e a una pompa di insulina per determinare i livelli di glucosio nel sangue e controllare il rilascio di insulina. Il rilascio viene controllato sospendendo, aumentando o diminuendo l'insulina basale in risposta ai valori del monitoraggio continuo della glicemia. I più recenti sistemi ibridi a circuito chiuso consentono una maggiore automazione, e non richiedono input per i boli durante i pasti da parte dell'utente. Questi sistemi aiutano a controllare più precisamente il dosaggio dell'insulina e a limitare gli episodi iper- e ipoglicemici, e hanno delle regolazioni opzionali per il sonno e l'esercizio. Un sistema completamente automatizzato a circuito chiuso, a volte noto come pancreas artificiale biormonale (insulina e glucagone), cè ancora in corso di valutazione pero' non è disponibile in commercio.
Trattamento del diabete di tipo 1
Programma dei pasti ed esercizio fisico
Nel diabete di tipo 1, la popolarità di regimi di bolo basale e l'uso del calcolo dei carboidrati (i genitori/tutori stimano la quantità di carboidrati nel prossimo pasto e utilizzano tale importo per calcolare la dose di insulina preprandiale) hanno cambiato le strategie del piano alimentare. In questo approccio flessibile, l'assunzione di cibo non è rigidamente specificata. Invece, i piani alimentari sono basati sulle normali abitudini alimentari del bambino, piuttosto che su una dieta teoricamente ottimale alla quale è improbabile che il bambino aderisca, e la dose di insulina è legata alla reale assunzione di carboidrati. Il rapporto insulina:carboidrati è individualizzato, ma varia con l'età, il livello di attività, lo stato puberale e la durata dalla diagnosi iniziale. I progressi tecnologici hanno permesso una maggiore precisione e personalizzazione delle dosi di insulina. La "regola dei 500" (500 diviso per la dose totale giornaliera di insulina ad azione rapida) può essere utilizzata per calcolare la dose iniziale del rapporto insulina:carboidrati.
Regimi insulinici
L'insulina è la pietra angolare del trattamento del diabete di tipo 1. Le formulazioni di insulina disponibili sono simili a quelle utilizzate negli adulti (vedi tabella Insorgenza, picco e durata d'azione delle formulazioni di insulina umana). L'insulina deve essere somministrata prima di un pasto, tranne nei bambini il cui consumo in ogni pasto è difficile da prevedere.
I requisiti del dosaggio variano a seconda dell'età, del livello di attività, dello stato puberale, e da quanto tempo è stata fatta la diagnosi iniziale. Nel giro di alcune settimane dalla diagnosi iniziale, molti pazienti hanno una diminuzione temporanea delle loro necessità di insulina a causa di una funzione residuale delle cellule beta (fase di luna di miele). Questa fase di luna di miele può durare da alcuni mesi fino a 2 anni, dopo di che le richieste di insulina variano solitamente tra 0,7 a 1 unità/kg/die. Durante la pubertà, i pazienti necessitano di dosi più elevate (fino a 1,5 unità/kg/die) per contrastare l'insulino-resistenza causata da un aumento dei livelli di ormoni puberali.
Le tipologie dei regimi insulinici comprendono
Regime di iniezioni multiple giornaliere con regime basale-bolo
Terapia con pompa di insulina
Forme fisse di regimi di iniezioni multiple giornaliere di insulina o regimi di insuline premiscelate (meno comune)
La maggior parte dei pazienti con diabete di tipo 1 deve essere trattata con iniezioni multiple di insulina al giorno (di insulina basale e prandiale) o con la terapia con pompa insulinica come parte di regimi intensivi di insulina con l'obiettivo di migliorare il controllo metabolico.
Il regime di bolo basale è in genere il regime di iniezioni multiple giornaliere di insulina preferito. In questo regime, bambini ricevono una dose basale giornaliera di insulina che viene poi completata da dosi di insulina ad azione rapida prima di ogni pasto sulla base dell'introito previsto di carboidrati e delle glicemie misurate. La dose basale può essere data per iniezione 1 volta/die (a volte ogni 12 h per i bambini più piccoli) di un'insulina a lunga durata d'azione (glargine o detemir), con boli supplementari somministrati come iniezioni separate di insulina ad azione rapida (solitamente aspart o lispro). Iniezioni di glargine, di degludec o di detemir sono in genere somministrate a cena o al momento di andare a dormire e non devono essere miscelate con insulina ad azione rapida.
Nella terapia con pompa per insulina, l'insulina basale viene erogata a una velocità fissa o variabile mediante infusione sottocutanea continua di insulina ad azione rapida attraverso un catetere posto sotto la pelle. Anche i boli ai pasti e i boli di correzione vengono forniti tramite pompa di insulina. La dose basale aiuta a mantenere la glicemia nel range tra i pasti e la notte. Utilizzare la pompa dell'insulina per somministrare la dose basale consente la massima flessibilità; la pompa può essere programmata per dare velocità diverse in tempi diversi durante il giorno e la notte.
La terapia con pompa ad insulina è sempre più utilizzata nei bambini a causa dei potenziali benefici per il controllo glicemico, della sicurezza e della soddisfazione del paziente rispetto ai regimi di iniezioni multiple giornaliere di insulina. Questa terapia è in genere preferita per i bambini più piccoli (bambini piccoli, bambini in età prescolare) e nel complesso offre un ulteriore grado di controllo a molti bambini (5). Altri trovano scomodo indossare il microinfusore o sviluppano piaghe o infezioni nel sito del catetere. I bambini devono cambiare regolarmente la sede del catetere e del microinfusore per evitare lo sviluppo di lipoipertrofia. La lipoipertrofia è un accumulo di masse di tessuto adiposo sotto la pelle. I noduli si verificano nei siti di iniezione dell'insulina che sono stati più utilizzati e possono causare una variazione dei livelli di glucosio nel sangue poiché possono impedire il regolare assorbimento dell'insulina.
Le forme fisse dei regimi di iniezioni multiple giornaliere di insulina sono meno comunemente utilizzate. Possono essere considerate se non è una possibile scelta il regime di bolo basale (p. es., perché la famiglia ha bisogno di un regime più semplice, se il bambino o i genitori/caregivers hanno la fobia degli aghi, se le iniezioni all'ora di pranzo, non possono essere somministrate a scuola o all'asilo). In questo regime, i bambini di solito ricevono insulina più protamina neutra Hagedorn prima della prima colazione e della cena, e prima di coricarsi e ricevono insulina ad azione rapida prima della prima colazione e della cena. Poiché la protamina neutra di Hagedorn e l'insulina ad azione rapida possono essere mescolate, questo regime prevede un numero minore di iniezioni rispetto al regime con il bolo basale. Tuttavia, questo regime fornisce meno flessibilità, richiede un programma giornaliero stabilito per i pasti e per gli orari degli spuntini ed è stato ampiamente soppiantato dalle insuline glargine e detemir a causa del minor rischio di ipoglicemia e una maggiore flessibilità.
I regimi insulinici premiscelati utilizzano preparazioni di 70/30 (70% di insulina aspart protamina/30% di insulina regolare) o 75/25 (75% di insulinaprotamina lispro/25% di insulina lispro). I regimi premiscelati non sono una buona scelta, ma sono più semplici e possono migliorare l'aderenza perché prevedono un minor numero di iniezioni. Ai bambini vengono date dosi 2 volte/die, con due terzi della dose giornaliera totale data a colazione e un terzo a cena. Tuttavia, regimi premiscelati forniscono molta meno flessibilità rispetto ai tempi e alla quantità dei pasti e sono meno precisi di altri regimi a causa delle dosi fisse.
I medici devono utilizzare i più intensivi programmi di gestione e i bambini e le loro famiglie possono aderirvi al fine di massimizzare il controllo glicemico e quindi ridurre il rischio di complicanze vascolari a lungo termine.
Controllo glicemico e livelli target dell'HbA1C
Nel diabete di tipo 1, la glicemia deve essere monitorata mediante auto-monitoraggio della glicemia al dito e glucometro o un sistema di monitoraggio continuo della glicemia, per ottimizzare il controllo (6).
Gli obiettivi glicemici sono stabiliti per bilanciare la necessità di normalizzare i livelli di glucosio con il rischio di ipoglicemia. Gli obiettivi tipici per la glicemia sono di 70-180 mg/dL (4-10 mmol/L), che sono in linea con gli obiettivi di monitoraggio continuo della glicemia e con maggiore enfasi sul mantenimento di livelli di glicemia a digiuno più stretti di 70-110 mg/dL (da 4 a 8 mmol/L) (7). Gli obiettivi del trattamento devono essere personalizzati in base all'età del paziente, alla durata del diabete, all'accesso alle tecnologie per il diabete (p. es., pompe insuliniche, sistemi di monitoraggio continuo della glicemia), alle patologie concomitanti e alle circostanze psicosociali.
I livelli target di HbA1C per il diabete di tipo 1 nei bambini e negli adolescenti sono stati abbassati nel tempo nel tentativo di ridurre le complicanze, i livelli di HbA1c più bassi durante l'adolescenza e la giovane età adulta sono associati a un minor rischio di complicanze vascolari. Un livello di HbA1C < 7% (< 53 mmol/mol) è appropriato per la maggior parte dei bambini, ma molti bambini e adolescenti non soddisfano questo obiettivo. I livelli di HbA1C devono essere misurati ogni 3 mesi in tutti i bambini con diabete di tipo 1.
Il rischio di ipoglicemia nei bambini che non sentono le ipoglicemie o non hanno la maturità per riconoscere i sintomi di ipoglicemia può limitare i tentativi aggressivi per raggiungere gli obiettivi del trattamento. Un livello target dell'HbA1C meno rigoroso (< 7,5% [< 58 mmol/mol]) deve essere considerato per questi pazienti, mentre un livello target più rigoroso (< 6,5% [< 48 mmol/mol]) deve essere riservato ai pazienti durante la fase di luna di miele (funzione cellulare beta residua) o per determinati pazienti in cui l'obiettivo può essere raggiunto senza gravi ipoglicemie e senza impatti negativi sulla salute.
Un aumento della frequenza di automonitoraggio della glicemia (fino a 6-10 volte/die) (6) o l'uso di un sistema di monitoraggio continuo del glucosio può migliorare i livelli di HbA1C perché i pazienti sono maggiormente in grado di regolare l'insulina per i pasti, hanno una migliore capacità di correggere i valori iperglicemici, e sono potenzialmente in grado di rilevare prima le ipoglicemie, cosa che impedisce un eccesso di reazione (ossia, l'assunzione eccessiva di carboidrati come trattamento dell'ipoglicemia, con conseguente iperglicemia).
I livelli di HbA1C sono ben correlati alla percentuale del tempo in cui i livelli di glucosio nel sangue rimangono nel range di normalità (70 a 180 mg/dL [4 a 10 mmol/L]), chiamata percentuale di tempo nel range. Il time-in-range è comunemente usato come obiettivo terapeutico per valutare l'efficacia del regime di insulina in combinazione con il livello di HbA1C. Una variazione del 10% del tempo nel range corrisponde a una variazione percentuale di circa 0,8 punti di HbA1C. Per esempio, un tempo nel range dell'80% corrisponde a un livello di HbA1C del 5,9% (41 mmol/mol), il 70% corrisponde a 6,7% (50 mmol/mol), il 60% corrisponde a 7,5% (58 mmol/mol), e il 40% corrisponde a 9% (75 mmol/mol) (8).
Oltre al time-in-range, i sistemi di monitoraggio continuo della glicemia forniscono informazioni relative alla glicemia media del sensore, al tempo sopra il range (> 180 mg/dL [> 10 mmol/L]) e al tempo sotto il range (< 70 mg/dL [< 4 mmol/L]), alla variabilità glicemica, all'indicatore di gestione del glucosio e informazioni relative all'aderenza (p. es., tempo di attività del controllo glicemico continui, giorni indossati).
Si raccomanda di usare le metriche del monitoraggio continuo della glicemia derivate dall'uso negli ultimi 14 giorni in combinazione con il livello di HbA1C. I dati del monitoraggio continuo della glicemia possono essere riportati in un formato standardizzato. Il profilo glicemico ambulatoriale è un rapporto standardizzato della glicemia media, del tempo nel range e del tempo al di sotto del range. Quando si utilizza il profilo glicemico ambulatoriale per monitorare la glicemia, un obiettivo di tempo nel range > 70% con un tempo al di sotto del range < 4% può essere utilizzato come obiettivo di controllo glicemico insieme con un obiettivo di HbA1C < 7% (< 53 mmol/mol). Idealmente, le metriche registrate in un periodo di 14 giorni devono comprendere (7, 9)
Tempo dell'intervallo: > 70% tra 70 e 180 mg/dL (4 e 10 mmol/L)
Tempo al di sotto dell'intervallo: < 4% < 70 mg/dL (< 4 mmol/L) e < 1% < 50 mg/dL (< 3 mmol/L)
Tempo-al di sopra dell'intervallo: < 25% > 180 mg/dL (> 10 mmol/L) e < 5% > 250 mg/dL (> 13,9 mmol/L)
Un altro tipo report di un monitoraggio continuo della glicemia è l'indicatore di gestione del glucosio, che fornisce una stima dell'HbA1C a partire dai livelli medi di glucosio del monitoraggio continuo della glicemia, preferibilmente a partire da un cumulo ≥ 14 giorni di dati.
Trattamento delle complicanze
L'ipoglicemia è una complicanza critica ma comune nei bambini trattati con un regime intensivo di insulina. La maggior parte dei bambini ha diversi eventi ipoglicemici lievi a settimana e li gestisce auto-trattandosi con 15 g di carboidrati ad azione rapida (p. es., 120 mL di succo di frutta, compresse di glucosio, caramelle dure, cracker di Graham o gel di glucosio).
La grave ipoglicemia, definita come un episodio che richiede l'assistenza di un'altra persona per somministrare carboidrati o glucagone, si verifica in circa il 30% dei bambini ogni anno, e la maggior parte avrà avuto un episodio del genere entro i 18 anni. Si possono utilizzare i carboidrati orali, ma di solito si utilizza 1 mg di glucagone IM se i sintomi neuroglicopenici (p. es., cambiamenti comportamentali, confusione, difficoltà a pensare) impediscono di mangiare o di bere. Se non trattata, l'ipoglicemia grave può causare convulsioni o anche coma o morte. I dispositivi di monitoraggio continuo in tempo reale del glucosio possono aiutare i bambini che non sono consapevoli di un'ipoglicemia perché un allarme suona quando la glicemia è inferiore a un range specificato o quando la glicemia diminuisce rapidamente (vedi Metodi di monitoraggio del controllo glicemico).
La chetonuria/chetonemia è causata di solito da malattie intercorrenti ma può anche derivare da una insufficiente assunzione di insulina o da una dimenticanza nell'assunzione della dose e può essere un avvertimento di imminente chetoacidosi diabetica. Poiché la diagnosi precoce della presenza di chetoni è fondamentale per prevenire la progressione verso la chetoacidosi diabetica e minimizzare la necessità del pronto soccorso o di ricovero in ospedale, si deve insegnare ai bambini e alle famiglie a verificare la presenza di corpi chetonici nelle urine o nel sangue capillare utilizzando le strisce reattive per la chetonuria. Il test per la chetonemia può essere preferibile nei bambini più piccoli, in quelli con ricorrenti chetoacidosi diabetiche, e negli utilizzatori di microinfusori di insulina o se è difficoltoso ottenere un campione di urina.
Il test per i chetoni deve essere fatto ogni volta che il bambino si ammala (a prescindere dal livello di zucchero nel sangue) o quando la glicemia è alta (tipicamente > 240 mg/dL [13,3 mmol/L]). La presenza di moderati livelli di chetoni nelle urine o di grandi livelli di chetoni nel sangue > 1,5 mmol/L può suggerire una chetoacidosi diabetica (la chetoacidosi diabetica è più probabile se i livelli di chetoni sono > 3 mmol/L), soprattutto se i bambini hanno anche dolori addominali, vomito, sonnolenza o respirazione affannosa. Devono essere monitorati anche i bassi livelli di chetoni nelle urine o nel sangue di 0,6-1,5 mmol/L.
Quando sono presenti chetoni, ai bambini si danno dosi addizionali di insulina a rapido effetto, tipicamente da 10 a 20% della dose totale giornaliera, ogni 2 o 3 h fino a che chetoni vengono eliminati. Inoltre, per prevenire la disidratazione devono essere somministrati ulteriori liquidi. Questo programma di misurazione dei chetoni e di somministrazione di liquidi e di aggiunta di insulina durante una malattia e/o durante un'iperglicemia si chiama gestione della malattia per i giorni di malattia (procedura da seguire in caso di stato di malattia). I genitori devono essere istruiti a chiamare il loro medico curante o ad andare al pronto soccorso se i chetoni aumentano o non scompaiono dopo 4-6 h, o se lo stato clinico peggiora (p. es., difficoltà respiratoria, vomito continuo, modifiche dello stato mentale).
Prevenzione del diabete di tipo 1
Dato l'alto tasso di progressione verso gli stadi sintomatici del diabete di tipo 1 e il lungo periodo preclinico, sono state studiate terapie modificanti la malattia nel tentativo di prevenire o ritardare l'insorgenza del diabete clinico di tipo 1 (stadio 3).
Una di queste terapie è il teplizumab. Il teplizumab è un anticorpo monoclonale anti-CD3. Può ritardare l'insorgenza del diabete di tipo 1 in persone di età ≥ 8 anni con diabete preclinico (stadio 2). Questo farmaco viene somministrato come un singolo ciclo di 14 giorni di infusioni EV quotidiane. Gli effetti avversi possono comprendere la sindrome da rilascio di citochine (durante i primi 5 giorni), linfopenia, rash, mal di testa, febbre e nausea.
In uno studio randomizzato e controllato, il tempo mediano alla diagnosi dello stadio 3 del diabete di tipo 1 era di 48 mesi nel gruppo teplizumab rispetto ai 24 mesi nel gruppo placebo (10). In uno studio di follow-up esteso (mediana 923 giorni) dopo il trattamento con teplizumab, il tempo mediano alla diagnosi è stato di 59,6 mesi per le persone che hanno ricevuto il teplizumab rispetto ai 27,1 mesi per le persone che hanno ricevuto il placebo. Inoltre, il 50% delle persone che hanno ricevuto il teplizumab non ha sviluppato un diabete di tipo 1 rispetto al 22% delle persone che hanno ricevuto un placebo (11).
Trattamento del diabete di tipo 2
Come nel diabete di tipo 1, le modificazioni dello stile di vita, mediante un miglioramento della nutrizione e un'aumentata attività fisica, sono importanti per la gestione del diabete di tipo 2.
Programma dei pasti ed esercizio fisico
Nel diabete di tipo 2, la maggior parte dei pazienti devono essere incoraggiati a perdere peso e così aumentano la sensibilità all'insulina. Per i bambini di età compresa tra 3 e 13 anni, una formula utile per determinare la quantità di calorie necessarie è: 1000 calorie + (100 × l'età del bambino in anni).
I passi per migliorare la dieta e gestire l'apporto calorico e l'attività fisica comprendono quanto segue
Eliminare le bevande contenenti zucchero e alimenti a base di zuccheri raffinati e semplici (p. es., caramelle lavorate, sciroppi di mais ad alto contenuto di fruttosio)
Scoraggiare il salto dei pasti e incoraggiare a mangiare i pasti in orari programmati (preferibilmente in famiglia, se possibile, e senza distrazioni da altre attività, p. es., televisione, computer o videogiochi).
Evitare di spizzicare cibo durante tutto il giorno
Controllare l'importanza della porzione
Limitare i cibi ad alto contenuto di grassi e ipercalorici in casa
Aumentare l'assunzione di fibre mangiando più frutta e verdura
Aumentare l'attività fisica a 60 minuti di esercizio fisico da moderato a vigoroso almeno 3 giorni alla settimana (preferibilmente da 5 a 7 giorni alla settimana).
Limitare il tempo di visualizzazione a < 2 ore al giorno, compresi televisione, ore di computer non educative, telefoni cellulari e altri dispositivi palmari e videogiochi.
Trattamento farmacologico
L'insulina viene iniziata nei bambini che presentano un diabete di tipo 1 più grave (HbA1C > 8,5% [> 69 mmol/mol] o con chetoacidosi diabetica); può essere utilizzata l'insulina glargina, detemir, o premiscelata.
Se non vi è acidosi, si inizia contemporaneamente la metformina.
I bisogni di insulina possono diminuire rapidamente durante le prime settimane di trattamento, a misura dell'aumento della produzione di insulina endogena; spesso si può sospendere l'insulina alcune settimane dopo aver ripreso un controllo metabolico accettabile.
La metformina è un sensibilizzante all'insulina ed è il più comune farmaco anti-iperglicemico orale somministrato a pazienti di età < 18 anni. La metformina viene iniziata in monoterapia quando il livello iniziale di HbA1C è < 8,5% (< 69 mmol/mol) senza acidosi o chetosi ed è utilizzato in associazione con la terapia non farmacologica.
La metformina deve essere iniziata con una dose bassa e assunta con cibo per prevenire la nausea e i dolori addominali. La dose viene aumentata gradualmente fino alla dose target massima in un periodo di 3-6 settimane. Se disponibile, le forme a rilascio prolungato della metformina possono ridurre gli effetti avversi gastrointestinali in alcuni pazienti che non tollerano le formulazioni standard di questo farmaco.
L'obiettivo del trattamento è un livello di HbA1C almeno < 7% (< 53 mmol/mol) e preferibilmente < 6,5% (< 48 mmol/mol). Se questo valore non può essere ottenuto con la sola metformina, bisogna iniziare l'insulina basale o la liraglutide. Purtroppo, in circa la metà degli adolescenti con diabete di tipo 2 la monoterapia con metformina fallisce ed è necessaria l'insulina.
Se i pazienti non raggiungono gli obiettivi utilizzando la doppia terapia con metformina e insulina basale, possono essere aggiunti agonisti del recettore del GLP-1 come parte della terapia di intensificazione. Si possono anche prendere in considerazione i farmaci orali (vedi sotto), e, in alcuni pazienti, può anche essere necessaria l'insulina prandiale ad azione rapida.
La liraglutide ed l'exenatide a rilascio prolungato, sono agonisti del recettore del GLP-1, approvati per l'uso nei bambini di > 10 anni con diabete di tipo 2 e possono aiutare a ridurre i livelli di HbA1C. Semaglutide è un altro agonista del GLP-1 che può essere utilizzata per il diabete di tipo 2 negli adulti e anche per il trattamento dell'obesità in persone > 12 anni di età. Questi farmaci ipoglicemizzanti iniettabili non a base di insulina aumentano la secrezione di insulina glucosio-dipendente e rallentano lo svuotamento gastrico.
La liraglutide viene somministrata ini iniezione giornaliera, mentre l'exenatide, la dulaglutide e la semaglutide, a rilascio prolungato, vengono somministrati come iniezioni sottocutanee settimanali, il che può migliorare l'osservanza del paziente. Tutti questi farmaci promuovono la perdita di peso, probabilmente attraverso per effetto di un ritardato svuotamento gastrico e una riduzione dell'appetito. Essi sono titolati alle dosi di trattamento su un periodo di settimane per ridurre al minimo i comuni effetti avversi gastrointestinali, in particolare nausea e vomito. Gli agonisti del GLP-1 possono essere utilizzati se la metformina non è tollerata o aggiunti se i livelli target di HbA1C non sono raggiunti con la sola metformina entro 3 mesi. Gli agonisti del GLP-1 possono essere utilizzati prima dell'inizio dell'insulina perché promuovono la perdita di peso così come il controllo glicemico.
L'empagliflozin, un inibitore del sodium-glucose cotransporter-2 (SGLT2), può essere utilizzato per i bambini > 10 anni con diabete di tipo 2. L'SGLT2 è un trasportatore del glucosio che si trova nel tubulo prossimale dei reni. È responsabile di circa il 90% del riassorbimento di glucosio filtrato. Gli inibitori dell'SGLT2 agiscono bloccando il riassorbimento accoppiato del sodio e del glucosio nei tubuli prossimali, determinando un aumento dell'escrezione renale del glucosio e una riduzione delle glicemie nelle persone con diabete di tipo 2. Questi farmaci sono controindicati nei pazienti con malattia renale allo stadio terminale o che sono in dialisi. Essi possono aumentare il rischio di chetoacidosi diabetica, in alcuni casi inducendo normali glicemie a causa dell'aumentata escrezione renale del glucosio. Gli effetti avversi di questi farmaci comprendono una maggiore incidenza delle infezioni micosiche del tratto urinario e genitale.
Controllo glicemico e livelli target dell'HbA1C
Simili a quelli del diabete di tipo 1, gli obiettivi di livelli di glicemia a digiuno nel diabete di tipo 2 devono essere < 130 mg/dL (7,2 mmol/L).
I pazienti con diabete di tipo 2 di solito auto-monitorano la glicemia meno frequentemente rispetto a quelli con diabete di tipo 1, ma la frequenza varia a seconda del tipo di terapia utilizzata, le glicemie a digiuno e postprandialio, il grado di controllo glicemico ritenuto realizzabile, e le risorse disponibili.
I bambini e gli adolescenti che fanno più iniezioni giornaliere di insulina, quelli che sono malati, e quelli con un controllo non ottimale devono monitorare i livelli di glucosio almeno 3 volte/die (12). Quelli che sono in un regime stabile di metformina e solo con insulina a lunga durata d'azione, che stanno raggiungendo i loro obiettivi senza ipoglicemia, possono monitorare meno frequentemente, in genere 2 volte/die (a digiuno e 2 h dopo il pranzo). La frequenza del monitoraggio deve aumentare, se non sono stati raggiunti gli obiettivi di controllo glicemico, durante la malattia, o quando si manifestano i sintomi di ipoglicemia o di iperglicemia. I bambini e gli adolescenti con diabete di tipo 2 trattati con regimi insulinici con iniezioni multiple giornaliere di insulina o con pompe di insulina a volte utilizzano sistemi di monitoraggio continuo della glicemia simili ai sistemi utilizzati nel diabete di tipo 1 (6).
I livelli target di HbA1C per il diabete di tipo 2 nei bambini e negli adolescenti sono simili ai livelli target nel diabete di tipo 1 (< 7% [< 53 mmol/mol]).
I livelli di HbA1C devono essere misurati ogni 3 mesi nella maggior parte dei bambini con diabete di tipo 2, soprattutto se viene utilizzata insulina o se il controllo metabolico è subottimale. Altrimenti, nei bambini con livelli di glucosio stabili, i livelli possono essere misurati due volte l'anno, sebbene ogni 3 mesi sia ottimale.
Target più rigorosi per l'HbA1C (< 6,5% [< 48 mmol/mol]) e per la glicemia a digiuno (< 110 mg/dL [6,1 mmol/L]) possono essere considerati per quei pazienti con diabete di recente insorgenza e per quelli trattati con interventi sullo stile di vita o con la sola metformina che raggiungono risultati significativi dalla riduzione del peso.
I bambini con diabete di tipo 2 che non raggiungono gli obiettivi per l'HbA1C e/o le glicemie a digiuno sono candidati per una terapia intensificata (p. es., con insulina, agonisti del recettore di GLP-1 [glucagon-like peptide 1]).
I livelli target di glucosio possono anche essere più bassi (livelli di glicemia a digiuno di 70-110 mg/dL [4-6 mmol/L] e livelli di glicemia postprandiale 70-140 mg/dL [4-8 mmol/L]) nel tentativo di ridurre il rischio di complicanze; inoltre, vi è un minor rischio di ipoglicemia nella maggior parte dei bambini con diabete di tipo 2 (13).
Trattamento del diabete monogenico
La gestione del diabete monogenico è individualizzata e dipende dal sottotipo.
Il sottotipo glucochinasi generalmente non richiede trattamento perché i bambini non sono a rischio di complicanze a lungo termine.
La maggior parte dei pazienti con i sottotipi del fattore nucleare epatocitico alfa 4 e del fattore nucleare epatocitico alfa 1 è sensibile alle sulfoniluree, ma alla fine richiede l'insulina. Altri ipoglicemizzanti orali come la metformina non sono in genere efficaci.
Screening per le complicanze del diabete
La chetoacidosi diabetica è comune nei pazienti con diabete noto tipo 1; si sviluppa in circa l'1-10% di pazienti ogni anno, di solito perché non hanno preso la loro insulina. Altri fattori di rischio per la chetoacidosi diabetica includono precedenti episodi di chetoacidosi diabetica, difficili condizioni sociali, depressione o altri disturbi psichiatrici e una gestione impropria dei bisogni di insulina durante le malattie intercorrenti. L'interruzione del rilascio di insulina nei bambini che usano una pompa di insulina (a causa di un catetere piegato o spostato, di un scarso assorbimento dell' insulina a causa di un'infiammazione nel sito di infusione o di un malfunzionamento della pompa) può anche portare a una rapida progressione verso la chetoacidosi diabetica. I medici possono aiutare a minimizzare gli effetti dei fattori di rischio, fornendo educazione, consulenza e supporto.
I problemi di salute mentale sono molto comuni tra i bambini con diabete e nelle loro famiglie. Fino a una metà dei bambini sviluppa depressione, ansia o altri disturbi psicologici. I disturbi alimentari sono un problema grave negli adolescenti, che a volte saltano anche le dosi di insulina nello sforzo per controllare il peso. I problemi psicologici possono anche tradursi in scarso controllo glicemico, influenzando la capacità dei bambini di aderire ai loro regimi dietetici e/o farmacologici. Gli assistenti sociali e i professionisti della salute mentale (come parte di un team multidisciplinare) possono aiutare a identificare e ad alleviare le cause psicosociali alla base dello scarso controllo glicemico.
Le complicanze vascolari raramente sono clinicamente evidenti durante l'infanzia. Tuttavia, primi cambiamenti patologici e anomalie funzionali possono essere presenti alcuni anni dopo l'insorgenza della malattia nel diabete di tipo 1; il prolungato controllo glicemico a lungo termine è il più grande fattore di rischio a lungo termine per lo sviluppo di complicanze vascolari. Le complicanze microvascolari includono la nefropatia diabetica, la retinopatia e la neuropatia. Le complicanze microvascolari sono più comuni tra i bambini con diabete di tipo 2 rispetto al diabete di tipo 1 e nel diabete di tipo 2 possono essere presenti alla diagnosi o prima nel decorso della malattia. La neuropatia è più comune tra i bambini che hanno avuto il diabete per una lungo periodo (≥ 5 anni) e uno scarso controllo (emoglobina glicosilata [HbA1C] > 10%). Le complicanze macrovascolari includono la coronaropatia, la malattia vascolare periferica, e l'ictus.
I pazienti sono sottoposti a screening regolarmente per le complicanze a seconda del tipo di diabete (vedi tabella Screening dei bambini per le complicanze del diabete e i disturbi associati). Se vengono rilevate complicanze, conseguentemente le prove vengono effettuate più frequentemente.
Screening dei bambini per le complicanze del diabete e i disturbi associati
Complicanza | Screening iniziale | Frequenza dello screening | Metodo |
|---|---|---|---|
Diabete di tipo 1 | |||
Ipertensione | Al momento della diagnosi | Ad ogni visita | Misurazione della pressione arteriosa |
Dislipidemia | Subito dopo la diagnosi (una volta stabilizzato il diabete), le raccomandazioni per l'età variano:
| ADA: se LDL ≤ 100 mg/dL (2,59 mmol/L), ripetere a 9-11 anni; quindi, se < 100 mg/dL, ripetere ogni 3 anni Se alterato, ottimizzare il controllo della glicemia e la terapia nutrizionale. Per i bambini > 10 anni, se dopo 6 mesi LDL > 160 mg/dL (4,14 mmol/L) o > 130 mg/dL (3,37 mmol/L) con fattori di rischio cardiovascolare, iniziare la terapia con statine. ISPAD: ogni 3 anni se i risultati sono normali | Livelli di lipoproteine a bassa densità (LDL), lipoproteine ad alta densità (HDL) e trigliceridi |
Nefropatia | Dopo 2-5 anni di diabete, iniziare alla pubertà o all'età di 10-11 anni (quello che avviene per prima) | Se normale, 1 anno ADA: se alterato, ripetere con conferma con 2 di 3 campioni nell'arco di 6 mesi | Rapporto albumina:creatinina urinario |
Neuropatia | Dopo 2-5 anni di diabete, iniziare alla pubertà o all'età di 10-11 anni (quello che avviene per prima) | Visite regolari, almeno una volta all'anno | Esame del piede con esami dei polsi del piede, puntura di spillo, test di sensibilità monofilamento da 10 g, vibrazione e riflessi alla caviglia |
Retinopatia | Dopo 2-5 anni di diabete, iniziare alla pubertà o all'età di 10-11 anni (quello che avviene per prima) | da 2 a 4 anni | Esame del fondo con pupilla dilatata da parte di un oculista o di altro medico esperto |
Celiachia | Al momento della diagnosi | 2 anni | Anticorpi per la celiachia |
Malattia della tiroide | Al momento della diagnosi | 1-2 anni se gli anticorpi tiroidei sono negativi, prima se si sviluppano sintomi di ipotiroidismo o se gli anticorpi tiroidei sono positivi | Al momento della diagnosi: livelli di ormone stimolante la tiroide (TSH) e di tiroxina (T4), anticorpi antitiroidei Monitoraggio seriale: ormone stimolante la tiroide (TSH) con a seguito T4 libera (test eseguito se l'ormone stimolante la tiroide [TSH] è anormale) |
Problemi psicosociali | Al momento della diagnosi | Almeno ogni anno | Valutazione per distress, depressione e disturbi alimentari del diabete |
Diabete di tipo 2 | |||
Ipertensione | Al momento della diagnosi | Ad ogni visita | Misurazione della pressione arteriosa |
Dislipidemia | Al momento della diagnosi | 1 anno | Come per il tipo 1 |
Nefropatia | Al momento della diagnosi | 1 anno | Come per il tipo 1 |
Neuropatia | Al momento della diagnosi | Visite regolari, almeno una volta all'anno | Come per il tipo 1 |
Retinopatia | Al momento della diagnosi | 1 anno | Come per il tipo 1 |
Problemi psicosociali | Al momento della diagnosi | Almeno ogni anno | Come per il tipo 1 |
Data from ElSayed NA, Aleppo G, Aroda VR, et al: 14. Children and Adolescents: Standards of Care in Diabetes-2023. Diabetes Care 46(Suppl 1):S230-S253, 2023. doi: 10.2337/dc23-S014 and from Limbert C, Tinti D, Malik F, et al: ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2022: The delivery of ambulatory diabetes care to children and adolescents with diabetes. Pediatr Diabetes 23(8):1243-1269, 2022. doi: 10.1111/pedi.13417. | |||
ADA = American Diabetes Association; LDL = low-density lipoprotein; ISPAD = International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes; free T4 = free serum thyroxine; TSH = thyroid-stimulating hormone. | |||
Le complicanze rilevate con l'esame o con lo screening vengono trattate inizialmente con interventi sullo stile di vita: aumento dell'esercizio, cambiamenti nella dieta (in particolare limitando l'assunzione di grassi saturi), e cessazione del fumo (se in causa).
I bambini con microalbuminuria (rapporto albumina/creatinina da 30 a 300 mg/g) su campioni ripetuti o con referti di pressione arteriosa persistentemente elevati (> 90o al 95o percentile per l'età o ≥ 130/80 mmHg per gli adolescenti) che non rispondono agli interventi di stile di vita, richiedono solitamente una terapia antipertensiva, usando, più frequentemente, un ACE-inibitore.
Per i bambini con dislipidemia, se il colesterolo LDL rimane > 160 mg/dL (4,14 mmol/L) o > 130 mg/dL (3,37 mmol/L) e 1 o più fattori di rischio cardiovascolare, nonostante gli interventi sullo stile di vita, le statine devono essere prese in considerazione nei bambini > 10 anni, anche se non se n'è stabilita la sicurezza a lungo termine. L'obiettivo per le LDL è < 100 mg/dL (2,59 mmol/L).
Riferimenti relativi al trattamento
1. Annan SF, Higgins LA, Jelleryd E, et al: ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2022: Nutritional management in children and adolescents with diabetes. Pediatr Diabetes 23(8):1297-1321, 2022. doi: 10.1111/pedi.13429
2. Kahkoska AR, Pokaprakarn T, Alexander GR, et al: The Impact of Racial and Ethnic Health Disparities in Diabetes Management on Clinical Outcomes: A Reinforcement Learning Analysis of Health Inequity Among Youth and Young Adults in the SEARCH for Diabetes in Youth Study. Diabetes Care 45(1):108-118, 2022. doi: 10.2337/dc21-0496
3. Redondo MJ, Libman I, Cheng P, et al: Racial/Ethnic Minority Youth With Recent-Onset Type 1 Diabetes Have Poor Prognostic Factors. Diabetes Care 41(5):1017-1024, 2018. doi: 10.2337/dc17-2335
4. Tauschmann M, Forlenza G, Hood K, et al: ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2022: Diabetes technologies: Glucose monitoring. Pediatr Diabetes 23(8):1390-1405, 2022. doi: 10.1111/pedi.13451
5. Sundberg F, Barnard K, Cato A, et al: ISPAD Guidelines. Managing diabetes in preschool children. Pediatr Diabetes 18(7):499-517, 2017. doi: 10.1111/pedi.12554
6. ElSayed NA, Aleppo G, Aroda VR, et al: 14. Children and Adolescents: Standards of Care in Diabetes-2023. Diabetes Care 46(Suppl 1):S230-S253, 2023. doi: 10.2337/dc23-S014
7. de Bock M, Codner E, Craig ME, et al: ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2022: Glycemic targets and glucose monitoring for children, adolescents, and young people with diabetes. Pediatr Diabetes 23(8):1270-1276, 2022. doi: 10.1111/pedi.13455
8. Beck RW, Bergenstal RM, Cheng P, et al: The relationships between time in range, hyperglycemia metrics, and HbA1c. Diabetes Technol Ther 13(4):614–626, 2019. doi: 10.1177/1932296818822496
9. Battelino T, Danne T, Bergenstal RM, et al: Clinical Targets for Continuous Glucose Monitoring Data Interpretation: Recommendations From the International Consensus on Time in Range. Diabetes Care 42(8):1593-1603, 2019. doi: 10.2337/dci19-0028
10. Herold KC, Bundy BN, Long SA, et al. An Anti-CD3 Antibody, Teplizumab, in Relatives at Risk for Type 1 Diabetes [published correction appears in N Engl J Med. 2020 Feb 6;382(6):586]. N Engl J Med. 2019;381(7):603-613. doi:10.1056/NEJMoa1902226
11. Sims EK, Bundy BN, Stier K, et al. Teplizumab improves and stabilizes beta cell function in antibody-positive high-risk individuals. Sci Transl Med. 2021;13(583):eabc8980. doi:10.1126/scitranslmed.abc8980
12. Copeland KC, Silverstein J, Moore KR, et al: Management of newly diagnosed type 2 Diabetes Mellitus (T2DM) in children and adolescents. Pediatrics 131(2):364-382, 2013. doi: 10.1542/peds.2012-3494
13. Shah AS, Zeitler PS, Wong J, et al: ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2022: Type 2 diabetes in children and adolescents. Pediatr Diabetes 23(7):872-902, 2022. doi: 10.1111/pedi.13409
Screening per il diabete nei bambini e negli adolescenti
I bambini asintomatici ≤ 18 anni a rischio devono essere sottoposti a screening per diabete di tipo 2 o prediabete misurando HbA1C. Questo test deve essere eseguito prima all'età di 10 anni o all'inizio della pubertà, se la pubertà si verifica in età più giovanile, e deve essere ripetuto almeno ogni 3 anni. Lo screening annuale può essere necessario in un bambino il cui indice di massa corporea è aumentato o il cui profilo cardiometabolico è peggiorato, che ha una forte storia familiare di diabete di tipo 2, o che ha evidenza di prediabete (1).
I bambini a rischio sono coloro che sono in sovrappeso (indice di massa corporea > 85o percentile per età e sesso, peso per altezza > 85o percentile) e che hanno 2 dei seguenti:
Anamnesi familiare positiva del diabete di tipo 2 nel parente di 1o o di 2o grado
Origini native americane, nere, ispaniche, asiatiche americane e polinesiana delle Isole del Pacifico
Segni di resistenza all'insulina o condizioni associate all'insulino-resistenza (p. es., acanthosis nigricans, ipertensione, dislipidemia, sindrome dell'ovaio policistico, o peso alla nascita basso per età gestazionalet)
Anamnesi materna di diabete o diabete gestazionale
Riferimenti relativi allo screening
1. Shah AS, Zeitler PS, Wong J, et al: ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2022: Type 2 diabetes in children and adolescents. Pediatr Diabetes 23(7):872-902, 2022. doi: 10.1111/pedi.13409
Punti chiave
Il diabete di tipo 1 è causato da un attacco autoimmune sulle cellule beta pancreatiche, che causa una mancanza totale di insulina; esso rappresenta i due terzi dei nuovi casi nei bambini e può verificarsi a qualsiasi età.
Il diabete mellito di tipo 2 è causato da insulino resistenza e deficienza relativa di insulina dovuta a una complessa interazione tra molti fattori genetici e ambientali (particolarmente l'obesità); nei bambini, è in aumento per frequenza e si verifica dopo la pubertà.
La maggior parte dei bambini ha iperglicemia sintomatica senza acidosi, con diversi giorni o settimane di pollachiuria, polidipsia, poliuria; bambini con diabete di tipo 1 e raramente diabete di tipo 2 possono presentare chetoacidosi diabetica.
Controllare i bambini asintomatici, a rischio di diabete di tipo 2 o di prediabete.
Tutti i bambini con diabete di tipo 1 richiedono il trattamento con insulina; il controllo glicemico intensivo aiuta a prevenire le complicanze a lungo termine, ma aumenta il rischio di episodi di ipoglicemia.
I progressi nella tecnologia del diabete, come i sistemi di monitoraggio continuo della gllicemia, sono volti a migliorare il controllo glicemico riducendo gli episodi di ipoglicemia.
I bambini con diabete di tipo 2 sono inizialmente trattati con metformina e/o insulina; sebbene la maggior parte dei bambini che necessitano di insulina al momento della diagnosi possa passare con successo alla metformina in monoterapia, circa la metà alla fine necessita di un trattamento con insulina.
Gli agonisti di GLP-1 possono essere utilizzati in combinazione con la metformina per migliorare il controllo glicemico.
I problemi di salute mentale sono frequenti tra i bambini con diabete e possono essere associati a scarso controllo glicemico.
Le dosi di insulina sono regolate sulla base di un frequente monitoraggio del glucosio e sulla previsione dell'introito di carboidrati e sui livelli di attività.
I bambini sono a rischio di complicanze microvascolari e macrovascolari del diabete, che devono essere ricercate con regolari test di screening.
Per ulteriori informazioni
Le seguenti risorse in lingua inglese possono essere utili. Si noti che il Manuale non è responsabile per il contenuto di queste risorse.
American Diabetes Association: 14. Children and Adolescents: Standards of Care in Diabetes—2023
International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes (ISPAD): Clinical practice consensus guidelines for diabetes in children and adolescents (2022)
Type 1 Diabetes TrialNet: Pathway to Prevention: Study Details: una risorsa che fornisce informazioni su come beneficiare di uno screening e di partecipare a studi di prevenzione
