Lo stato iperosmolare iperglicemico è una complicanza metabolica del diabete mellito, caratterizzata da iperglicemia grave, disidratazione estrema, iperosmolarità plasmatica e alterato stato di coscienza. Il più delle volte si verifica nel diabete di tipo 2, spesso nel contesto di uno stress dell'organismo. La sindrome iperosmolare iperglicemica viene diagnosticata in caso di rilievo di una grave iperglicemia e iperosmolalità plasmica, in assenza di una chetosi significativa. Il trattamento consiste nell'infusione EV di soluzione fisiologica e insulina. Le complicanze comprendono coma, convulsioni e il decesso.
(Vedi anche Diabete mellito e Complicanze del diabete mellito.)
Lo stato iperosmolare iperglicemico (precedentemente noto come coma iperglicemico iperosmolare nonchetosico e sindrome iperosmolare non-chetosica) è una complicanza del diabete mellito di tipo 2 e ha un tasso di mortalità stimato fino al 20%, che è significativamente più alto della mortalità per chetoacidosi diabetica (attualmente < 1%).
Di solito si sviluppa dopo un periodo di iperglicemia sintomatica durante il quale l'assunzione di liquidi è stata inadeguata a prevenire l'estrema disidratazione dovuta alla diuresi osmotica indotta dall'iperglicemia.
Fattori scatenanti comprendono
Infezioni acute e altre condizioni mediche coesistenti
Farmaci che compromettono la tolleranza al glucosio (glucocorticoidi) o che aumentano la perdita di liquidi (diuretici)
Mancata aderenza alla terapia per il diabete
I chetoni sierici non sono presenti in quanto le concentrazioni di insulina presenti nella maggior parte dei pazienti con diabete mellito di tipo 2 sono adeguati per eliminare la chetogenesi. Poiché i sintomi dell'acidosi non sono presenti, la maggior parte dei pazienti subisce un periodo significativamente più lungo di diuresi osmotica (alte concentrazioni di soluti di glucosio nei tubuli renali, con conseguente perdita in eccesso di acqua). Questo causa disidratazione osmotica più severa prima dell'esordio dei sintomi, e quindi la glicemia (> 600 mg/dL [> 33,3 mmol/L]) e l'osmolalità (> 320 mOsm/L) sono in genere molto più elevate rispetto alla chetoacidosi diabetica.
Sintomatologia dello stato iperosmolare iperglicemico
Il sintomo principale della sindrome iperosmolare non chetosica è uno stato di coscienza alterato, che varia da uno stato di confusione o di disorientamento fino al coma, in genere come conseguenza di una disidratazione estrema, con o senza azotemia prerenale, iperglicemia e iperosmolalità. Al contrario della chetoacidosi diabetica, le convulsioni focali o generalizzate e l'emiplegia transitoria possono verificarsi.
Diagnosi dello stato iperosmolare iperglicemico
Glicemia
Osmolarità sierica
Lo stato iperosmolare iperglicemico è inizialmente sospettato quando una glicemia marcatamente elevata si trova in un campione di sangue capillare ottenuto nel corso di un controllo per un'alterazione dello stato mentale. Se le misurazioni non sono già state ottenute, l'urina deve essere testata per i chetoni e quanto segue deve essere misurato su un campione di sangue:
Elettroliti sierici
Azotemia
Creatinina
Glucosio
Chetoni
Osmolalità plasmatica
I livelli sierici di potassio sono in genere normali, ma i livelli di sodio possono essere alti o bassi a seconda del deficit di liquidi.
L'iperglicemia può causare iponatriemia da diluizione che si corregge aggiungendo 1,6 mEq/L (1,6 mmol/L) di sodio per ogni 100 mg/dL (5,6 mmol/L) di aumento della glicemia superiore a 100 mg/dL (5,6 mmol/L).
I livelli di azotemia e creatinina sierica sono marcatamente aumentati.
Il pH arterioso è di solito > 7,3 ma, occasionalmente, si sviluppa una leggera acidosi metabolica dovuta all'accumulo di lattato.
Il deficit di liquidi può superare i 10 L e il collasso cardiocircolatorio acuto è una frequente causa di morte. La trombosi diffusa è un reperto autoptico frequente e, in alcuni casi, può verificarsi un'emorragia come conseguenza della coagulazione intravascolare disseminata. Altre complicanze comprendono polmonite ab ingestis, insufficienza renale acuta e sindrome da distress respiratorio acuto.
Trattamento dello stato iperosmolare iperglicemico
Soluzione fisiologica allo 0,9% EV
Correzione di ogni ipopotassiemia
Insulina EV (purché il potassio sierico sia ≥ 3,3 mEq/L [≥ 3,3 mmol/L])
Il trattamento consiste nell'infusione EV di soluzione fisiologica, nella correzione dell'ipokaliemia e nell'insulina EV (1, 2).
Il trattamento consiste in soluzione fisiologica allo 0,9% (isotonica); si somministrano 1000 mL nella prima ora.
Boli più piccoli (500 mL) possono essere somministrati se vi è il rischio di esacerbazione di insufficienza cardiaca o di sovraccarico di volume. Per i pazienti ipotesi possono essere necessari ulteriori boli.
Dopo la prima ora, i liquidi per via endovenosa devono essere regolati in base allo stato emodinamico ed elettrolitico, ma generalmente devono essere continuati a una velocità di 250-500 mL/h.
Deve essere calcolato un sodio corretto. Se è il sodio corretto è < 135 mEq/L (< 135 mmol/L), quindi si può continuare la soluzione fisiologica isotonica. Se il sodio corretto è normale o elevato, deve essere usata soluzione salina allo 0,45% (metà del normale).
Il destrosio deve essere aggiunto una volta che il livello di glucosio raggiunge 250-300 mg/dL (da 13,9 a 16,7 mmol/L).
La velocità di infusione dei liquidi EV deve essere modificata a seconda della pressione arteriosa, delle condizioni cardiache e del bilancio tra entrate e uscite dei liquidi.
L'insulina viene somministrata con un bolo EV di 0,1 unità/kg, seguito dall'infusione di 0,1 unità/kg/h dopo che il primo litro di soluzione fisiologica è stato infuso e l'ipokaliemia è stata corretta. L'idratazione da sola a volte può ridurre repentinamente la glicemia e può essere necessario ridurre la dose di insulina. Una riduzione troppo rapida dell'osmolalità può condurre all'edema cerebrale. Alcuni pazienti con diabete mellito di tipo 2 insulino-resistente, che sviluppano sindrome iperosmolare iperglicemica, richiedono dosi più elevate di insulina. Una volta che la glicemia raggiunge i 300 mg/dL (16,7 mmol/L), la velocità di infusione dell'insulina deve essere ridotta a livelli basali (1-2 unità/h) fino a quando la reidratazione non è completata e il paziente può riprendere ad alimentarsi.
Il target del glucosio plasmatico è compreso tra 250 e 300 mg/dL (da 13,9 a 16,7 mmol/L). Dopo la risoluzione dell'episodio acuto, ai pazienti viene di solito modificata la terapia con la somministrazione di adeguate dosi di insulina regolare SC.
La sostituzione di potassio è simile alla chetoacidosi diabetica: 40 mEq/h per il siero potassio < 3,3 mEq/L (< 3,3 mmol/L); da 20 a 30 mEq/h per potassio sierico tra 3,3 e 4,9 mEq/L (3,3 and 4,9 mmol/L); e nessuno per un potassio sierico ≥ 5 mEq/L (≥ 5 mmol/L).
Riferimenti relativi al trattamento
1. Gosmanov AR, Gosmanova EO, Kitabchi AE. Hyperglycemic Crises: Diabetic Ketoacidosis and Hyperglycemic Hyperosmolar State. In: Feingold KR, Anawalt B, Blackman MR, et al., eds. Endotext. South Dartmouth (MA): MDText.com, Inc.; May 9, 2021.
2. French EK, Donihi AC, Korytkowski MT: Diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic syndrome: review of acute decompensated diabetes in adult patients. BMJ 365:l1114, 2019. doi: 10.1136/bmj.l1114
Punti chiave
Lo stato iperosmolare iperglicemico è una complicanza metabolica del diabete mellito, caratterizzata da iperglicemia grave, disidratazione estrema, iperosmolarità plasmatica e alterato stato di coscienza.
Uno stato iperosmolare iperglicemico può far seguito a infezioni, a non aderenza, e a alcuni farmaci che possono innescare un marcato innalzamento del glucosio, a disidratazione, e coscienza alterata nei pazienti con diabete di tipo 2.
I pazienti devono ricevere dosi di insulina sufficienti per prevenire la chetoacidosi.
Il deficit di liquidi può eccedere i 10 L; il trattamento consiste in soluzione fisiologica allo 0,9% EV più infusione di insulina.
Il target della glicemia nel trattamento acuto è compresa tra 250 e 300 mg/dL (13,9-16,7 mmol/L).
Somministrare sostituzioni di potassio a seconda dei livelli sierici di potassio.
