La malattia arteriosa periferica è l'aterosclerosi delle estremità (quasi sempre a carico degli arti inferiori) che causa ischemia. La malattia arteriosa periferica da lieve a moderata può essere asintomatica o causare una claudicatio intermittens; la malattia arteriosa periferica grave può causare dolore a riposo con atrofia cutanea, perdita dei peli, cianosi, ulcere ischemiche, fino alla gangrena. La diagnosi si basa sull'anamnesi, sull'esame obiettivo e sulla misurazione dell'indice caviglia-braccio. Il trattamento della malattia arteriosa periferica da lieve a moderata comprende la modifica dei fattori di rischio, l'esercizio fisico, la somministrazione di farmaci antiaggreganti piastrinici, il cilostazolo o, eventualmente, la pentossifillina, in caso di necessità, per la cura dei sintomi. Una malattia arteriosa periferica grave di solito richiede l'angioplastica o il bypass chirurgico e può essere necessaria l'amputazione. La prognosi è generalmente buona con il trattamento, malgrado il tasso di mortalità sia relativamente elevato per la frequente coesistenza di coronaropatia o di malattia cerebrovascolare.
Eziologia dell'arteriopatia periferica
La prevalenza della malattia arteriosa periferica è di circa il 12% negli Stati Uniti; gli uomini sono colpiti più comunemente delle donne.
I fattori di rischio sono gli stessi di quelli per l'aterosclerosi.
Fumo di sigaretta (compreso il fumo passivo) o altre forme di uso di tabacco
Dislipidemia (elevate lipoproteine a bassa densità del colesterolo [LDL], basse lipoproteine ad alta densità del colesterolo [HDL])
Familiarità per l'aterosclerosi
Alto livello di omocisteina
Un'età elevata
Sesso maschile
Obesità
L'aterosclerosi è una malattia sistemica; il 50-75% dei pazienti con arteriopatia periferica è affetto da una coronaropatia clinicamente significativa o da una cerebropatia vascolare. Tuttavia, la coronaropatia può essere silente in parte poiché l'arteriopatia può limitare la capacità fisica dei pazienti, impedendo gli sforzi fisici che scatenerebbero l'angina.
Sintomatologia della malattia arteriosa periferica
La claudicatio intermittens è la manifestazione tipica dell'arteriopatia periferica. La claudicatio intermittens consiste nella comparsa di dolore, costrizione, crampi, fastidio o affaticamento a carico degli arti inferiori, che si verifica durante il cammino e regredisce con il riposo. La claudicatio di solito si verifica a livello dei polpacci ma può colpire i piedi, le cosce, le anche, i glutei o, di rado, le braccia. La claudicatio, così come l'angina pectoris, è il sintomo di un'ischemia reversibile indotta dallo sforzo. Con la progressione della malattia arteriosa periferica, la distanza che può essere percorsa senza sintomi diminuisce e i pazienti con malattia arteriosa periferica grave possono accusare dolore a riposo, segno di un'ischemia irreversibile. Il dolore a riposo di solito è peggiore distalmente, è aggravato dal sollevamento dell'arto (spesso causa di dolore notturno) e si riduce quando le gambe si trovano in posizione declive rispetto al cuore. Il dolore può essere urente, costrittivo o avvertito come una dolenzia, nonostante questo reperto sia aspecifico.
Circa il 20% dei pazienti con malattia arteriosa periferica è asintomatico, talvolta perché l'attività del soggetto non è tale da provocare l'ischemia dell'arto. Alcuni pazienti hanno sintomi atipici (p. es., aspecifica intolleranza all'esercizio fisico, dolore all'anca o ad altre articolazioni).
Una malattia arteriosa periferica lieve spesso non provoca sintomi. Una malattia arteriosa periferica moderata o grave causa generalmente la riduzione o l'assenza dei polsi periferici (popliteo, tibiale posteriore, dorsale del piede).
Quando l'arto è in posizione declive, al di sotto del livello del cuore, il piede può apparire di colore rosso scuro (eritema declive). In alcuni pazienti si può notare, sollevando il piede, la scomparsa dell'eritema e il peggioramento del dolore ischemico; quando il piede viene abbassato, il tempo di riempimento venoso è allungato (> 15 secondi). Di solito non è presente edema, a meno che il paziente non abbia tenuto la gamba immobile in posizione declive per alleviare il dolore. I soggetti affetti da malattia arteriosa periferica possono presentare una cute sottile, pallida (atrofica) con rarefazione o perdita completa dei peli. Le regioni distali delle gambe e i piedi possono essere freddi. La gamba interessata può sudare eccessivamente e divenire cianotica, probabilmente a causa di un'iperattività del sistema nervoso simpatico.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
A mano a mano che l'ischemia si aggrava, possono comparire delle ulcere (tipicamente sulle dita dei piedi o sui talloni e, occasionalmente, a carico della gamba o del piede), specialmente dopo un trauma locale. Le ulcere tendono a essere circondate da un tessuto necrotico nerastro (gangrena secca). Sono in genere dolorose, ma i soggetti con concomitante neuropatia periferica (p. es., dovuta a diabete o alcolismo), potrebbero non sentirle. L'infezione delle ulcere ischemiche (gangrena umida) avviene facilmente, con conseguente cellulite rapidamente progressiva.
Il livello dell'occlusione arteriosa influenza la localizzazione dei sintomi. Una malattia arteriosa periferica aortoiliaca causa claudicatio di gluteo, coscia o polpaccio; dolore all'anca; e, negli uomini, disfunzione erettile (sindrome di Leriche). Nella malattia arteriosa periferica femoropoplitea, la claudicatio colpisce tipicamente il polpaccio; i polsi al di sotto dell'arteria femorale sono deboli o assenti. In caso di malattia arteriosa periferica delle arterie più distali, i polsi femoropoplitei possono essere presenti, ma i tibiali e pedidei risultano assenti.
L'arteriopatia colpisce di tanto in tanto le braccia, in particolare l'arteria succlavia sinistra prossimale, con affaticamento dell'arto superiore in seguito a esercizio fisico e, occasionalmente, embolizzazione alle mani.
Diagnosi dell'arteriopatia periferica
Indice caviglia-braccio (indice di Windsor)
Ecografia
Angiografia prima dell'intervento chirurgico
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
La malattia arteriosa periferica può essere sospettata clinicamente ma è spesso misconosciuta poiché molti pazienti hanno sintomi atipici o non sono sufficientemente attivi da avere sintomi. La stenosi spinale può anch'essa causare dolore durante la deambulazione ma può essere distinta poiché il dolore (detto pseudoclaudicatio) è alleviato dalla posizione seduta, non dal semplice riposo, e i polsi periferici sono normali.
La diagnosi viene confermata con esami non invasivi. Innanzitutto, va misurata la pressione arteriosa a entrambe le braccia e alle caviglie; poiché i polsi a livello delle caviglie possono essere difficili da palpare, si può sfruttare una sonda doppler posizionata sulle arterie dorsale del piede o tibiale posteriore. L'ecodoppler viene utilizzato spesso, dal momento che i gradienti di pressione e la forma dell'onda di volume sistolica possono essere di aiuto nel distinguere la malattia arteriosa periferica aortoiliaca isolata dalla malattia arteriosa periferica femoropoplitea e dalla malattia arteriosa periferica sotto-genicolare.
L'indice caviglia-braccio è il rapporto tra la pressione arteriosa sistolica alla caviglia e quella al braccio. Un basso (≤ 0,90) indice caviglia-braccio indica una malattia arteriosa periferica, che può essere classificato come
Lieve: da 0,71 a 0,90
Moderato: da 0,41 a 0,70
Grave: ≤ 0,40)
Se l'indice è normale (0,91-1,30) ma il sospetto di malattia arteriosa periferica rimane alto, l'indice viene misurato dopo un test da sforzo. Un indice elevato (> 1,30) può indicare una ridotta comprimibilità dei vasi (come si verifica nell'arteriosclerosi di Mönckeberg con calcificazione della parete arteriosa).
Quando l'indice è > 1,30, ma il sospetto di malattia arteriosa periferica rimane alto, vengono eseguite ulteriori indagini (p. es., ecodoppler, la misurazione della pressione arteriosa all'alluce usando un bracciale per l'alluce) per valutare la presenza di stenosi o occlusioni arteriose. Le lesioni ischemiche sono di difficile guarigione quando la pressione arteriosa sistolica è < 55 mmHg in soggetti non diabetici o < 70 mmHg in pazienti affetti da diabete; le amputazioni al di sotto del ginocchio di solito guariscono se la pressione arteriosa è ≥ 70 mmHg.
Insufficienza arteriosa periferica può anche essere valutata attraverso l'ossimetria transcutanea (TcO2). Un valore di TcO2 < 40 mmHg (5,32 kPa) è predittivo di scarsa guarigione e un valore < 20 mmHg (2,66 kPa) è compatibile con l'ischemia critica.
L'angiografia fornisce i dettagli sulla sede e sull'estensione delle stenosi o occlusioni arteriose; rappresenta un esame necessario per la correzione chirurgica o per l'angioplastica transluminale percutanea. Non può sostituirsi agli esami non invasivi dal momento che non fornisce informazioni circa il significato funzionale dei reperti alterati. L'angio-RM e l'angio-TC sono alternative non invasive all'angiografia con contrasto da catetere.
Trattamento dell'arteriopatia periferica
Modifica dei fattori di rischio
Esercizio
Farmaci antiaggreganti piastrinici
A volte pentossifillina o cilostazolo per la claudicatio
Inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE)
Angioplastica percutanea transluminale o chirurgia per malattia grave
Tutti i pazienti richiedono un'aggressiva modifica dei fattori di rischio per la rimozione dei sintomi dell'arteriopatia periferica e per la prevenzione di patologie cardiovascolari, compresi
La cessazione del fumo, che è fondamentale.
Il controllo del diabete, della dislipidemia e dell'ipertensione
Gli esercizi terapeutici strutturati
Modificazioni dell'alimentazione
Statine, ACE-inibitori e aspirina sono somministrati per ridurre il rischio di malattia cardiovascolare (vedi Trattamento dell'aterosclerosi). Uno studio randomizzato, controllato con placebo, ha dimostrato che basse dosi di rivaroxaban, quando aggiunte alla sola aspirina, hanno ridotto i casi di malattie cardiovascolari e i maggiori casi avversi per gli arti, tra cui l'amputazione (1). Nei pazienti con una grave malattia dell'arteria periferica che ha richiesto una rivascolarizzazione degli arti inferiori, un altro studio ha dimostrato che la terapia postoperatoria con rivaroxaban 2,5 mg per via orale 2 volte/die più aspirina ha significativamente ridotto l'incidenza del risultato composito di ischemia acuta degli arti, amputazione maggiore per cause vascolari, infarto del miocardio, ictus ischemico o morte per cause cardiovascolari, rispetto alla sola aspirina (2).
I beta-bloccanti possono essere somministrati senza problemi a meno che la malattia arteriosa periferica non sia molto grave (3).
L'esercizio fisico, da 35 a 50 minuti di cammino su tapis roulant o su pista, con uno schema che prevede l'alternarsi di fasi di esercizio e fasi di riposo, 3 o 4 volte/settimana, è una terapia importante ma spesso sottovalutata. I programmi di esercizi sotto supervisione sono probabilmente superiori ai programmi privi di sorveglianza. L'esercizio può aumentare l'autonomia di marcia e migliorare la qualità della vita. Il meccanismo coinvolge un aumento probabilmente dei circoli collaterali, il miglioramento della funzione endoteliale con vasodilatazione microvascolare, una ridotta viscosità ematica, una migliore fluidità dei globuli rossi, una ridotta flogosi ischemia-indotta e una migliorata estrazione di ossigeno.
Ai pazienti viene consigliato di tenere le gambe al di sotto del livello del cuore. A scopo antalgico, di notte la testiera del letto può essere sollevata di 10-15 cm per migliorare la vascolarizzazione dei piedi.
Ai pazienti viene anche consigliato di evitare il freddo e i farmaci contro il raffreddore (p. es., pseudoefedrina, contenuti in molti rimedi per i disturbi dei seni paranasali e per il raffreddore) e droghe (p. es., cocaina, amfetamine) che causano vasocostrizione.
La cura preventiva dei piedi è fondamentale, specialmente per i pazienti diabetici. Comprende l'ispezione quotidiana dei piedi per danneggiamenti e lesioni; trattamento dei calli e duroni da un podologo; lavaggio quotidiano dei piedi in acqua tiepida con un sapone non aggressivo, seguito da una delicata e completa asciugatura; vanno evitati traumi termici, chimici e meccanici, soprattutto quelli dovuti a calzature non confortevoli. La gestione dell'ulcera del piede è discussa altrove.
Trattamento farmacologico
Gli antiaggreganti piastrinici possono ridurre modicamente i sintomi e aumenta l'autonomia di marcia nei pazienti con malattia arteriosa periferica; più significativamente, questi farmaci modificano l'aterogenesi e aiutano a prevenire le sindromi coronariche acute e gli attacchi ischemici transitori. Le opzioni per i pazienti con malattia arteriosa periferica sintomatica comprendono l'aspirina da sola da 75 a 325 mg per via orale 1 volta/die o il clopidogrel da solo 75 mg per via orale una volta al giorno (3). Alcuni dati suggeriscono che la combinazione di aspirina 100 mg per via orale 1 volta/die più basse dosi di rivaroxaban 2,5 mg per via orale 2 volte/die riduce l'incidenza della morbilità cardiovascolare ma aumenta il rischio di sanguinamento (4).
Per il trattamento sintomatico della claudicatio intermittens, possono essere impiegati la pentossifillina 400 mg per via orale 3 volte/die ai pasti o il cilostazolo 100 mg per via orale 2 volte/die, che aumentano il flusso ematico e l'ossigenazione tissutale nelle aree affette; tuttavia, né la pentossifillina né il cilostazolo possono sostituire la modifica del fattore di rischio e l'esercizio fisico. L'uso della pentossifillina è controverso poiché le evidenze sulla sua efficacia non sono univoche. Nella pratica clinica dunque, può essere giustificato un periodo di prova di ≥ 2 mesi dal momento che gli effetti avversi sono lievi e rari. Gli effetti avversi più frequenti del cilostazolo sono la cefalea e la diarrea. Il cilostazolo è controindicato in pazienti con grave insufficienza cardiaca.
Gli ACE-inibitori e gli inibitori dei recettori dell'angiotensina II hanno numerosi effetti benefici. Sono antiaterogenici e sono potenti vasodilatatori. Nei pazienti sottoposti a intervento vascolare per ischemia cronica che minaccia gli arti, quelli trattati con ACE-inibitori o inibitori dei recettori dell'angiotensina II hanno avuto una migliore sopravvivenza libera da amputazione e sopravvivenza globale (5).
Altri farmaci che potrebbero alleviare la claudicatio sono in fase di studio; questi comprendono L-arginina (il precursore del vasodilatatore endotelio-dipendente), l'ossido nitrico, le prostaglandine vasodilatatrici e i fattori di crescita angiogenici (p. es., il fattore di crescita endoteliale vascolare [vascular endothelial growth factor, VEGF], il fattore di crescita basale dei fibroblasti [basic fibroblast growth factor, bFGF]). Nei pazienti con grave ischemia di un arto, l'uso prolungato di prostaglandine vasodilatatrici per via parenterale può ridurre il dolore e facilitare la guarigione delle ulcere.
Angioplastica transluminale percutanea
L'angioplastica percutanea transluminale con o senza il posizionamento di stent è la tecnica non chirurgica di scelta per dilatare le occlusioni vascolari. L'angioplastica percutanea transluminale con il posizionamento di stent può mantenere l'arteria aperta più efficacemente rispetto alla sola dilatazione con palloncino, con una minore frequenza di ristenosi. Gli stent danno i risultati migliori nelle arterie di grosso calibro (iliache e renali), con un flusso elevato; sono meno efficaci nelle arterie più piccole e in caso di occlusioni lunghe.
Le indicazioni per l'angioplastica percutanea transluminale sono simili a quelle per la chirurgia:
Claudicatio intermittente che inibisce le attività quotidiane e non risponde alla modifica dei fattori di rischio e ai trattamenti non invasivi
Dolore a riposo
Cancrena
Le lesioni trattabili sono le stenosi iliache brevi (< 3 cm) a flusso limitato e le stenosi brevi, singole o multiple del segmento femoropopliteo superficiale. Le occlusioni complete (fino a 10-12 cm) dell'arteria femorale superficiale possono essere dilatate con successo, ma i risultati migliori si ottengono nelle occlusioni ≤ 5 cm. L'angioplastica percutanea transluminale è anche efficace nelle stenosi iliache localizzate, prossimali a un bypass arterioso femoropopliteo.
L'angioplastica percutanea transluminale è meno efficace in caso di malattia diffusa, lunghe occlusioni e placche eccentriche e calcifiche. Questi tipi di lesione sono molto comuni nel paziente diabetico, con frequente interessamento delle piccole arterie.
Le complicanze dell'angioplastica percutanea transluminale comprendono la trombosi nella sede di dilatazione, l'embolizzazione distale, la dissezione dell'intima con eventuale occlusione provocata dal lembo intimale dissecato e le complicanze correlate all'uso dell'eparina.
Con un'appropriata selezione del paziente, l'angioplastica percutanea transluminale per stenosi delle arterie iliache, della coscia e del polpaccio ha un alto tasso di successo. Una revisione sistematica e una meta-analisi hanno documentato un tasso di salvataggio degli arti del 95% dopo 12 mesi, un tasso di rivascolarizzazione delle lesioni bersaglio del 14-25%, e un tasso di sopravvivenza del 90% (6). Tuttavia, il tasso di restenosi era del 33-62%; la ripetizione dell'angioplastica transluminale percutanea può essere efficace.
Chirurgia
La chirurgia è indicata per i pazienti
Che possono tollerare con sicurezza un'importante procedura vascolare
Con sintomi gravi che non rispondono ai trattamenti non invasivi
Lo scopo è quello di alleviare i sintomi, far guarire le ulcere ed evitare l'amputazione. Poiché molti pazienti hanno una coronaropatia di base, che li espone al rischio di sindrome coronarica acuta durante le procedure chirurgiche per la malattia arteriosa periferica, è necessaria una valutazione cardiologica prima dell'intervento.
La tromboendoarterectomia (rimozione chirurgica di una lesione occlusiva) viene utilizzata per lesioni brevi e localizzate del tratto aortoiliaco, dell'arteria femorale comune o dell'arteria femorale profonda.
Per la rivascolarizzazione (p. es., bypass femoropopliteo) si impiegano materiali sintetici o naturali (spesso la safena o altre vene) che permettono di escludere (bypassare) le lesioni occlusive. La rivascolarizzazione aiuta a prevenire l'amputazione dell'arto e allevia la claudicatio.
La simpatectomia può essere efficace per i pazienti che non possono essere sottoposti a chirurgia vascolare maggiore quando il paziente lamenta grave dolore ischemico, in seguito a un'occlusione distale. Il blocco chimico del simpatico è tanto efficace quanto la simpaticectomia chirurgica, tanto che quest'ultima viene eseguita raramente.
L'amputazione deve essere considerata come l'ultima risorsa, indicata per le infezioni incontrollabili, il dolore a riposo incessante e la gangrena progressiva. L'amputazione deve essere il più distale possibile, conservando il ginocchio per una riabilitazione ottimale una volta confezionata la protesi.
Terapia compressiva esterna
La compressione pneumatica esterna dell'arto inferiore, al fine di aumentare il flusso ematico distale, è un'opzione per il salvataggio dell'arto nei pazienti con malattia arteriosa periferica grave non candidabili ad intervento chirurgico. Teoricamente, permette il controllo dell'edema e migliora il flusso arterioso, il ritorno venoso e l'ossigenazione tissutale, ma i dati a sostegno del suo utilizzo non sono ancora sufficienti. I manicotti pneumatici o le calze sono posizionati a livello della parte inferiore della gamba e gonfiati ritmicamente durante la diastole, la sistole o per parte dei due periodi, per 1-2 h, più volte/settimana.
Trapianto di cellule staminali
Le cellule staminali del midollo osseo possono differenziarsi in piccoli vasi sanguigni. Studi clinici stanno studiando il trapianto autologo di cellule staminali del midollo osseo della cresta iliaca in gambe di pazienti con ischemia critica degli arti. Anche se questa terapia potrebbe non essere appropriata per ogni paziente, può rivelarsi un'alternativa per alcuni pazienti che altrimenti avrebbero bisogno di un'amputazione maggiore; i risultati di primi studi più piccoli sono stati incoraggianti, ma alcuni studi in cieco, controllati con placebo non hanno mostrato benefici (7, 8).
Terapia genica
È altresì in fase di studio la terapia genica (9, 10). Il trasferimento genico del DNA codificante VEGF può promuovere la crescita collaterale dei vasi sanguigni.
Riferimenti relativi al trattamento
1. Anand S, Bosch J, Eikelboom JW, et al, on behalf of the COMPASS Investigators: Rivaroxaban with or without aspirin in patients with stable peripheral or carotid artery disease: an international, randomized, double-blind, placebo controlled trial. Lancet 391(10117):218–229, 2018. doi: 10.1016/S0140-6736(17)32409-1
2. Bonaca MP, Bauersachs RM, Anand SS, et al: Rivaroxaban in peripheral artery disease after revascularization. N Engl J Med 382:1994–2004, 2020. doi: 10.1056/NEJMoa2000052
3. Gerhard-Herman MD, Gornik HL, Barrett C, et al: 2016 AHA/ACC Guideline on the management of patients with lower extremity peripheral artery disease. Circulation 155:e686–e725, 2017.
4. Hiatt WR, Bonaca MP, Patel MR, et al. Rivaroxaban and Aspirin in Peripheral Artery Disease Lower Extremity Revascularization. Circulation142 (23):2219-2230, 2020. doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.120.050465
5. Khan SZ, O'Brien-Irr MS, Rivero M, et al. Improved survival with angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin receptor blockers in chronic limb-threatening ischemia. J Vasc Surg 2020;72(6):2130-2138. doi:10.1016/j.jvs.2020.02.041
6. Ipema J, Huizing E, Schreve MA, de Vries JPM, Ünlü Ç. Editor's Choice - Drug Coated Balloon Angioplasty vs. Standard Percutaneous Transluminal Angioplasty in Below the Knee Peripheral Arterial Disease: A Systematic Review and Meta-Analysis. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2020;59(2):265-275. doi:10.1016/j.ejvs.2019.10.002
7. Rigato M, Monami M, Fadini GP: Autologous cell therapy for peripheral arterial disease: Systematic review and meta-analysis of randomized, nonrandomized, and noncontrolled studies. Circ Res 120(8):1326–1340, 2017. doi: 10.1161/CIRCRESAHA.116.309045
8. Teraa M, Sprengers RW, Schutgens RE, et al: Effect of repetitive intra-arterial infusion of bone marrow mononuclear cells in patients with no-option limb ischemia: The randomized, double-blind, placebo-controlled Rejuvenating Endothelial Progenitor Cells via Transcutaneous Intra-arterial Supplementation (JUVENTAS) trial. Circulation 131(10):851–860, 2015. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.114.012913
9. Forster R, Liew A, Bhattacharya V, Shaw J, Stansby G: Gene therapy for peripheral arterial disease. Cochrane Database Syst Rev 2018;10(10):CD012058. Pubblicato 31/10/2018. doi:10.1002/14651858.CD012058.pub2
10. Shimamura M, Nakagami H, Sanada F, Morishita R. Progress of Gene Therapy in Cardiovascular Disease. Hypertension 2020;76(4):1038-1044. doi:10.1161/HYPERTENSIONAHA.120.14478
Punti chiave
L'arteriopatia periferica si verifica quasi sempre negli arti inferiori.
Il 50-75% dei pazienti presenta anche una significativa aterosclerosi cerebrale e/o coronarica.
Quando sintomatica, l'arteriopatia periferica causa claudicatio intermittens, che è il dolore a livello degli arti inferiori che si verifica durante il cammino e che è alleviato dal riposo; si tratta di una manifestazione di un'ischemia reversibile indotta dall'esercizio fisico, simile all'angina pectoris.
L'arteriopatia periferica grave può causare dolore a riposo, che indica ischemia irreversibile, o ulcere ischemiche sui piedi.
Un basso (≤ 0,90) indice caviglia-braccio (rapporto tra i valori della pressione arteriosa sistolica a livello della caviglia e del braccio) indica malattia arteriosa periferica.
Modificare i fattori di rischio dell'aterosclerosi; dare statine, farmaci antiaggreganti piastrinici, e talvolta gli ACE-inibitori, rivaroxaban, pentossifillina o cilostazolo.
L'angioplastica percutanea transluminale con o senza l'inserimento di stent può dilatare occlusioni vascolari; a volte è necessario un intervento chirurgico (endoarterectomia o bypass).
