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Glomerulonefrite membranoproliferativa

(Glomerulonefrite mesangiocapillare; Glomerulonefrite lobulare)

DiFrank O'Brien, MD, Washington University in St. Louis
Reviewed ByNavin Jaipaul, MD, MHS, Loma Linda University School of Medicine
Revisionato/Rivisto apr 2025
Visualizzazione l’educazione dei pazienti

La glomerulonefrite membranoproliferativa è caratterizzata da un modello di lesione glomerulare in microscopia ottica, che comprende ipercellularità e ispessimento della membrana basale glomerulare. La presentazione clinica di solito comprende caratteristiche nefritiche e nefrotiche miste. La causa è idiopatica o secondaria a un altro disturbo. La diagnosi si basa sulla biopsia renale. Il trattamento è diretto alla patologia sottostante, se presente. Per i pazienti con malattia idiopatica, il trattamento può essere di supporto o comprendere corticosteroidi e altri agenti immunosoppressivi.

Risorse sull’argomento

(Vedi anche Panoramica sulla sindrome nefrotica.)

La glomerulonefrite membranoproliferativa è caratterizzata istologicamente dall'ispessimento della membrana basale glomerulare (GBM) e da aspetti proliferativi alla microscopia ottica.

La classificazione preferita si basa su processi fisiopatologici ed è basata sui risultati dell'esame microscopico in immunofluorescenza (1). Questo schema di classificazione suddivide ampiamente la glomerulonefrite membranoproliferativa in

  • Glomerulonefrite membranoproliferativa mediata da immunoglobuline/immunocomplessi

  • Glomerulonefrite membranoproliferativa mediata dal complemento

  • Glomerulonefrite membranoproliferativa senza depositi di immunoglobuline o di complemento

Una causa sottostante (secondaria) è presente nella maggior parte dei casi indipendentemente dal tipo. I casi idiopatici (primari) sono meno frequenti e di solito sono osservati nella categoria immunoglobulina/mediata da immunocomplessi.

Le forme primarie colpiscono i bambini, in particolare tra i 2 e i 15 anni di età (2), e rappresentano < 10% dei casi di sindrome nefrotica nei bambini (3); le forme secondarie tendono a colpire gli adulti. I casi familiari suggeriscono che i fattori genetici abbiano un ruolo almeno in alcuni casi. Molti fattori contribuiscono all'ipocomplementemia.

Glomerulonefrite membranoproliferativa mediata da immunoglobuline/immunocomplessi

La glomerulonefrite membranoproliferativa mediata da immunoglobuline/immunocomplessi è dovuta ad antigenemia cronica e/o a immunocomplessi circolanti e in genere si verifica in seguito a una delle seguenti situazioni:

I reperti microscopici in immunofluorescenza possono suggerire l'esistenza di alcune patologie sottostanti.

Glomerulonefrite membranoproliferativa mediata dal complemento

La glomerulonefrite membranoproliferativa mediata dal complemento è meno frequente della glomerulonefrite mediata da immunoglobuline/immunocomplessi. È causata dalla disregolazione e dall'attivazione persistente della via alternativa del complemento, e vi è deposizione di prodotti del complemento lungo le pareti dei capillari e nel mesangio. La glomerulonefrite membranoproliferativa mediata dal complemento può essere ulteriormente classificata sulla base di caratteristiche osservate in immunofluorescenza e in microscopia elettronica come glomerulonefrite C3 o C4 o malattia da deposizione densa.

Glomerulonefrite membranoproliferativa di tipo membranoproliferativo senza deposizione di immunoglobuline o di complemento

La glomerulonefrite membranoproliferativa senza deposito di immunoglobuline o di complemento può verificarsi in:

L'istologia suggerisce lesioni endoteliali e alterazioni riparative. L'immunofluorescenza non mostra una significativa immunoglobulina o deposizione di complemento, e la microscopia elettronica non mostra depositi elettron-densi lungo le pareti dei capillari.

Riferimenti generali

  1. 1. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Glomerular Diseases Work Group. KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Glomerular Diseases. Kidney Int 2021;100(4S):S1-S276. doi:10.1016/j.kint.2021.05.021

  2. 2. Wong EKS, Marchbank KJ, Lomax-Browne H, et al. C3 Glomerulopathy and Related Disorders in Children: Etiology-Phenotype Correlation and Outcomes. Clin J Am Soc Nephrol 2021;16(11):1639-1651. doi:10.2215/CJN.00320121

  3. 3. Coppo R, Gianoglio B, Porcellini MG, Maringhini S. Frequency of renal diseases and clinical indications for renal biopsy in children (report of the Italian National Registry of Renal Biopsies in Children). Group of Renal Immunopathology of the Italian Society of Pediatric Nephrology and Group of Renal Immunopathology of the Italian Society of Nephrology. Nephrol Dial Transplant 1998;13(2):293-297. doi:10.1093/oxfordjournals.ndt.a027821

Sintomatologia della glomerulonefrite membranoproliferativa

La sintomatologia è simile a quella degli altri tipi di glomerulonefrite. Il sedimento urinario può rivelare ematuria (con globuli rossi dismorfici e/o cilindri eritrocitari). Il grado di proteinuria è variabile. La creatinina sierica può essere normale o elevata.

I pazienti con la malattia da depositi densi, un sottotipo di glomerulonefrite membranoproliferativa mediata dal complemento, hanno una maggiore incidenza di anomalie oculari (drusen della lamina basale, diffuse alterazioni pigmentarie retiniche, distacco maculare disciforme, neovascolarizzazione coroidea), che portano a compromissione della funzione visiva (1).

Riferimenti relativi alla sintomatologia

  1. 1. Appel GB, Cook HT, Hageman G, et al. Membranoproliferative glomerulonephritis type II (dense deposit disease): an update. J Am Soc Nephrol 2005;16(5):1392-1403. doi:10.1681/ASN.2005010078

Diagnosi delle glomerulonefriti membranoproliferative

  • Biopsia renale

  • Profilo del complemento sierico

  • Test di laboratorio specifici basati sulla classificazione della lesione membranoproliferativa e delle patologie sottostanti associate

La diagnosi viene confermata dalla biopsia renale. Il modello di deposito di immunoglobuline e di complemento in microscopia a immunofluorescenza aiuta a classificare il tipo di lesione della glomerulonefrite membranoproliferativa. Ulteriori test vengono anche effettuati per aiutare a identificare la causa sottostante alla lesione di glomerulonefrite membranoproliferativa.

L'ipocomplementemia è più spesso presente in tutti i tipi di glomerulonefrite membranoproliferativa che in altre patologie glomerulari ed è a sostegno della diagnosi (vedi tabella Profili del complemento sierico nella glomerulonefrite membranoproliferativa). Nella glomerulonefrite membranoproliferativa mediata da immunoglobuline/immunocomplessi, viene attivata la via classica del complemento; Il C3 è normale o lievemente ridotto, e il C4 è tipicamente diminuito. Nella glomerulonefrite membranoproliferativa mediata dal complemento, viene attivata la via alternativa del complemento; il C3 è diminuito, ma il C4 è normale. Nella glomerulonefrite membranoproliferativa senza deposito di immunoglobuline, C3 e C4 sono normali.

Tabella
Tabella

I test di laboratorio specifici per cause secondarie si basano sulle loroassociazioni con i tipi di glomerulonefrite membranoproliferativa.

L'emocromo con formula, spesso eseguito nel corso dell'iter diagnostico, mostra un'anemia normocromica-normocitica, spesso di entità sproporzionata rispetto al grado di malattia renale cronica (forse a causa dell'emolisi) e una trombocitopenia da consumo piastrinico.

Trattamento della glomerulonefrite membranoproliferativa

  • Per gli adulti, inibizione del sistema renina-angiotensina e/o terapia immunosoppressiva

  • Corticosteroidi per i bambini con proteinuria in range nefrotico

  • Trapianto di rene per i pazienti con insufficienza renale terminale

Quando possibile si trattano le patologie di base. I pazienti con malattia lieve (ossia, funzione renale normale e proteinuria in range non nefrotico o ematuria significativa) sono tipicamente trattati con inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina II o bloccanti del recettore dell'angiotensina II. L'addizione di una terapia immunosoppressiva in genere non è indicata in questi pazienti.

Tra i pazienti con proteinuria in range nefrotico ( 3 g/die) e funzione renale normale, il trattamento con corticosteroidi (p. es., prednisone per 1 anno, seguito da una riduzione graduale fino alla terapia di mantenimento) può stabilizzare la funzione renale. Tuttavia, il trattamento corticosteroideo può ritardare la crescita nei bambini e causare ipertensione. Gli inibitori della calcineurina (p. es., ciclosporina, tacrolimus) possono essere utilizzati come alternative per i pazienti che non tollerano o non desiderano ricevere corticosteroidi. I pazienti che si presentano con glomerulonefrite membranoproliferativa crescentica rapidamente progressiva devono essere trattati in modo più aggressivo con corticosteroidi più ciclofosfamide (1). Il trapianto di rene può rendersi necessario in caso di insufficienza renale.

Altre misure generali di supporto comprendono restrizione dietetica e di sodio, terapia antipertensiva, inibizione della renina-angiotensina e trattamento della dislipidemia.

Riferimento relativo al trattamento

  1. 1. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Glomerular Diseases Work Group. KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Glomerular Diseases. Kidney Int 2021;100(4S):S1-S276. doi:10.1016/j.kint.2021.05.021

Prognosi della glomerulonefrite membranoproliferativa

La prognosi varia in base alla classificazione istopatologica e al fatto che la patologia sia primaria o abbia una causa secondaria trattabile (1).

Riferimento relativo alla prognosi

  1. 1. Noris M, Daina E, Remuzzi G. Membranoproliferative glomerulonephritis: no longer the same disease and may need very different treatment. Nephrol Dial Transplant 2023;38(2):283-290. doi:10.1093/ndt/gfab281

Punti chiave

  • La glomerulonefrite membranoproliferativa è un modello di lesione glomerulare con reperti caratteristici in microscopia ottica, tra cui ipercellularità e ispessimento della membrana basale glomerulare.

  • I pazienti il più delle volte presentano una sindrome nefrotica, ma possono presentare una sindrome nefritica.

  • Confermare la diagnosi con la biopsia renale e misurare il complemento sierico (C3, C4) e effettuare ulteriori test per classificare la glomerulonefrite membranoproliferativa in quella mediata da immunocomplessi/immunoglobuline monoclonali, o mediata dal complemento, o nella glomerulonefrite membranoproliferativa senza deposizione di complemento o di immunoglobuline.

  • Test per le malattie sottostanti in base alla presentazione clinica e al tipo specifico di glomerulonefrite rapidamente progressiva.

  • Trattare la proteinuria in range nefrotico con corticosteroidi e considerare immunosoppressori a seconda della progressione della disfunzione renale; mirare a una terapia aggiuntiva per qualsiasi specifica malattia sottostante.

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