Malattie sistemiche e cavità orale

I soggetti che presentano patologie che interferiscono con la coagulazione (p. es., emofilia, leucemia acuta, trombocitopenia) richiedono consulenza medica prima di essere sottoposti a interventi dentari che potrebbero causare sanguinamento (p. es., estrazioni, anestesia tronculare mandibolare, pulizia dei denti). Ai pazienti affetti da emofilia si devono somministrare fattori della coagulazione prima, durante e dopo un'estrazione dentaria o interventi di odontoiatria conservativa che necessitano di anestesia locale (p. es., otturazioni). La maggior parte degli ematologi preferisce che i pazienti con emofilia, soprattutto coloro che hanno sviluppato inibitori del fattore, ricevano delle infiltrazioni locali di anestetici piuttosto che blocchi anestesiologici per gli interventi di odontoiatria conservativa.

L'odontoiatria conservativa può essere completata in uno studio dentistico, previa consultazione con un ematologo; tuttavia, se il paziente possiede inibitori del fattore VIII, la procedura odontoiatrica deve essere effettuata in un ospedale sotto anestesia generale. Gli interventi di chirurgia orale vanno effettuati in ambito ospedaliero previa consulenza ematologica. Tutti i pazienti con patologie emorragiche devono sottoporsi per tutta la vita a una serie di visite odontoiatriche periodiche, quali sedute di igiene orale, otturazioni, uso topico di fluoruri e sigillanti a scopo preventivo, al fine di ridurre o evitare il ricorso a manovre più invasive, come le estrazioni.

Dopo un infarto del miocardio, tutte le procedure odontoiatriche devono essere evitate per 6 mesi, se possibile, per garantire una stabilizzazione delle funzioni di conduzione elettrica del miocardio. I pazienti affetti da patologie polmonari o cardiache che necessitano di un'anestesia per via inalatoria per interventi odontoiatrici devono essere ricoverati.

La profilassi dell'endocardite prima di procedure odontoiatriche è necessaria solo in pazienti con

• Protesi valvolari cardiache o materiale protesico utilizzati per la riparazione della valvola cardiaca

• Anamnesi positiva per precedente endocardite batterica

• Cardiopatie congenite cianogene non riparate compresi shunt e condotte/guide palliativi

• Cardiopatia congenita completamente corretta con materiale protesico o dispositivo protesico (per 6 mesi dopo la procedura)

• Cardiopatia congenita riparata con difetti residui adiacenti al sito o adiacenti al sito di un patch protesico o un dispositivo protesico

• Pazienti sottoposti a trapianto cardiaco con una valvulopatia

Il cuore è meglio protetto contro le batteriemie di basso grado, quali quelle che si verificano nelle patologie odontoiatriche croniche, se il trattamento odontoiatrico viene eseguito (previa profilassi) piuttosto che se esso non viene eseguito. I pazienti che devono essere sottoposti ad interventi di cardiochirurgia valvolare o per la riparazione di difetti congeniti del cuore devono completare qualsiasi trattamento odontoiatrico necessario prima dell'intervento chirurgico.

Benché probabilmente di beneficio marginale, la profilassi antibiotica a volte è raccomandata per pazienti con shunt di emodialisi ed entro 2 anni dall'impianto di una protesi articolare maggiore (anca, ginocchio, spalla, gomito). I microrganismi che causano infezioni in tali siti sono quasi sempre di origine cutanea piuttosto che orale.

Si aggiungono farmaci adrenergici come adrenalina e levonordefrina agli anestetici locali per aumentare la durata dell'anestesia. In alcuni pazienti cardiovascolari, un sovradosaggio di questi farmaci provoca aritmie, ischemia miocardica o ipertensione arteriosa. L'anestesia di superficie può essere impiegata per procedure di durata < 45 min, ma per procedure di durata maggiore o quando è necessario ottenere l'emostasi, si ritiene sicuro l'uso di adrenalina fino a 0,04 mg (2 fiale con una concentrazione di adrenalina di 1:100 000). In genere, nessun paziente sano deve ricevere > 0,2 mg di adrenalina in ciascun appuntamento. Controindicazioni assolute all'adrenalina (qualsiasi dosaggio) sono ipertiroidismo incontrollato; feocromocitoma; pressione arteriosa sistolica > 200 mmHg o pressione arteriosa diastolica > 115 mm; aritmie non controllate nonostante la terapia farmacologica; angina instabile, infarto miocardico o ictus nei 6 mesi precedenti.

Alcune apparecchiature odontoiatriche elettriche, come elettrobisturi, tester pulpare o ablatore a ultrasuoni, possono interferire con i pacemaker di prima generazione.

L'estrazione di un dente adiacente a un carcinoma della gengiva, del palato o dei seni paranasali facilita l'invasione dell'alveolo dentario da parte della neoplasia. Perciò, un dente deve essere estratto solo durante il trattamento definitivo. Nei pazienti affetti da leucemia o da agranulocitosi, si può verificare un'infezione dopo l'estrazione nonostante l'uso di antibiotici.

I soggetti con carenza immunitaria sono predisposti a gravi infezioni mucose e periodontali sostenute da miceti, virus erpetici e altri virus, e meno spesso da batteri. Le infezioni possono determinare emorragia, ritardo nella guarigione o sepsi. Dopo alcuni anni di immunosoppressione possono svilupparsi lesioni orali displastiche o neoplastiche. I pazienti affetti da AIDS possono sviluppare sarcoma di Kaposi, linfomi non-Hodgkin, leucoplachia orale capelluta, candidosi orale, ulcere aftose oppure una forma rapidamente progressiva di malattia parodontale, la peridontite associata ad HIV.

Un trattamento odontoiatrico può essere complicato dalla presenza di alcune patologie endocrine. Per esempio, i soggetti con ipertiroidismo possono sviluppare tachicardia e ansia eccessiva così come una crisi tireotossica se ricevono adrenalina. Il fabbisogno di insulina nei diabetici può ridursi in seguito all'eliminazione di infezioni orali; può essere necessario ridurre la dose di insulina quando l'assunzione di alimenti è limitata a causa del dolore dopo un intervento di chirurgia orale. In soggetti con diabete, l'iperglicemia con conseguente poliuria può condurre a disidratazione, con conseguente diminuzione del flusso salivare (xerostomia) che, unitamente agli elevati livelli salivari di glucosio, contribuisce alla carie.

I pazienti trattati con corticosteroidi e quelli affetti da insufficienza surrenalica durante le principali procedure odontoiatriche possono necessitare di una terapia corticosteroidea addizionale. I pazienti con sindrome di Cushing o che assumono corticosteroidi possono presentare perdita di osso alveolare, ritardo nella guarigione delle ferite e aumento della fragilità capillare.

I pazienti con convulsioni che richiedono protesi dentarie devono avere apparecchi fissi che non possono essere inghiottiti o inalati. I pazienti che non sono in grado di utilizzare adeguatamente lo spazzolino e il filo interdentale per la pulizia dei denti, possono usare collutori a base di clorexidina 0,12% mattina e sera. In molti paesi al di fuori degli Stati Uniti è disponibile la clorexidina al 0,2%. Tuttavia, questa concentrazione maggiore non ha dimostrato di essere più efficace per la salute gengivale e può provocare una maggiore colorazione dentale.

I pazienti con apnea ostruttiva del sonno, che non sono in grado di tollerare il trattamento con maschera per ventilazione continua a pressione positiva o con pressione positiva delle vie aeree a due livelli, a volte sono trattati con un dispositivo intraorale che espande l'orofaringe. Questo trattamento non è efficace come la pressione continua positiva delle vie aeree, ma più pazienti sono in grado di tollerarne l'uso.

Alcuni farmaci, come corticosteroidi, immunosoppressori e antineoplastici, compromettono la guarigione e le difese immunitarie. Quando possibile, gli interventi odontoiatrici non devono essere eseguiti mentre si somministrano tali farmaci.

Molti farmaci causano secchezza delle fauci (xerostomia), che è un problema significativo per la salute, specialmente per i pazienti anziani. I farmaci causali hanno spesso effetti anticolinergici e comprendono alcuni antidepressivi, antipsicotici, diuretici, antipertensivi, farmaci ansiolitici e sedativi, FANS, antistaminici e analgesici oppiacei.

Alcuni farmaci antineoplastici (p. es., doxorubicina, 5-fluorouracile, bleomicina, dactinomicina, citosina, arabinoside, metotrexato) causano stomatite, che si presenta in forma più grave in pazienti con preesistente patologia parodontale. Prima di prescrivere tali farmaci, si deve completare la profilassi orale e i pazienti devono essere istruiti circa la corretta tecnica di utilizzo di spazzolino e filo interdentale.

Farmaci che interferiscono con la coagulazione possono dover essere ridotti o sospesi prima di un intervento chirurgico orale. I pazienti che assumono aspirina, FANS o clopidogrel devono sospenderli 4 giorni prima di sottoporsi a chirurgia odontoiatrica e possono riprendere l'assunzione dopo la fine del sanguinamento. La maggior parte dei pazienti che assumono un anticoagulante orale, e che hanno un rapporto internazionale normalizzato (INR) stabile < 4 non ha bisogno di sospendere il farmaco prima di sottoporsi alla chirurgia odontoiatrica ambulatoriale (inclusa l'estrazione), perché il rischio di sanguinamento significativo è molto basso al contrario del rischio di trombosi che può essere aumentato una volta sospesa la terapia. Per le persone che ricevono emodialisi, le procedure odontoiatriche devono essere eseguite il giorno dopo la dialisi, quando il livello di eparina si è attenuato.

Fenitoina, ciclosporina e calcio-antagonisti, in particolare nifedipina, contribuiscono all'insorgenza di iperplasia gengivale. L'iperplasia gengivale si sviluppa in circa il 50% dei pazienti che assumono fenitoina e nel 25% dei pazienti che assumono ciclosporina o un calcio-antagonista. Tuttavia, l'iperplasia è ridotta al minimo con un eccellente igiene orale e frequenti pulizie effettuate da un dentista.

I bisfosfonati possono essere causa di osteonecrosi da farmaci della mandibola dopo un'estrazione. L'osteonecrosi della mandibola si verifica soprattutto quando i bisfosfonati sono somministrati per via parenterale per trattare il cancro alle ossa e, in misura molto minore, quando vengono assunti per via orale per prevenire l'osteoporosi (rischio di osteonecrosi della mandibola intorno allo 0,1%). Accurate pratiche di igiene orale e visite dentistiche regolari possono aiutare a ridurre il rischio di osteonecrosi della mascella, ma non ci sono tecniche validate per determinare chi è a rischio di sviluppare un'osteonecrosi della mandibola da farmaci. L'interruzione della terapia con bisfosfonati potrebbe non ridurre il rischio e potrebbe inoltre aumentare il tasso di perdita di massa ossea nelle persone in trattamento per l'osteoporosi.

L'estrazione dei denti dai tessuti irradiati (soprattutto se la dose totale era > 65 Gy, in particolare alla mandibola) può essere seguita da osteoradionecrosi della mandibola, e quindi deve essere evitata. Questa è una complicazione catastrofica in cui le sedi di estrazioni dentarie cedono, perdendo di frequente osso e tessuti molli. Al fine di evitare questa potenziale complicanza, i pazienti devono completare qualsiasi trattamento dentale necessario prima di sottoporsi a radioterapia della regione della testa e del collo, con il tempo necessario per la guarigione. I denti che potrebbero non essere recuperati devono essere estratti. Potrebbe essere necessario applicare sigillanti e fluoruro topico. Dopo la radioterapia, è necessario evitare le estrazioni, se possibile, eseguendo invece restauri conservativi dei denti. Talvolta, il dente viene sottoposto a terapia canalare e ridotto sotto la linea gengivale per prevenire l'atrofia ossea. Se è necessaria un'estrazione dopo radioterapia, 10-20 trattamenti in camera a ossigeno iperbarica possono bloccare o prevenire l'osteoradionecrosi.

La radioterapia del distretto testa-collo spesso danneggia le ghiandole salivari, causando xerostomia permanente, che favorisce la carie. I pazienti devono pertanto seguire una corretta igiene orale per tutta la vita. Si devono usare quotidianamente gel e collutorio a base di fluoruro. Gli sciacqui con clorexidina allo 0,12% per 30-60 secondi, se tollerati, possono essere praticati mattina e sera. La lidocaina in formato viscoso può consentire al paziente con tessuti orali sensibili di lavarsi e pulirsi i denti e di mangiare.

Ci si deve sottoporre a visita dal dentista a intervalli di 3, 4 o 6 mesi, a seconda dei riscontri dell'ultima visita. È probabile che i tessuti irradiati sotto le protesi cedano, così queste devono essere controllate e adattate ogni volta che si avverte fastidio. Le lesioni cariose precoci possono essere rese reversibili mediante l'applicazione di fosfopeptidi di calcio e fosfato di calcio amorfo, che possono essere applicati dal dentista o prescritta al paziente per uso domestico.

I pazienti sottoposti a radioterapia possono sviluppare infiammazione della mucosa orale e riduzione del gusto nonché trisma dovuto alla fibrosi dei muscoli masticatori. Il trisma può essere ridotto al minimo con esercizi quali aprire e chiudere completamente la bocca per 20 volte 3 o 4 volte/die.