La parodontite è una malattia infiammatoria orale cronica che distrugge progressivamente le strutture portanti dei denti. Si manifesta solitamente come un peggioramento della gengivite e poi, se non trattata, con la mobilità e la perdita dei denti. Gli altri sintomi sono rari, tranne che in pazienti affetti da HIV o quando si sviluppano ascessi; in questi casi sono frequenti la comparsa di dolore e tumefazione. La diagnosi si basa sull'ispezione, sul sondaggio parodontale e sulle RX. Il trattamento comporta la pulizia dentaria fin sotto le gengive e un vigoroso programma di igiene domiciliare. I casi avanzati possono richiedere antibiotici e chirurgia.
Fisiopatologia della parodontite
La parodontite si sviluppa quando una gengivite, in genere con abbondante placca e tartaro (una concrezione di batteri, residui di cibo, saliva e muco con sali di calcio e fosfato) sotto il margine gengivale, non è stata adeguatamente trattata. Nella parodontite, si formano tasche profonde nel tessuto parodontale e possono ospitare microrganismi anaerobi che sono più dannosi di quelli di solito presenti nella gengivite semplice. I microrganismi colonizzatori sono Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Eikenella corrodens e molti bacilli Gram-negativi.
Il microrganismo innesca il rilascio cronico di mediatori dell'infiammazione, come le citochine, le prostaglandine e gli enzimi rilasciati dai neutrofili e dai monociti. L'infiammazione che risulta colpisce il legamento parodontale, la gengiva, il cemento, e l'osso alveolare. Le gengive progressivamente perdono le inserzioni sui denti, ha inizio il riassorbimento osseo, e le tasche parodontali diventano più profonde. Con la perdita progressiva di osso, i denti possono diventare mobili e le gengive recedono. Nelle fasi successive è frequente la migrazione dei denti, e può verificarsi la perdita dei denti.
Fattori di rischio per la parodontite
I fattori di rischio modificabili che contribuiscono alla parodontite comprendono
Placca
Diabete mellito (specialmente di tipo 1)
Stress emotivi
Carenza di vitamina C (scorbuto)
Affrontare queste condizioni può migliorare i risultati del trattamento della parodontite.
Classificazione della parodontite
La classificazione delle malattie e delle condizioni parodontali dell'American Academy of Periodontology (1) distingue 3 forme di parodontite:
Parodontite necrotizzante
Parodontite come manifestazione diretta di una malattia sistemica
Parodontite
Parodontite necrotizzante
La parodontite necrotizzante è una patologia particolarmente virulenta e a rapida progressione caratterizzata da
Necrosi o ulcerazione delle papille interdentali
Sanguinamento gengivale
Dolore
La parodontite necrotizzante si verifica in genere in pazienti con un sistema immunitario compromesso e pertanto viene spesso chiamata parodontite associata ad HIV perché l'HIV è una causa frequente (1). Clinicamente, ricorda la gengivite ulcero-necrotizzante acuta associata a una parodontite a rapida progressione. I pazienti possono perdere dai 9 ai 12 mm di attacco in meno di 6 mesi.
In alcuni pazienti, l'infiammazione coinvolge anche la cavità orale, causando stomatite necrotizzante o una variante pericolosa per la vita, noma (cancrum oris).
Parodontite come manifestazione diretta di una malattia sistemica
La parodontite come manifestazione diretta di una malattia sistemica è considerata in pazienti che hanno infiammazione sproporzionata rispetto alla placca o altri fattori locali e che hanno anche una malattia sistemica. Tuttavia, distinguere se una malattia sia causa di parodontite o contribuisca alla parodontite indotta da placca è spesso difficile.
Le malattie sistemiche associate alle malattie ematologiche che possono manifestarsi come parodontite comprendono
Neutropenia acquisita
Sindrome del leucocita pigro
Le malattie sistemiche associate a malattie genetiche che possono manifestarsi come parodontite comprendono
Neutropenia familiare e ciclica
Sindrome di Papillon-Lefèvre
Agranulocitosi genetica infantile
Sindrome di Ehlers-Danlos (tipi IV e VIII)
Sindrome di Cohen
Parodontite
La gravità della malattia si classifica in stadi da I a IV, e la velocità di progressione in gradi da A a C (1).
La parodontite può iniziare ovunque tra la prima infanzia e l'età adulta più avanzata. Nel 2009, circa il 47% della popolazione era affetto da un certo grado di parodontite; il 64% degli adulti ≥ 65 anni presentava parodontite moderata o grave (2).
Importanti fattori di gravità comprendono
Quantità di perdita di attaccamento (dei tessuti molli ai denti)
Profondità delle tasche
Quantità di perdita ossea osservata alla RX
Altre condizioni parodontali
Altre condizioni parodontali incluse nelle designazioni dell'American Academy of Periodontology (AAP) sono gli ascessi parodontali, la parodontite associata a lesioni endodontiche, le deformità e le condizioni dello sviluppo o acquisite e le malattie peri-impianti.
Gli ascessi parodontali sono accumuli di pus che di solito si verificano in tasche preesistenti, a volte legati a materiale estraneo colpito. Il tessuto può essere rapidamente distrutto, rischiando la perdita dei denti.
La parodontite associata a lesioni endodontiche comprende una comunicazione tra la polpa e i tessuti periodontali.
Nelle condizioni e deformità progressive o acquisite, una cattiva occlusione causante un eccessivo carico funzionale sui denti, associata alla presenza di placca e gengivite, può contribuire alla progressione di un tipo particolare di parodontite caratterizzata da difetti ossei angolari.
Riferimenti relativi alla classificazione
1. Caton JG, Armitage G, Berglundh T, et al: A new classification scheme for periodontal and peri-implant diseases and conditions – Introduction and key changes from the 1999 classification. J Periodontol 89(S1), 2018. https://doi.org/10.1002/JPER.18-0157
2. Eke PI, Dye BA, Wei L, et al: Prevalence of periodontitis in adults in the United States: 2009 and 2010. J Dent Res 91(10):914-920, 2012. doi: 10.1177/0022034512457373
Sintomatologia della parodontite
Il dolore è in genere assente, a meno che non si formi un'infezione acuta in una o più tasche parodontali o sia presente una parodontite associata a HIV. L'inclusione di cibo nelle tasche può causare dolore ai pasti. Sono caratteristici una placca abbondante con arrossamento, tumefazione ed essudato. Le gengive possono essere doloranti e facili al sanguinamento e l'alito può essere maleodorante. All'aumentare della mobilità dentale, in particolare quando solo un terzo della radice è nell'osso, la masticazione diventa dolorosa.
Questa foto mostra un primo piano di perdita di tessuto in una persona con malattia parodontale. La malattia parodontale ha causato una perdita di tessuto gengivale e ossa attorno ai denti.
Dr. W. GREEN/CNRI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Questa foto mostra recessione gengivale e un ascesso parodontale (freccia) in una persona che ha parodontite.
CNRI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Questa foto mostra un'infiammazione cronica dei tessuti molli indotta da placca con conseguente perdita di tessuto gengivale e osso di sostegno, movimento dei denti e perdita dei denti.
Image provided by Jonathan A. Ship, DMD.
Questa foto mostra un primo piano di perdita di tessuto in una persona con malattia parodontale. La malattia parodontale ha causato una perdita di tessuto gengivale e ossa attorno ai denti.
Dr. W. GREEN/CNRI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Questa foto mostra recessione gengivale e un ascesso parodontale (freccia) in una persona che ha parodontite.
CNRI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Questa foto mostra un'infiammazione cronica dei tessuti molli indotta da placca con conseguente perdita di tessuto gengivale e osso di sostegno, movimento dei denti e perdita dei denti.
Image provided by Jonathan A. Ship, DMD.
Diagnosi della parodontite
Valutazione clinica
A volte RX dentarie
L'ispezione di denti e gengive, associata al sondaggio delle tasche e alla misurazione della loro profondità, è in genere sufficiente per la diagnosi. Tasche più profonde di 4 mm indicano la parodontite.
Le RX dentarie rivelano perdita di osso alveolare adiacente alle tasche parodontali.
Trattamento della parodontite
Trattamento dei fattori di rischio
Detartrasi e levigatura radicolare
A volte antibiotici per via orale, impacchi di antibiotici, o entrambi
Chirurgia o estrazione
La modifica dei fattori di rischio, come la scarsa igiene orale e il fumo, migliora i risultati. Per i pazienti diabetici, è importante un adeguato controllo della glicemia.
Per tutte le forme di parodontite, la prima fase del trattamento consiste in un'accurata detartrasi (igiene professionale manuale e con strumenti ultrasonici) e levigatura radicolare (la rimozione del cemento e della dentina malati o affetti da tossine, seguita dalla levigatura della radice) per rimuovere la placca e i depositi di tartaro. Un'accurata igiene orale domestica è necessaria e comprende un'attenta spazzolatura e l'uso del filo interdentale per aiutare a pulire. Può comprendere tamponi di clorexidina o risciacqui. Un igienista dentale deve aiutare a insegnare al paziente come svolgere queste procedure. Il paziente è riesaminato dopo 3 settimane. Se a questo punto le tasche non sono più profonde di 4 mm, il solo trattamento necessario è la pulizia periodica. A volte un lembo di tessuto gengivale è fatto per consentire l'accesso per pulire e levigare le parti più profonde della radice.
Se persistono tasche più profonde, possono essere utilizzati antibiotici sistemici. Uno schema terapeutico abituale è l'amoxicillina 500 mg per via orale 3 volte/die per 10 giorni. In aggiunta, un gel contenente doxiciclina o microsfere di minociclina può essere collocato in isolate tasche recalcitranti. Questi farmaci vengono riassorbiti in 2 settimane.
Un altro approccio consiste nell'eliminare chirurgicamente la tasca e rimodellare l'osso (riduzione/eliminazione chirurgica della tasca) in modo che il paziente possa pulire la profondità del crevicolo (solco) tra il dente e le gengive. In certi pazienti, si effettua chirurgia rigenerativa ed innesto osseo, per stimolare l'accrescimento dell'osso alveolare. Può essere necessario applicare dei sostegni ai denti mobili e rimodellarne le superfici per eliminare un'occlusione dannosa. Nella patologia in fase avanzata sono spesso necessarie estrazioni. I fattori sistemici che contribuiscono alla patologia devono essere controllati prima di iniziare la terapia periodontale.
Molti dei pazienti con parodontopatia ulcerativa necrotizzante dovuta ad HIV (parodontopatia associata ad HIV) risponde al trattamento combinato con levigatura, irrigazione del solco con iodopovidone (che il dentista applica con una siringa), uso regolare di collutori contenenti clorexidina e antibiotici sistemici, in genere metronidazolo 250 mg per via orale 3 volte/die per 14 giorni (1, 2).
La parodontite aggressiva localizzata necessita di chirurgia parodontale, più antibiotici per via orale (p. es., amoxicillina 500 mg 4 volte/die o metronidazolo 250 mg 3 volte/die per 14 giorni).
Riferimenti relativi al trattamento
1. Caton JG, Armitage G, Berglundh T, et al: A new classification scheme for periodontal and peri-implant diseases and conditions – Introduction and key changes from the 1999 classification. J Periodontol 89(S1), 2018. https://doi.org/10.1002/JPER.18-0157
2. Loesche WJ, Syed SA, Laughon BE, Stoll J: The bacteriology of acute necrotizing ulcerative gingivitis. J Periodontol 53: 223–230, 1982. doi: 10.1902/jop.1982.53.4.223
Punti chiave
La parodontite è una reazione infiammatoria innescata dai batteri nella placca dentaria.
Vi è perdita di osso alveolare, formazione di tasche gengivali profonde, ed infine mobilità dentale.
Il trattamento prevede levigatura radicolare e, talvolta, antibiotici e/o interventi chirurgici.
