Neonati pretermine (prematuri)

Quando un bambino nasce prima del completo sviluppo del cervello, possono emergere diversi problemi. Questi problemi includono quanto segue:

• Respirazione irregolare: la parte del cervello che controlla il respiro regolare può risultare talmente immatura da non permettere un’attività respiratoria costante e presentare brevi pause o periodi di apnea di 20 secondi o più (apnea della prematurità).

• Difficoltà di coordinazione tra deglutizione e respirazione: le aree del cervello che controllano i riflessi che coinvolgono bocca e gola sono immature, pertanto i neonati potrebbero non essere in grado di succhiare e inghiottire normalmente, con conseguenti difficoltà di coordinazione tra deglutizione e respirazione.

• Sanguinamento (emorragia) cerebrale: I neonati molto prematuri presentano un aumentato rischio di emorragia cerebrale.

• Ritardi nello sviluppo delle capacità motorie, intellettive, sociali ed emotive

L’immaturità del tratto digerente e del fegato può causare diversi problemi, fra cui:

• Frequenti episodi di rigurgito: inizialmente, il neonato prematuro può presentare difficoltà nell’allattamento. Non solo vi è un’immaturità dei riflessi di suzione e di deglutizione, ma anche lo svuotamento gastrico risulta rallentato, con conseguenti episodi frequenti di rigurgito (reflusso).

• Frequenti episodi di alimentazione non tollerata: L’intestino dei neonati prematuri si muove molto lentamente e pertanto spesso i neonati prematuri hanno difficoltà a evacuare. Dato il movimento lento del tratto intestinale, i neonati prematuri non digeriscono facilmente il latte materno o il latte artificiale che ricevono.

• Danni intestinali: I neonati molto prematuri possono sviluppare una grave complicanza, nella quale una parte dell’intestino subisce un serio danneggiamento con possibile conseguente infezione (detta enterocolite necrotizzante).

• Iperbilirubinemia: I neonati prematuri tendono a sviluppare iperbilirubinemia, nella quale il fegato del neonato elimina lentamente la bilirubina (pigmento biliare giallo che deriva dalla normale degradazione dei globuli rossi) dal sangue. Di conseguenza, il pigmento giallo si accumula, conferendo alla pelle e al bianco degli occhi una colorazione giallastra (ittero). I neonati prematuri tendono a sviluppare ittero nei primi giorni dopo la nascita. Di solito, l’ittero è lieve e si risolve con un’alimentazione più abbondante ed evacuazioni più frequenti (la bilirubina viene eliminata nelle feci, che assumono il colore giallo iniziale). Di rado possono accumularsi livelli molto elevati di bilirubina, con conseguente rischio di sviluppo di kernittero. Il kernittero è una forma di danno cerebrale causato da depositi di bilirubina nel cervello.

I bambini molto prematuri hanno bassi livelli di anticorpi, proteine presenti nel sangue che aiutano a difendersi dalle infezioni. Gli anticorpi della madre attraversano la placenta durante le fasi terminali della gravidanza e proteggono il neonato dalle infezioni alla nascita.

I neonati prematuri possiedono meno anticorpi protettivi della madre e pertanto presentano un rischio più alto di sviluppare infezioni, specialmente infezioni ematiche (sepsi del neonato) o dei tessuti che circondano il cervello (meningite). L’impiego di dispositivi di trattamento invasivi dopo la nascita, ad esempio cateteri nei vasi sanguigni e tubi di respirazione (endotracheali), aumenta ulteriormente il rischio di sviluppare infezioni batteriche gravi.

Prima della nascita, i prodotti del catabolismo fetale vengono eliminati dalla placenta e secreti dai reni della madre. Dopo la nascita, i reni del neonato devono svolgere queste funzioni. La funzionalità renale è scarsa nei neonati molto prematuri, ma migliora con la maturazione dei reni. Un neonato con reni immaturi presenta maggiore difficoltà a regolare la quantità di sali e altri elettroliti nonché di acqua nell’organismo.

I problemi renali possono determinare un ritardo della crescita e un accumulo di acido nel sangue (chiamato acidosi metabolica).

I polmoni dei neonati prematuri possono non avere avuto abbastanza tempo per svilupparsi completamente prima della nascita. Le minuscole sacche di aria chiamate alveoli che assorbono l’ossigeno dall’aria e rimuovono il diossido di carbonio dal sangue si formano solo all'inizio dell’ultimo trimestre di gravidanza (terzo trimestre). Oltre a questo sviluppo strutturale, i tessuti dei polmoni devono produrre un materiale grasso chiamato surfattante. Il surfattante riveste l’interno delle sacche di aria e consente loro di rimanere aperte durante tutto il ciclo della respirazione, facilitandola. Senza surfattante, le sacche di aria tendono a collassare alla fine di ogni respiro, rendendo difficile la respirazione. Di solito i polmoni producono surfattante solo dopo circa 32 settimane di gravidanza e la produzione generalmente non è adeguata fino a circa 34-36 settimane.

Questi fattori rendono i neonati prematuri a rischio di problemi respiratori, fra cui la sindrome da distress respiratorio (SDR). I neonati con problemi di respirazione possono aver bisogno di respirazione assistita con un ventilatore (una macchina che aiuta a far entrare e uscire l‘aria dai polmoni). Più il neonato è prematuro, minore è la quantità di surfattante disponibile e maggiore è la probabilità che sviluppi la sindrome da distress respiratorio.

Non esiste trattamento per far maturare la struttura dei polmoni più rapidamente, ma con una nutrizione adeguata, i polmoni continuano a maturare nel tempo.

Esistono due approcci per aumentare la quantità di surfattante e ridurre la probabilità e la gravità del distress respiratorio:

• Prima della nascita: I farmaci corticosteroidi, come il betametasone, aumentano la produzione di surfattante nel feto e vengono somministrati alla madre mediante iniezione se si prevede un parto prematuro, di solito 24-48 ore prima del parto.

• Dopo la nascita: I medici possono somministrare surfattante direttamente nella trachea del neonato.

La displasia broncopolmonare (DBP) è una patologia polmonare cronica dei neonati prematuri, in particolare quelli meno maturi. La maggior parte dei neonati con DBP presenta sindrome da distress respiratorio e necessita di trattamento con ventilatore. Nella DBP i polmoni sviluppano tessuto cicatriziale e il neonato necessita di assistenza respiratoria continua, talvolta con un ventilatore. Nella maggior parte dei casi il neonato recupera molto lentamente dalla malattia.

I neonati prematuri sono a maggior rischio di ammalarsi gravemente se infettati dal virus respiratorio sinciziale (VRS). Per prevenire il VRS, ad alcuni neonati viene somministrato un farmaco chiamato nirsevimab o, se il nirsevimab non è disponibile, un farmaco chiamato palivizumab. Inoltre, le gestanti che dovrebbero partorire durante la stagione VRS possono ricevere un vaccino anti-VRS più avanti nel terzo trimestre. La somministrazione del vaccino durante la gravidanza aiuta a proteggere il neonato dal VRS per circa 6 mesi dopo la nascita, perché gli anticorpi protettivi passano dalla madre al feto attraverso la placenta (vedere anche Prevenzione del VRS).

La retina è l’area sensibile alla luce che si trova sul fondo dell’occhio. Viene irrorata da vasi sanguigni sulla sua superficie. I vasi sanguigni crescono dal centro della retina ai bordi nel corso della gravidanza e finiscono di crescere solo quasi al raggiungimento del termine.

Nei neonati prematuri, in particolare in quelli meno maturi, i vasi sanguigni possono smettere di crescere e/o crescere in modo anomalo. Molti neonati pretermine necessitano di ossigeno supplementare e ciò può causare anche una crescita anomala dei vasi sanguigni della retina. I vasi anomali possono sanguinare o formare tessuto cicatriziale che esercita una trazione sulla retina. Il disturbo è chiamato retinopatia della prematurità e si verifica dopo il parto. Nei casi più gravi la retina si stacca dal retro dell’occhio e può causare cecità.

I neonati prematuri, in particolare quelli nati prima della 31a settimana di età gestazionale, vengono sottoposti a esami oculistici periodici in modo che i medici possano individuare l’eventuale sviluppo anomalo dei vasi sanguigni. Se esiste un alto rischio di distacco della retina, può essere somministrato trattamento laser o un farmaco chiamato bevacizumab.

I neonati prematuri presentano anche rischio più elevato di sviluppare altri problemi oculari, come miopia, disallineamento degli occhi (strabismo) o entrambi.

Dato che i neonati pretermine hanno difficoltà ad alimentarsi e a mantenere nella norma i livelli di zucchero (glucosio) nel sangue, sono spesso trattati con soluzioni di glucosio somministrate in vena (per via endovenosa) o ricevono pasti piccoli e frequenti. Senza un’alimentazione regolare, il neonato prematuro può sviluppare bassi livelli di zuccheri nel sangue (ipoglicemia). La maggior parte dei neonati con ipoglicemia non presenta sintomi. Altri neonati possono diventare apatici, ipotonici, inappetenti o agitati. Raramente compaiono convulsioni.

I neonati prematuri tendono anche a sviluppare alti livelli di zucchero nel sangue (iperglicemia) se hanno un’infezione o emorragie cerebrali oppure se ricevono troppo glucosio per via endovenosa. Tuttavia, l’iperglicemia causa raramente sintomi e può essere controllata limitando la quantità di glucosio somministrata al neonato o usando insulina per un breve periodo di tempo.

I neonati prematuri, in particolare i lattanti estremamente prematuri, possono sviluppare una malattia ossea metabolica. La malattia ossea metabolica è una riduzione dei minerali ossei. Un neonato prematuro può presentare riserve minerali inadeguate, poiché la maggior parte delle riserve di calcio e fosforo viene acquisita tra le 25 e le 40 settimane di gestazione.

Alcuni neonati prematuri non producono una quantità sufficiente di ormone tiroideo (presentano ipotiroidismo) a causa della prematurità. Talvolta, è difficile differenziare l’ipotiroidismo temporaneo in un neonato prematuro dall’ipotiroidismo congenito permanente, che di solito deriva da un difetto nello sviluppo della tiroide. I neonati prematuri talvolta devono ricevere un trattamento con l’ormone tiroideo per un certo periodo di tempo. Inizialmente, è possibile che il neonato non presenti sintomi. Successivamente, se l’ipotiroidismo rimane non diagnosticato o non trattato, si sviluppano vari sintomi. Il neonato può diventare letargico e presentare scarso appetito, ingiallimento della pelle (ittero), tono muscolare basso, stipsi e bassa frequenza cardiaca. Alla fine, se ancora non trattato, il neonato può sviluppare cute secca, fredda e chiazzata, lineamenti del viso grossolani (come setto nasale piatto e largo e viso gonfio), capelli crespi, gonfiore addominale, bassa pressione arteriosa, basso numero di globuli rossi (anemia) e lingua ingrossata.

Un problema comune nei neonati prematuri è un dotto arterioso pervio (DAP). Il dotto arterioso è un vaso sanguigno fetale che collega le due grandi arterie che fuoriescono dal cuore, l’arteria polmonare e l’aorta (vedere Circolazione fetale normale). Nel neonato a termine la parete muscolare del dotto arterioso chiude il vaso sanguigno nelle prime ore o nei primi giorni di vita. Nei neonati prematuri, invece, il vaso sanguigno può rimanere aperto, con conseguente flusso sanguigno eccessivo nei polmoni e un maggiore sforzo da parte del cuore.

Nei neonati più prematuri il DAP alla fine si chiude da solo, ma talvolta si somministrano farmaci per favorirne la chiusura più rapidamente. In alcuni casi è necessaria una procedura chirurgica per chiudere il DAP.

La temperatura corporea viene mantenuta dal cervello. Poiché i neonati prematuri non hanno un cervello maturo, hanno difficoltà a regolare la propria temperatura corporea.

Dal momento che presentano una superficie cutanea più vasta in relazione al proprio peso rispetto ai neonati a termine, i neonati prematuri tendono a disperdere rapidamente calore e hanno difficoltà a mantenere la temperatura corporea normale, soprattutto se si trovano in un ambiente freddo, sono esposti a correnti d’aria o sono vicini a una finestra quando fuori fa freddo. Se il neonato non viene mantenuto caldo, la temperatura corporea scende (cosiddetta ipotermia). I neonati con ipotermia aumentano scarsamente di peso e possono presentare varie altre complicanze. Per prevenire l’ipotermia, i neonati prematuri vengono mantenuti caldi in un incubatore o sotto una lampada a raggi infrarossi (vedere Unità di terapia intensiva neonatale [UTIN]).

I neonati molto prematuri possono dover rimanere ricoverati in un’unità di terapia intensiva neonatale per giorni, settimane o mesi. Possono necessitare di un tubo di respirazione e una macchina che aiuta a far entrare e uscire l’aria dai polmoni (ventilatore) finché i polmoni non sono in grado di respirare autonomamente.

Ricevono nutrimento per via endovenosa finché non riescono a tollerare l’assunzione di cibo nello stomaco mediante un sondino per alimentazione o infine per via orale. Il latte materno è l’alimento migliore per i bambini prematuri. L’uso di latte materno riduce il rischio di sviluppare un problema intestinale chiamato enterocolite necrotizzante e le infezioni. Dato che il latte materno è povero di alcuni nutrienti come il calcio, può dover essere miscelato con una soluzione fortificante per i neonati con peso alla nascita molto basso. Se necessario può anche essere utilizzato latte artificiale specifico per i neonati prematuri ad alto contenuto calorico.

I neonati molto prematuri possono necessitare di un farmaco che li aiuta a respirare, come la caffeina, fino alla maturazione della parte del cervello che regola la respirazione.

Per tenerli al caldo, i neonati devono restare in un incubatore fino a quando non sono in grado di mantenere una temperatura corporea normale.

I neonati estremamente prematuri richiedono le stesse cure dei neonati molto prematuri. Come i neonati molto prematuri, non possono essere dimessi dall’ospedale fino a quando non sono in grado di respirare da soli, succhiare il latte, mantenere una temperatura corporea normale e aumentare di peso.

I neonati prematuri di solito rimangono ricoverati fino a quando i loro problemi medici sono controllati in modo sufficiente e

• assumono una quantità adeguata di latte materno, latte artificiale, o entrambi senza assistenza speciale

• Aumentano di peso regolarmente

• Sono in grado di mantenere una temperatura corporea normale in culla

• Non hanno più pause nella respirazione (apnea della prematurità ) o una frequenza cardiaca lenta che richiede trattamento

La maggior parte dei neonati prematuri può essere dimessa quando raggiunge un’età gestazionale di 35-37 settimane e un peso di 2-2,5 chilogrammi. Tuttavia, esistono notevoli variazioni. La durata del ricovero in ospedale non influenza la prognosi a lungo termine.

Dato che i neonati prematuri sono a rischio di pause della respirazione (apnea) e di avere bassi livelli di ossigeno nel sangue e una frequenza cardiaca lenta mentre si trovano nel seggiolino per auto, molti ospedali negli Stati Uniti eseguono un test del seggiolino per auto prima di dimetterli. Il test serve a stabilire se i neonati siano stabili nella posizione semi-reclinata del seggiolino. Viene di solito eseguito usando il seggiolino fornito dai genitori. I neonati prematuri, compresi quelli che superano il test, mentre viaggiano nel seggiolino devono essere tenuti sotto osservazione da un altro adulto che non guida fino a quando non raggiungono l’età corrispondente a quella del termine e non diventano in grado di tollerare il seggiolino in modo costante. Poiché è necessario osservare il colore del bambino, gli spostamenti devono essere limitati alle ore diurne. I viaggi lunghi devono essere suddivisi in segmenti di 45-60 minuti in modo che il neonato possa essere estratto dal seggiolino e riposizionato.

Le indagini indicano che la maggior parte dei seggiolini per auto non sono installati in modo ottimale, pertanto è raccomandato un controllo da parte di un ispettore certificato. I siti di ispezione negli Stati Uniti sono reperibili presso la National Highway Traffic Safety Administration. Alcuni ospedali offrono un servizio di ispezione. I consigli per l’installazione dei seggiolini per auto devono essere forniti solo da un esperto certificato.

L’American Academy of Pediatrics raccomanda di usare il seggiolino solo per il trasporto in autoveicoli e non come sedile o letto a casa. Molti medici raccomandano inoltre di non mettere i neonati prematuri in dondoli o sdraiette per i primi mesi a casa.

Dopo la dimissione i neonati prematuri vengono monitorati attentamente per problemi dello sviluppo e ricevono fisioterapia e terapia occupazionale e del linguaggio come necessario.