Diabete mellito (DM) nei bambini e negli adolescenti

Il prediabete è una condizione nella quale i livelli di glucosio nel sangue sono troppo elevati per essere considerati nella norma ma non abbastanza alti da essere considerati diabete. In età pediatrica, il prediabete è più comune tra gli adolescenti in caso di obesità. È presente in modo temporaneo in oltre metà degli adolescenti, mentre l’altra metà parte lo sviluppa, specialmente nel caso di adolescenti che continuano ad aumentare di peso.

Il diabete di tipo 1 si verifica quando il pancreas produce una quantità ridotta o nulla di insulina. È il tipo di diabete più comune nei bambini, ed è causa di circa due terzi dei casi totali di diabete; è inoltre una delle più comuni malattie croniche dell’infanzia. Entro i 18 anni, 1 bambino su 300 ha sviluppato il diabete di tipo 1.

Il diabete di tipo 1 può svilupparsi in qualunque momento durante l’infanzia, anche nei primi anni di vita, ma in genere compare fra i 4 e i 6 anni o tra i 10 e i 14 anni.

Nel diabete di tipo 1 il pancreas non produce abbastanza insulina poiché il sistema immunitario aggredisce e distrugge le cellule pancreatiche che la producono (cellule delle isole pancreatiche). Quest’aggressione può essere scatenata da fattori ambientali nei soggetti che hanno ereditato alcuni geni che predispongono allo sviluppo del diabete. Questi geni sono molto comuni in alcuni gruppi etnici (come scandinavi e sardi).

I parenti stretti di un soggetto affetto da diabete di tipo 1 corrono un maggior rischio di sviluppare il diabete. I fratelli hanno un rischio del 6% circa e i gemelli identici hanno un rischio superiore al 50%. Il rischio di diabete per un bambino con un genitore affetto da diabete di tipo 1 è di circa il 4-9% se il genitore è il padre e di circa l’1-4% se è la madre.

I bambini affetti da diabete di tipo 1 corrono maggiori rischi di contrarre altri disturbi nei quali il sistema immunitario aggredisce sé stesso (malattie autoimmuni), in particolare alcuni tipi di malattie della tiroide e celiachia.

Il diabete di tipo 2 si verifica perché le cellule dell’organismo non rispondono adeguatamente all’insulina (condizione chiamata resistenza all’insulina). Diversamente dal diabete di tipo 1, il pancreas è ancora in grado di produrre insulina, ma non ne produce abbastanza per contrastare tale resistenza. Questa carenza viene spesso definita deficit relativo di insulina in contrapposizione al deficit assoluto osservato nel diabete di tipo 1.

Tra i bambini, il diabete di tipo 2 si manifesta principalmente negli adolescenti, ma sta diventando sempre più comune tra i bambini più piccoli con sovrappeso (peso superiore all’85% rispetto ai bambini di età, sesso e altezza simili) oppure obesità (peso superiore al 95% rispetto ai bambini di età, sesso e altezza simili). Fino agli anni ‘90, oltre il 95% dei bambini che sviluppava diabete aveva il tipo 1, mentre oggi, principalmente a causa dell’aumento del numero di bambini con sovrappeso o obesità, circa un terzo delle nuove diagnosi di diabete nei bambini è del tipo 2.

Il diabete di tipo 2 solitamente si sviluppa dopo l’inizio della pubertà. Sebbene molti bambini sviluppino diabete di tipo 2 tra i 10 e i 14 anni di età, l’incidenza massima si osserva durante la tarda adolescenza, tra i 15 e i 19 anni (vedere Obesità negli adolescenti). Rispetto ai bambini con diabete di tipo 1, quelli con diabete di tipo 2 hanno una probabilità molto più elevata di avere un familiare di primo grado (genitore, fratello/sorella) o di secondo grado (fratellastro/sorellastra, zio/a o nonno/a) con diabete di tipo 2.

L’aumento osservato del diabete di tipo 2 nei bambini è stato particolarmente pronunciato nei nativi americani, nei soggetti di colore, negli ispanici, negli asioamericani e negli isolani del Pacifico.

Altri bambini a rischio maggiore di sviluppare diabete di tipo 2 sono quelli che

• hanno ipertensione, alti livelli ematici di lipidi (grassi), apnea ostruttiva del sonno, spesse pieghe cutanee scure sulla nuca (acanthosis nigricans), steatosi epatica, sindrome dell’ovaio policistico (polycystic ovary syndrome, PCOS) o sono sottopeso per l’età gestazionale

• hanno una madre che ha sofferto di diabete durante la gravidanza (diabete gestazionale) o presenta un’anamnesi di diabete di tipo 2

• non svolgono attività fisica

I sintomi del diabete di tipo 1 si sviluppano rapidamente, di solito nel corso diversi giorni o settimane, e tendono ad avere un andamento tipico. Alti livelli di glicemia causano un’eccessiva minzione nel bambino. I bambini possono bagnare il letto o perdere la capacità di controllare la vescica durante la giornata. I bambini non abituati a servirsi del bagno possono consumare più pannolini. Questa perdita di liquidi provoca aumento della sete e dell’ingestione di liquidi.

Circa metà dei bambini perde peso e ha problemi di crescita.

Alcuni bambini si disidratano e ciò implica come conseguenza debolezza, affaticamento e polso accelerato. I bambini possono anche avere nausea e vomito a causa dei chetoni (sottoprodotti dalla degradazione dei grassi) nel sangue. la vista può divenire offuscata.

Se non si comprende che i sintomi sono causati dal diabete e non li si cura, il bambino può sviluppare una condizione potenzialmente letale chiamata chetoacidosi diabetica.

Molti bambini non hanno alcun sintomo oppure solo sintomi lievi e il diabete di tipo 2 può essere rilevato solo in seguito a esami del sangue o delle urine condotti per altri motivi (come durante un esame obiettivo per attività sportive o la partecipazione a una colonia).

I sintomi nei bambini con diabete di tipo 2 sono più lievi rispetto a quelli del tipo 1 e si sviluppano più lentamente. I genitori possono notare un aumento della sete e della quantità di urine del bambino o solo sintomi vaghi, come affaticamento.

I bambini con diabete di tipo 2 hanno meno probabilità di sviluppare chetoacidosi rispetto a quelli con diabete di tipo 1, ma può comunque svilupparsi una chetoacidosi o un tipo di grave disidratazione e stato confusionale (detto stato iperglicemico iperosmolare).

Fino a un quarto dei bambini con diabete di tipo 1 presenta CAD al momento della diagnosi e talvolta la presentano anche i bambini che ricevono una diagnosi di diabete di tipo 2.

La CAD è comune anche nei bambini con diabete di tipo 1 precedentemente diagnosticato. Si sviluppa ogni anno in circa l’1-10% dei bambini con diabete di tipo 1, solitamente perché questi bambini non hanno assunto l’insulina. Può svilupparsi anche nei bambini che hanno avuto episodi precedenti, che si trovano ad affrontare circostanze sociali difficili o che sono depressi oppure presentano altri problemi di salute mentale, che possono influire sul modo in cui gestiscono il diabete. Problemi di somministrazione di insulina (ad esempio, problemi con il microinfusore) possono portare rapidamente alla CAD. La CAD può insorgere anche se al bambino non viene somministrata una dose sufficiente di insulina durante una malattia (quando sono malati, i bambini necessitano di maggiore insulina).

Senza insulina, le cellule non sono in grado di utilizzare il glucosio presente nel sangue. Le cellule passano a un meccanismo sostitutivo per ottenere energia e distruggere il grasso, producendo prodotti secondari composti definiti chetoni.

I chetoni rendono il sangue troppo acido (chetoacidosi), provocando nausea, vomito, affaticamento e dolore addominale. I chetoni rendono l’odore dell’alito del bambino simile all’acetone per unghie. La respirazione diviene profonda e accelerata nel tentativo dell’organismo di correggere l’acidità del sangue (vedere Panoramica sull’equilibrio acido-base). Alcuni bambini sviluppano cefalea e possono essere confusi o meno vigili. Questi sintomi possono essere causati dall’accumulo di liquidi nel cervello (edema cerebrale).

Non trattata, la CAD può progredire a coma e decesso. I bambini con CAD spesso sono disidratati e presentano altri squilibri chimici nel sangue, come livelli di potassio e di sodio alterati.

I problemi di salute mentale (vedere Supporto) sono comuni tra i bambini diabetici. Fino alla metà dei bambini sviluppa depressione, ansia o altri problemi psicologici (vedere Panoramica sui disturbi di salute mentale nei bambini e negli adolescenti).

Dal momento che l’insulina può causare aumento di peso, i disturbi del comportamento alimentare costituiscono un serio problema negli adolescenti, che a volte omettono di iniettarsi le dosi di insulina per cercare di tenere il peso sotto controllo.

I problemi di salute mentale possono influire sulla capacità del bambino di seguire il proprio regime dietetico e farmacologico, il che comporta uno scarso controllo della glicemia.

A lungo andare il diabete causa il restringimento dei vasi sanguigni piccoli e grandi e ciò può danneggiare parecchi organi. Sebbene il restringimento dei vasi sanguigni inizi pochi anni dopo che il diabete è insorto, il danno agli organi solitamente non compare se non anni dopo e raramente si manifesta durante l’infanzia.

Il danno ai piccoli vasi sanguigni il più delle volte colpisce occhi, reni e nervi. Le lesioni dei vasi oculari in seguito al diabete possono causare perdita della vista (retinopatia diabetica). Le lesioni renali (chiamate nefropatia diabetica) possono portare a insufficienza renale. Le lesioni ai nervi (neuropatia) possono determinare intorpidimento, formicolio o dolore intenso a braccia e gambe. Questi problemi sono più comuni tra i bambini con diabete di tipo 2 rispetto al diabete di tipo 1. Inoltre, nei bambini con diabete di tipo 2, possono anche essere presenti al momento della diagnosi o prima.

Le lesioni ai grandi vasi sanguigni molto spesso coinvolgono le arterie che conducono al cuore e al cervello. Le alterazioni dei vasi sanguigni nei bambini diabetici possono contribuire all’ipertensione arteriosa. Il restringimento delle arterie che conducono al cuore può causare attacco cardiaco, mentre quello delle arterie che portano al cervello può provocare ictus. Attacco cardiaco e ictus non sono comuni durante l’infanzia ma possono verificarsi più in là con gli anni.

I medici sospettano il diabete quando i bambini presentano i sintomi tipici o quando un esame delle urine effettuato durante un esame obiettivo di routine evidenzia la presenza di glucosio. Per confermare la diagnosi, i medici misurano i livelli di glucosio nel sangue.

I livelli di glicemia possono essere misurati di mattina prima che il bambino mangi (glicemia basale o a digiuno) o senza riferimento ai pasti (glicemia istantanea). I bambini sono ritenuti diabetici se presentano sia i sintomi tipici del diabete sia un livello di glicemia alto. Un livello di glicemia a digiuno pari a 126 mg/dl (7,0 mmol/l) o superiore, misurato in due diversi momenti, indica che il bambino ha il diabete. Se la glicemia casuale è pari a 200 mg/dl (11,1 mmol/l) o maggiore, il bambino probabilmente ha il diabete, ma occorre la conferma mediante la misurazione della glicemia a digiuno.

Viene misurato anche il livello di una proteina nel sangue, chiamata emoglobina A1c (HbA1C). L’emoglobina è la sostanza rossa che trasporta l’ossigeno all’interno dei globuli rossi. Quando il sangue viene esposto ad alti livelli di glicemia per un certo periodo di tempo, il glucosio si lega all’emoglobina e forma l’HbA1C. Dato che l’HbA1C impiega un tempo relativamente lungo per formarsi ed essere degradata, i livelli variano solo nell’arco di settimane o mesi piuttosto che di minuti, come avviene invece per i livelli della glicemia. Pertanto i livelli di HbA1C rispecchiano i livelli della glicemia in un periodo di 2 o 3 mesi. I bambini con un livello di HbA1C pari o superiore al 6,5% sono considerati diabetici. I livelli di HbA1C sono particolarmente utili per la diagnosi del diabete di tipo 2 nei bambini che non presentano i sintomi tipici.

Un altro tipo di esame del sangue chiamato test di tolleranza al glucosio orale può essere fatto nei bambini senza sintomi o che presentano sintomi lievi o atipici. Per questo test, al bambino viene prelevato un campione di sangue per determinare il livello di glucosio a digiuno; successivamente il bambino assume una particolare soluzione che contiene un’elevata quantità di glucosio. I medici misurano quindi i livelli della glicemia a distanza di due ore. Se il livello della glicemia è pari o superiore a 200 mg/dl (11,1 mmol/l) il bambino è considerato diabetico. Questo esame è simile a quello che fanno le donne per verificare se hanno il diabete gestazionale.

Esame di laboratorio

Test dell’emoglobina A1c HbA1c

Per riuscire a distinguere il diabete di tipo 1 da quello di tipo 2, i medici eseguono esami del sangue che identificano gli anticorpi contro le varie proteine prodotte dalle cellule del pancreas che producono insulina. Gli anticorpi sono importanti per combattere le sostanze estranee, come i germi, ma a volte attaccano le cellule normali. Nel caso del diabete, le cellule che producono insulina e altre sostanze chimiche correlate all’insulina sono esempi di cellule normali che possono essere attaccate. Questi anticorpi solitamente sono presenti nei bambini con diabete di tipo 1, ma raramente lo sono nei bambini affetti da diabete di tipo 2. Il diabete di tipo 1 è un esempio di malattia autoimmune.

Dopo la diagnosi di diabete di tipo 1, il medico può determinare lo stadio. La progressione del diabete di tipo 1 avviene per stadi:

• Stadio 1: i bambini presentano 2 o più anticorpi specifici per il diabete (gli anticorpi vengono misurati mediante esami del sangue), ma hanno livelli glicemici normali e nessun sintomo di diabete.

• Stadio 2: i bambini presentano 2 o più anticorpi specifici per il diabete, livelli di glucosio nel sangue anomali e di solito sono asintomatici.

• Stadio 3: i bambini presentano 2 o più anticorpi specifici per il diabete, livelli di glucosio nel sangue elevati e sono sintomatici.

• Stadio 4: i bambini presentano diabete di tipo 1 con sintomi gravi (come disfunzione renale con proteine nelle urine).

I bambini cui è stato diagnosticato il diabete di tipo 1 solitamente vengono sottoposti ad altri esami del sangue per verificare altre malattie autoimmuni come la celiachia e le malattie della tiroide. Questi esami vengono eseguiti al momento della diagnosi e successivamente ogni 1-2 anni.

I medici a volte eseguono esami per ricercare altri problemi come un disturbo delle ghiandole surrenali (malattia di Addison), disturbi muscolari e articolari (come l’artrite idiopatica giovanile) e altri disturbi del tratto digerente (come la malattia infiammatoria intestinale).

I bambini cui è stato diagnosticato il diabete di tipo 2 sono sottoposti a esami del sangue per quantificare la funzione epatica e renale, e a esami delle urine. Alla diagnosi, ai bambini con diabete di tipo 2 vengono anche fatti altri esami per verificare altri problemi, come ipertensione arteriosa, alti livelli ematici di lipidi e fegato grasso, in quanto comuni tra i bambini con diabete di tipo 2. Altri esami vengono fatti in base ai sintomi. I bambini che hanno sonnolenza diurna o russano durante il sonno, ad esempio, vengono sottoposti agli esami per l’apnea ostruttiva del sonno, mentre per le ragazze adolescenti eccessivamente pelose, con acne o mestruazioni irregolari si procede a test per la sindrome dell’ovaio policistico.

Qualunque sia il tipo di diabete, i bambini diabetici hanno bisogno di

• fare scelte alimentari sane

• perdere peso, se sono in sovrappeso

• Svolgere attività fisica regolare

Il trattamento generale e l’educazione nutrizionale sono particolarmente importanti per tutti i bambini affetti da diabete. Le raccomandazioni dietetiche per i bambini diabetici si basano per tutti sul mangiare sano e hanno come obiettivi il mantenimento del peso corporeo ideale, la crescita ottimale e la prevenzione delle complicanze di breve e lungo termine tipiche del diabete.

Tutti i bambini devono mangiare in modo regolare e non saltare i pasti. Sebbene la maggior parte delle diete consenta una certa flessibilità nell’assunzione dei carboidrati e negli orari dei pasti, mantenere costanti nella giornata gli orari dei pasti e degli spuntini e anche il contenuto dei carboidrati è importante per il controllo ottimale del glucosio. Poiché i carboidrati negli alimenti sono trasformati in glucosio dall’organismo, le variazioni nell’assunzione di carboidrati causano alterazioni dei livelli della glicemia.

Scegliere cibi sani può aiutare a tenere sotto controllo la glicemia e a proteggere la salute del cuore. I bambini dovrebbero privilegiare il consumo di frutta e verdura, cereali integrali e alimenti a elevato contenuto di fibre (ad esempio, quelli che possiedono almeno 3 grammi di fibra per porzione). L’alimentazione non deve contenere elevate quantità di carboidrati molto lavorati (raffinati), in particolare caramelle, prodotti da forno (come biscotti, dolcetti e pasticcini) e bibite zuccherate. I bambini non devono consumare più di 110-230 grammi di succo di frutta al 100% al giorno. Devono evitare di bere regolarmente ogni tipo di bibite gassate, tè dolce, gazzosa, frullati a base di frutta e bibite sportive. Devono inoltre evitare gli alimenti che contengono grassi saturi, come prodotti da forno, snack salati (come patatine e polentine), cibi fritti (come le patatine) e cibi da fast food. Alcuni di questi alimenti possono comunque contenere grassi trans, ingredienti comuni in alcuni cibi industriali. Attualmente si sta procedendo all’eliminazione di tali sostanze che hanno evidenziato una correlazione con l’aumento del rischio di cardiopatie.

Nel diabete di tipo 1, ai genitori e ai bambini più grandi viene insegnato a valutare il contenuto di carboidrati presente negli alimenti e a sviluppare un programma dei pasti. Nella maggior parte dei bambini con diabete di tipo 1, la quantità di cibo da consumare non è rigidamente prescritta e viene stabilita sulla base delle sue abitudini alimentari, mentre le dosi di insulina sono definite in base alla quantità dei carboidrati che assume. I bambini piccoli e quelli in età prescolare rappresentano una sfida particolare per i genitori, per il fatto che non consumano quantità di cibo costanti correndo quindi il rischio di ipoglicemie senza saperne comunicare i sintomi ai genitori.

Nel diabete di tipo 2 i cambiamenti dello stile di vita si concentrano sul peso nella maggior parte dei bambini. I provvedimenti per migliorare la dieta e gestire il consumo di cibo prevedono l’abolizione delle bibite zuccherate, il controllo delle porzioni, il passaggio a cibi a basso contenuto di grassi e l’aumento delle fibre assunte attraverso un maggior consumo di frutta e verdura.

L’esercizio fisico costante è importante perché migliora il controllo del glucosio e rende più facile perdere peso. L’esercizio fisico intenso può causare importanti cali della glicemia, quindi i bambini con diabete di tipo 1 possono aver bisogno di consumare dei carboidrati aggiuntivi prima e/o durante l’allenamento.

La frequenza del monitoraggio dipende dal tipo di diabete.

Nel diabete di tipo 1, i livelli di glucosio nel sangue devono essere controllati fino a 6-10 volte al giorno e devono essere misurati prima di tutti i pasti, prima di uno spuntino prima di coricarsi, durante una malattia e se i bambini presentano sintomi di bassi livelli di glucosio nel sangue (ipoglicemia) o elevati livelli di glucosio nel sangue (iperglicemia). Il metodo più diffuso per l’automonitoraggio della glicemia è il test del glucosio mediante puntura del polpastrello. La maggior parte dei dispositivi per il monitoraggio della glicemia (glucometri) utilizza una goccia di sangue ottenuta pungendo un polpastrello (pungidito) con un piccolo dispositivo chiamato lancetta. La lancetta è costituita da un ago sottile che può essere usato per pungere direttamente il dito o essere introdotto in un dispositivo a scatto che attraversa la pelle in modo semplice e rapido. La goccia di sangue viene appoggiata sulla striscia reattiva, che viene letta da un dispositivo (glucometro) che indica il risultato su uno schermo digitale. Poiché l’esercizio fisico può abbassare i livelli della glicemia fino alle 24 ore successive, il glucosio deve essere misurato con maggiore frequenza nelle giornate in cui il bambino fa più esercizio o è più attivo. Talvolta le misurazioni devono essere eseguite di notte.

Nel diabete di tipo 2, i livelli di glicemia devono essere misurati con regolarità ma generalmente con minor frequenza rispetto al diabete di tipo 1. Diversi fattori determinano la frequenza dell’automonitoraggio, comprese le misurazioni dei livelli di glicemia del bambino nell’intervallo tra i pasti e dopo aver mangiato. La frequenza del monitoraggio deve aumentare ad almeno 3 volte al giorno se il bambino non presenta un buon controllo del glucosio, durante le malattie o in presenza di sintomi di ipoglicemia o iperglicemia. Una volta che il glucosio è sotto controllo, il monitoraggio domiciliare si limita a poche misurazioni della glicemia alla settimana, negli intervalli tra i pasti e dopo i pasti.

Una volta acquisita una certa esperienza, i genitori e molti bambini riescono ad adattare la dose di insulina al bisogno per ottenere il miglior controllo possibile. Solitamente, entro i 10 anni di età, i bambini cominciano a voler misurare la glicemia e iniettarsi l’insulina da soli. I genitori devono incoraggiare questa indipendenza ma devono assicurarsi che il bambino sia responsabile. I medici insegnano alla maggior parte dei bambini come adattare la dose di insulina secondo le registrazioni della glicemia.

I genitori devono utilizzare un diario, un’app, un foglio di calcolo, un misuratore intelligente o un programma basato sul cloud per tenere registri giornalieri dettagliati di tutti i fattori che possono influire sul controllo della glicemia, compresi i livelli di glucosio nel sangue, i tempi e la quantità di dosi di insulina, l’assunzione di carboidrati, l’attività fisica e qualsiasi altro fattore rilevante (ad esempio, malattia, spuntino tardivo o una dose di insulina saltata).

Qualunque sia il tipo di diabete, i bambini in genere si recano dal medico diverse volte l’anno. Il medico valuta crescita e sviluppo del bambino, esamina i valori della glicemia registrati da un genitore o rilevati da un dispositivo di monitoraggio, fornisce indicazioni e consigli sull’alimentazione e misura i livelli di emoglobina glicata (emoglobina A1C). Il medico solitamente controlla la presenza di complicanze del diabete a lungo termine misurando le proteine nelle urine, facendo degli esami per valutare il funzionamento della tiroide (test di funzionalità tiroidea), verificando un eventuale danno nervoso eseguendo l’esame degli occhi. Gli esami di screening possono essere effettuati una volta all’anno o ad altri intervalli.

I sistemi di monitoraggio continuo del glucosio (continuous glucose monitoring, CGM) sono un metodo sempre più comune di monitoraggio dei livelli di glicemia e possono sostituire l’automonitoraggio regolare della glicemia per alcuni bambini. Nei sistemi CGM, un piccolo sensore di glucosio posizionato sotto la pelle misura i livelli di glucosio nel sangue ogni 1-5 minuti, 24 ore al giorno. I CGM trasmettono in tempo reale i risultati del livello di glicemia in modalità senza fili a un dispositivo che può essere integrato nell’infusore di insulina o a un monitor senza fili indossabile sistemato sulla cintura, o a un’applicazione per smartphone o smartwatch. I sistemi registrano anche i risultati in modo che il medico possa esaminarli. Il sistema CGM è altresì dotato di allarmi sonori che si attivano se i livelli glicemici sono troppo bassi o troppo alti, in tal modo aiuta i soggetti con diabete di tipo 1 a identificare rapidamente variazioni preoccupanti della glicemia affinché possano essere immediatamente trattate. L’uso dei dispositivi CGM può contribuire a ridurre i livelli di HbA1C.

Attualmente sono disponibili due tipi di sistemi CGM: CGM in tempo reale e CGM con scansione intermittente.

I CGM in tempo reale possono essere utilizzati nei bambini a partire dai 2 anni di età. Questo tipo di sistema trasmette automaticamente al paziente un flusso continuo di dati relativi alla glicemia in tempo reale, fornisce avvisi e allarmi attivi e trasmette anche i dati del glucosio a un ricevitore, uno smartwatch o uno smartphone. Per il massimo beneficio i CGM in tempo reale devono essere eseguiti quanto più possibile ogni giorno.

I CGM con scansione intermittente possono essere utilizzati nei bambini a partire dai 4 anni di età. Questo tipo di sistema fornisce lo stesso tipo di dati sulla glicemia dei CGM in tempo reale, ma per ottenere le informazioni il paziente deve effettuare la scansione del sensore di proposito. I più recenti sistemi CGM a scansione intermittente dispongono di avvisi e allarmi opzionali. I CGM a scansione intermittente devono essere eseguiti spesso, almeno ogni 8 ore. I bambini che utilizzano un dispositivo CGM devono essere in grado di misurare la glicemia con una puntura del polpastrello per tarare il monitor e per verificare le letture della glicemia se non corrispondono ai sintomi.

Pur potendo essere usati con qualunque regime insulinico, generalmente i CGM vengono indossati da chi utilizza gli infusori di insulina. Quando vengono utilizzati in associazione a un microinfusore di insulina, la combinazione è nota come terapia con microinfusore potenziata da sensore. Questa terapia richiede la regolazione manuale delle dosi di insulina in base ai dati del CGM.

Altri sistemi CGM sono integrati con un microinfusore e possono anche ridurre la dose di insulina se la glicemia diminuisce eccessivamente. Questa integrazione può ridurre il numero di episodi nei quali la glicemia scende troppo, anche rispetto alla terapia con microinfusore potenziata da sensore.

I microinfusori di insulina a circuito chiuso possono essere utilizzati nei bambini a partire dai 2 anni di età. Dispensano automaticamente la corretta quantità di insulina utilizzando sofisticati algoritmi computerizzati memorizzati su uno smartphone o un dispositivo simile e collegano un sensore CGM a un microinfusore di insulina per determinare i livelli di glicemia e controllare la somministrazione di insulina. Gli attuali sistemi a circuito chiuso non sono realmente automatici perché richiedono l’erogazione manuale di insulina per i pasti e gli spuntini e l’inserimento di correzioni per l’attività fisica. Questi sistemi contribuiscono a controllare meglio la somministrazione di insulina e limitano gli episodi con livelli troppo alti o troppo bassi di insulina nel sangue. Un sistema a circuito chiuso completamente automatizzato, talvolta noto come pancreas artificiale, è in corso di valutazione e non è ancora disponibile in commercio.

Per tenere sotto controllo la glicemia, i bambini con diabete di tipo 1 fanno iniezioni di insulina.

Quando il diabete di tipo 1 viene diagnosticato per la prima volta, di solito i bambini sono ricoverati. Ai bambini con diabete di tipo 1 vengono somministrati liquidi (per curare la disidratazione) e insulina. L’insulina è sempre necessaria poiché non esiste altra cura efficace. Ai bambini che al momento della diagnosi non presentano chetoacidosi diabetica (CAD) normalmente vengono prescritte 2 o più iniezioni giornaliere di insulina. Il trattamento con insulina di solito ha inizio in ospedale per poter verificare spesso il livello di glicemia e di conseguenza i medici possano modificare le dosi di insulina.

Dopo la diagnosi, i bambini devono assumere insulina regolarmente. I medici collaborano con i bambini e le famiglie per stabilire il miglior regime di insulina.

Esistono diversi regimi insulinici:

• Regimi che prevedono iniezioni giornaliere multiple (MDI) usando un regime di insulina basale-bolo

• Terapia con microinfusore di insulina

• Forme fisse di regime MDI o regime di insulina premiscelata (meno comune)

La maggior parte dei bambini affetti da diabete di tipo 1 deve essere trattata con regimi di tipo MDI o con terapia con microinfusore di insulina.

Nel caso dei regimi MDI, si preferisce un regime basale-bolo, che prevede un’iniezione al giorno di insulina ad azione prolungata (dose basale) e poi altre iniezioni supplementari separate (dosi in bolo) di insulina a breve durata d’azione immediatamente prima dei pasti. Ogni dose in bolo può essere diversa, in funzione della quantità di cibo che il bambino prevede di mangiare o del livello della glicemia istantanea.

Un vantaggio del regime basale-bolo è la flessibilità che consente rispetto agli orari e alla quantità dei pasti.

Nella terapia con microinfusore di insulina, la dose basale di insulina viene somministrata attraverso un tubicino flessibile (catetere) che viene lasciato inserito nella pelle. Boli supplementari somministrati ai pasti o per correggere un alto livello di glicemia vengono somministrati mediante iniezioni separate di insulina ad azione rapida attraverso il microinfusore di insulina.

La terapia con microinfusore di insulina viene utilizzata sempre più spesso nei bambini. I potenziali benefici includono un migliore controllo del glucosio, sicurezza e soddisfazione del paziente rispetto ai regimi MDI. Questa terapia è preferibile per i bambini più piccoli, come quelli ai primi passi e quelli in età prescolare, e in generale offre un ulteriore grado di controllo a molti bambini.

Le forme fisse di regimi MDI sono utilizzate meno comunemente. Se un regime basale-bolo non è adatto (per esempio, se non è disponibile un’adeguata supervisione, come la non presenza di un adulto per somministrare le iniezioni a scuola o al nido), è possibile optare per regimi MDI a forma fissa. In questi regimi i bambini ricevono solitamente una quantità specifica (fissa) di insulina a breve durata d’azione prima di colazione e di cena e una dose fissa di insulina ad azione prolungata prima di coricarsi.

I regimi fissi sono meno flessibili, richiedono un programma quotidiano prestabilito per i pasti e sono stati ampiamente sostituiti dai regimi basale-bolo ove possibile.

I regimi di insulina premiscelata utilizzano una miscela fissa di due tipi di insulina: una ad azione rapida il cui effetto dura solamente qualche ora e una che impiega più tempo per diventare attiva ma che dura più a lungo. Solitamente i rapporti tra i diversi tipi di insulina sono 70/30 (70% ad azione prolungata e 30% ad azione rapida) o 75/25. Ai bambini vengono fatte un’iniezione a colazione e una a cena.

Un vantaggio dei regimi di insulina premiscelata è che richiedono meno iniezioni e sono più facili da gestire. Essi, tuttavia, offrono minore flessibilità in termini di orario e di numero di pasti, e non possono essere adattati di frequente. Quindi, non controllano i livelli di glucosio nel sangue bene quanto gli altri regimi.

L’insulina può essere iniettata in diversi modi:

• fiala e siringa

• penna di insulina

• Microinfusore di insulina

Alcuni bambini usano fiala e siringa. Con questo metodo, ogni dose di insulina viene aspirata in una siringa dalla fiala e iniettata sottocute, solitamente nel braccio, nella coscia o nella parete addominale. Siringhe piccole, con aghi molto sottili, rendono le iniezioni quasi indolori. La quantità di insulina da caricare nella siringa varia in funzione della dose di insulina necessaria per ciascuna iniezione. Per i bambini piccoli di solito si usano siringhe con tacche da 1/2 unità che consentono correzioni più piccole delle dosi di insulina.

La penna di insulina è un modo pratico per molti bambini di portare con sé e usare l’insulina, specialmente per quelli che devono fare diverse iniezioni al giorno fuori casa. La penna contiene una cartuccia il cui contenuto di insulina è sufficiente per diverse dosi. La dose da rilasciare per ciascuna iniezione viene selezionata ruotando l’estremità superiore della penna.

Un altro dispositivo è costituito dal microinfusore di insulina, che pompa continuamente l’insulina da un serbatoio attraverso un piccolo catetere inserito nella pelle. Il punto di inserimento del catetere va cambiato ogni 2 o 3 giorni. Sempre più bambini, compresi quelli piccoli, fanno uso dei microinfusori di insulina, i quali simulano meglio il modo in cui l’organismo produce normalmente l’insulina. Gli infusori sono programmati per rilasciare continuativamente piccole dosi di insulina nelle 24 ore (dose basale) e possono essere azionati manualmente per rilasciare quantitativi aggiuntivi di insulina (dose a bolo) in occasione dei pasti o per trattare l’iperglicemia. Diversamente dagli altri metodi, gli infusori di insulina utilizzano insulina ad azione rapida. Il bambino non necessita di insulina ad azione prolungata in quanto riceve continuamente piccole quantità di insulina nella dose basale. L’infusore può essere programmato in modo da rilasciare quantità diverse di insulina nei diversi orari del giorno e della notte.

Gli infusori di insulina possono essere utilizzati insieme ai sistemi di monitoraggio continuo del glucosio - vedere Sistemi di monitoraggio continuo del glucosio (CGM) - per controllare meglio le oscillazioni della glicemia nella giornata. I più recenti infusori di insulina sono stati sviluppati per integrare la terapia insulinica e i sistemi di monitoraggio della glicemia in un unico dispositivo.

Per alcuni bambini, l’infusore offre un grado di controllo superiore, mentre altri lo trovano scomodo o sviluppano ulcere o infezioni nella sede del catetere. Le sedi di iniezione e pompaggio devono essere ruotate per evitare lo sviluppo di lipoipertrofia, ossia accumulo di noduli di tessuto grasso sotto la cute. I noduli si formano nelle sedi delle iniezioni di insulina troppo sfruttate e possono causare variazioni dei livelli di glicemia, in quanto possono impedire l’assorbimento costante dell’insulina.

Siringa di insulina e penna di insulina

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I bambini affetti da diabete di tipo 2 solitamente non vengono trattati in ospedale a meno che si tratti di una forma grave di diabete. Generalmente vengono loro prescritti dei farmaci per abbassare i livelli di glicemia (farmaci ipoglicemizzanti) in occasione di una normale visita presso l’ambulatorio del medico. I bambini affetti da diabete grave possono aver bisogno di ricovero per iniziare il trattamento insulinico. Meno frequentemente, i bambini con diabete di tipo 2 sviluppano grave disidratazione o, come nel diabete di tipo 1, chetoacidosi diabetica (CAD).

La metformina è più comunemente il primo farmaco somministrato per bocca (per via orale) nei bambini e negli adolescenti di età inferiore ai 18 anni. Si inizia a prenderlo a piccole dosi e il passaggio a dosi più elevate avviene spesso nell’arco di diverse settimane. Può essere assunta con il cibo o somministrata sotto forma di formulazione a rilascio prolungato per prevenire nausea e dolore addominale.

L’insulina viene somministrata ai bambini ricoverati in ospedale a causa di chetosi, CAD o stato iperglicemico iperosmolare. Spesso l’uso di insulina può essere sospeso dopo diverse settimane, allorché i livelli della glicemia ritornano alla normalità a seguito del trattamento a base di metformina. Ai bambini con diabete di tipo 2 non controllato dalla sola metformina viene somministrata insulina o un altro farmaco chiamato liraglutide. Circa la metà degli adolescenti affetti da diabete di tipo 2 alla fine ha bisogno di insulina.

La liraglutide, l’exenatide e la dulaglutide sono farmaci iniettabili che possono essere somministrati a bambini affetti da diabete di tipo 2 di età superiore ai 10 anni. La semaglutide è un altro farmaco iniettabile che può essere somministrato ai soggetti di età pari o superiore a 12 anni per gestire il diabete di tipo 2 e trattare l’obesità. Questi farmaci sono noti come agonisti del peptide glucagone-simile 1 (glucagon-like peptide 1, GLP-1). Il GLP-1 è un ormone che svolge diversi ruoli nell’organismo, tra cui la prevenzione dell’ingresso di una maggiore quantità di glucosio nel torrente ematico, il rallentamento dello svuotamento gastrico e l’interessamento delle aree cerebrali che elaborano la fame e la sensazione di pienezza (sazietà). Gli agonisti del GLP-1 agiscono come l’ormone GLP-1 e quindi aiutano a gestire il glucosio nel sangue inducendo il pancreas a rilasciare più insulina e avendo un effetto che riduce l’appetito e la fame, con conseguente perdita di peso. Anche gli agonisti del GLP-1 contribuiscono a ridurre i livelli di HbA1C. Possono essere somministrati ai bambini che assumono metformina ma hanno livelli di HbA1C che non rientrano nell’intervallo target oppure in sostituzione della metformina ai bambini che non tollerano tale farmaco.

Empagliflozin è un farmaco assunto per via orale che può essere somministrato ai bambini di età superiore ai 10 anni con diabete di tipo 2. Questo farmaco è un inibitore del co-trasportatore sodio-glucosio di tipo 2 (sodium-glucose cotransporter-2, SGLT2). Empagliflozin aiuta a ridurre i livelli di glucosio nel sangue aumentando la quantità di glucosio che viene rimosso dall’organismo con le urine. Non può essere assunto da soggetti con malattia renale grave o in dialisi. Può aumentare il rischio di CAD e può causare infezioni delle vie urinarie (IVU) e infezioni genitali da lieviti.

Altri farmaci utilizzati per gli adulti con diabete di tipo 2 possono essere utili per alcuni adolescenti, ma sono più costosi ed esistono poche prove sul loro utilizzo nei bambini.

Alcuni bambini che perdono peso, migliorano la dieta e praticano attività fisica regolare possono arrivare anche a sospendere la terapia farmacologica.

Di solito, i bambini con chetoacidosi diabetica (CAD) sono curati nei reparti di terapia intensiva. Spesso per correggere la disidratazione hanno necessità di liquidi somministrati per vena (per via endovenosa), e spesso necessitano anche di soluzioni a base di potassio per correggere i bassi livelli di potassio. Nelle situazioni di chetoacidosi diabetica i bambini spesso necessitano di insulina per endovena.

Per prevenire lo sviluppo della chetoacidosi diabetica e ridurre la necessità di ricovero, i bambini e le famiglie devono usare le strisce per il controllo dei chetoni nel sangue e nelle urine. Gli esami del sangue sono preferibili nei bambini piccoli e per quelli dai quali è difficile prelevare campioni di urina, quelli che hanno frequenti episodi di chetoacidosi diabetica e che fanno uso dei microinfusori di insulina. Il test per i chetoni deve essere fatto ogni volta che il bambino sta male (indipendentemente dal livello della glicemia) o in caso di iperglicemia. Alti livelli di chetoni indicano chetoacidosi diabetica, specialmente se il bambino presenta dolori addominali, vomito, sonnolenza o respirazione accelerata.

L’ipoglicemia è un basso livello di glucosio nel sangue che verificano quando viene assunta troppa insulina o una quantità eccessiva di farmaco ipoglicemizzante, oppure quando il bambino non si alimenta con regolarità o svolge esercizio intenso per lungo tempo. I sintomi premonitori includono stato confusionale o altri comportamenti anomali; inoltre il bambino appare spesso pallido e/o sudato.

Per curare l’ipoglicemia si dà al bambino dello zucchero in qualunque forma, ad esempio zollette, caramelle, gel a base di glucosio, oppure una bevanda dolce, ad esempio un bicchiere di succo di frutta. Ai bambini che non sono in grado di mangiare o bere (per esempio perché in stato confusionale, disorientati, in preda a una crisi convulsiva in corso o in stato di incoscienza) viene somministrata un’iniezione di glucagone.

Se non viene curata, l’ipoglicemia grave produce debolezza, stato confusionale e perfino coma o morte.

Negli adulti, negli adolescenti e nei bambini più grandi gli episodi di ipoglicemia raramente causano problemi a lungo termine. Tuttavia, episodi frequenti di ipoglicemia in bambini al di sotto dei 5 anni di età possono compromettere lo sviluppo intellettivo. I bambini più piccoli possono anche non accorgersi dei sintomi premonitori dell’ipoglicemia. Per ridurre al minimo la possibilità di ipoglicemia, i medici e i genitori controllano i bambini diabetici con particolare attenzione, consentendo livelli di glicemia leggermente più alti di quelli normali. I sistemi di monitoraggio continuo della glicemia sono particolarmente utili al bambino in quanto emettono un allarme sonoro quando il glucosio scende sotto determinati valori.

Alcuni bambini diabetici sono molto efficienti e controllano il diabete senza alcuno sforzo o conflitto. In altri, il diabete diviene una fonte continua di stress per la famiglia e il controllo della condizione peggiora. Gli adolescenti possono avere particolari problemi a controllare i propri livelli della glicemia a causa di

• Alterazioni ormonali durante la pubertà: queste alterazioni influiscono sulla risposta dell’organismo all’insulina. Di conseguenza, in questo periodo in genere sono necessarie dosi più elevate.

• Stile di vita adolescenziale: pressioni sociali, maggiori attività, programmi imprevedibili, importanza dell’estetica o disturbi del comportamento alimentare possono interferire con il regime di trattamento prescritto, particolarmente con il piano nutrizionale.

• Esperimenti con alcol, fumo e droghe illegali: gli adolescenti che fanno esperienza di queste sostanze potrebbero trascurare il proprio regime terapeutico ed essere a maggior rischio di complicanze del diabete (come ipoglicemia e chetoacidosi diabetica).

• Conflitti con genitori e altre figure autoritarie: tali conflitti possono rendere il soggetto meno desideroso di seguire il proprio regime di trattamento.

Pertanto, alcuni adolescenti hanno bisogno di un genitore o un adulto per riconoscere questi problemi e devono avere l’opportunità di discutere i propri problemi con un professionista sanitario. Quest’ultimo può contribuire ad accertarsi che gli adolescenti siano attenti a tenere sotto controllo i propri livelli di glicemia. I genitori e i professionisti sanitari devono incoraggiare gli adolescenti a misurare spesso i propri livelli di glicemia.

Gli adolescenti traggono beneficio se il medico prende in considerazione gli orari e le attività che desiderano e ha un approccio flessibile alla soluzione dei problemi, lavorando con l’adolescente piuttosto che imponendo delle soluzioni.

I bambini diabetici e i loro familiari presentano spesso problemi di salute mentale. La consapevolezza di avere una condizione cronica può far diventare alcuni bambini tristi, contrariati e, talvolta, possono perfino negare di essere malati. I genitori possono ricercare un medico, uno psicologo o un consulente in grado di affrontare queste emozioni e aiutare il bambino ad aderire al regime richiesto di pianificazione alimentare, attività fisica, controllo della glicemia e farmaci. I problemi di salute mentale non trattati possono causare difficoltà nel controllo della glicemia.

I campi estivi per bambini diabetici consentono loro di condividere le proprie esperienze mentre imparano a diventare più personalmente responsabili nei confronti della propria condizione.

Se il trattamento del diabete si rivela difficile, il medico può coinvolgere altri specialisti, come endocrinologo pediatra, dietologo, educatore diabetico, assistente sociale o psicologo. Possono anche essere d’aiuto gruppi di supporto familiare. Il medico può fornire ai genitori informazioni da portare a scuola in modo che il personale scolastico comprenda il proprio ruolo.

Dato l’elevato tasso di progressione verso gli stadi del diabete di tipo 1 in cui il soggetto presenta sintomi e il periodo prolungato prima della comparsa dei sintomi, sono state studiate terapie nel tentativo di prevenire o ritardare l’inizio del diabete di tipo 1 (stadio 3).

Un anticorpo monoclonale, teplizumab, può ritardare l’inizio del diabete di tipo 1 in soggetti di età pari o superiore a 8 anni che non presentano ancora sintomi di diabete (stadio 2). Ai soggetti viene somministrata un’infusione di teplizumab una volta al giorno per 14 giorni. Questo trattamento può causare febbre, nausea, affaticamento e cefalea nei primi 5 giorni e può anche causare una diminuzione dei globuli bianchi chiamati linfociti (linfopenia). Teplizumab può ritardare l’insorgenza dei sintomi del diabete di tipo 1 per circa 2 anni.

Poiché misure tempestive (come modificazioni della dieta, un aumento dell’attività fisica e perdita di peso) possono aiutare a prevenire o a ritardare l’insorgenza del diabete di tipo 2, è opportuno che i bambini a rischio di diabete di tipo 2 siano sottoposti a controlli mediante un esame del sangue che misura i livelli di HbA1c. Questo esame deve essere eseguito per la prima volta a 10 anni o all’inizio della pubertà (se si verifica prima) e deve essere ripetuto ogni 3 anni se risulta normale.

Alcuni fattori di rischio di diabete di tipo 2 possono essere prevenuti. Per esempio, perdere peso per i bambini obesi e svolgere attività fisica regolare per tutti i bambini (vedere Alimentazione ed esercizio fisico).