La formazione di lividi o il sanguinamento in seguito a una lesione sono eventi normali (vedere anche Come si coagula il sangue). Alcune persone, tuttavia, sono affette da disturbi che causano un’eccessiva facilità alla formazione di lividi o al sanguinamento. Talvolta il sanguinamento avviene senza un evidente episodio o lesione scatenanti. I sanguinamenti spontanei possono avvenire praticamente in qualsiasi parte del corpo, ma sono più comuni a livello di naso, bocca e tratto digerente.
I soggetti affetti da emofilia spesso presentano emorragie articolari o muscolari. La maggior parte delle volte, l’emorragia è di entità minima, ma può essere abbastanza grave da essere potenzialmente fatale. Anche le emorragie secondarie, tuttavia, possono essere pericolose se si localizzano nel cervello.
Sono svariati i sintomi che indicano una malattia emorragica:
Epistassi (sangue dal naso) inspiegabile
Ciclo mestruale eccessivo o prolungato (menorragia)
Sanguinamento prolungato dopo piccole ferite, prelievi di sangue, interventi chirurgici di piccola entità o procedure odontoiatriche oppure lavaggio dei denti o passaggio del filo interdentale
Segni cutanei inspiegabili, inclusi piccoli puntini che possono apparire rossi o viola sulla pelle chiara e marroni sulla pelle scura (petecchie), macchie che appaiono rosse o viola sulla pelle chiara o marroni sulla pelle scura (porpora), lividi (ecchimosi) o piccoli vasi sanguigni che si allargano e diventano quindi visibili sulla pelle o sulle membrane mucose (teleangectasia)
DOTT. P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Le petecchie sono piccoli punti rossi nella bocca come nell’immagine.
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Le ecchimosi sono ampi lividi violacei che qui si notano sulla gamba.
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Le petecchie sono piccoli punti rossi nella bocca come nell’immagine.
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Le ecchimosi sono ampi lividi violacei che qui si notano sulla gamba.
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Talvolta gli esami di laboratorio eseguiti per altri motivi indicano che il soggetto è incline al sanguinamento.
Cause di lividi e sanguinamento
Per interrompere il sanguinamento di un vaso sanguigno danneggiato sono necessari tre elementi: piastrine (cellule ematiche che favoriscono la coagulazione del sangue), fattori della coagulazione (proteine in gran parte prodotte dal fegato e da alcune cellule che rivestono i vasi sanguigni) e restringimento dei vasi (costrizione). Un’anomalia di uno qualsiasi di questi fattori può comportare un sanguinamento eccessivo o la formazione di lividi:
Alterazioni piastriniche, compreso un numero troppo basso di piastrine (trombocitopenia), troppe piastrine e deficit della funzionalità piastrinica
Riduzione dell’attività dei fattori della coagulazione (per esempio in seguito a emofilia, malattie epatiche o carenza di vitamina K o all’uso di alcune sostanze o farmaci)
Difetti dei vasi sanguigni
I disturbi piastrinici causano innanzitutto la comparsa di piccoli puntini che appaiono rossi o viola sulla pelle chiara e marroni sulla pelle scura (chiamati petecchie). Successivamente, se il disturbo diventa grave, può comparire sanguinamento. Generalmente una riduzione dei fattori della coagulazione causa sanguinamento e lividi, mentre i difetti dei vasi sanguigni normalmente inducono la comparsa di puntini e macchie di colore rosso o viola sulla pelle chiara e marrone sulla pelle scura, piuttosto che sanguinamento.
Porpora senile e porpora simplex
Di norma, la facilità o l’eccessiva formazione di lividi si verifica perché la cute e i vasi sanguigni sono fragili. Le donne soffrono comunemente di porpora simplex. Gli anziani soffrono comunemente di porpora senile. I lividi tendono a comparire su cosce, natiche e braccia. I soggetti non presentano tuttavia altri sintomi legati a eccessivo sanguinamento e i risultati degli esami del sangue sono nella norma. Si tratta di condizioni non gravi e non è necessario alcun trattamento.
Cause comuni
In generale, le cause più comuni di emorragia facile sono
Carenza piastrinica grave
Uso di farmaci che inibiscono la coagulazione (anticoagulanti), fra cui eparina, warfarin e anticoagulanti orali ad azione diretta
Malattia epatica (che causa una produzione inadeguata dei fattori della coagulazione)
La carenza di piastrine può essere dovuta a una produzione inadeguata di piastrine da parte del midollo osseo o a una distruzione eccessiva delle piastrine (per esempio a causa dell’ingrossamento della milza o di determinati farmaci o infezioni).
I soggetti con una tendenza alla formazione di coaguli di sangue possono assumere eparina, warfarin o anticoagulanti orali ad azione diretta (compresi dabigatran, apixaban, edoxaban e rivaroxaban) per ridurre tale tendenza (vedere Farmaci e coaguli di sangue). Talvolta, tuttavia, questi farmaci riducono eccessivamente la capacità di coagulazione dell’organismo, con conseguenti episodi emorragici e/o formazione di lividi.
Il fegato è una sede importante di produzione di fattori della coagulazione e contribuisce a regolare la coagulazione del sangue, pertanto chi soffre di malattie epatiche (per esempio epatite o cirrosi) può avere una tendenza a sanguinare facilmente.
Cause meno comuni
L’emofilia è una malattia ereditaria in cui l’organismo non produce una quantità sufficiente di uno dei fattori della coagulazione. Si verifica un eccessivo sanguinamento in profondità nei tessuti, come muscoli, articolazioni e parte posteriore della cavità addominale, generalmente in seguito a un piccolo trauma. Il sanguinamento può avvenire nel cervello e in questo caso può essere fatale.
Alcune malattie attivano il sistema della coagulazione in tutto l’organismo. Invece che creare coaguli di sangue ovunque, le piastrine e i fattori della coagulazione vengono consumati velocemente, provocando un sanguinamento. Questa malattia, nota come coagulazione intravascolare disseminata (CID), può essere scatenata da molte condizioni, tra cui infezioni e lesioni gravi, travaglio, parto e certi tumori. I soggetti affetti da CID spesso si trovano già in ospedale. Sanguinano eccessivamente dopo iniezioni e spesso riportano gravi emorragie dell’apparato digerente.
Alcune cause di sanguinamento eccessivo
Causa | Esempi |
|---|---|
Alterazioni piastriniche | |
Riduzione del numero delle piastrine | Cirrosi, in presenza di milza ingrossata CID, se la progressione è veloce Farmaci che stimolano la distruzione delle piastrine (tra cui eparina, chinidina, chinina, sulfonammidi, sulfoniluree o rifampina) |
Aumento del numero di piastrine (che causano spesso un’eccessiva coagulazione, ma talvolta emorragia eccessiva) | |
Funzionalità piastrinica inadeguata | Farmaci che possono causare il malfunzionamento delle piastrine (inclusi aspirina o altri FANS) |
Disturbi della coagulazione | |
Acquisita | Anticoagulanti (farmaci che inibiscono la coagulazione) compresi eparina, warfarin o AOD (tra cui dabigatran, apixaban, edoxaban e rivaroxaban) CID, se la progressione è lenta |
Ereditari | |
Disturbi vascolari | |
Acquisita | |
Ereditari | Disturbi del tessuto connettivo (come sindrome di Marfan) |
CID = coagulazione intravascolare disseminata; AOD = anticoagulante orale ad azione diretta; HIV = virus dell’immunodeficienza umana; FANS = farmaci antinfiammatori non steroidei; vWF = fattore di von Willebrand. | |
Valutazione di lividi e sanguinamento
Il medico prova innanzitutto a stabilire se i sintomi del soggetto corrispondano effettivamente a facilità di sanguinamento o sanguinamento eccessivo. In caso affermativo, ricerca le possibili cause. Le informazioni che seguono possono aiutare a capire se la valutazione medica sia necessaria e a sapere che cosa aspettarsi durante la visita.
Segnali d’allarme
Nei soggetti con facilità alla formazione di lividi o al sanguinamento, determinati sintomi e caratteristiche possono essere fonte di preoccupazione. Tra questi troviamo:
Sintomi di perdita ematica grave come sudorazione, debolezza, svenimento o capogiro, nausea o sete estrema
Gravidanza o parto recente
Segnali di infezione come febbre, brividi, diarrea o sensazione di malessere generalizzato
Cefalea, confusione o altri sintomi improvvisi associati al cervello o al sistema nervoso
Quando rivolgersi a un medico
I soggetti con segnali d’allarme devono consultare subito un medico, così come coloro che hanno un sanguinamento ancora in corso e che hanno perso più di una piccola quantità di sangue. Le persone che non mostrano segnali d’allarme ma che sanguinano o sono facilmente soggette alla formazione di lividi devono consultare un medico. Il medico decide la priorità di visita del soggetto in base ai sintomi e altri fattori. Di solito le persone che non si sentono bene o che presentano fattori di rischio di sanguinamento, come malattia epatica o utilizzo di certi farmaci, oppure che hanno un’anamnesi familiare di una malattia emorragica devono consultare un medico nel giro di uno o due giorni. I soggetti che si sentono bene, ma che hanno avuto qualche episodio di epistassi arrestata senza intervento o con ecchimosi o macchie cutanee devono consultare un medico appena possibile. Un ritardo di una settimana circa nel fissare un appuntamento non comporta un pericolo.
Come si comporta il medico
Il medico inizia ponendo al paziente domande sui sintomi e sull'anamnesi. Esegue quindi un esame obiettivo. In base ai risultati dell’esame obiettivo e dell’anamnesi, sarà in grado di suggerire una causa per il sanguinamento e la formazione di lividi, ma generalmente sarà necessario eseguire anche degli esami.
Il medico si informa sul tipo di sanguinamento, inclusi episodi frequenti di epistassi, sanguinamento gengivale durante il lavaggio dei denti, tosse con sangue (emottisi), sangue nelle feci o nelle urine o feci picee (melena). Pone domande anche su altri sintomi, inclusa la presenza di dolore addominale e diarrea (indicativa di un disturbo del tratto digerente), dolore articolare (che indica un disturbo del tessuto connettivo), assenza di ciclo mestruale e nausea mattutina (eventuale gravidanza). Si informa sull’eventuale assunzione di farmaci (come aspirina, indometacina, eparina o warfarin), che notoriamente aumentano il rischio di sanguinamento. La facilità al sanguinamento dei soggetti che assumono warfarin, specialmente se la dose è stata recentemente incrementata, è probabilmente dovuta al farmaco. Il medico chiede anche se il soggetto soffre di una condizione che può causare un problema di coagulazione, come:
Infezione grave, tumore, malattia epatica (come cirrosi o epatite), infezione da virus dell’immunodeficienza umana (HIV), gravidanza, lupus eritematoso sistemico (lupus) o nefropatia cronica
Pregresso sanguinamento eccessivo o insolito o necessità di trasfusioni di sangue
Anamnesi familiare di sanguinamento eccessivo
Vengono poste domande sull’utilizzo di alcol o sostanze per via endovenosa (EV). L’abuso di alcol è un fattore di rischio di malattia epatica e l’uso di sostanze iniettate per via endovenosa è un fattore di rischio per l’HIV.
I soggetti con anamnesi familiare di sanguinamento eccessivo presentano probabilmente una malattia emorragica ereditaria, come teleangectasia emorragica ereditaria, emofilia o malattia di von Willebrand. Non tutte le persone affette dalla malattia sono tuttavia a conoscenza della presenza di questo disturbo nella loro famiglia.
Durante l’esame obiettivo, il medico controlla i segni vitali (temperatura, pressione sanguigna e frequenza cardiaca). Questi segni possono fornire un’indicazione precoce della presenza di malattie gravi, specialmente ipovolemia o infezione. Un’elevata frequenza cardiaca unita a ipotensione arteriosa suggeriscono ipovolemia a causa di emorragia. La febbre suggerisce un’infezione.
Il medico esamina la cute e le membrane mucose (naso, bocca e vagina) per individuare segni di sanguinamento. Viene effettuata un’esplorazione digito-rettale per ricercare sanguinamento dal tratto digerente. Il medico cerca anche segni che possano indicare sanguinamento nei tessuti profondi, come dolorabilità al movimento e gonfiore locale. I soggetti con un’emorragia all’interno della testa possono lamentare confusione, rigidità del collo o anomalie neurologiche (come cefalea, problemi della vista o debolezza). L’individuazione delle sedi del sanguinamento può offrire un’indicazione sulla causa. Il sanguinamento da sedi superficiali, come cute e membrane mucose, indica un problema piastrinico o dei vasi sanguigni. Il sanguinamento nei tessuti profondi indica, invece, un problema della coagulazione.
Risultati ulteriori possono contribuire a restringere le cause possibili. L’accumulo di liquido a livello addominale (ascite), l’ingrossamento della milza (splenomegalia) e una colorazione giallastra della cute e/o degli occhi (ittero) indica un sanguinamento causato da una malattia epatica. Una donna in gravidanza o che abbia appena partorito o un soggetto in stato di shock o con febbre, brividi e altri segni di infezione grave è a rischio di coagulazione intravascolare disseminata. Nei bambini, la febbre e disturbi del tratto digerente, specialmente diarrea con sangue, indicano la sindrome uremico-emolitica. Un’eruzione cutanea sulle gambe, dolore articolare e disturbi dell’apparato digerente indicano vasculite associata a immunoglobulina A.
Esami
La maggior parte dei soggetti con sanguinamento eccessivo necessita di esami del sangue. Gli esami iniziali includono:
Emocromo completo (con conta piastrinica), che valuta tutte le componenti cellulari di un campione di sangue
Striscio periferico (esame di un campione di sangue al microscopio per controllare eventuali danni, anomalie o immaturità delle cellule ematiche)
Tempo di protrombina (prothrombin time, PT) e tempo di tromboplastina parziale (partial thromboplastin time, PTT), che misurano l’attività dei fattori della coagulazione
Questi sono considerati test di screening e vengono eseguiti per stabilire se la funzione del sistema di coagulazione è nella norma. Qualora da uno dei test emerga un’anomalia, sono generalmente necessari ulteriori accertamenti per identificare la causa.
Potrebbero essere necessari altri esami del sangue per confermare il sanguinamento causato dall’infezione da HIV o epatite. Qualora si sospetti un disturbo del midollo osseo può essere necessaria una biopsia midollare.
Spesso vengono effettuati esami di diagnostica per immagini per identificare il sanguinamento interno nei soggetti affetti da malattie emorragiche. Per esempio, in presenza di gravi cefalee, traumi cranici o compromissione della coscienza spesso si ricorre alla tomografia computerizzata (TC) del cranio. La TC addominale viene eseguita in caso di dolore addominale.
Trattamento di lividi e sanguinamento
Il trattamento specifico in caso di facilità alla formazione di lividi e al sanguinamento dipende dalla causa. Per esempio:
si trattano i tumori e le infezioni
si interrompe l’assunzione dei farmaci che causano sanguinamento
si somministrano vitamine per la carenza vitaminica
ai soggetti che soffrono di malattie epatiche si somministrano talvolta vitamina K o trasfusioni di plasma fresco congelato
i soggetti che presentano sanguinamento più grave necessitano di infusione di liquidi per endovena e talvolta trasfusioni di sangue. In caso di conta piastrinica bassissima si deve ricorrere alle trasfusioni di piastrine. Per tamponare la malattia della coagulazione fino all’identificazione della carenza specifica può essere somministrato plasma fresco congelato, che contiene tutti i fattori della coagulazione. Una volta identificato il fattore carente, si procede alla trasfusione di tale fattore della coagulazione.
I soggetti con facilità alla formazione di lividi dovuta a fragilità cutanea e capillare non devono essere trattati, anche se talvolta si suggerisce di evitare l’assunzione di aspirina e di farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS).
Informazioni essenziali per gli anziani: Lividi e sanguinamento
Gli anziani possono presentare una maggiore tendenza alla formazione di lividi. Con l’invecchiamento, la cute si assottiglia e le persone perdono un po’ dello strato protettivo di grasso sottocutaneo. In questo caso, un piccolo urto può causare rottura capillare e quindi lividi. Inoltre, i vasi sanguigni di piccolo calibro diventano meno elastici e più fragili, con conseguente maggiore facilità alla formazione di lividi. È più probabile inoltre che gli anziani assumano aspirina, clopidogrel, warfarin o nuovi anticoagulanti orali ad azione diretta, che aumentano la probabilità di lividi e sanguinamento.
Punti principali
Un’emorragia eccessiva può verificarsi spontaneamente o dopo un piccolo trauma.
Il sanguinamento può variare da minimo a massiccio ed è molto pericoloso se avviene nel cervello.
La malattia epatica, una bassa conta piastrinica e alcuni farmaci (in particolare warfarin, eparina, aspirina e farmaci antinfiammatori non steroidei) sono cause comuni.
La coagulazione intravascolare disseminata è rara ma grave e si sviluppa con maggiore frequenza nelle persone già malate o ricoverate in ospedale.
La facilità alla formazione di lividi è una condizione comune e raramente desta preoccupazione, se il soggetto si sente bene e non presenta altri segni di facilità al sanguinamento.
