La demenza è un deterioramento cognitivo globale, cronico e generalmente irreversibile. La diagnosi è clinica; gli esami di laboratorio e per immagini vengono utilizzati per identificare le cause trattabili. Il trattamento è di supporto. I farmaci specifici per il tipo di demenza possono talvolta migliorare la funzione cognitiva.
Risorse sull’argomento
(Vedi anche Panoramica su delirium e demenza.)
La demenza può insorgere a qualunque età ma colpisce principalmente gli anziani. È causa di più della metà delle istituzionalizzazioni degli anziani.
La demenza può essere classificata in diversi modi:
Alzheimer o non-Alzheimer
Corticali o sottocorticali
Irreversibili o potenzialmente reversibili
La demenza non deve essere confusa con il delirium, anche se la cognizione è disordinata in entrambi. I seguenti aiutano a distinguerli:
La demenza colpisce prevalentemente la memoria ed è in genere causata da cambiamenti strutturali nel cervello, ha un'insorgenza più lenta, ed è generalmente irreversibile.
Il delirium colpisce prevalentemente l'attenzione, è generalmente causato da una malattia acuta o da una tossicità da farmaco (a volte pericolosa per la vita) ed è spesso reversibile.
Altre specifiche caratteristiche permettono anche la diagnosi differenziale tra questi due disturbi (vedi tabella Differenze tra delirium e demenza).
Eziologia della demenza
Le demenze possono derivare da malattie primitive del cervello o da altre condizioni (vedi tabella Classificazione di alcune demenze).
Le forme più frequenti di demenza sono
La demenza si verifica anche in pazienti con morbo di Parkinson, morbo di Huntington, paralisi sopranucleare progressiva, malattia di Creutzfeldt-Jakob, sindrome di Gerstmann-Sträussler-Scheinker, altre malattie prioniche, neurosifilide, un'infezione da HIV, una lesione cerebrale traumatica (p. es., encefalopatia traumatica cronica) o certi tumori cerebrali localizzati nelle aree corticali o sottocorticali coinvolte nella cognizione. I pazienti possono presentarne > 1 tipo (demenza mista). Il tipo più comune di demenza mista è la malattia di Alzheimer combinata con la demenza vascolare.
Alcune lesioni strutturali cerebrali (p. es., idrocefalo normoteso, ematoma subdurale), disturbi metabolici (p. es., ipotiroidismo, carenza di vitamina B12) e da sostanze tossiche (p. es., piombo) causano un lento deterioramento delle funzioni cognitive che può risolversi con specifico trattamento. Questa compromissione è talvolta chiamata demenza reversibile, sebbene alcuni esperti limitino il termine "demenza" al deterioramento cognitivo irreversibile.
La depressione può mimare la demenza (precedentemente definita pseudodemenza); le due patologie spesso coesistono. Tuttavia, la depressione può essere il primo sintomo con cui si manifesta la demenza.
La compromissione della memoria legata all'età si riferisce alle variazioni cognitive che si verificano con l'invecchiamento. Gli anziani hanno una carenza relativa nelle capacità mnesiche, in particolare nella velocità di richiamo dell'informazione. Questi cambiamenti non influenzano il funzionamento quotidiano e quindi non indicano la demenza. Tuttavia, le prime manifestazioni della demenza sono molto simili.
Il deterioramento cognitivo lieve provoca una maggiore perdita di memoria rispetto alla compromissione della memoria legata all'età; a volte le altre funzioni cognitive e la memoria sono peggiori nei pazienti con deterioramento cognitivo lieve rispetto a quelli controllati di pari età, ma il funzionamento quotidiano non è in genere interessato. Al contrario, la demenza altera il funzionamento quotidiano. Fino al 50% dei pazienti con deterioramento cognitivo lieve sviluppa una demenza entro 3 anni.
Il declino cognitivo soggettivo è definito come un declino persistente e autonomo della capacità cognitiva, ma prestazioni normali su test cognitivi standardizzati utilizzati per classificare un lieve deterioramento cognitivo (1). Il rischio di deterioramento cognitivo lieve e demenza è aumentato nelle persone con declino cognitivo soggettivo.
Varie patologie possono aggravare i deficit cognitivi nei pazienti affetti da demenza. Il delirium si verifica spesso in pazienti con demenza.
I farmaci, in particolare le benzodiazepine e gli anticolinergici (p. es., alcuni antidepressivi triciclici, antistaminici, antipsicotici, benztropina), possono temporaneamente causare o peggiorare i sintomi della demenza, così come l'alcol e le droghe ricreative, anche in quantità moderate. Un'insufficienza renale o epatica di nuova insorgenza o progressiva può ridurre l'eliminazione dei farmaci e causare tossicità anche dopo anni di assunzione di una dose fissa di un farmaco (p. es., di propranololo).
I meccanismi simil-prionici sembrano essere coinvolti nella maggior parte o in tutte le patologie neurodegenerative che si manifestano primariamente negli anziani. Una proteina cellulare normale, che sporadicamente o tramite una mutazione ereditaria, si ripiega in modo errato in una forma patogena o prione. Il prione agisce quindi come un modello, causando il ripiegamento alterato di altre proteine in modo simile. Questo processo si verifica nel corso degli anni e in molte parti del sistema nervoso centrale. Molti di questi prioni diventano insolubili e, come l'amiloide, non possono essere facilmente eliminati dalla cellula. Prove suggeriscono meccanismi prionici o similari nella malattia di Alzheimer (2), così come nel morbo di Parkinson, nella malattia di Huntington, nella demenza frontotemporale e nella sclerosi laterale amiotrofica. Questi non sono prioni infettivi come quelli della malattia di Creutzfeldt-Jakob, ma possono essere trasmessi.
La demenza rapidamente progressiva (RPD) è un gruppo di disturbi cognitivi eterogenei che progrediscono più velocemente rispetto alle altre sindromi da demenza, in genere entro 1-2 anni (3). La presentazione più importante è il declino cognitivo (p. es., perdita di memoria, deficit visuospaziali e del linguaggio, disfunzione esecutiva). Tuttavia, altri sintomi neuropsichiatrici (p. es., disturbi del comportamento, cambiamenti di personalità, disturbi dell'umore, psicosi, disturbi del sonno, vigilanza e/o consapevolezza alterati, movimenti involontari come tremore e mioclono, disturbi dell'andatura, attività simil-convulsive, atassia, caratteristiche parkinsoniane) si verificano anche. La malattia da prioni è la causa più frequente della demenza rapidamente progressiva. Altre cause frequenti comprendono l'encefalite autoimmune e paraneoplastica. Anche la progressione di altre demenze può essere atipicamente rapida; esse comprendono la malattia di Alzheimer, la demenza con corpi di Lewy, la demenza frontotemporale e la demenza dovuta a cause potenzialmente reversibili (p. es., infettive, tossiche/metaboliche, neurovascolari, psichiatriche).
Classificazione di alcune demenze
Classificazione | Esempi |
|---|---|
Depositi di beta-amiloide e grovigli neurofibrillari | |
Anomalie Tau | Encefalopatia traumatica cronica Degenerazione corticobasale Demenza frontotemporale (inclusa la malattia di Pick) |
Anomalie dell'alfa-sinucleina | |
Malattie autoimmuni | Demenza autoimmune, comprese le sindromi post-encefalitiche |
Mutazione del gene dell'huntingtina | |
Malattie cerebrovascolari |
|
Ingestione di farmaci o tossine | Demenza alcolica Demenza da esposizione a metalli pesanti |
Infezioni | Fungina: demenza da criptococcosi Da Spirochete: demenza da sifilide o da malattia di Lyme Virale: demenza associata all'HIV |
Disturbi paraneoplastici | Sindrome paraneoplastica neurologica con demenza |
Patologie prioniche | |
Disturbi cerebrali strutturali | Ematoma subdurale cronico Disturbi della sostanza bianca: leucodistrofie a esordio in età adulta, sclerosi multipla |
Altre patologie potenzialmente reversibili |
Riferimenti relativi all'eziologia
1. Jessen F, Amariglio RE, Buckley RF, et al: The characterisation of subjective cognitive decline. Lancet Neurol 19 (3):271–278, 2020. doi: 10.1016/S1474-4422(19)30368-0
2. Crestini A, Santilli F, Martellucci S, et al: Prions and Neurodegenerative Diseases: A Focus on Alzheimer's Disease. J Alzheimers Dis 85(2):503–518, 2022. doi:10.3233/JAD-215171
3. Hermann P, Zen I: Rapidly progressive dementias — aetiologies, diagnosis and management. Nat Rev Neurol 18 (6):363–376, 2022. doi: 10.1038/s41582-022-00659-0
Sintomatologia della demenza
(Vedi anche Sintomi comportamentali e psicologici della demenza.)
La demenza compromette globalmente lo stato cognitivo. L'esordio è graduale, sebbene i familiari possano notare improvvisamente dei deficit (p. es., quando viene compromessa un'abilità acquisita in precedenza). Frequentemente, il primo segno di malattia è la perdita della memoria a breve termine. Inizialmente, i sintomi precoci possono essere indistinguibili da quelli della compromissione della memoria legata all'età o del decadimento cognitivo lieve, ma poi la progressione diventa evidente.
Sebbene esista un continuum nella comparsa dei sintomi di demenza, essi possono essere suddivisi in
Precoci
Intermedi
Tardivi
Alterazioni della personalità e disturbi comportamentali possono svilupparsi precocemente o tardivamente. Disturbi motori e altri deficit neurologici focali si verificano a diversi stadi, a seconda del tipo di demenza; essi si verificano precocemente nella demenza vascolare e tardivamente nella malattia di Alzheimer. L'incidenza delle crisi epilettiche è leggermente aumentata in tutte le fasi.
La psicosi, che si presenta come allucinazioni, deliri o paranoia, può verificarsi in circa il 20-50% dei pazienti con demenza, a seconda del tipo di demenza e della gravità della malattia (1).
Molti disturbi medici generali concomitanti, in particolare durante le esacerbazioni, possono peggiorare i sintomi della demenza. Questi disturbi comprendono diabete, bronchite cronica, enfisema, infezioni, malattia renale cronica, disturbi epatici e insufficienza cardiaca.
Bere alcol, anche in quantità moderate, può anche peggiorare i sintomi della demenza e contribuire alla sua progressione (p. es., riducendo il volume cerebrale); la maggior parte degli esperti raccomanda che i pazienti con demenza smettano di bere alcolici.
Sintomi di demenza precoci (lievi)
La memoria a breve termine è alterata; l'apprendimento e la capacità di acquisire nuove informazioni diventano compiti difficili. Si sviluppano problemi di linguaggio (specialmente nella ricerca delle parole), instabilità dell'umore e cambiamenti della personalità. I pazienti possono presentare una progressiva difficoltà nell'effettuare in modo indipendente le attività della vita quotidiana (p. es., tenere in ordine il bilancio familiare, ricordare gli appuntamenti, ritrovare la strada o ricordare dove hanno messo le cose). Il pensiero astratto, la consapevolezza e la capacità di giudizio sono compromessi. I pazienti possono reagire alla perdita dell'autosufficienza e della memoria con irritabilità, ostilità e agitazione.
L'autonomia funzionale può essere ulteriormente limitata dai seguenti aspetti:
Agnosia: ridotta capacità di identificare gli oggetti nonostante l'integrità delle funzioni sensoriali
Aprassia: ridotta capacità di eseguire compiti motori precedentemente appresi nonostante l'integrità delle funzioni motorie
Afasia: ridotta capacità di comprendere o utilizzare il linguaggio
Nonostante la demenza nelle fasi iniziali possa non compromettere la vita sociale, i familiari possono riferire comportamenti strani associati a labilità emotiva.
Sintomi di demenza moderata
I pazienti divengono incapaci di apprendere e di ricordare nuove informazioni. La memoria per gli avvenimenti remoti risulta compromessa ma non del tutto persa. I pazienti possono necessitare di aiuto per lo svolgimento delle attività della vita quotidiana (p. es., lavarsi, alimentarsi, vestirsi, fare i propri bisogni).
Le modificazioni di personalità possono progredire. I pazienti possono diventare più facilmente irritabili, ansiosi, egocentrici, inflessibili o collerici. Possono diventare passivi, con un affetto piatto; possono sviluppare depressione, diventare indecisi, perdere spontaneità, o generalmente ritirarsi dalle situazioni sociali. Le caratteristiche della personalità o le abitudini possono diventare più esagerate (p. es., la preoccupazione per il denaro può trasformarsi in un'ossessione per esso).
Possono svilupparsi disturbi comportamentali: i malati possono vagare o diventare improvvisamente e inappropriatamente agitati, ostili, non collaboranti o fisicamente aggressivi.
Da questo stadio in poi, i pazienti perdono del tutto il senso del tempo e dello spazio, perché non possono utilizzare efficacemente i normali riferimenti ambientali e sociali. I pazienti spesso si perdono; possono non essere in grado di trovare la propria camera da letto o il bagno. Sono deambulanti ma ad aumentato rischio di cadute o di incidenti conseguenti a uno stato confusionale.
Alterazioni sensoriali o percettive possono culminare in psicosi con allucinazioni e deliri paranoidi e di persecuzione.
Il sonno è spesso disorganizzato.
Sintomi di demenza tardivi (gravi)
I pazienti non possono camminare, nutrirsi o svolgere altre attività della vita quotidiana; possono diventare incontinenti. La memoria a breve e quella a lungo termine sono completamente perse. I pazienti possono non essere in grado di deglutire. Sono a rischio di denutrizione, polmoniti (specialmente dovute ad aspirazione) e ulcere da pressione. Poiché essi dipendono completamente dagli altri per l'assistenza, diventa spesso necessario il ricovero presso una struttura di lungodegenza. Con il tempo, i pazienti diventano muti.
Dal momento che tali pazienti non sono in grado di riferire sintomi a un medico e poiché gli anziani spesso hanno una diminuita risposta febbrile o leucocitaria all'infezione, i medici devono fare affidamento sull'esperienza e sull'acume ogni volta che un paziente appare malato.
Nella fase terminale della demenza sopravvengono il coma e il decesso, generalmente da infezione.
Riferimenti relativi alla sintomatologia
1. Cressot C, Vrillon A, Lilamand M, et al: Psychosis in Neurodegenerative Dementias: A Systematic Comparative Review. J Alzheimers Dis 99(1):85–99, 2024. doi:10.3233/JAD-231363
Diagnosi della demenza
Differenziazione del delirium dalla demenza attraverso l'anamnesi e l'esame neurologico (incluso l'esame dello stato mentale)
Identificazione delle cause trattabili, basata sulla valutazione clinica e su test di laboratorio e neuroimaging selezionati
A volte somministrazione di specifica valutazione neuropsicologica mediante test
Può essere difficile distinguere il tipo o la causa di demenza; la diagnosi definitiva spesso richiede l'esame patologico postmortem del tessuto cerebrale. Quindi, la diagnosi clinica si focalizza nel distinguere la demenza dal delirium e da altre patologie e nell'identificare le aree cerebrali colpite nonché le cause potenzialmente reversibili.
La demenza deve essere distinta da quanto segue:
Delirium: distinguere tra demenza e delirium può essere difficile, ma è fondamentale perché il delirium è solitamente reversibile con un trattamento tempestivo. L'attenzione deve essere valutata per prima. La disattenzione è più coerente con la diagnosi di delirium, sebbene la demenza avanzata comprometta gravemente anche l'attenzione. Gli altri reperti che suggeriscono un delirium (p. es., breve durata dei disturbi cognitivi) vengono determinati mediante l'anamnesi, l'esame obiettivo ed esami per cause specifiche.
Compromissione della memoria legata all'età: la compromissione della memoria non influenza il funzionamento quotidiano. Se a tali soggetti viene dato tempo a sufficienza per apprendere nuove informazioni, la loro performance intellettuale è buona.
Deterioramento cognitivo lieve: la memoria e/o le altre funzioni cognitive sono alterate, ma il disturbo non è abbastanza grave da interferire con le attività quotidiane.
Sintomi cognitivi legati alla depressione: questi disturbi cognitivi si risolvono con il trattamento della depressione. I pazienti depressi anziani possono presentare un declino cognitivo, ma a differenza dei pazienti con demenza, tendono a esagerare la loro perdita di memoria e raramente dimenticano eventi importanti o di carattere personale. L'esame neurologico è normale eccetto che per segni di rallentamento psicomotorio. Quando sottoposti a test, i pazienti con depressione si sforzano poco per rispondere, mentre quelli con demenza tentano strenuamente anche se poi rispondono in maniera scorretta. Quando depressione e demenza coesistono, il trattamento della depressione non è in grado di far regredire completamente il disturbo cognitivo.
Criteri clinici
Sono disponibili diversi criteri clinici per aiutare a diagnosticare la demenza e i sottotipi specifici (1). Uno dei sistemi più comunemente utilizzati include il Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM-5-TR). Il DSM-5-TR classifica la demenza nella categoria più ampia dei disturbi neurocognitivi, che possono essere ulteriormente suddivisi a seconda della presunta eziologia (p. es., malattie neurodegenerative come la malattia di Alzheimer). La diagnosi di demenza si basa principalmente su sintomi cognitivi, comportamentali e funzionali (2).
Per soddisfare i criteri, i pazienti devono presentare evidenza di un significativo declino cognitivo rispetto a un precedente livello di prestazione in ≥ 1 dei seguenti domini cognitivi:
Attenzione complessa
Funzioni esecutive
Apprendimento e memoria
Linguaggio
Cognizione percettivo-motoria
Cognizione sociale
L'evidenza del declino cognitivo può provenire dall'individuo o da una persona informata o da un medico, e la compromissione è stata documentata, preferibilmente mediante test neuropsicologici standardizzati, o in mancanza, mediante un'altra valutazione clinica quantificata.
Inoltre, i deficit cognitivi interferiscono con l'indipendenza nelle attività quotidiane, non si verificano esclusivamente nel contesto di un delirium e non sono meglio spiegati da un altro disturbo mentale (p. es., disturbo depressivo maggiore, schizofrenia).
Se è confermata la presenza di alterazioni cognitive, l'anamnesi e l'esame obiettivo devono essere mirati a identificare quei segni di condizioni trattabili che causano alterazioni cognitive (p. es., deficit di vitamina B12, neurosifilide, ipotiroidismo, depressione, vedi tabella Cause di delirium).
Valutazione della funzionalità cognitiva
Il Mini-Mental Status Examination (vedi barra laterale Esame dello stato mentale) o il Montreal Cognitive Assessment (MoCA) è spesso usato come test di screening al letto del paziente (3). Quando il delirium è assente, la presenza di deficit multipli suggerisce demenza. Il miglior esame di screening per la memoria è un test per la memoria a breve termine (p. es., memorizzazione del nome di 3 oggetti e richiamo di questi dopo 5 min); i pazienti con demenza non sono in grado di svolgere questo esame. Un altro esame dello stato mentale valuta la capacità di denominazione di più oggetti all'interno di specifiche categorie (p. es., liste di animali, piante o mobili). I pazienti affetti da demenza fanno fatica a denominarne anche pochi; quelli senza demenza ne denominano molti facilmente. Il livello di istruzione del paziente deve essere preso in considerazione quando si interpretano i risultati dei test cognitivi. I pazienti con meno anni di istruzione tendono a ottenere punteggi inferiori nei test cognitivi, il che può portare a una potenziale diagnosi errata di compromissione cognitiva.
Test neuropsicologici devono essere eseguiti quando l'anamnesi ed i test dello stato mentale svolti al letto del paziente non sono conclusivi. Valutano l'umore, oltre a diversi domini cognitivi. I test vengono eseguiti o supervisionati da un neuropsicologo e possono richiedere da 1 a 3 ore per essere completati. Tale modalità di valutazione aiuta soprattutto nel differenziare le seguenti condizioni:
Compromissione della memoria legata all'età, lievi problemi cognitivi e demenza, in particolare quando la cognitività è solo lievemente compromessa o quando il paziente o la famiglia sono particolarmente ansiosi e richiedono rassicurazione
Quando la distinzione tra demenza e sindromi focali di compromissione cognitiva (p. es., amnesia, afasia, aprassia, difficoltà visuospaziali, alterazioni delle funzioni esecutive) non è clinicamente evidente.
I test possono anche aiutare a caratterizzare deficit specifici dovuti alla demenza, e possono rilevare un'eventuale depressione dell'umore o un disturbo della personalità che stanno contribuendo alla scarsa performance cognitiva.
Esami di laboratorio
Gli esami di laboratorio devono comprendere la misurazione dell'ormone stimolante la tiroide (TSH) e dei livelli di vitamina B12. A volte vengono raccomandati un emocromo completo di routine e test di funzionalità epatica e renale, ma la loro utilità per l'identificazione della malattia di base è molto bassa.
Se le evidenze cliniche suggeriscono una patologia specifica, sono indicati altri esami (p. es., test per l'HIV, sierologia per la sifilide). La puntura lombare deve essere considerata se si sospetta un'infezione cronica o una neurosifilide o in pazienti con una demenza rapidamente progressiva per valutare la possibile malattia da prioni o un disturbo autoimmune.
I test con biomarker possono essere utili in pazienti selezionati con sospetta malattia di Alzheimer. Per esempio, un livello elevato di tau fosforilata e un livello ridotto di beta-amiloide nel liquido cerebrospinale (LCR) sono considerati un cambiamento distintivo per la malattia di Alzheimer.
I test genetici di routine per la presenza di alleli epsilon-4 (ApoE4) non sono raccomandati come parte del processo diagnostico per la demenza. Sebbene i dati suggeriscano che il gene dell'apolipoproteina E aumenta il rischio di sviluppare la malattia di Alzheimer (4), non è né necessario né sufficiente per causare la malattia di Alzheimer.
Neuroimaging
La TC o la RM devono essere effettuate nella valutazione iniziale di una demenza e dopo qualsiasi alterazione inspiegabile dello stato cognitivo o mentale. Gli studi di neuroimaging possono identificare anomalie strutturali potenzialmente reversibili (p. es., idrocefalo normoteso, tumori cerebrali, ematoma subdurale) e patologie metaboliche (p. es., neurodegenerazione associata alla pantotenato kinasi, malattia di Wilson) e disturbi irreversibili (p. es., ictus, leucodistrofia, malattia di Creutzfeld-Jacob).
Occasionalmente, l'elettroencefalografia può risultare utile (p. es., per valutare episodi di improvvisa mancanza di attenzione o comportamenti bizzarri).
La PET (positron emission tomography con fluoro-18 (18F)-desossiglucosio (fluorodeossiglucosio, o FDG) o la tomografia computerizzata a emissione di fotone singolo (single-photon emission CT, SPECT) possono fornire informazioni sui modelli di perfusione cerebrale e aiutare a distinguere la malattia di Alzheimer dalla demenza frontotemporale e dalla demenza con corpi di Lewy (5).
I traccianti radioattivi amiloidi che si legano specificamente alle placche di beta-amiloide (p. es., fluoro-18 [18F] florbetapir, [18F] flutemetamol, [18F] florbetaben) sono stati usati con la PET (positron emission tomography) per visualizzare le placche amiloidi in pazienti con lieve alterazione cognitiva o demenza. Questo test deve essere utilizzato quando la causa del deterioramento cognitivo (p. es., lieve deficit cognitivo o demenza) è incerta dopo una valutazione completa e quando la malattia di Alzheimer è un'ipotesi diagnostica. La determinazione dello stato amiloide tramite PET dovrebbe aumentare la certezza della diagnosi e la gestione. La [18F] flortaucipir-PET, utilizzando un tracciante radioattivo tau, può essere utilizzata per stimare la densità e la distribuzione di grovigli neurofibrillari tau aggregati negli adulti che hanno deficit cognitivo e sono in fase di valutazione per la malattia di Alzheimer (5).
Riferimenti relativi alla diagnosi
1. NICE: National Institute for Health and Care Excellence: Dementia: assessment, management and support for people living with dementia and their carers. NICE guideline [NG97]. Published: 20 June 2018
2. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition, Text Revision (DSM-5-TR). American Psychiatric Association Publishing, Washington, DC, 2022. pp 672-674
3. Nasreddine ZS, Phillips NA, Bédirian V, et al: The Montreal Cognitive Assessment, MoCA: a brief screening tool for mild cognitive impairment [published correction appears in J Am Geriatr Soc. 2019 Sep;67(9):1991. doi: 10.1111/jgs.15925]. J Am Geriatr Soc 53(4):695–699, 2005. doi:10.1111/j.1532-5415.2005.53221.x
4. Statement on use of apolipoprotein E testing for Alzheimer disease. American College of Medical Genetics/American Society of Human Genetics Working Group on ApoE and Alzheimer disease. JAMA 1995;274(20):1627-1629.
5. Fleisher AS, Pontecorvo MJ, Devous Sr MD, et al: Positron emission tomography imaging with [18F] flortaucipir and postmortem assessment of Alzheimer disease neuropathologic changes [published correction appears in JAMA Neurol. 2023 Aug 1;80(8):873. doi: 10.1001/jamaneurol.2023.1911]. JAMA Neurol. 77(7):829–839, 2020. doi:10.1001/jamaneurol.2020.0528
Trattamento della demenza
Misure per garantire la sicurezza
Provvedere ad appropriata stimolazione, attività e suggerimenti per l'orientamento
Sospensione di farmaci con effetti sedativi o anticolinergici
Possibilmente inibitori della colinesterasi e memantina o terapia con anticorpi monoclonali anti-amiloide
Assistenza alla persona che assiste il paziente
Disposizioni per le cure di fine vita
Le misure per garantire la sicurezza del paziente e provvedere a un ambiente appropriato sono essenziali per il trattamento, così come lo è l'assistenza alla persona che assiste il paziente (1, 2). Sono disponibili numerosi farmaci.
Sicurezza del paziente
I terapisti occupazionali e i fisioterapisti possono valutare il grado di sicurezza del domicilio; gli obiettivi consistono nel
Prevenire incidenti (in particolare cadute)
Gestire i disturbi del comportamento
Pianificare il cambiamento mentre la demenza progredisce
Usando delle simulazioni si deve valutare quanto i pazienti riescono a essere autonomi in diverse situazioni (ossia, in cucina, in automobile). Se i pazienti presentano dei deficit e rimangono nello stesso ambiente, possono essere necessarie delle misure protettive (p. es., nascondere i coltelli, disabilitare la stufa, rimuovere l'automobile, confiscare le chiavi dell'automobile). Alcuni stati negli Stati Uniti richiedono ai medici la notifica alla Motorizzazione Civile dei nominativi dei pazienti affetti da demenza poiché a un certo stadio di malattia, questi non sono più in grado di guidare in maniera sicura.
Se i pazienti tendono a vagabondare, possono essere installati sistemi di monitoraggio e controllo, oppure i pazienti possono essere registrati in un programma di rientro sicuro.
In ultima analisi è possibile ricorrere ad assistenza (p. es., collaboratori familiari, assistenti sanitari domiciliari) o a un cambio dell'ambiente domestico (alloggi senza scale, strutture con assistenza costante, strutture di cura specializzate).
Misure ambientali
I pazienti con demenza da lieve a moderata di solito mantengono un miglior livello funzionale in ambienti familiari.
Sia a casa o in istituto, l'ambiente deve essere progettato per aiutare a preservare i sentimenti di autocontrollo e di dignità personale, fornendo i seguenti:
Stimoli frequenti all'orientamento
Un ambiente familiare luminoso, accogliente
Minime stimolazioni nuove e poco familiari
Attività regolari e poco faticose
L'orientamento può essere potenziato posizionando grandi calendari e orologi nella stanza e stabilendo lo svolgimento routinario delle attività quotidiane; il personale medico può indossare delle targhette grandi con il proprio nome e presentarsi più volte. Modificazioni ambientali, delle attività routinarie o del personale devono essere spiegate ai pazienti in maniera precisa e semplice, omettendo le procedure non essenziali. I pazienti necessitano di molto tempo per riadeguarsi e familiarizzare con i cambiamenti. Dire ai pazienti cosa sta per verificarsi (p. es., circa il bagno o l'alimentazione) può evitare un atteggiamento negativo o una reazione violenta. Le visite frequenti da parte del personale esperto e delle persone familiari incoraggiano i pazienti a mantenere una buona socialità.
Le camere devono essere luminose e contenere stimoli sensoriali (p. es., radio, televisione, luce notturna) per aiutare i pazienti a rimanere orientati e a focalizzare la loro attenzione. Si dovranno evitare stanze silenziose, buie e isolate.
Le attività possono aiutare i pazienti a funzionare meglio; quelle legate agli interessi presenti prima dell'insorgenza della demenza del paziente rappresentano buone scelte. Le attività devono essere gradevoli, fornire alcuni stimoli ma per essere svolte non devono richiedere troppe opzioni o azioni.
Deve essere praticata quotidianamente dell'attività fisica per ridurre l'inquietudine, migliorare l'equilibrio e mantenere la forma cardiovascolare e il tono muscolare. L'attività fisica può anche essere utile per migliorare i disturbi del sonno e ridurre i disturbi comportamentali.
La terapia occupazionale e la musicoterapia aiutano a mantenere un buon controllo motorio e forniscono una stimolazione non-verbale.
La terapia di gruppo (p. es., terapia di reminiscenza, attività di socializzazione) può aiutare a mantenere la capacità di conversazione e di relazioni interpersonali.
Farmaci
Eliminare o limitare i farmaci attivi sul sistema nervoso centrale spesso migliora la funzionalità. Devono essere evitati i farmaci sedativi e gli anticolinergici che tendono a peggiorare la demenza.
Gli inibitori delle colinesterasi donepezil, rivastigmina e galantamina sono in qualche modo efficaci nel migliorare le funzioni cognitive nei pazienti affetti da malattia di Alzheimer o demenza con corpi di Lewy e possono essere utili in altre forme di demenza. Questi farmaci inibiscono l'acetilcolinesterasi, incrementando i livelli cerebrali di acetilcolina.
La memantina, antagonista dei recettori N-metil-d-aspartato, può aiutare a rallentare la perdita della funzione cognitiva nei pazienti con demenza da moderata a grave e può essere sinergica in associazione con un inibitore della colinesterasi.
Mentre gli inibitori della colinesterasi e la memantina sono considerati un trattamento sintomatico per la malattia di Alzheimer e altre demenze, è disponibile anche un trattamento modificante la malattia con anticorpi monoclonali anti-amiloide (vedi Trattamento modificante la malattia di Alzheimer).
I farmaci per il controllo dei disturbi del comportamento (p. es., gli antipsicotici) sono stati utilizzati.
I pazienti con demenza e segni di depressione devono essere trattati con antidepressivi privi di attività anticolinergica, preferibilmente gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina.
Assistenza alla persona che assiste il paziente (caregiver)
I familiari più prossimi di un paziente affetto da demenza sono i più coinvolti nella gestione delle sue cure (vedi Assistenza familiare agli anziani). Gli infermieri e gli assistenti sociali possono insegnare ai caregiver come soddisfare al meglio le necessità del paziente (p. es., come affrontare le cure quotidiane e affrontare i problemi finanziari); l'insegnamento deve essere continuo. Sono disponibili altre risorse (p. es., gruppi di supporto, materiali didattici).
Le persone che assistono il paziente possono andare incontro a uno stress importante. Lo stress può essere causato dalla preoccupazione su come proteggere il paziente e dalla frustrazione, stanchezza, rabbia e risentimento nel dover prestare così tante cure a qualcuno. I professionisti sanitari devono osservare gli eventuali sintomi precoci di stress ed esaurimento psicofisico del caregiver e, qualora fosse necessario, indicare servizi di supporto (p. es., assistente sociale, nutrizionista, infermiere, assistente domiciliare e ricovero di breve durata del paziente in una casa di cura per assistenza di sollievo).
Se un paziente con demenza presenta una lesione insolita, deve essere indagata la possibilità di condizioni di maltrattamento dell'anziano.
Riferimenti relativi al trattamento
1. NICE: National Institute for Health and Care Excellence: Dementia: assessment, management and support for people living with dementia and their carers. NICE guideline [NG97]. Published: 20 June 2018
2. Alzheimer's Association: 2018 Alzheimer's Association Dementia Care Practice Recommendations. January 18, 2028. Accessed February 3, 2025.
Prognosi della demenza
La demenza è di solito progressiva. Tuttavia, la velocità di progressione della demenza è molto variabile e dipende dalla causa che l'ha indotta. La demenza riduce l'aspettativa di vita, ma le stime di sopravvivenza variano. In uno studio prospettico negli Stati Uniti, in pazienti con malattia di Alzheimer, la sopravvivenza mediana dalla diagnosi iniziale è stata di 4,2 anni per i maschi e 5,7 anni per le femmine (1). In una meta-analisi che ha coinvolto oltre 5 milioni di persone seguite per un minimo di 1 anno dopo una diagnosi di demenza, la sopravvivenza mediana è stata di 4,8 anni e il tempo mediano all'ammissione in una casa di cura di 3,3 anni; la sopravvivenza è stata più lunga per le donne e un po' più lunga per i pazienti con malattia di Alzheimer, rispetto ad altre diagnosi (2).
Problematiche di fine vita
Poiché la consapevolezza e la capacità di giudizio si riducono nel tempo, nei pazienti con demenza può essere necessario affidare la gestione finanziaria a un membro della famiglia, un tutore oppure un avvocato. Nelle fasi precoci della demenza, prima che il paziente diventi totalmente incapace, è necessario che vengano chiariti i desideri del paziente circa il tipo di cure a cui vorrà essere sottoposto e la gestione di aspetti legali (p. es., disposizioni testamentarie, disposizioni relative alle cure mediche). Quando questi documenti sono firmati, deve essere valutata la capacità decisionale del paziente e devono essere registrati i risultati della valutazione. Sarebbe opportuno che venissero prese in anticipo, prima cioè che se ne verifichi la necessità, le decisioni circa l'uso di alimentazione artificiale e trattamento delle malattie acute.
Nella demenza avanzata, potrebbero essere più adatte misure palliative rispetto ad interventi altamente aggressivi o cure ospedaliere.
Riferimenti relativi alla prognosi
1. Larson EB, Shadlen MF, Wang L, et al: Survival after initial diagnosis of Alzheimer disease. Ann Intern Med 140(7):501–509, 2004. doi:10.7326/0003-4819-140-7-200404060-00008
2. Brück CC, Mooldijk SS, Kuiper LM, et al. Time to nursing home admission and death in people with dementia: systematic review and meta-analysis. BMJ388:e080636, 2025. Published 2025 Jan 8. doi:10.1136/bmj-2024-080636
Punti chiave
La demenza, a differenza della perdita di memoria associata all'età e del deterioramento cognitivo lieve, provoca disturbi cognitivi che interferiscono con il funzionamento quotidiano.
Essere consapevoli del fatto che i membri della famiglia possono segnalare un'improvvisa comparsa di sintomi solo perché improvvisamente riconoscono sintomi che erano gradualmente in via di sviluppo.
Considerare cause reversibili di declino cognitivo, come disturbi cerebrali strutturali (p. es., idrocefalo normoteso, ematoma subdurale), disturbi metabolici (p. es., ipotiroidismo, carenza di vitamina B12), farmaci, depressione, e tossine (p. es., piombo).
Eseguire test dello stato mentale al letto del paziente e, se necessario, test neuropsicologici formali per confermare che la funzione cognitiva sia ridotta in ≥ 2 domini.
Consigliare o aiutare a organizzare misure per massimizzare la sicurezza del paziente, per fornire un ambiente familiare e confortevole per il paziente, e per supportare i caregiver.
Considerare una terapia farmacologica aggiuntiva, e raccomandare di prendere accordi per le misure di fine vita.
Per ulteriori informazioni
La seguente risorsa in lingua inglese può essere utile. Si noti che il Manuale non è responsabile per il contenuto di questa risorsa.
