Obesità

L'ereditarietà dell'IMC è elevata nelle diverse fasce di età, e van dal 40 al 60% (1, 2). Con poche eccezioni, l'obesità non segue un semplice modello di ereditarietà mendeliana, ma è piuttosto una complessa interazione di loci multipli. I fattori genetici possono influire sui molti recettori e molecole di segnale utilizzati da regioni dell'ipotalamo e dal tratto gastrointestinale per la regolazione dell'apporto alimentare (vedi barra laterale Vie di regolazione dell'assunzione di cibo). Gli studi del genoma hanno aiutato a definire le vie di segnalazione implicate nella predisposizione all'obesità. Le differenze nell'espressione delle molecole di segnalazione all'interno della via leptina-melanocortina (p. es., il recettore della melanocortrina-4) sono state particolarmente associate al controllo centrale dell'appetito. I fattori genetici possono essere ereditati oppure essere il risultato di condizioni intrauterine (il cosiddetto imprinting genetico). Condizioni ambientali come la nutrizione, i modelli di sonno e il consumo di alcol alterano epigeneticamente l'espressione genica di varie vie metaboliche; questo effetto suggerisce la possibile reversibilità dei fattori ambientali e il perfezionamento degli obiettivi terapeutici.

Anche i fattori genetici regolano il dispendio energetico, inclusi il metabolismo basale, la termogenesi indotta dalla dieta e la termogenesi associata all'attività involontaria. I fattori genetici possono avere una maggiore influenza sulla distribuzione del grasso corporeo, soprattutto di quello addominale (che aumenta il rischio di sindrome metabolica), che non sulla quantità totale.

Si acquista peso quando l'assunzione calorica supera il fabbisogno energetico. I determinanti importanti dell'apporto energetico includono quanto segue

• Dimensioni della porzione

• Densità energetica del cibo

I driver sistemici dello stile di vita e i fattori comportamentali sono radicati nella cultura delle comunità e nei sistemi economici. Le comunità che non hanno accesso a frutta e verdura fresca e che non consumano acqua come principale liquido consumato tendono ad avere tassi più elevati di obesità. Alimenti ad alto tenore calorico e ad alta densità energetica (p. es., prodotti trasformati), diete ad alto contenuto di carboidrati raffinati e il consumo di bibite analcoliche, succhi di frutta e alcolici favoriscono l'aumento di peso.

L'accesso a spazi ricreativi sicuri (p. es., le strutture pedonali e ciclabili, i parchi) e la disponibilità di mezzi pubblici possono incoraggiare l'attività fisica e aiutare a proteggere dall'obesità.

L'obesità prenatale materna, il fumo materno prenatale, l'eccessivo aumento di peso durante la gravidanza (vedi tabella Linee guida per l'aumento di peso durante la gravidanza) e la restrizione della crescita intrauterina possono disturbare la regolazione del peso e contribuire all'aumento del peso durante l'infanzia e successivamente. Un'obesità che perdura oltre la prima infanzia rende più difficile la successiva perdita di peso.

Anche la composizione del microbioma intestinale sembra essere un fattore importante; l'uso precoce di antibiotici e altri fattori che alterano la composizione del microbioma intestinale possono favorire l'aumento di peso e l'obesità più tardi nella vita (3).

L'esposizione precoce agli obesogeni, un tipo di sostanza chimica perturbatrice endocrina (p. es., fumo di sigaretta, bisfenolo A, inquinamento atmosferico, ritardanti di fiamma, ftalati, policlorobifenili) può alterare i punti di controllo metabolici attraverso l'epigenetica o l'attivazione nucleare, aumentando la propensione allo sviluppo dell'obesità (4).

Gli eventi avversi o l'abuso durante la prima infanzia aumentano il rischio di diversi disturbi, tra cui l'obesità. Gli studi sugli eventi avversi infantili del Centers for Disease Control and Prevention hanno dimostrato che un anamnesi infantile di abusi verbali, fisici o sessuali ha predetto un aumento dell'8% del rischio di un indice di massa corporea ≥ 30 e del 17,3% di un indice di massa corporea ≥ 40. Alcuni tipi di abuso comportavano il rischio maggiore. Per esempio, l'abuso verbale frequente è associato al più grande aumento del rischio (88%) di indice di massa corporea > 40. Essere spesso colpiti e feriti aumentava il rischio di indice di massa corporea > 30 del 71% (5). I meccanismi citati per l'associazione tra abuso e obesità comprendono i fenomeni neurobiologici ed epigenetici (6).

Un sonno insufficiente (di solito considerato < 6-8 h/notte) può provocare un aumento di peso dovuto alle modificazioni dei livelli degli ormoni della sazietà che favoriscono la fame. Nel Wisconsin Sleep Cohort Study su 1024 adulti sani, la diminuzione del sonno era proporzionale a un aumento dell'indice di massa corporea. Negli adulti, l'indice di massa corporea è aumentato del 3,6% quando il tempo di sonno medio è diminuito da 8 h a 5 h (7)

La cessazione del fumo è associata a un aumento del peso e può dissuadere i pazienti dallo smettere di fumare.

I farmaci, tra cui corticosteroidi, litio, antidepressivi tradizionali (triciclici, tetraciclici, inibitori delle monoaminossidasi), benzodiazepine, farmaci anticonvulsivanti, tiazolidinedioni, beta-bloccanti e farmaci antipsicotici, possono causare aumento di peso.

Di rado, l'aumento di peso è causato da una delle seguenti patologie:

• Alterazioni della struttura e della funzione cerebrale dovute a un tumore (specialmente un craniofaringioma) o a un'infezione (in particolare se interessa l'ipotalamo) che possono stimolare il consumo di calorie in eccesso

• Iperinsulinismo causato da tumori pancreatici

• Ipercortisolismo causato dalla sindrome di Cushing, che produce un'obesità prevalentemente addominale

• Ipotiroidismo (raramente causa di un aumento di peso notevole)

• Ipogonadismo

Almeno 2 modelli patologici alimentari possono essere associati all'obesità:

• Il disturbo da alimentazione incontrollata è caratterizzato dal consumo di grandi quantità di cibo in breve tempo accompagnato da un soggettivo senso di perdita di controllo durante l'attacco e da un successivo senso di angoscia. Questo disturbo non comprende comportamenti compensatori, come il vomito. Il disturbo da alimentazione incontrollata si verifica in circa il 3,5% delle donne e il 2% degli uomini durante la loro vita e in circa il 10-20% delle persone che entrano nei programmi di riduzione del peso. L'obesità è generalmente grave, si acquistano o si perdono frequentemente grandi quantità di peso e sono presenti disturbi psicologici evidenti.

• La sindrome della fame notturna consiste in anoressia mattutina, iperfagia serale e insonnia, accompagnate da pasti nel mezzo della notte. Dopo il pasto serale viene consumato un quantitativo di cibo pari ad almeno il 25-50% dell'assunzione giornaliera. Circa il 10% delle persone in cerca di trattamento per obesità grave può presentare questo disturbo. Raramente, un disturbo simile viene indotto dall'uso di ipnotici come lo zolpidem.

Quadri simili, ma meno gravi, probabilmente contribuiscono all'aumento di peso in un maggior numero di persone. Per esempio, mangiare dopo il pasto serale contribuisce all'aumento di peso di molte persone che non soffrono di fame notturna.

1. 1. Mahmoud AM: An overview of epigenetics in obesity: The role of lifestyle and therapeutic interventions. Int J Mol Sci 23 (3):1341. 2022. doi: 10.3390/ijms23031341

2. 2. Nan C, Guo B, Claire Warner C, et al: Heritability of body mass index in pre-adolescence, young adulthood and late adulthood. Eur J Epidemiol 27 (4):247–253, 2012. doi: 10.1007/s10654-012-9678-6 Epub 2012 Mar 18.

3. 3. Ajslev TA, Andersen CS, Gamborg M, et al: Childhood overweight after establishment of the gut microbiota: The role of delivery mode, pre-pregnancy weight and early administration of antibiotics. Int J Obes 35 (4): 522–529, 2011. doi: 10.1038/ijo.2011.27

4. 4. Heindel JJ, Newbold R, Schug TT: Endocrine disruptors and obesity. Nat Rev Endocrinol 11 (11):653–661, 2015. doi: 10.1038/nrendo.2015.163

5. 5. Williamson DF, Thompson TJ, Anda RF, et al: Body weight and obesity in adults and self-reported abuse in childhood. Int J Obes Relat Metab Disord  26 (8):1075–1082, 2002. doi: 10.1038/sj.ijo.0802038

6. 6. Anda RF, Felitti VJ, Bremner JD, et al: The enduring effects of abuse and related adverse experiences in childhood. A convergence of evidence from neurobiology and epidemiology. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 256 (3):174–186, 2006. doi: 10.1007/s00406-005-0624-4

7. 7. Taheri S, Lin L, Austin D, et al: Short sleep duration is associated with reduced leptin, elevated ghrelin, and increased body mass index. PLoS Med 1 (3):e62, 2004. doi: 10.1371/journal.pmed.0010062 Epub 2004 Dec 7.

Quando si effettua una diagnosi di obesità si prende in considerazione anche la composizione corporea, ovvero le percentuali di massa grassa e massa magra. Nonostante non sia probabilmente necessaria nella pratica clinica di routine, l'analisi della composizione corporea può essere utile nel caso in cui esista il dubbio che un indice di massa corporea elevato sia dovuto a un eccesso di massa magra o massa grassa.

Gli uomini sono considerati affetti da obesità quando i livelli di grasso corporeo sono > 25%. Nelle donne, il valore soglia è > 32%.

La percentuale di grasso corporeo si può stimare misurando lo spessore delle pliche cutanee (solitamente sul tricipite) o determinando l'area della parte centrale dell'arto superiore.

L'analisi dell'impedenza bioelettrica può valutare in modo semplice e non invasivo la percentuale di grasso corporeo. L'analisi dell'impedenza bioelettrica determina direttamente la percentuale di acqua corporea totale; la percentuale di grasso corporeo viene ottenuta indirettamente. L'analisi dell'impedenza bioelettrica è più affidabile nei soggetti sani e solo nelle persone con quelle poche malattie croniche che non determinano cambiamenti della percentuale dell'acqua corporea totale (p. es., obesità moderata, diabete mellito). Non è chiaro se la misurazione dell'analisi dell'impedenza bioelettrica rappresenti un rischio per le persone in cui è stato impiantato un defibrillatore.

La pesata idrostatica è la metodica più accurata per misurare la percentuale di grasso corporeo. Costoso e lungo, questo metodo è usato più frequentemente in ambito di ricerca che non nella pratica clinica. Il soggetto, per essere pesato in modo accurato durante l'immersione, deve prima espirare completamente.

Anche le tecniche di diagnostica per immagini, che comprendono la TC, la RM e la misurazione dell'assorbimento dei raggi X a doppia energia (dual-energy X-ray absorptiometry, DXA), sono in grado di valutare la percentuale e la distribuzione del grasso corporeo ma di solito sono usate solo a fini di ricerca.

I pazienti obesi devono essere sottoposti a screening per le comuni comorbilità associate come l'apnea ostruttiva del sonno, il diabete, la dislipidemia, l'ipertensione, l'epatopatia steatotica e la depressione. Gli strumenti di screening possono aiutare: per esempio, per l'apnea ostruttiva del sonno, i medici possono usare uno strumento come il questionario STOP-BANG (vedi tabella Questionario STOP-BANG per le apnee ostruttive del sonno) e spesso l'indice apnea-ipopnea (numero totale di episodi di apnea o ipopnea che si verificano per ora di sonno). L'apnea ostruttiva da sonno è spesso sottodiagnosticata, e l'obesità ne aumenta il rischio.

1. 1. WHO Expert Consultation: Appropriate body-mass index for Asian populations and its implications for policy and intervention strategies. Lancet. 363 (9403):157–163, 2004. doi: 10.1016/S0140-6736(03)15268-3 Erratum in Lancet 363 (9412):902, 2004.

2. 3. Ross R, Neeland IJ, Yamashita S, et al: Waist circumference as a vital sign in clinical practice: A Consensus Statement from the IAS [International Atherosclerosis Society] and ICCR [International Chair on Cardiometabolic Risk] Working Group on Visceral Obesity. Nat Rev Endocrinol16 (3):177–189, 2020. doi: 10.1038/s41574-019-0310-7 Epub 2020 Feb 4.

3. 3. Luo J,  Hendryx M, Laddu D, et al: Racial and ethnic differences in anthropometric measures as risk factors for diabetes. Diabetes Care 2019 42 (1):126–133. 2019. doi: 10.2337/dc18-1413 Epub 2018 Oct 23.

Un'alimentazione equilibrata è importante per la perdita di peso e per il suo mantenimento.

Le strategie comprendono

• Consumare piccoli pasti ed evitare o scegliere accuratamente gli spuntini

• Assumere frutta fresca, verdure e insalate al posto dei carboidrati raffinati e degli alimenti trasformati

• Assumere acqua al posto delle bibite o dei succhi di frutta

• Limitare il consumo di alcol a livelli moderati

• Includere nella dieta i latticini, senza o a basso contenuto di grassi, i quali sono parte di una dieta sana e aiutano a fornire un'adeguata quantità di vitamina D

Diete a basso contenuto calorico e ad alto contenuto di fibre, che limitano moderatamente le calorie (di 600 kcal/die) e che comprendono proteine magre, sembrano determinare il miglior risultato a lungo termine. Gli alimenti con un basso indice glicemico (vedi tabella Indice glicemico di alcuni cibi) e gli oli di pesce marino o i grassi monoinsaturi derivati da piante (p. es., olio d'oliva) riducono il rischio di patologie cardiovascolari e di diabete.

L'utilizzo di sostituti del pasto può aiutare con la perdita e il mantenimento del peso corporeo; questi prodotti possono essere assunti regolarmente o in modo discontinuo.

Le diete troppo restrittive rischiano di non essere mantenute o di non portare a una perdita di peso a lungo termine. Le diete che limitano l'apporto calorico a < 50% della spesa energetica basale, descritte come diete fortemente ipocaloriche, possono apportare anche meno di 800 kcal/die.

Il dispendio energetico e il tasso metabolico variano con la dieta e l'attività. Una dieta restrittiva può produrre una modesta perdita di peso a breve termine; tuttavia, i livelli di ormoni come la leptina, l'insulina, il gastric inhibitory polypeptide (GIP) e la grelina cambiano per favorire il recupero del peso. In un'analisi a lungo termine delle diete a basso contenuto calorico, tra un terzo e due terzi della dieta ha riacquistato più peso di quanto inizialmente perso (2).

L'esercizio fisico aumenta il dispendio energetico, il metabolismo basale e la termogenesi indotta dalla dieta. L'esercizio fisico sembra anche regolare l'appetito, in modo da farlo corrispondere maggiormente al fabbisogno energetico. Gli altri benefici connessi all'attività fisica comprendono

• Aumentata sensibilità insulinica

• Miglior profilo lipidico

• Pressione arteriosa più bassa

• Migliore fitness aerobica

• Miglior benessere psicologico

• Ridotto rischio di cancro al seno e al colon

• Aumentata aspettativa di vita

L'esercizio, compresi gli esercizi di potenziamento (resistenza), aumenta la massa muscolare. Dal momento che il tessuto muscolare brucia a riposo molte più calorie del tessuto adiposo, l'incremento della massa muscolare provoca un aumento duraturo del metabolismo basale. Un esercizio fisico interessante e piacevole sarà probabilmente sopportato meglio. Una combinazione di esercizio aerobico e di resistenza è migliore di ognuno di essi da solo. Le linee guida suggeriscono, per ottenere un beneficio sulla salute, un'attività fisica di 150 minuti/settimana e, per la perdita e il mantenimento del peso, un'attività di 300-360 minuti/settimana. Lo sviluppo di uno stile di vita fisicamente più attivo può aiutare nella perdita e nel mantenimento del peso.

I medici possono consigliare diversi interventi comportamentali per aiutare i pazienti a perdere peso (3). Essi comprendono

• Supporto

• Autocontrollo

• Gestione dello stress

• Gestione della contingenza

• Risoluzione di problemi

• Controllo dello stimolo

Il supporto può provenire da un gruppo, da un amico o da membri della famiglia. La partecipazione a un gruppo di sostegno è in grado di migliorare l'aderenza ai cambiamenti dello stile di vita e, quindi, di aumentare la perdita di peso. Più spesso le persone frequentano le riunioni di gruppo e maggiore è il supporto, la motivazione e la supervisione che ricevono e maggiore è la loro responsabilità, con conseguente maggiore perdita di peso. I pazienti possono ottenere supporto utilizzando i social media e connettersi tra di loro e con i medici.

L'autocontrollo può includere il tenere un registro del cibo (compreso il numero di calorie dei cibi), il pesarsi regolarmente e l'osservazione e la registrazione dei modelli comportamentali. Altre informazioni utili per il monitoraggio comprendono l'ora e il luogo del consumo del cibo, la presenza o meno di altre persone e il tono dell'umore. I medici possono fornire un feedback su come i pazienti possano migliorare le loro abitudini alimentari.

La gestione dello stress implica insegnare ai pazienti a identificare situazioni di stress e sviluppare strategie, che non comportino il mangiare, per gestirlo (p. es., fare una passeggiata, meditare, respirare profondamente).

La gestione della contingenza implica l'offerta di ricompense tangibili per i comportamenti positivi (p. es., per l'aumento del tempo delle passeggiate o per la riduzione del consumo di determinati alimenti). I benefici possono essere dati da altre persone (p. es., da membri di un gruppo di sostegno o un operatore sanitario) o dalla persona (p. es., l'acquisto di nuovi vestiti o di biglietti per un concerto). Anche i premi verbali (elogi) possono essere utili.

La risoluzione dei problemi comporta l'identificazione e la pianificazione di situazioni future che aumentano il rischio di mangiare in modo poco sano (p. es., viaggiare, uscire a cena) o che riducono la possibilità di svolgere attività fisica (p. es., guidare attraverso un paese).

Il controllo dello stimolo implica l'identificazione degli ostacoli alla sana alimentazione e a uno stile di vita attivo e lo sviluppo di strategie per superarli. Per esempio, le persone possono evitare di andare in un ristorante fast-food o di tenere dolci in casa. Per uno stile di vita più attivo, i pazienti possono dedicarsi a un hobby attivo (p. es., il giardinaggio), iscriversi ad attività di gruppo (p. es., corsi di ginnastica, squadre sportive), andare di più a piedi, prendere l'abitudine di fare le scale anziché usare gli ascensori e parcheggiare nel punto più lontano nei parcheggi (con conseguente camminata più lunga).

Le risorse su base tecnologica, come le applicazioni per dispositivi mobili e altri dispositivi tecnologici possono anche essere d'aiuto per l'aderenza ai cambiamenti dello stile di vita e per la perdita di peso. Le applicazioni possono aiutare i pazienti a fissare un obiettivo di perdita di peso, a monitorare i loro progressi, a monitorare il consumo di cibo e a registrare l'attività fisica.

La farmacoterapia per il trattamento dell'obesità deve essere considerata per le persone con un indice di massa corporea > 27 kg/m2 con comorbilità o con un indice di 30 kg/m2 senza comorbilità (4). Prima di prescrivere farmaci, i medici devono identificare le comorbilità che possono essere influenzate dai farmaci (p. es., diabete, disturbi convulsivi, disturbo da uso di oppiacei), e farmaci concomitanti che possono promuovere l'aumento di peso.

La maggior parte dei farmaci anti-obesità rientra in una delle seguenti classi:

• Stimolanti del sistema nervoso centrale o anoressizzanti (p. es., fentermina, lorcaserina)

• Antidepressivi, inibitori della ricaptazione della dopamina, o antagonisti degli oppiacei (p. es., bupropione, naltrexone)

• Agenti gastrointestinali (p. es., orlistat, agonisti del glucagon-like peptide 1 [GLP-1])

• Altri (p. es., topiramato, metformina, inibitori del sodium-glucose cotransporter-2 [SGLT2])

La perdita di peso, gli effetti sulle comorbilità e i profili degli effetti avversi differiscono ampiamente tra i farmaci.

I pazienti devono essere avvertiti che la sospensione dei farmaci anti-obesità assunti a lungo termine può causare un nuovo aumento del peso.

I farmaci specifici comprendono:

• Orlistat

• Fentermina

• Fentermina/topiramato

• Lorcaserin

• Naltrexone/bupropione

• Liraglutide

• Semaglutide

• Tirzepatide

L'orlistat inibisce la lipasi pancreatica, diminuendo l'assorbimento intestinale dei grassi e migliorando la glicemia e la lipemia. Poiché l'orlistat non viene assorbito, gli effetti sistemici sono rari. La flatulenza, le feci oleose e la diarrea sono effetti comuni, ma tendono a risolversi nel secondo anno di trattamento. Deve essere assunto 3 volte/die con pasti che contengono grassi. Un integratore vitaminico deve essere introdotto almeno 2 h prima o dopo l'assunzione dell'orlistat. Il malassorbimento e la colestasi sono delle controindicazioni; la sindrome dell'intestino irritabile e altre malattie gastrointestinali possono rendere l'orlistat difficile da tollerare. L'orlistat è disponibile come farmaco da banco.

La fentermina è un soppressore dell'appetito ad azione centrale per l'uso a breve termine (≤ 3 mesi). Gli effetti avversi comuni comprendono pressione arteriosa elevata e tachicardia, insonnia, ansia e stipsi. La fentermina non deve essere utilizzata in pazienti con preesistenti disturbi cardiovascolari, ipertensione scarsamente controllata, ipertiroidismo o con storia da uso di sostanze. Il dosaggio 2 volte/die può aiutare a controllare meglio l'appetito durante l'intera giornata.

La combinazione di fentermina e topiramato (usati per trattare le convulsioni e l'emicrania) è approvata per l'uso a lungo termine. Questa combinazione di farmaci porta a una perdita di peso che dura fino a 2 anni. Poiché i difetti di nascita sono un rischio, la combinazione deve essere somministrata a donne in età fertile solo se utilizzano la contraccezione ed eseguono un test di gravidanza mensilmente. Altri potenziali effetti avversi comprendono le alterazioni del sonno, il deterioramento cognitivo e l'aumento della frequenza cardiaca. Gli effetti cardiovascolari a lungo termine non sono noti e gli studi di postmarketing sono in corso (5).

Il lorcaserin (non disponibile negli Stati Uniti) sopprime l'appetito attraverso l'agonismo selettivo dei recettori 2C della serotonina (5-HT2C) nel cervello. A differenza dei farmaci serotoninergici precedentemente utilizzati per la perdita di peso, la lorcaserina si lega selettivamente ai recettori 5-HT2C nell'ipotalamo, che, quando legata, provoca l'ipofagia; non stimola i recettori 5-HT2B sulle valvole cardiache. Negli studi clinici, l'incidenza di valvulopatia non era significativamente aumentata nei pazienti trattati con lorcaserina rispetto a quelli trattati con placebo. Gli effetti avversi più comuni nei pazienti senza diabete sono mal di testa, nausea, vertigini, affaticamento, secchezza delle fauci e stitichezza; questi eventi sono in genere autolimitanti. Il lorcaserin non deve essere usato con farmaci serotoninergici, come inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina, inibitori della ricaptazione della serotonina-noradrenalina o inibitori delle monoamminossidasi, perché vi è rischio di insorgenza di sindrome serotoninergica. La lorcaserina è stata ritirata dal mercato statunitense dopo che in uno studio post-marketing è stato identificato un aumento del rischio di cancro (6).

Compresse di naltrexone/bupropione a rilascio prolungato possono essere utilizzate come coadiuvanti nella perdita di peso. Il naltrexone (utilizzato per aiutare nella cessazione dell'alcol) è un antagonista degli oppioidi e si ritiene che blocchi il feedback negativo sulle vie di sazietà nel cervello. Il bupropione (utilizzato per trattare la depressione e di aiuto nella cessazione del fumo) può indurre l'ipofagia tramite attività adrenergica e dopaminergica ipotalamica. Gli effetti avversi più comuni del bupropione comprendono nausea, vomito, mal di testa e aumenti della pressione arteriosa sistolica e diastolica. Controindicazioni al bupropione comprendono ipertensione non controllata e una storia o fattori di rischio per convulsioni perché il bupropione riduce la soglia convulsiva.

La liraglutide è un'agonista del recettore del peptide 1 simile al glucagone (GLP-1) utilizzato inizialmente nel trattamento del diabete di tipo 2 (7). La liraglutide aumenta il rilascio di insulina mediata dal glucosio da parte del pancreas per indurre il controllo glicemico; la liraglutide stimola inoltre la sazietà e riduce l'assunzione di cibo. La liraglutide viene iniettata quotidianamente e la dose viene aumentata nel corso di 5 settimane. Gli effetti avversi comprendono nausea e vomito; la liraglutide ha avvertenze che comprendono pancreatite acuta e rischio di tumori della tiroide C-cellulare.

La semaglutide è un agonista del recettore del GLP-1 approvato per il trattamento del diabete di tipo 2. La semaglutide aumenta il rilascio dell'insulina mediata dal glucosio e riduce l'appetito e l'apporto energetico attraverso effetti sui centri dell'appetito nell'ipotalamo. La semaglutide 2,4 mg per via sottocutanea ha determinato una perdita di peso corporeo media del 14,9% a 68 settimane rispetto al 2,4% nei pazienti trattati con placebo (8). I pazienti che assumono semaglutide hanno avuto anche maggiori miglioramenti dei fattori di rischio cardiovascolare, così come per quanto riguarda il funzionamento fisico riferito dal paziente. Come per la liraglutide, gli effetti avversi più comuni della semaglutide comprendono nausea e diarrea, che sono solitamente transitori e di gravità da lieve a moderata. Gli avvertimenti per la semaglutide comprendono tumori della tiroide e pancreatite.

Il tirzepatide è un nuovo agonista del gastric inhibitory polypeptide (GIP) e del GLP-1 utilizzato per trattare il diabete di tipo 2. In uno studio di fase 3, ha portato a una sostanziale e prolungata riduzione del peso corporeo nei pazienti che non avevano un diabete. Sono stati osservati anche miglioramenti delle malattie cardiometaboliche. Può causare pancreatite, ipoglicemia e tumori a cellule C della tiroide ed è controindicato nei pazienti con sindrome da neoplasia endocrina multipla di tipo 2 (9).

Tutti gli agonisti del GLP-1 sono associati ad effetti avversi come nausea, vomito e ritardato svuotamento gastrico, che possono aumentare il rischio di inalazione. L'American Society of Anesthesiologists Task Force on Preoperative Fasting raccomanda di sospendere gli agonisti del GLP-1 a dosaggio giornaliero il giorno dell'intervento e i farmaci a dosaggio settimanale 1 settimana prima dell'intervento (10).

Studi hanno dimostrato che i farmaci anti-obesità possono essere sicuri ed efficaci per la perdita di peso dopo la chirurgia bariatrica se il peso viene recuperato. Sono in corso indagini sull'uso di farmaci anti-obesità (p. es., agonisti del recettore del GLP-1) come terapia ponte per la chirurgia metabolica e bariatrica (11).

Alcuni farmaci come la metformina, il topiramato e le combinazioni generiche di naltrexone/bupropione e fentermina/topiramato sono stati usati off-label per trattare l'obesità.

I farmaci anti-obesità devono essere sospesi o modificati se i pazienti non hanno documentato una perdita di peso dopo 12 settimane di trattamento.

La maggior parte dei trattamenti dimagranti da banco non sono raccomandati poiché non hanno dimostrato un'efficacia. Esempi di tali trattamenti sono: garcinia cambogia, L-carnitina, chitosano, pectina, estratto di acini d'uva, ippocastano, cromo picolinato, fucus vesiculosus e ginkgo biloba. Alcuni (p. es., caffeina, efedrina, guaranà, fenilpropanolamina) hanno effetti avversi che spesso superano i vantaggi. Inoltre, alcuni di questi farmaci sono adulterati o contengono sostanze nocive vietate dall'FDA (U.S. Food and Drug Administration) (p. es., efedra, arancia amara, sibutramina).

La chirurgia bariatrica è il trattamento più efficace per i pazienti con obesità grave.

1. 1. Arnett DK, Blumenthal RS, Albert, MA, et al: 2019 ACC/AHA guideline on the primary prevention of cardiovascular disease: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation 140 (11):e596-e646, 2019. doi: 10.1161/CIR.0000000000000678 Epub 2019 Mar 17.

2. 2. Mann T, Tomiyama AJ, Westling E, et al: Medicare's search for effective obesity treatments: Diets are not the answer. Am Psychol 62 (3):220–233, 2007. doi: 10.1037/0003-066X.62.3.220

3. 3. US Preventive Services Task Force: Behavioral weight loss interventions to prevent obesity-related morbidity and mortality in adults. JAMA 320 (11):1163–1171, 2018, 2018. doi: 10.1001/jama.2018.13022

4. 4. Garvey WT, Mechanick JI, Brett EM, et alAmerican Association of Clinical Endocrinologists and the American College of Endocrinology comprehensive clinical practice guidelines for medical care of patients with obesity. Endocr Pract 22 Suppl 3:1–203, 2016. doi: 10.4158/EP161365.GL Epub 2016 May 24.

5. 5. Jordan J, Astrup A, Engeli S, et al: Cardiovascular effects of phentermine and topiramate: A new drug combination for the treatment of obesity. J Hypertens 32 (6): 1178–1188, 2014. doi: 10.1097/HJH.0000000000000145 Published online 2014 Apr 30.

6. 6. Mahase EM: Weight loss pill praised as "holy grail" is withdrawn from US market over cancer link. BMJ 20;368:m705, 2020. doi: 10.1136/bmj.m705 PMID: 32079611.

7. 7. Mehta A, Marso SP, Neeland, IJ: Liraglutide for weight management: A critical review of the evidence. Obes Sci Pract 3 (1):3–14, 2017. doi: 10.1002/osp4.84 Epub 2016 Dec 19.

8. 8. Wilding JPH, Batterham RL, Calanna S, et al: Once-weekly semaglutide in adults with overweight or obesity. N Engl J Med 18;384(11):989, 2021. doi: 10.1056/NEJMoa2032183

9. 9. Jastreboff AM, Aronne LJ, Ahmad NN, et al: Tirzepatide once weekly for the treatment of obesity. N Engl J Med 21;387 (3):205–216, 2022. doi: 10.1056/NEJMoa2206038 Epub 2022 Jun 4.

10. 10. Joshi GP, Abdelmalak BB, Weigel WA, et al: American Society of Anesthesiologists consensus-based guidance on preoperative management of patients (adults and children) on glucagon-like peptide-1 (GLP-1) receptor agonists. American Society of Anesthesiologists 2023. Consultato il 16/10/23.

11. 11. Mok J, Mariam OA, Brown A, et al: Safety and efficacy of liraglutide, 3.0 mg, once daily vs placebo in patients with poor weight loss following metabolic surgery: The BARI-OPTIMISE randomized clinical trial. JAMA Surg 158 (10):1003–1011, 2023. doi:10.1001/jamasurg.2023.2930

L'obesità nei bambini è definita come un indice di massa corporea maggiore del 95o percentile. Nei bambini con obesità, le complicanze hanno maggiori probabilità di svilupparsi poiché la durata della malattia è più lunga. Più del 25% dei bambini e degli adolescenti è in sovrappeso oppure obeso. (Vedi anche Obesità negli adolescenti.) Analogamente agli adulti, le complicanze correlate all'obesità nei bambini comprendono ipertensione, dislipidemia, diabete e problemi articolari.

I fattori di rischio per l'obesità dei lattanti sono il basso peso alla nascita (1) e il peso, il diabete e il fumo di sigaretta, materni.

Dopo la pubertà, l'assunzione di cibo aumenta; nei ragazzi, le calorie in eccesso vengono utilizzate per aumentare la deposizione delle proteine, ma nelle ragazze sono i depositi lipidici ad aumentare.

Nei bambini obesi possono svilupparsi precocemente complicanze psicologiche (p. es., scarsa autostima, difficoltà sociali, depressione) e complicanze muscolo-scheletriche. Alcune complicanze muscoloscheletriche, come l'epifisiolisi della testa femorale, sono specifiche dei bambini. Altre complicanze precoci possono comprendere apnea ostruttiva del sonno, resistenza all'insulina, iperlipidemia e steatoepatite non alcolica. Il rischio di malattie cardiovascolari, respiratorie, metaboliche, epatiche, e altre complicanze correlate all'obesità, aumenta nell'età adulta.

Il rischio che l'obesità persista anche in età adulta dipende in parte da quando essa ha iniziato a svilupparsi. In una meta-analisi di diversi studi di coorte di grandi dimensioni, il 55% dei bambini con obesità ha continuato ad avere l'obesità durante l'adolescenza, e il 70% ha continuato ad avere obesità in età superiori ai 30 anni (2).

Il trattamento dell'obesità nei bambini e negli adolescenti comporta modifiche dello stile di vita e, per i bambini con obesità grave, la chirurgia metabolica e bariatrica. La partecipazione ad attività fisiche durante l'infanzia può promuovere uno stile di vita fisicamente attivo per tutta la vita. Limitare le attività sedentarie (p. es., guardare la TV, utilizzare il computer o dispositivi palmari) può anche essere d'aiuto. Si tende a evitare i farmaci e la chirurgia, anche se, nel caso di complicanze potenzialmente letali, il loro uso si giustifica.

La salute pubblica può trarre il massimo beneficio dalle misure di controllo del peso e di prevenzione dell'obesità nei bambini. Queste misure devono essere attuate in seno alla famiglia, alla scuola e nei programmi a tutela dell'assistenza di base. Tuttavia, le modifiche dello stile di vita spesso non determinano una perdita di peso permanente.

Le linee guida aggiornate al 2023 dell'American Academy of Pediatrics (AAP) raccomandano che i bambini e gli adolescenti con obesità grave (definita come un IMC ≥ 40 o un IMC > 35 con significative complicazioni di salute correlate all'obesità) devono essere trattati mediante chirurgia metabolica e bariatrica, e il trattamento deve coinvolgere un team multidisciplinare. Le principali società di chirurgia metabolica e bariatrica hanno raccomandazioni simili; tuttavia, la chirurgia metabolica e bariatrica non è spesso utilizzata nei bambini e negli adolescenti. Le barriere comprendono la stigmatizzazione della chirurgia bariatrica in questa popolazione e la mancanza di centri disponibili e di medici addestrati in grado di trattare bambini e adolescenti con obesità (3).

Negli Stati Uniti, la percentuale di obesi anziani è in aumento.

Con l'invecchiamento, il grasso corporeo aumenta e viene ridistribuito sull'addome, e la massa muscolare si perde, soprattutto a causa dell'inattività fisica, ma anche la diminuzione degli androgeni e dell'ormone della crescita (che sono anabolizzanti) e le citochine infiammatorie prodotte dall'obesità possono svolgere un ruolo in questo processo.

Il rischio di complicanze dipende da

• Distribuzione del grasso corporeo (il rischio aumenta con una distribuzione prevalentemente addominale)

• Durata e gravità dell'obesità

• Sarcopenia associata

Una circonferenza vita aumentata, suggerendo una distribuzione addominale del grasso, predice la morbilità (p. es., ipertensione, diabete mellito, coronaropatia) e il rischio di mortalità negli anziani meglio dell'indice di massa corporea. Con l'invecchiamento, il grasso tende ad accumularsi nella vita.

Per gli anziani, i medici possono raccomandare che l'apporto calorico venga ridotto e l'attività fisica aumentata. Tuttavia, se i pazienti anziani desiderano ridurre in modo sostanziale il loro apporto calorico, la dieta deve essere supervisionata da un medico. L'attività fisica migliora anche la forza muscolare, la resistenza e il benessere complessivo, riducendo il rischio di sviluppare malattie croniche come il diabete. L'attività deve comprendere esercizi di potenziamento e di resistenza.

La chirurgia metabolica e bariatrica è stata storicamente utilizzata meno frequentemente nei pazienti anziani. In un ampio studio retrospettivo che confronta i risultati nei pazienti < 65 anni con quelli nei pazienti ≥ 65 anni che hanno subito una castrectomia verticale parziale (sleeve gastrectomy) o un bypass gastrico, i tassi di complicanze tra i gruppi erano simili. Sebbene i pazienti anziani tendano ad avere punteggi dell'American Society of Anesthesiologists (ASA) più alti e più comorbilità di base, la morbilità e la mortalità dopo l'intervento chirurgico non differivano tra i gruppi. Nel gruppo ≥ 65 anni, l'effetto positivo della chirurgia bariatrica sulla perdita di peso e sulle comorbilità correlate all'obesità era presente, ma meno pronunciato rispetto al gruppo < 65 anni. Complessivamente, i dati suggeriscono che l'età da sola non deve essere considerata una controindicazione alla chirurgia metabolica e bariatrica (4).

1. 1. Jornayvaz FR, Vollenweider P, Bochud M, et al: Low birth weight leads to obesity, diabetes and increased leptin levels in adults: The CoLaus study. Cardiovasc Diabetol 15:73, 2016. doi: 10.1186/s12933-016-0389-2

2. 2. Simmonds M, Llewellyn A, Owen ACG, Woolacott N: Predicting adult obesity from childhood obesity: A systematic review and meta-analysis. Obes Rev 17 (2):95–107, 2016. doi: 10.1111/obr.12334 Epub 2015 Dec 23.

3. 3. Elkhoury D, Elkhoury C, Gorantla VR. Improving access to child and adolescent weight loss surgery: A review of updated National and International Practice Guidelines. Cureus 15 (4):e38117, 2023. doi: 10.7759/cureus.38117

4. 4. Iranmanesh P, Boudreau V, Ramji K, et al: Outcomes of bariatric surgery in elderly patients: A registry-based cohort study with 3-year follow-up. Int J Obes (Lond) 46 (3), 574–580 2022. https://doi.org/10.1038/s41366-021-01031-]]