Dyspnoe bedeutet subjektive Atemnot. Die Atmung wird als unangenehm oder anstrengend empfunden. Sie wird von den Patienten in Abhängigkeit von der Ursache unterschiedlich erfahren und beschrieben.
Pathophysiologie der Dyspnoe
Obwohl Atemnot ist ein relativ häufiges Problem ist, wird die Pathophysiologie des unangenehmen Atmungsgefühls schlecht verstanden. Im Gegensatz zu anderen Arten von schädlichen Reizen, gibt es keine speziellen Rezeptoren für Dyspnoe (wenngleich die MRT-Studien ein paar spezifische Bereiche im Mittelhirn identifiziert haben, die die Wahrnehmung von Dyspnoe vermitteln können).
Die Empfindung der Dyspnoe resultiert wahrscheinlich aus einer komplexen Interaktion zwischen der Stimulation der Chemorezeptoren, mechanischen Anomalien der Atmung, Anomalien der Herzfunktion oder des venösen Rückflusses und der Wahrnehmung dieser Anomalien durch das zentrale Nervensystem. Einige Autoren haben das Ungleichgewicht zwischen neurologischer Stimulation und mechanischen Veränderungen in der Lunge und Brustwand als euromechanische Entkopplung beschrieben.
Ätiologie der Dyspnoe
Dyspnoe hat viele pulmonale, kardiale sowie andere Ursachen (1), die je nach Schweregrad des Auftretens variieren (siehe Tabellen Ursachen der akuten Dyspnoe, Ursachen der subakuten Dyspnoe und Ursachen der chronischen Dyspnoe).
Die häufigsten Ursachen sind:
COPD (chronisch obstruktive Lungenerkrankung)
Physikalische Dekonditionierung
Die häufigste Ursache der Dyspnoe bei Patienten mit chronischen Lungen-oder Herzerkrankungen ist
Verschlimmerung ihrer Krankheit
Jedoch können solche Patienten auch akut eine weitere Erkrankung entwickeln (z. B. kann ein Patient mit langjähriger Asthma einen Myokardinfarkt haben, ein Patient mit chronischer Herzinsuffizienz kann eine Pneumonie entwickeln).
Ursachen der akuten Dyspnoe*
Grund | Verdächtige Befunde | Diagnostischer Ansatz† |
|---|---|---|
Pulmonale Ursachen | ||
Asthma, Bronchospasmus oder reaktive Atemwegserkrankung | Giemen und schlechter Luftaustausch, die spontan oder nach der Exposition auf bestimmte Reize (z. B. Allergene, Infektion der oberen Atemwege, Kälte, Bewegung) entstehen Möglicherweise Pulsus paradoxus Oft eine vorbestehende reaktive Atemwegserkrankung | Klinische Untersuchung Manchmal Lungenfunktionstests oder Peak-Flow-Messung |
Plötzliches Husten oder Stridor bei einem Patienten (typischerweise ein Kleinkind oder Kind) ohne Infektion der oberen Atemwege oder konstitutionelle Symptome | Inspiratorische und exspiratorische Röntgenaufnahmen des Thorax Manchmal Bronchoskopie | |
Plötzliche Auftreten von starken Schmerzen in der Brust, Tachypnoe, verminderte Atemgeräusche und Hyperresonanz auf Perkussion Kann auf Verletzungen folgen oder spontan auftreten (vor allem bei großen, schlanken Patienten und bei Patienten mit chronischer obstruktiver Lungenerkrankung) | Röntgenthorax | |
Plötzliche Auftreten von starken Schmerzen in der Brust, Tachypnoe und Tachykardie Oft Risikofaktoren für eine Lungenembolie (z. B. Krebs, Immobilisierung, tiefe Venenthrombose, Schwangerschaft, Einnahme oraler Kontrazeptiva oder andere östrogenhaltige Medikamente, kürzlich erfolgte Operation oder Krankenhausaufenthalt, Familienanamnese) | CT-Angiographie Weniger häufig, V/Q Szintigraphie und möglicherweise Arteriographie der Lunge | |
Toxininduzierte Schädigungen der Atemwege (z. B. durch Inhalation von Chlor oder Schwefelwasserstoff) | Plötzliches Auftreten nach beruflicher Exposition oder unsachgemäße Verwendung von Reinigungsmitteln | In der Regel ist es nicht schwierig, eine Inhalation zu erkennen, da die Anamnese ganz typisch ist. Röntgenthorax Manchmal Blutgasanalyse und Beobachtung, um den Schweregrad zu bestimmen |
Kardiale Ursachen | ||
Akute Myokardischämie oder Infarkt | Substernales Druckgefühl in der Brust oder Schmerzen, mit oder ohne Ausstrahlung auf den Arm oder Kiefer, insbesondere bei Patienten mit Risikofaktoren für KHK | EKG "Kardiale Enzymtests" |
Papillarmuskelsdysfunktion oder -bruch | Plötzliches Auftreten von Brustschmerzen, neues oder lautes holosystolisches Murmeln und Anzeichen von Herzinsuffizienz, insbesondere bei Patienten mit jüngstem Myokardinfarkt | Auskultation Echokardiographie |
Andere Ursachen | ||
Angststörung, die Hyperventilation verursacht | Situative Dyspnoe oft durch psychomotorische Unruhe und Missempfindungen in den Fingern oder um den Mund begleitet Normale Untersuchungsbefunde und Pulsoxymetriemessungen | Klinische Untersuchung Die Diagnose ist eine Ausschlussdiagnose. |
Akute Zwerchfellparalyse | Oftmals plötzliches Auftreten nach einem Trauma, das den N. phrenicus betrifft ‡ Häufige Orthopnoe | Röntgenthorax "Fluoroscopic sniff test" |
* Akute Atemnot tritt innerhalb weniger Minuten nach dem auslösenden Ereignis ein. | ||
† Bei den meisten Patienten sollte eine Pulsoxymetrie und, sofern die Symptome nicht eindeutig auf eine leichte Verschlimmerung einer bekannten chronischen Erkrankung zurückzuführen sind, ein Röntgenthorax durchführen. | ||
‡ Die Dyspnoe kann verzögert und vor allem nach Anstrengung auftreten. | ||
ABG = arterielle Blutgasanalyse; BNP = natriuretisches Peptid vom B-Typ (B = brain); KHK = koronare Herzkrankheit; COPD = chronisch obstruktive Lungenerkrankung; TVT = tiefe Venenthrombose; EKG = Elektrokardiographie; MI = Myokardinfarkt; S3 = 3. Herzton; URI = Infektion der oberen Atemwege; V/Q = Ventilation/Perfusion. | ||
Ursachen der Subakuten* Dyspnoe
Grund | Verdächtige Befunde | Diagnostischer Ansatz† |
|---|---|---|
Pulmonale Ursachen | ||
Chronische obstruktive Lungenerkrankung-Exazerbation | Husten, produktiv oder unproduktiv Schlechte Luftbewegung Einsatz der Atemhilfsmuskulatur oder Atmen mit Lippenbremse | Klinische Untersuchung Manchmal Röntgenthorax und arterielle Blutgasmessung |
Fieber, produktiver Husten, Dyspnoe, manchmal pleuritische Schmerzen in der Brust Fokale Lungenbefunde, einschließlich feuchte RG, verminderte Atemgeräusche und Ägophonie | Röntgenthorax Manchmal Blut- und Sputumkulturen Leukozytenzahl | |
Kardiale Ursachen | ||
Substernales Druckgefühl in der Brust mit oder ohne Ausstrahlung auf den Arm oder Kiefer, oft durch körperliche Anstrengung hervorgerufen, insbesondere bei Patienten mit Risikofaktoren für KHK | EKG Kardialer Belastungstest Herzkatheter | |
Feuchte RG, S3 Galopp, und Anzeichen von zentraler oder peripherer Volumenüberladung (z. B. erhöhte Halsvenen, periphere Ödeme) Dyspnoe während flachen Liegens (Orthopnoe) oder 1–2 h nach dem Einschlafen (paroxysmale nächtliche Dyspnoe) | Röntgenthorax BNP-Messung Echokardiographie | |
Perikarderguss oder -tamponade | Gedämpft Herztöne oder vergrößerte Herzsilhouette bei Patienten mit Risikofaktoren für Perikarderguss (z. B. Krebs, Perikarditis, systemischem Lupus erythematodes) Möglicherweise Pulsus paradoxus Orthopnoe | Echokardiographie |
Andere Ursachen | ||
Erhöhte Atemfrequenz | Basis-Stoffwechselprofil Messung der arterielle Blutgase (ABG) | |
Tachykardie, warme Haut, verzögerter Lidschluss, Tremor | Messung von TSH und freiem T4 | |
* Subakute Atemnot tritt innerhalb von Stunden oder Tagen auf. | ||
† Bei den meisten Patienten sollte eine Pulsoxymetrie und, sofern die Symptome nicht eindeutig auf eine leichte Verschlimmerung einer bekannten chronischen Erkrankung zurückzuführen sind, ein Röntgenthorax durchführen. | ||
ABG = Arterielle Blutgase; CAD = koronare Herzkrankheit; COPD = chronisch obstruktive Lungenerkrankung; SLE = systemischer Lupus erythematodes; T4 =Thyroxin; TSH = schilddrüsenstimulierendes Hormon; S3 = 3. Herzton; WBC = weiße Blutkörperchen. | ||
Ursachen für chronische* Dyspnoe
Grund | Verdächtige Befunde | Diagnostischer Ansatz† |
|---|---|---|
Pulmonale Ursachen | ||
Progressive Dyspnoe bei Patienten mit bekannter beruflicher Exposition Feinblasige RG, die häufig von trockenem Husten begleitet wird Trommelschlägelfinger Familienanamnese | Hochauflösendes Thorax-CT Lungenfunktionsprüfung | |
Früher exzessives Rauchen, Fassthorax und schlechtes Ein- und Ausströmen der Luft | Röntgenthorax Lungenfunktionstest (bei Erstbewertung) | |
Pleuritische Schmerzen in der Brust-, Lungenfeld mit dumpfem Kopfschall und mit verringerten Atemgeräuschen Manchmal zurückliegende Krebserkrankung, Herzinsuffizienz, rheumatoide Arthritis, systemischer Lupus erythematodes oder akute Lungenentzündung | Röntgenthorax Oft Thorax-CT und Pleurapunktionen | |
Neuromuskuläre Erkrankung | Progressive Dyspnoe bei Patienten mit einer bekannten neuromuskulären Beeinträchtigung (z. B. amyotrophe Lateralsklerose oder Muskeldystrophien) | Lungenfunktionsprüfung EMG oder Nervenleitfähigkeitstest Manchmal Blutuntersuchungen, um die Ursache zu bestimmen |
Kardiale Ursachen | ||
Feuchte RG, S3 Galopp, und Anzeichen von zentraler oder peripherer Volumenüberladung (z. B. erhöhte Halsvenen, periphere Ödeme) Orthopnoe oder paroxysmale nächtliche Dyspnoe | Röntgenthorax Echokardiographie | |
Lautes S2, parasternale Hebung, erhöhter Jugularvenendruck, Geräusch der Triskuspidalinsuffizienz | Echokardiographie Rechtsherzkatheter | |
Stabile Angina pectoris oder KHK | Substernales Druckgefühl in der Brust mit oder ohne Ausstrahlung auf den Arm oder Kiefer, oft durch körperliche Anstrengung hervorgerufen, insbesondere bei Patienten mit Risikofaktoren für KHK | EKG Kardialer Belastungstest Manchmal Herzkatheter |
Andere Ursachen | ||
Normale Lungenuntersuchung und Pulsoxymetriemessung Manchmal systolisches Herzgeräusch aufgrund des erhöhten Durchflusses | Komplettes Blutbild | |
Physikalische Dekonditionierung | Dyspnoe nur bei Anstrengung bei Patienten mit Bewegungsmangel | Klinische Untersuchung |
* Chronische Dyspnoe, die über Wochen bis Jahre anhält. Bei vielen dieser Erkrankungen tritt die Dyspnoe zunächst bei Anstrengung auf, bevor sie zu Dyspnoe in Ruhe übergeht. | ||
† Bei den meisten Patienten sollte eine Pulsoxymetrie und, sofern die Symptome nicht eindeutig auf eine leichte Verschlimmerung einer bekannten chronischen Erkrankung zurückzuführen sind, ein Röntgenthorax durchführen. | ||
CAD = koronare Herzkrankheit; EMG = Elektromyographie; S2 = zweiter Herzton; S3 = dritter Herzton. | ||
Hinweis zur Ätiologie
1. Pratter MR, Curley FJ, Dubois J, Irwin RS: Cause and evaluation of chronic dyspnea in a pulmonary disease clinic. Arch Intern Med 149 (10): 2277–2282, 1989.
Beurteilung der Dyspnoe
Anamnese
Die Anamnese der jetzigen Krankheit sollte die Dauer, zeitliches Auftreten (z. B. abrupt, schleichend) und auslösende oder verstärkende Faktoren (z. B. Allergenkontakt, Kälte, Anstrengung, Rückenlage) abdecken. Der Schweregrad kann durch die Beurteilung des Aktivitätslevels, der erforderlich ist, um eine Dyspnoe zu verursachen (z. B. ist Dyspnoe in Ruhe ernster als Dyspnoe, die nur bei Treppensteigen auftritt) bestimmt werden. Ärzte sollten feststellen, inwieweit sich die Dyspnoe vom üblichen Zustand des Patienten geändert hat.
Bei der Untersuchung der Körpersysteme sollte nach Symptomen der möglichen Ursachen gesucht werden, darunter Thoraxschmerz oder -druck (Lungenembolie, Myokardischämie, Pneumonie); abhängigen Ödemen, Orthopnoe und paroxysmale nächtliche Dyspnoe (Herzinsuffizienz); Fieber, Schüttelfrost, Husten und Sputumproduktion (Pneumonie); schwarzer, zäher Stuhl oder schwer verlaufende Menstruation (okkulte Blutungen, die möglicherweise Anämie verursachen) sowie Gewichtsverlust oder Nachtschweiß (Krebs oder chronische Infektion der Lunge).
Die Anamnese sollte bekannte Erkrankungen, die eine Dyspnoe verursachen, wie z. B. Asthma, chronische obstruktive Lungenerkrankung und Herzerkrankungen sowie Risikofaktoren für die verschiedenen Ursachen einschließen:
Raucheranamnese – für Krebs, chronische obstruktive Lungenerkrankung, einige interstitielle Lungenerkrankungen und Herzerkrankungen
Familienanamnese, Bluthochdruck und hohe Cholesterinwerte–für die koronare Herzkrankheit
Aktuelle Immobilisierung oder Operation, kürzliche Fernreisen, Krebs oder Risikofaktoren für oder Anzeichen von okkulten Krebs, frühere oder in der Familie vorkommende Gerinnungsstörungen, Schwangerschaft, Einnahme oraler Kontrazeptiva, Schmerzen in der Wade, geschwollene Beine und bekannte tiefe Venenthrombose–für Lungenembolie
Umwelt- und berufsbedingte Expositionen (z. B. Gase, Rauch, Asbest) sollten untersucht werden.
Körperliche Untersuchung
Die Vitalzeichen werden auf Fieber, Tachykardie und Tachypnoe untersucht.
Die Untersuchung konzentriert sich auf die Herz-Kreislauf- und Lungen-Systeme.
Es wird eine komplette Untersuchung der Lunge durchgeführt, darunter insbesondere der Umfang des Ein-und Ausstroms der Luft, Symmetrie der Atemgeräusche und das Vorhandensein von feuchten RG, Giemen, Stridor und Keuchen. Es sollte nach Zeichen der Konsolidierung (z. B. Ägophonie, Klopfschalldämpfung) gesucht werden. Die zervikalen, supraklavikulären und Inguinalbereiche sollten inspiziert und auf Lymphadenopathie palpiert werden.
Die Halsvenen sollten auf Aufdehnung inspiziert und die Beine sowie der präsakrale Bereich auf eingedellte Ödeme (beide deuten auf Herzinsuffizienz hin) palpiert werden.
Die Herztöne sollten abgehört und alle auftretenden zusätzlichen Herztöne, gedämpften Herztöne oder Geräusche vermerkt werden. Die Untersuchung auf Pulsus paradoxus (a > 12-mmHg Abfall des systolischen RR während der Inspiration) kann durch Aufblasen der Blutdruckmanschette auf 20 mmHg über den systolischen Druck und dann langsames Ablassen bis das erste Korotkow-Geräusch nur beim Ausatmen zu hören ist, geschehen. Beim weiteren Entleeren der Manschette wird der Punkt, an dem das erste Korotkow-Geräusch sowohl während der Inspiration als auch der Exspiration zu hören ist, aufgezeichnet. Wenn die Differenz zwischen der ersten und der zweiten Messung > 12 mmHg ist, liegt ein Pulsus paradoxus vor.
Die Bindehaut sollte auf Blässe untersucht werden.
Warnzeichen
Die folgenden Ergebnisse sind von besonderer Bedeutung:
Dyspnoe in Ruhe während der Untersuchung
Bewusstseinstrübung oder Unruhe oder Verwirrung
Einsatz der Atemhilfsmuskulatur und schlechte Luftexkursion
Thoraxschmerz
Feuchte RG
Gewichtsverlust
Nachtschweiß
Palpitationen
Interpretation der Befunde
Die Anamnese und die körperliche Untersuchung lassen oft auf eine Ursache schließen und geben Hinweise für weitere Untersuchungen (1; siehe Tabellen Ursachen der akuten Dyspnoe, Ursachen der subakuten Dyspnoe und Ursachen der chronischen Dyspnoe). Mehrere Befunde sind bemerkenswert:
Giemen ist ein Hinweis auf Asthma oder chronische obstruktive Lungenerkrankung.
Bei Stridor ist an eine extrathorakale Atemwegsobstruktion (z. B. Fremdkörperaspiration, Epiglottitis, Stimmbandfunktionsstörung) zu denken.
Feuchte RG deuten auf eine Linksherzinsuffizienz, oder eine interstitielle Lungenerkrankung hin oder, wenn gleichzeitig Anzeichen für eine Konsolidierung vorliegen, auf eine Pneumonie.
Allerdings können die Symptome und Anzeichen von lebensbedrohlichen Erkrankungen wie Ischämie und Lungenembolie unspezifisch sein. Darüber hinaus ist die Schwere der Symptome nicht immer proportional zu der Schwere der Ursache (z. B. kann eine Lungenembolie bei fitten, gesunden Menschen nur eine milde Dyspnoe verursachen). Daher ist ein hohes Maß an Misstrauen bei diesen häufigen Erkrankungen angebracht. Es ist oft sinnvoll, diese Krankheiten auszuschließen, bevor die Dyspnoe einer weniger schwerwiegenden Ursache zugeschrieben wird.
Die Berücksichtigung der Prä-Test-Wahrscheinlichkeit und manchmal klinische Vorhersageregeln können helfen, das Risiko abzuschätzen Lungenembolie. Es ist zu beachten, dass eine normale Sauerstoffsättigung eine Lungenembolie nicht ausschließt.
Das Hyperventilationssyndrom ist eine Ausschlussdiagnose. Da eine Hypoxie eine Tachypnoe und Unruhe verursachen kann, ist es unklug anzunehmen, dass jeder schnell atmende, unruhige, junge Mensch an einem Hyperventilationssyndrom leidet.
Tests
Eine Pulsoxymetrie sollte bei allen Patienten durchgeführt werden, ebenso ein Röntgenthorax, sei denn die Symptome stammen eindeutig von einer leichten oder mittelschweren Exazerbation einer bestehenden Krankheit. Zum Beispiel benötigen Patienten mit Asthma oder Herzinsuffizienz keine Röntgenaufnahme bei jeder Entzündungsepisode, außer die klinischen Befunde lassen eine andere Ursache oder eine ungewöhnlich schwere Attacke vermuten.
Bei den meisten Erwachsenen sollte ein EKG durchgeführt werden, um eine Myokardischämie zu diagnostizieren (und "serum cardiac marker testing", wenn der starke Verdacht besteht), es sei denn, eine Myokardischämie kann klinisch ausgeschlossen werden.
Bei Patienten mit schwerem oder sich verschlechterndem Atemstatus sollten arterielle Blutgase gemessen werden, um die Hypoxämie genauer zu quantifizieren, PaCO2 zu messen, denSäure-Basen-Status als mögliche Ursache von Hyperventilation zu diagnostizieren und den alveolären-arteriellen Gradienten zu berechnen. Auch ein Basis-Stoffwechselpanel zur Messung des Bikarbonatspiegels kann nützlich sein, um die Chronizität einer respiratorischen Azidose zu beurteilen.
Patienten, die nach Röntgenthorax und EKG keine eindeutige Diagnose haben und ein moderates oder hohes Risiko für Lungenembolie besitzen (aufgrund einer klinischen Vorhersageregel) sollten sich einer CT-Angiographie oder einer Ventilations-/Perfusionsszintigraphie unterziehen. Patienten mit einem geringen Risiko sollten eventuell einen D-Dimer-Test durchführen (normale D-Dimer-Werte schließen eine Lungenembolie bei einem Patienten mit geringem Risiko definitiv aus).
Bei chronischer Dyspnoe sollte eine weitere gezielte Diagnostik wie CT, Lungenfunktionsprüfungen, Echokardiographie und Bronchoskopie erfolgen. Wenn die Erstuntersuchung nicht schlüssig ist, kann ein kardiopulmonaler Belastungstest in Betracht gezogen werden.
Evaluationshinweis
1. Parshall MB, Schwartzstein RM, Adams L, et al: An Official American Thoracic Society Statement: Update on the mechanisms, assessment, and management of dyspnea. Am J Respir Crit Care Med 185:435–452, 2012.
Behandlung der Dyspnoe
Therapie bedeutet Behandlung der zugrunde liegenden Störungen.
Hypoxie (bei fehlender kompensatorischer Hyperventilation) wird bei Bedarf mit zusätzlichem Sauerstoff behandelt, um eine Sauerstoffsättigung > 88% oder einen PaO2 > 55 mmHg (> 7,3 kPa) aufrechtzuerhalten, da Werte oberhalb dieser Schwellenwerte eine ausreichende Sauerstoffversorgung des Gewebes gewährleisten. Werte unter diesen Grenzen sind auf dem steilen Anteil der Sauerstoff–Hämoglobin-Dissoziationskurve lokalisiert, wo bereits ein geringer Abfall der Sauerstoff–Spannung zu starkem Abfall der Hämoglobin-Sättigung führen kann. Die Sauerstoffsättigung sollte bei > 93% gehalten werden, wenn die myokardiale oder zerebrale Ischämie ein Problem darstellt, obwohl Daten darauf hindeuten, dass zusätzlicher Sauerstoff bei der Behandlung des akuten Myokardinfarkts nicht vorteilhaft ist, es sei denn, der Patient hat eine Hypoxie (1).
Die Gabe von Morphin 0,5–5 mg IV kann helfen, dem Patienten die Angst zu nehmen und die als unangenehm empfundene Atemnot bei verschiedenen Erkrankungen zu lindern, wie z. B. bei Myokardinfarkt, Lungenembolie und der häufig vorkommenden Dyspnoe präfinaler Patienten. Bei Patienten mit akuten Atemwegsobstruktionen (z. B. Asthma, chronische obstruktive Lungenerkrankung) können Opiate durch eine Verminderung des Atemantriebs den Sauerstoffverbrauch des Zwerchfells reduzieren, was zu einer schnelleren Rekompensation führen kann.
Literatur zur Therapie
1. Cabello JB, Burls A, Emparanza JI, Bayliss SE, Quinn T. Oxygen therapy for acute myocardial infarction. Cochrane Database Syst Rev 2016;12(12):CD007160. Veröffentlicht am 19. Dezember 2016 doi:10.1002/14651858.CD007160.pub4
Wichtige Punkte
Die Pulsoxymetrie ist ein wesentlicher Bestandteil der Untersuchung.
Eine niedrige Sauerstoffsättigung (< 90%) zeigt ein ernstes Problem auf, jedoch bedeutet eine normale Sättigung nicht, dass kein Problem besteht.
Der Einsatz der Atemhilfsmuskulatur, eine plötzlich abfallende Sauerstoffsättigung oder eine Bewusstseinstrübung machen eine dringende Abklärung und einen Krankenhausaufenthalt erforderlich
Myokardischämie und Lungenembolie sind relativ häufig, aber die Symptome und Beschwerden können unspezifisch sein.
Eine Exazerbation der bestehenden Erkrankung (z. B. Asthma, chronische obstruktive Lungenerkrankung, Herzinsuffizienz) ist weit verbreitet, aber die Patienten können auch neue Beschwerden entwickeln.
