Vancomycin

Vancomycin wird nach oraler Gabe vom normalen Gastrointestinaltrakt praktisch nichtresorbiert. Nach parenteraler Gabe penetriert es in die Galle und Pleura-, Perikard-, Synovial- und Aszitesflüssigkeit. Allerdings ist auch das Eindringen in entzündeten CSF gering und unregelmäßig.

Vancomycin wird durch glomeruläre Filtration unverändert ausgeschieden.

Vancomycin ist wirksam gegen

• Die meisten grampositiven Kokken und Stäbchen, inklusive nahezu aller Staphylococcus aureus und Koagulase-negativer Staphylokokkenstämme, die gegen Penicillin und Cephalosporine resistent sind.

• Viele Stämme von Enterokokken (meist Enterococcus faecalis)

Viele Enterokokkenstämme und manche Stämme von S. aureus sind jedoch resistent.

Vancomycin wird häufig bei schweren Infektionen und Endokarditis eingesetzt, die durch die folgenden Stämme verursacht werden (außer bei Vancomycin-resistenten Stämmen):

• Methicillin-resistenter S. aureus

• Methicillin-resistente Koagulase-negative Staphylokokken

• Bestimmte Beta-Lactam- resistente und multiresistente Streptococcus pneumoniae

• Beta-hämolytische Streptokokken (wenn Beta-Lactam aufgrund einer Arzneimittelallergie oder Resistenz nicht verwendet werden)

• Corynebacterium species including C. jeikeium, and C. striatum

• Viridans-Streptokokken (wenn Beta-Lactam wegen einer Arzneimittelallergie oder Resistenz nicht verwendet werden)

• Enterokokken (wenn Beta-Lactam wegen einer Arzneimittelallergie oder Resistenz nicht verwendet werden kann)

Vancomycin ist jedoch weniger wirksam als Antistaphylokokken-Beta-Lactam bei methicillinempfindlicher S. aureus-Endokarditis. Vancomycin wird mit anderen Antibiotika zur Behandlung der Klappenendokarditis durch Methicillin-resistente Koagulase-negative Staphylokokken und der Enterokokken-Endokarditis verwendet. Vancomycin wurde auch als alternatives Antibiotikum bei Pneumokokken-Meningitis eingesetzt, die durch Stämme mit verminderter Penicillin-Empfindlichkeit verursacht wird. Die unregelmäßige Penetration von Vancomycin in die zerebrospinale Flüssigkeit (insbesondere bei gleichzeitiger Anwendung von Dexamethason) und Berichte über klinische Misserfolge machen es jedoch weniger als optimal, wenn es allein zur Behandlung von Pneumokokken-Meningitis eingesetzt wird.

Orales Vancomycin wird zur Behandlung von Clostridioiden (früher Clostridiumdifficile)– induzierter Diarrhö (pseudomembranöse Kolitis) eingesetzt. Vancomycin wird bei einer ersten Episode einer nicht schweren C. difficile-Infektion gegenüber Metronidazol bevorzugt. Es wird Metronidazol für Patienten, die eine schwere C. difficile-Infektion haben, vorgezogen und wird für Patienten, die nicht auf Metronidazol reagieren, bevorzugt. Die Richtlinien der Infectious Diseases Society of America (IDSA) und der Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA) für die 2021 clinical practice guidelines on the management of Clostridioides difficile infection in adults empfehlen jedoch, Fidaxomicin (sofern verfügbar) anstelle von Vancomycin bei C. difficile-Infektion, zu verwenden, da das Risiko eines Rückfalls bei Fidaxomicin geringer ist.

Vancomycin ist bei Patienten, die eine allergische Reaktion darauf hatten, kontraindiziert.

Tierreproduktionsstudien mit Vancomycin haben kein Risiko für den Fötus gezeigt. Hinweise in Studien am Menschen sind unzureichend. Vancomycin sollte schwangeren Frauen nur verabreicht werden, wenn dies eindeutig erforderlich ist. Orales Vancomycin kann zur Behandlung von C. difficile-induziertem Durchfall bei Schwangeren eingesetzt werden.

Vancomycin gelangt in die Muttermilch, sodass seine Verwendung während des Stillens abgeraten wird, um eine Störung der gastrointestinalen Mikrobiota zu verhindern; da die orale Absorption aus einem normalen Gastrointestinaltrakt jedoch schlecht ist, sind systemische Nebenwirkungen bei Säuglingen unwahrscheinlich.

Die wichtigste unerwünschte Wirkung von Vancomycin ist

• Überempfindlichkeit (allergisch oder aufgrund direkter Mastzelldegranulation)

Vancomycin sollte langsam in einer verdünnten Lösung (2,5–5,0 mg/ml) über 60 Minuten oder länger und mit einer Rate von nicht mehr als 10 mg/Minute infundiert werden, um eine Vancomycin-Infusionsreaktion (eine Histamin-vermittelte Reaktion, die Juckreiz und Flush verursachen kann zu vermeiden auf Gesicht, Hals und Schultern). Andere Hypersensitivitätsreaktionen (z. B. Exanthem, Fieber) können auftreten; insbesondere bei einer Therapiedauer > 2 Wochen.

Zu den weiteren möglichen unerwünschten Wirkungen gehören reversible Neutropenie und Thrombozytopenie. Nephrotoxizität ist selten, es sei denn, es werden hohe Dosen verwendet oder andere Nephrotoxine (z. B. Aminoglykoside) werden gleichzeitig verabreicht. Einige Berichte deuten darauf hin, dass die gleichzeitige Anwendung von Piperacillin/Tazobactam auch das Risiko einer Nephrotoxizität erhöhen kann. Gelegentlich kommt es während einer IV Infusion zu einer Phlebitis.

Dosisabhängige Ototoxizität ist bei den gängigen Formulierungen ungewöhnlich; die Inzidenz ist erhöht, wenn Vancomycin zusammen mit anderen ototoxischen Arzneimitteln verabreicht wird.

Die Dosis bei Meningitis muss höher sein als üblich.

Bei Niereninsuffizienz ist eine Reduktion der Dosis erforderlich.

Bei Patienten mit dokumentierter oder vermuteter invasiver Methicillin-resistenter S. aureus (MRSA)-Infektion sollte Vancomycin so dosiert werden, dass eine Fläche unter der Konzentrations-Zeit-Kurve (AUC) von 400 bis 600 abgedeckt wird wird. Das Anstreben von Talspiegeln (15 mg/L bis 20 mg/L [10,3 mmol/mL bis 13,8 mmol/mL]) als Ersatzmarker zur Erreichung eines AUC-zu-minimalen Hemmkonzentrationsverhältnisses (AUC/MHK) von ≥ 400 wird nicht mehr empfohlen. Die Dosisoptimierung kann durchgeführt werden, indem mehrere Postdistributionsstufen (1 bis 2 Stunden nach dem Ende der Infusion und einem Tal) ermittelt und die AUC unter Verwendung kinetischer Gleichungen erster Ordnung berechnet werden, indem ein softwarebasierter Bayes'scher Ansatz unter Verwendung von 1 oder 2 Levels verwendet wird oder indem eine kontinuierliche Infusion auf eine Steady-State-Konzentration von 17 bis 25 mcg/ml (11,73 bis 17,25 Mikromol/l) titriert wird (1).

Diese Dosierungsempfehlungen gelten nur für MRSA und sollten nicht als Richtlinie für die Dosierung bei anderen grampositiven Infektionen verwendet werden.

Vancomycin MHK für viele Pathogene hat während der letzten zehn Jahre zugenommen. Die Empfindlichkeit für S. aureus basierend auf Vancomycin MHK ist wie folgt:

• ≤ 2 mcg/ml (≤ 1,4 Mikromol/l): Sensitive

• 4 bis 8 mcg/ml (2,8 bis 5,5 Mikromol/l): Zwischenstuflich

• > 8 mcg/ml (> 5,5 Mikromol/l): Resistent

Allerdings können Infektionen durch S. aureus mit einem Vancomycin MIC ≥ 2 mcg/ml (≥ 1,4 Mikromol/l) suboptimal auf die Standarddosierung ansprechen, selbst wenn die tägliche AUC 400 bis 600 beträgt, sodass die Schwelle für den Wechsel zu einer alternativen Therapie bei Patienten mit schlechtem klinischen Ansprechen und einer MHK von ≥ 2 niedrig sein sollte.

Die folgenden englischsprachigen Quellen können nützlich sein. Bitte beachten Sie, dass das MSD-Manual nicht für den Inhalt dieser Quellen verantwortlich ist.

1. Infectious Diseases Society of America (IDSA) and Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA): Focused update guidelines on the management of Clostridioides difficile infection in adults (2021)