Untersuchung des nephrologischen Patienten

Perikardiale und pleuritische Reibegeräusche können Zeichen einer Urämie sein. Patienten können sich mit Lungenrasseln vorstellen, das auf ein Lungenödem infolge einer Flüssigkeitsretention bei akuter oder chronischer Nierenerkrankung zurückzuführen ist.

Eine sichtbare Vorwölbung im oberen Abdomen ist ein ungewöhnlicher, nicht spezifischer Befund bei polyzystischen Nierenkrankheiten. Es kann auch auf eine Raumforderung in den Nieren oder im Abdomen hinweisen. Ein leichtes, seitlich vernehmbares Rauschen wird gelegentlich bei Nierenarterienstenose im Epigastrium oder den Flanken wahrgenommen; eine diastolische Komponente erhöht die Wahrscheinlichkeit der Diagnose eines renovaskulären Hochdrucks.

Schmerzen, die durch leichtes Beklopfen des Rückens, der Flanke oder des Winkels zwischen 12. Rippe und Wirbelsäule mit der Faust (kostovertebraler Druck -/Klopfschmerz) ausgelöst werden, sprechen für Pyelonephritis oder Harntraktobstruktion (z. B. aufgrund von Steinbildung). Normal große Nieren sind üblicherweise nicht zu tasten. Bei einigen Frauen kann jedoch manchmal der untere Pol der rechten Niere während tiefer Inspiration ertastet werden und große Raumforderungen an den Nieren können manchmal ohne spezielle Verfahren gefühlt werden. Bei Neugeborenen lassen sich die Nieren tasten, indem der Daumen ventral und die Finger in den kostovertebralen Winkel platziert werden.

Bei manchen Kindern < 1 Jahr kann die optische Durchleuchtung solide zystische Massen erkennen lassen, wenn Niere und Raumforderung gegen die Bauchwand gedrückt werden.

Chronische Nierenerkrankungen können zu einem der folgenden Symptome führen:

• Xerose aufgrund von Atrophie der Talg- und ekkrinen Schweißdrüsen

• Blässe aufgrund einer Anämie

• Hyperpigmentierung aufgrund von Melaninablagerung

• Sanddornfarbene oder gelbbraune Haut aufgrund von Urochromablagerung

• Petechien oder Ekchymosen aufgrund einer Thrombozytenfunktionsstörung

• Exkoriation aufgrund von Juckreiz, der durch Hyperphosphatämie oder Urämie verursacht wird

Urämischer Frost, eine Ablagerung weißer bis bräunlicher Harnsäurekristalle auf der Haut nach Schwitzen, kommt selten vor.

Xerodermie

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Die Sprache ist verwaschen. Patienten mit akutem Nierenversagen erscheinen schläfrig, verwirrt oder unaufmerksam. Asterixis kann an der Handschrift festgestellt werden oder durch Beobachtung der ausgestreckten Arme, die an den Handgelenken maximal gestreckt sind; nach einigen Sekunden in dieser Position, kommt es zu Flexionsbewegungen im Handgelenk, die Asterix. Asterixis lässt auf eine der folgenden Ursachen schließen:

• Chronische Nierenerkrankungen

• Chronisches Leberversagen

• Kohlendioxidnarkose

• Toxische Enzephalopathie

Zu einer vollständige Urinanalyse gehört folgendes:

• Untersuchung auf Farbe, Aussehen und Geruch

• Messung des pH-Wertes, des spezifischen Gewichts, von Eiweiß, Glukose, Hämoglobin (deutet auf Erythrozyten hin), Nitrit und Leukozytenesterase mittels Teststreifen.

• Die mikroskopische Untersuchung auf Zylinder, Kristalle und Zellen (Urinsediment)

Die Bestimmung von Bilirubin und Urobilinogen, obwohl sie Teil vieler Teststreifen ist, spielt bei der Untersuchung von Nierenkrankheiten keine wichtige Rolle.

Farbe ist das offensichtlichste Kennzeichen von Urin und somit ist die Beobachtung der Farbe ein integraler Bestandteil der Urinanalyse (siehe Tabelle Ursachen von Farbveränderungen des Urins). Die Farbe des Urins kann auf mögliche Krankheitsursachen hindeuten und kann helfen weitere Tests zu bestimmen.

Der Geruch, oft unwillentlich bei der Inspektion festgestellt, führt nur in den seltenen Fällen von erblichen Störungen des Aminosäuremetabolismus zu nützlichen Informationen, wo der Urin einen bestimmten Geruch hat (z. B. nach Ahornsirup bei der Ahornsirupkrankheit, Fußschweißgeruch bei Isovaleriansäureazidose, Katzenurin bei multiplen Carboxylasemangelzuständen [siehe Tabelle Störungen des verzweigtkettigen Aminosäurenstoffwechsels])

Der pH-Wert beträgt normalerweise 5,0–6,0 (Bereich 4,5–8,0). Die Messung mit einer Glas-pH-Elektrode ist empfehlenswert, wenn genaue Werte für die Entscheidungsfindung gewonnen werden sollen, z. B. um eine renal-tubuläre Azidose zu diagnostizieren. In diesen Fällen sollte der Urinprobe eine Schicht Mineralöl beigefügt werden, um so das Entweichen von Kohlenstoffdioxid zu verhindern. Eine Verzögerung bei der Probenaufbereitung kann zur Erhöhung des pH-Werts führen, weil Ammonium freigesetzt wird, wenn Bakterien Harnsäure spalten. Eine Infektion mit Urease produzierenden Keimen kann den pH-Wert fälschlicherweise anheben.

Das spezifische Gewicht gibt einen groben Überblick über die Urinkonzentration (Osmolalität). Der Normalbereich liegt zwischen 1,001 und 1,035; die Werte können bei älteren Patienten oder bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion, die den Urin weniger gut konzentrieren können, niedrig sein. Es wird mittels Hydrometer oder Refraktometer gemessen oder mit Teststreifen geschätzt. Die Genauigkeit des Teststreifens ist umstritten, doch reicht der Test für Patienten aus, die Steine haben und angehalten werden, ihren Urin mittels Selbstmonitoring der Konzentration verdünnt zu halten. Das durch Teststreifenmessung ermittelte spezifische Gewicht kann bei einem Urin-pH < 6 fälschlicherweise erhöht bzw. bei einem Urin-pH > 7 fälschlicherweise erniedrigt sein. Die Hydrometer- oder Refraktometermesswerte sind bei hohen Mengen an großen Molekülen im Urin (z. B. Röntgenkontrastmittel, Albumine, Glucose, Penicillin) erhöht.

Protein, das mittels Teststreifen gemessen wird, gibt hauptsächlich die Albuminkonzentration im Urin wider und wird als negativ (< 10 mg/dl), Spur (15–30 mg/dl) oder als 1+ (30–100 mg/dl) bis 4+ (> 500 mg/dl) klassifiziert. Eine mäßig erhöhte Albuminurie (früher als Mikroalbuminurie bezeichnet), ein wichtiger Marker für Nierenkomplikationen bei Patienten mit Diabetes, lässt sich mit den Standard-Dipsticks nicht nachweisen, aber es gibt spezielle Mikroalbumin-Dipsticks. Leichtkettige Proteine (z. B. aufgrund eines multiplen Myeloms) werden ebenfalls nicht nachgewiesen. Die Bedeutung der Proteinurie hängt eher von der gesamten Proteinausscheidung als von der durch den Teststreifen angenommenen Proteinkonzentration ab; daher sollten, wenn eine Proteinurie durch Teststreifen festgestellt wird, quantitative Messungen der Proteine im Urin durchgeführt werden. Falsch-negative Ergebnisse können durch verdünnten Urin verursacht werden. Falsch-positive Ergebnisse können durch folgende Ursachen entstehen:

• Hoher pH-Wert (> 9)

• Vorhandensein von Zellen

• Röntgenkontrastmittel

• Konzentrierter Urin

Glukose erscheint in der Regel im Urin, wenn Serumglukose auf > 180 mg/dl (> 10,0 mmol/l) ansteigt und die Nierenfunktion normal ist. Der Schwellenwert für den Nachweis im Urin liegt bei 50 mg/dl (2,8 mmol/l). Jeder Wert ist pathologisch. Falsch-niedrige oder negative Ergebnisse können folgende Ursachen haben:

• Ascorbinsäure

• Ketone

• Aspirin

• Levodopa

• Tetrazyklin

• Sehr hoher pH-Wert des Urins

• Verdünnter Urin

Beim Fanconi-Syndrom (proximaler Tubulusdefekt), renaler Glukosurie und bei Anwendung von Natrium-Glukose-Co-Transporter 2 (SGLT2)-Hemmern kann Glukose trotz normaler Plasmaglukosespiegel im Urin auftreten.

Eine Hämaturie wird festgestellt, wenn sich Erythrozyten auf dem Teststreifen lösen, indem sie Hämoglobin (Hb) freisetzen und eine Farbänderung auslösen. Der Bereich reicht von negativ (0) bis 4-fach positiv. Spuren von Blut (3–5 Erythrozyten/Gesichtsfeld [HPF]) sind bei manchen Menschen unter bestimmten Umständen normal (z. B. unter Belastung). Da das Teststreifenreagens mit Hämoglobin reagiert, verursacht freies Hämoglobin (z. B. durch intravasale Hämolyse bedingt) oder Myoglobin (z. B. bei Rhabdomyolyse) ein positives Resultat. Hämoglobinurie und Myoglobinurie lassen sich von einer Hämaturie durch das Fehlen von Erythrozyten bei der mikroskopischen Untersuchung und durch das Ausmaß der Farbänderung auf dem Teststreifen abgrenzen. Erythrozyten verursachen ein gesprenkeltes Muster. Freies Hämoglobin und Myoglobin führen zu einer gleichförmigen Farbveränderung. Povidon-Jod verursacht falsch-positive Ergebnisse (gleichmäßige Färbung); Ascorbinsäure hingegen falsch-negative Resultate.

Nitrite entstehen, wenn Bakterien Urinnitrate reduzieren, die dem Aminosäurehaushalt entstammen. Nitrite sind normalerweise im Urin nicht nachweisbar und signalisieren indirekt eine Bakteriurie. Der Test ist entweder positiv oder negativ. Falsch-negative Ergebnisse können mit Folgendem einhergehen:

• Eine Infektion mit bestimmten Krankheitserregern, die Nitrat nicht zu Nitrit konvertieren kann (z. B. Enterococcus faecalis, Neisseria gonorrhoeae, Mycobacterium tuberculosis)

• Urin, der nicht lange genug in der Blase geblieben ist (< 4 Stunden)

• Niedrige Nitratausscheidung im Urin

• Enzyme (bestimmter Bakterien), die Nitrate zu Nitrogen reduzieren

• Hoher Urobilinogenspiegel im Urin

• Vorhandensein von Ascorbinsäure

• Urin pH < 6,0

Nitrite werden vor allem mit Leukozytenesterase-Tests zur Beobachtung von Patienten mit rezidivierenden Harnwegsinfektionen, insbesondere Kinder mit vesikoureteralem Reflux verwendet und manchmal, um die Diagnose von unkomplizierten Harnwegsinfektionen bei Frauen im gebärfähigen Alter zu bestätigen.

Die Leukozytenesterase wird durch lysierte neutrophile Granulozyten freigesetzt. Ihre Anwesenheit im Urin spiegelt eine akute Entzündung wider, meist durch eine bakterielle Infektion hervorgerufen, aber manchmal auch aufgrund einer interstitiellen Nephritis, Nephrolithiasis oder renalen Tuberkulose. Der Schwellenwert liegt bei 5 Leukozyten/Gesichtsfeld und die Testergebnisse variieren von negativ bis 4+. Der Test ist nicht sehr sensitiv, um eine Infektion zu erkennen. Eine Kontamination des Urins mit der Vaginalflora ist der häufigste Grund für falsch-positive Ergebnisse. Die Gründe für falsch-negative Ergebnisse können folgende sein:

• Sehr stark verdünnter Urin

• Glykosurie

• Urobilinogen

• Einnahme von Phenazopyridin, Nitrofurantoin, Rifampicin, oder große Mengen Vitamin C

Leukozytenesterase wird hauptsächlich bei Nitrit-Tests zur Beobachtung von Patienten mit rezidivierenden Harnwegsinfektionen verwendet und manchmal, um die Diagnose unkomplizierter Harnwegsinfektionen bei Frauen im gebärfähigen Alter zu bestätigen. Sind beide Tests negativ, ist die Wahrscheinlichkeit einer positiven Urinkultur gering.

Die Entdeckung fester Bestandteile (Zellen, Zylinder, Kristalle) erfordert eine mikroskopische Untersuchung, die idealerweise unmittelbar nach dem Wasserlassen mit Streifentestung vorgenommen wird. Die Urinprobe wird durch Zentrifugieren von 10–15 ml Urin bei 1500–2500 U/min über 5 Minuten vorbereitet. Der Überstand wird vollständig dekantiert; eine kleine Menge Urin bleibt mit dem Bodensatz im Zentrifugenglas zurück. Der Rückstand kann durch Schütteln des Röhrchens oder Klopfen gegen den Boden wieder aufgenommen werden. Ein einzelner Tropfen wird auf einen Objektträger gegeben und mit einem Deckgläschen abgedeckt. Bei mikroskopischen Routineuntersuchungen ist Färbung optional. Die Probe wird unter schwachem Licht mit einem gering vergrößernden Objektiv und danach bei vollem Licht mit einem stark vergrößernden Objektiv untersucht. Letzteres wird typischerweise für die semiquantitative Beurteilung eingesetzt (z. B. 10–15 Leukozyten/Hauptgesichtsfeld). Polarisiertes Licht wird verwendet, um einige Kristalle und Lipide im Urin zu identifizieren. Die Phasenkontrastmikroskopie verbessert die Identifikation von Zellen und Zylindern.

Epithelzellen (Nierentubuluszellen, Übergangsepithelzellen, geschichtete Epithelzellen) werden häufig im Urin gefunden; meist handelt es sich um geschichtete Plattenepithelzellen aus der distalen Urethra oder Kontaminationen aus der Vagina. Lediglich renale Tubuluszellen sind von diagnostischer Bedeutung. Sie sind, wenn sie nicht in Zylindern gefunden werden, schwer von Übergangsepithelien zu unterscheiden. Einige wenige renale Tubuluszylinder kommen im normalen Urin vor, eine größere Zahl spricht jedoch für einen tubulären Schaden (z. B. akute tubuläre Nekrose, tubulointerstitielle Nephritis, Nephrotoxine, nephrotisches Syndrom).

Erythrozyten < 3/Gesichtsfeld können normal sein (< 5/Gesichtsfeld ist manchmal normal, z. B. nach körperlichen Anstrengungen) und jede isolierte Hämaturie sollte im klinischen Zusammenhang beurteilt werden. Bei der mikroskopischen Untersuchung sind glomeruläre Erythrozyten kleiner und dysmorph mit stechapfelähnlichem Rand und Bläschen; nichtglomeruläre Erythrozyten behalten ihre normale Form und Größe.

Leukozyten< 5/Gesichtsfeld können normal sein; eine spezielle Färbung kann zwischen Eosinophilen und Neutrophilen differenzieren (siehe Weitere Urinuntersuchungen). Pyuriie ist definiert als > 5 Leukozyten/Gesichtsfeld in einer Probe von zentrifugiertem Urin.

Lipidurie ist sehr charakteristisch für das nephrotische Syndrom. Renale Tubuluszellen absorbieren gefilterte Lipide, die mikroskopisch als ovale Fettkörper erscheinen, und Cholesterin, das unter polarisiertem Licht die Malteserkreuzform zeigt. Lipide und Cholesterin können auch frei im Urin schwimmen oder in Zylindern eingeschlossen sein.

Kristalle im Urin sind normal und üblicherweise klinisch unbedeutend, können aber auf eine Steinerkrankung hinweisen (siehe Tabelle Häufige Typen von Urinkristallen). Die Kristallbildung hängt von allen folgenden Punkten ab:

• Urinkonzentration von Bestandteilen der Kristalle

• pH-Wert

• Abwesenheit von Kristallisationsinhibitoren

Medikamente sind eine nicht erkannte Ursache von Kristallen (siehe Tabelle Medikamente, die eine Kristallbildung verursachen).

Zylinder sind Glykoproteine unbekannter Funktion (Tamm-Horsfall-Proteine), die vom dicken Ast der Henleschen Schleife sezerniert werden. Die Abgüsse sind zylindrisch und haben regelmäßige Ränder. Ihre Anwesenheit weist auf eine renale Herkunft hin, was diagnostisch hilfreich sein kann. Die Zylindertypen unterscheiden sich in ihrer Zusammensetzung und ihrem Erscheinungsbild (siehe Tabelle Harnzylinder).

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Bestimmung der Proteinausscheidung im Urin

In bestimmten Situationen können weitere Tests hilfreich sein.

Die komplette Eiweißausscheidung kann im 24-Stunden-Sammelurin gemessen oder durch ein Protein/Kreatinin-Verhältnis abgeschätzt werden, das in einer beliebigen Sammelprobe gut mit den Werten in g/1,73 m² Körperoberfläche in einem 24-Stunden-Sammelurin korreliert (so entsprechen z. B. 400 mg/dl Eiweiß und 100 mg/dl Kreatinin in einer beliebigen Sammelprobe 4 g/1,73 m² in einer 24-Stunden-Sammelmenge). Das Protein/Kreatinin-Verhältnis ist weniger genau, wenn die Kreatininausscheidung deutlich erhöht (z. B. bei muskulären Sportlern) oder verringert (z. B. bei Kachexie) ist.

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Körperoberfläche (Du Bois-Methode)

Eine mäßig erhöhte Albuminurie (früher als Mikroalbuminurie bezeichnet) ist eine Albuminausscheidung, die dauerhaft zwischen 30 und 300 mg/Tag (20 bis 200 Mikrogramm [mcg]/min) liegt; geringere Mengen gelten als normal, und Mengen > 300 mg/Tag (> 200 mcg/min) gelten als offene Proteinurie (stark erhöhte Albuminurie). Das Urinalbumin/Urincreatinin-Verhältnis ist ein verlässlicher und bequemerer Screeningtest, weil es gezielte Urinproben vermeidet und gut mit den 24-Stunden-Werten korreliert. Ein Wert > 30 mg/g (> 0,03 mg/mg) deutet auf eine mäßig erhöhte Albuminurie hin. Die Zuverlässigkeit des Tests ist am besten, wenn eine Probe am Vormittag verwendet wird, körperliche Aktivität wird vor dem Test vermieden, da diese eine vorübergehende Positivität des Peilstabes für Protein verursachen kann und ungewöhnliche Kreatinininproduktion (bei kachektischen oder sehr muskulösen Patienten) nicht vorhanden ist. Eine mäßig erhöhte Albuminurie kann in allen der folgenden Fällen auftreten:

• Diabetes mellitus

• Hypertonie

• Funktionsstörung des Nierenallotransplantats

• Präeklampsie

• Harnwegsinfektion

• Chronische Nierenerkrankungen

Mäßig erhöhte Albuminurie ist ein frühes Stadium der diabetischen Nierenerkrankung bei Typ-1- und Typ-2-Diabetes. Das Fortschreiten der Nierenerkrankung ist bei Typ-1-Erkrankung besser vorhersehbar als bei Typ 2. Eine mäßig erhöhte Albuminurie ist ein Risikofaktor für kardiovaskuläre Erkrankungen und frühe kardiovaskuläre Mortalität, unabhängig von Diabetes oder Hochdruck.

Sulfosalicylsäure (SSS)- Teststreifen können eingesetzt werden, um andere Proteine als Albumin nachzuweisen (z. B. Immunglobuline beim multiplen Myelom), wenn herkömmliche Teststreifen negativ sind. Mit SSS vermischte Überstände werden bei Vorhandensein von Eiweiß trüb. Dieser Test ist semiquantitativ mit einer Skala von 0 (keine Trübung) bis 4+ (ausflockende Präzipitate). Die Befunde sind bei Röntgenkontrastmitteln falsch-positiv.

Ketone gelangen bei Ketonämie in den Urin, jedoch wird das Messen der Harnketone mittels Teststreifen nicht mehr allgemein empfohlen, weil diese nur die Acetessigsäure und Aceton messen, nicht aber die Beta-Hydroxybuttersäure. Die direkte Messung von Serumketonen ist wesentlich akkurater. Auf diese Weise ist, sogar ohne exogene Ursache (z. B. Vitamin C, Phenazopyridin, N-Acetylcystein), ein falsch-negatives Ergebnis möglich. Eine Ketonurie wird durch endokrine oder metabolische Störungen verursacht und reflektiert somit keine renale Dysfunktion.

Die Osmolalität, die Gesamtanzahl der in einer bestimmten Masse gelösten Partikel (mOsm/kg [mmol/kg]), kann mit einem Osmometer direkt gemessen werden. Normalerweise beträgt die Osmolalität 50–1200 mOsm/kg (oder 50–1200 mmol/kg). Die Messung ist wichtig bei der Untersuchung einer Hypernatriämie, Hyponatriämie, des Syndroms der unzureichenden antidiuretischen Hormonsekretion und bei Diabetes insipidus.

Elektrolytbestimmungen können spezifische Störungen diagnostizieren. Durch Bestimmung des Natriumspiegels kann unterschieden werden, ob der Volumenverlust (Urinnatrium < 10 mEq/l [10 mmol/l]) oder eine akute tubuläre Nekrose (Urinnatrium > 40 mEq/l [40 mmol/l]) die Ursache für eine akute Niereninsuffizienz oder -versagen ist. Die definierte Natriumexkretion (FE_Na), die das Verhältnis zwischen ausgeschiedenem und gefiltertem Na ist, wird definiert als: Der Anteil von filtriertem Natrium, das im Harn ausgeschieden wird, dies kann wie folgt vereinfacht dargestellt werden:

U_Na ist Harn-Natrium, P_Na ist Plasma-Natrium, P_Cr ist Plasma-Kreatinin und U_Cr ist Harn-Kreatinin

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Anteil des ausgeschiedenen Natriums

Dieses Verhältnis ist verlässlicher als U_Na alleine, weil U_Na-Spiegel zwischen 10 und 40 mEq/l (oder 10 und 40 mmol/l) nicht spezifisch sind. FE_Na< 1% lässt prärenale Ursachen, wie Volumenmangel vermuten, aber eine akute Glomerulonephritis oder bestimmte Arten von akuter tubulärer Nekrose (z. B. Rhabdomyolyse, durch Röntgenkontrastmittel induzeirtes Nierenversagen) und eine akute partielle Obstruktion können zu FE_Na< 1% führen. Ein Wert > 2% lässt auf intrarenale Ursachen wie eine akute tubuläre Nekrose oder eine akute interstitielle Nephritis schließen. Werte zwischen 1 und 2 sind unbestimmt und können z. B. auf eine frühe akute tubuläre Nekrose oder auf prärenale Ursachen bei Patienten zurückzuführen sein, die Diuretika einnehmen oder an einer chronischen Nierenerkrankung leiden.

Weiteren nützliche Messungen sind:

• Anteil von ausgeschiedenem Bikarbonat (HCO₃) zur Beurteilung der renal-tubulären Azidose

• Chlorid (Cl)-Werte zur Diagnose der metabolischen Alkalose

• Urin-Anionen-Lücke bei der Beurteilung der metabolischen Azidose

• Kalium-Werte zur Feststellung der Ursache von Hypokaliämie oder Hyperkaliämie

• Natrium-, Kalzium-, Magnesium-, Harnsäure-, Oxalat-, Citrat- und Zystinwerte zur Bewertung von Steinbildung

Eosinophile, Zellen, die leuchtend rot oder rosaweiß granuliert mit Wright- oder Hansel-Färbung erscheinen, sprechen im allgemeinen für Folgendes:

• Akute interstitielle Nephritis

• Rasch progrediente Glomerulonephritis

• Akute Prostatitis

• Renale Atheroembolie

Zytologie wird für Folgendes verwendet:

• Um Bevölkerungsgruppen mit hohem Risiko auf Krebs zu untersuchen (z. B. Arbeitnehmer in der Petrochemie)

• Zur Abklärung einer persistierenden schmerzlosen Hämaturie unklarer Ätiologie nach einer Zystoskopie bei Fehlen einer glomerulären Erkrankung (was durch das Fehlen von dysmorphen Erythrozyten, Proteinurie und Nierenversagen nahegelegt wird) bei Patienten mit irritierenden Entleerungssymptomen

Die Sensitivität beträgt bei Karzinomen ca. 90% in situ; für niedriggradige Transitionalzellkarzinome fällt sie allerdings beträchtlich niedriger aus. Entzündungs- oder reaktive hyperplastische Veränderungen oder zytotoxische Medikamente gegen Krebskrankheiten können zu falsch-positiven Ergebnissen führen. Die Genauigkeit beim Nachweis von Blasentumoren kann durch eine kräftige Blasenspülung mit einer geringen Menge von 0,9%iger NaCl-Lösung (50 ml in die Blase geben und dann mit einer Spritze aspirieren) erhöht werden. Die in der NaCl-Lösung gesammelten Zellen werden zentrifugiert und dann untersucht.

Gram-Färbung und Kulturen mit Empfindlichkeitsprüfung sind bei Verdacht auf Harntraktinfektion angezeigt. Ein positiver Befund muss im klinischen Kontext interpretiert werden (siehe Einführung zu Harnwegsinfektionen [HWI]).

Aminosäuren werden üblicherweise von den oberen Tubuli filtriert und reabsorbiert. Sie erscheinen im Urin, wenn ein erblicher oder erworbener tubulärer Transportdefekt (z. B. Fanconi-Syndrom, Zystinurie) vorliegt. Die Bestimmung von Art und Menge der Aminosäuren kann bei der Diagnose von gewissen Formen von Steinen, renal-tubulärer Azidose und ererbten Stoffwechselstörungen von Bedeutung sein.

Blutuntersuchungen sind nützlich bei der Auswertung von Nierenerkrankungen.

Serumkreatininwerte > 1,3 mg/dl (> 114 Mikromol/l) bei Männern und > 1 mg/dl (> 88,4 Mikromol/l) bei Frauen sind in der Regel pathologisch. Serumkreatinin hängt sowohl von der Kreatininbildung als auch von der Kreatininausscheidung ab. Da der Kreatininumsatz mit höherer Muskelmasse steigt, haben muskuläre Menschen höhere Kreatininserumspiegel und ältere und unterernährten Menschen niedrigere Werte.

Serumkreatinin kann auch unter folgenden Bedingungen erhöht sein:

• Verwendung von Angiotensin-konvertierendes Enzym-Hemmern und Angiotensin-II-Rezeptorantagonisten

• Konsum großer Fleischmengen

• Die Verwendung bestimmter Medikamente (Cimetidin, Trimethoprim, Cefoxitin Flucytosin)

ACE-Hemmer und ARBs verringern reversibel die glomerulären Filtrationsrate und erhöhen das Serumkreatinins, weil sie mehr die efferenten als die afferenten glomerulären Arteriolen erweitern, hauptsächlich bei Menschen, die dehydriert sind oder Diuretika erhalten. Im Allgemeinen stellt Serumkreatinin allein keinen guten Indikator für die Nierenfunktion dar. Die Cockcroft-Gault-Formel und die "Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) formula" schätzen die glomeruläre Filtrationsrate auf der Grundlage von Serumkreatinin und anderen Parametern und bewerten die Nierenfunktion zuverlässiger.

Anhand des Harnstoffstickstoff/Harnstoff/Kreatinin-Verhältnisses kann zwischen prärenaler, renaler oder postrenaler (obstruktiver) Azidose unterschieden werden. Ein Wert > 15 gilt als unnormal und kommt bei prärenaler und postrenaler Azidose vor. Harnstoff wird allerdings durch die Eiweißaufnahme und verschiedene nichtrenale Prozesse beeinflusst (z. B. Trauma, Infektion, gastrointestinale Blutungen, Gebrauch von Kortikosteroiden) und ist, obwohl reizvoll, im Allgemeinen für die Untersuchung von Nierenschäden nicht beweiskräftig.

Cystatin C, ein Serinproteinase-Inhibitor, der von allen kernhaltigen Zellen produziert und durch die Nieren gefiltert wird, kann auch verwendet werden, um die Nierenfunktion zu bewerten. Die Plasmakonzentration ist unabhängig von Geschlecht, Alter und Körpergewicht. Tests sind nicht immer verfügbar und es gibt keine standardisierten Werte in den Laboratorien. Die Messung von Cystatin C dient zur Bestätigung einer chronischen Nierenerkrankung unter bestimmten Umständen, wenn eGFR-Berechnungen auf der Grundlage von Serumkreatinin weniger genau sind und/oder wenn die eGFR 45 bis 59 ml/min beträgt und keine Marker für Nierenschäden vorliegen.

Serumelektrolyte (z. B. Natrium [Na], Kalium [K], Bikarbonat [HCO₃]) können von der Norm abweichen und die Anionenlücke (Na - [Cl + HCO₃]) kann sich bei akuter Nierenschädigung und einer chronischen Nierenerkrankung erhöhen. Bei Patienten mit Nierenerkrankungen sollten die Serumelektrolyte periodisch überwacht werden.

Das Blutbild zeigt eine Anämie bei chronischen Nierenkrankheiten oder - seltener- eine Polyzythämie bei Nierenzellkarzinom oder bei polyzystischer Nierendegeneration. Die Anämie ist oft multifaktoriell bedingt (hauptsächlich aufgrund von Erythropoietinmangel und wird manchmal durch hämodialysebedingten oder gastrointestinalen Blutverlust verschlechtert oder verursacht). Sie kann klein- oder normalzellig, hypochrom oder normochrom sein.

Renin, ein proteolytisches Enzym, wird in den juxtaglomerulären Zellen der Nieren gespeichert. Die Reninsekretion wird durch ein vermindertes Blutvolumen und durch renalen Blutfluss stimuliert und durch Natrium- oder Wasserretention inhibiert. Der Plasmareninspiegel wird anhand der Reninaktivität als Maß für die Angiotensin-I-Bildung pro Stunde untersucht. Die Proben sollten von gut hydrierten, Natrium-und Kalium-gesättigten Patienten gewonnen werden. Plasmarenin, Aldosteron, Kortisol und adrenokortikotropes Hormon (ACTH) sollten bei der Abklärung aller folgenden Merkmale bestimmt werden:

• Primäre und sekundäre Nebenniereninsuffizienz

• Primärer Hyperaldosteronismus und sekundärer Hyperaldosteronismus

• Refraktäre Hypertonie

Das Plasma-Aldosteron/Renin-Verhältnis, das durch Messungen erzielt wird bei denen der Patient sich in einer aufgerichteten Körperhaltung befindet, ist der beste Screeningtest für Hyperaldosteronismus, sofern die Plasma-Renin-Aktivität < 0,5 ng/ml/h (< 0,5 mcg/l/h) ist und Aldosteron > 12–15 ng/dl (333 bis 416 pmol/l).

Die Glomeruläre Filtrationsrate (GFR), das Blutvolumen, das pro Minute durch die Nieren gefiltert wird, ist insgesamt das beste Maß für die Nierenfunktion. Es wird in ml/min angegeben. Da die normale glomeruläre Filtrationsrate mit zunehmender Körpergröße ansteigt, wird in der Regel ein Korrekturfaktor, der die Körperoberfläche (BSA) berücksichtigt, angewendet. Diese Korrektur ist erforderlich, um die glomeruläre Filtrationsrate eines Patienten mit der normalen glomerulären Filtrationsrate zu vergleichen und verschiedene Stadien der chronischen Nierenerkrankung zu definieren. Bei einer normalen BSA von 1,73 m², ist der Korrekturfaktor 1,73/Patient BSA; angepasste glomeruläre Filtrationsrate-Ergebnisse werden dann als ml/min/1,73 m² definiert.

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Körperoberfläche (Du Bois-Methode)

Die normale glomeruläre Filtrationsrate bei jungen, gesunden Erwachsenen beträgt etwa 120–130 ml/min/1,73 m² und nimmt mit zunehmendem Alter bis auf etwa 75 ml/min/1,73m² im Alter von 70 Jahren ab. Eine chronische Nierenerkrankungen wird durch eine glomeruläre Filtrationsrate < 60 ml/min/1,73 m² für > 3 Monate definiert. Der Standard für die glomeruläre Filtrationsrate-Messung ist die Inulin-Clearance. Inulin wird weder absorbiert noch durch die Nierentubuli sezerniert und es ist daher ein idealer Marker zur Beurteilung der Nierenfunktion. Allerdings ist seine Messung umständlich und daher wird es meist in der Forschung verwendet. Die die glomeruläre Filtrationsrate (GFR) wird durch die Kombination von CKD-EPI-Gleichungen, die auf Kreatinin und Cystatin C basieren, genauer geschätzt, als durch Gleichungen, die nur Kreatinin oder Cystatin C verwenden (1).

Klinischer Rechner

Schätzung der Glomerulären Filtrationsrate mit CKD-EPI-Gleichung

Klinischer Rechner

Schätzung der glomerulären Filtrationsrate durch die MDRD Gleichung

Kreatinin wird mit einer konstanten Geschwindigkeit durch den Muskelmetabolismus gebildet und ungehindert durch die Glomeruli gefiltert und durch die Nierentubuli ausgeschieden. Da Kreatinin ausgeschieden wird, übersteigt die Kreatinin-Clearance (CrCl) die glomeruläre Filtrationsrate um etwa 10–20% bei Patienten mit normaler Nierenfunktion und um bis zu 50% bei Patienten mit fortgeschrittener Niereninsuffizienz; daher wird davon abgeraten die CrCl zu verwenden, um die glomeruläre Filtrationsrate bei chronischen Nierenerkrankungen einzuschätzen.

Unter Einhaltung einer bestimmten Urinsammelperiode (normalerweise 24 Stunden), kann die CrCl berechnet werden als:

UCr ist Urin-Kreatinin in mg/ml, UVol ist Urinvolumen in ml/min der Sammlung (1440 Minuten für eine volle 24-Stunden-Sammlung) und PCR ist Plasmakreatinin in mg/ml.

Kreatinin-Clearance-Rechner

Klinischer Rechner

Kreatinin-Clearance (gemessen)

Klinischer Rechner

Kreatinin-Clearance (gemessen SI-Einheiten)

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Schätzung der Kreatinin-Clearance nach der Cockcroft-Gault-Gleichung (SI-Einheiten)

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Schätzung der Kreatinin-Clearance nach der Cockcroft-Gault-Gleichung (SI-Einheiten)

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Kreatinin-Clearance (gemessen)

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Kreatinin-Clearance (gemessen SI-Einheiten)

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Schätzung der Kreatinin-Clearance nach der Cockcroft-Gault-Gleichung (SI-Einheiten)

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Schätzung der Kreatinin-Clearance nach der Cockcroft-Gault-Gleichung (SI-Einheiten)

Da Serumkreatinin allein für die Beurteilung der Nierenfunktion nicht ausreicht, wurden mehrere Formeln entwickelt, um CrCl mittels Serumkreatinin und anderen Faktoren zu ermitteln.

Die Cockcroft-Gault -Formel kann verwendet werden, um CrCl zu ermitteln. Sie benutzt Alter, fettfreies Körpergewicht und Serumkreatininspiegel. Sie beruht auf der Prämisse, dass die tägliche Kreatininproduktion bei 28 mg/kg/Tag liegt, mit einem Rückgang von 0,2 mg/Jahr.

Die "Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) study formula" (Strom 4-Faktor-Formel) kann auch verwendet werden, obwohl es einen Taschenrechner oder Computer benötigt:

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Schätzung der glomerulären Filtrationsrate durch die MDRD Gleichung

Die "Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI)" Formel bietet eine geringere Empfindlichkeit, aber eine höhere Spezifität zum Nachweis einer glomerulären Filtrationsrate von weniger als 60 ml/min pro 1,73 m² und kann nützlicher sein in der Beurteilung von Patienten mit normaler oder fast normaler Nierenfunktion. Wie die Cockcroft-Gault- und die MDRD-Gleichungen, basiert sie auch auf dem Serumkreatininspiegel. Es wird jetzt empfohlen, die GFR anhand der CKD-EPI-Kreatinin-Gleichung 2021 ohne Angabe der ethnischen Herkunft zu schätzen (2, 3).

S_Cr ist Serumkreatinin in mg/dl, kapppa (κ) ist 0,7 bei Frauen und 0,9 bei Männern, Alpha ist -0,241 bei Frauen und -0,302 bei Männern, min zeigt das Minimum von S_Cr/Κ oder 1 und max zeigt das Maximum von S_Cr/Κ oder 1.

Ein Kalkulator ist bei der National Kidney Foundation erhältlich.

1. 1. Inker LA, Schmid CH, Tighiouart H, et al: Estimating glomerular filtration rate from serum creatinine and cystatin C. N Engl J Med 5;367(1):20-29, 2012. doi:10.1056/NEJMoa1114248

2. 2. Delgado C, Bawega M, Burrows NR, et al: Reassessing the inclusion of race in diagnosing kidney diseases: An interim report from the NKF-ASN task force. Am J Kidney Dis 78(1):103-115, 2021. doi: 10.1053/j.ajkd.2021.03.008

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