Unter einer Hämaturie versteht man Erythrozyten im Urin, speziell > 3 Erythrozyten/Gesichtsfeld bei Untersuchung des Urinsediments. Urin kann rot, blutig oder farbig sein (Makrohämaturie mit Oxidation des Blutes in der Blase) oder nicht sichtbar verfärbt (mikroskopische Hämaturie). Isoliert Hämaturie bedeutet Erythrozyten im Urin ohne andere Anzeichen einer Harnabnormalität (z. B. Proteinurie, Zylinder).
Roter Urin wird nicht immer durch Erythrozyten hervorgerufe. Eine rote oder rötlich braune Verfärbung kann durch Folgendes verursacht sein:
Hämoglobin oder Myoglobin im Urin
Porphyrie (die meisten Typen)
Lebensmittel (z. B. Rüben, Rhabarber, manchmal Lebensmittelfarbe)
Medikamente (meistens Phenazopyridin, aber manchmal Cascara, Diphenylhydantoin, Methyldopa, Phenacetin, Phenindion, Phenolphthalein, Phenothiazin und Senna)
Pathophysiologie der isolierten Hämaturie
Erythrozyten können in den Urin entlang der Harnwege von überall gelangen – von den Nieren, Sammelsystemen, Ureteren, Prostata, Blase und Harnröhre. Bei Frauen können normale oder abnormale Uterusblutungen als Hämaturie fehldiagnostiziert werden.
Ätiologie der isolierten Hämaturie
Die meisten Fälle betreffen eine transiente Mikrohämaturie, die selbstlimitierend und idiopathisch ist. Eine transiente Mikrohämaturie ist besonders häufig bei Kindern und kommt in bis zu 5% ihrer Urinproben vor. Es gibt zahlreiche spezifische Ursachen (siehe Tabelle Einige spezifische Ursachen der Hämaturie).
Die häufigsten spezifischen Ursachen unterscheiden sich etwas nach Alter, aber insgesamt sind die häufigsten
Harnwegsinfektionen (HWI)
Harnsteine (bei Erwachsenen)
Angeborene oder erworbene anatomische Anomalien
Tumor-/Krebserkrankungen
Körperliche Belastung kann vorübergehende Hämaturie verursachen. Krebs und Prostataerkrankungen stellen vor allem bei Patienten > 50 ein Problem dar, obwohl auch jüngere Patienten mit Risikofaktoren Krebs entwickeln können.
Glomeruläre Krankheiten können in jedem Alter eine Ursache sein. Glomeruläre Krankheiten können primäre Nierenerkrankungen (erworben oder erblich) oder sekundär aufgrund vieler Ursachen sein, einschließlich Infektionen (z. B. Beta-hämolytische Streptokokkeninfektion der Gruppe A), Erkrankungen des Bindegewebes und Vaskulitis (z. B. systemischer Lupus erythematodes in allen Altersgruppen, Immunglobulin-A-assoziierte Vaskulitis [Purpura Schönlein-Henoch] bei Kindern) und Blutkrankheiten (z. B. gemischte Kryoglobulinämie, Serumkrankheit). Weltweit ist IgA-Nephropathie die häufigste Form der Glomerulonephritis. Das Syndrom der dünnen Basalmembran und eine leichte IgA-Nephropathie können eine isolierte Hämaturie verursachen; die meisten anderen glomerulären Ursachen der Hämaturie gehen jedoch mit einer Proteinurie einher.
Schistosoma haematobium, ein parasitärer Egel, der in Afrika erhebliche Krankheiten verursacht (und in geringerem Maße in Indien und Teilen des Nahen Ostens), kann in die Harnwege eindringen und eine Hämaturie verursachen. Schistosomiasis wird nur in Betracht gezogen, wenn Leute sich in endemischen Gebieten aufgehalten haben. Mycobacterium tuberculosis kann auch die unteren oder oberen Harnwege infizieren und Hämaturie verursachen, manchmal kann es such Harnröhrenstrikturen verursachen.
Andere Ursachen für Hämaturie sind
Instrumente oder Verfahren für den Harntrakt (z. B. Foley-Katheterisierung, Prostata- oder Nierenbiopsie, Lithotripsie)
Strahleninduzierte Zystitis
Arzneimittelinduzierte hämorrhagische Zystitis
Vaskuläre Ätiologie, die selten ist (z. B. Niereninfarkt, Nierenvenenembolie, arteriovenöse Nierenfehlbildung)
Häufige spezifischen Ursachen der Hämaturie
Grund | Verdächtige Befunde | Diagnostischer Ansatz* |
|---|---|---|
Infektion | Urogenitale Reizerscheinungen, mit oder ohne Fieber | Urinanalyse und Urinkultur |
Plötzliches Auftreten, meist Koliken, schwerer Flanken- oder abdominaler Schmerz, manchmal mit Erbrechen | CT des Abdomens ohne Kontrastmittel oder Sonographie des Bauches | |
Glomeruläre Erkrankung (zahlreiche Formen) | Bei vielen Patienten Bluthochdruck, Ödeme oder beides Möglicherweise roter oder dunkler (colafarbiger) Urin Manchmal vorangegangene Infektion, positive Familienanamneses für Nierenerkrankungen oder Erkrankung des Bindegewebes In der Regel Proteinurie (außer beim Syndrom der dünnen Basalmembran und leichter IgA-Nephropathie) | Urinanalyse Untersuchung des Urinsediments auf Erythrozytenzylinder und dysmorphe Erythrozyten Serologische Tests |
Urogenitalkrebs (Blase, Nieren, Prostata, Harnleiter) | Vor allem bei Patienten > 50 oder mit Risikofaktoren (Rauchen, positive Familienanamnese, chemische oder medikamentöse [z. B. Phenacetin, Cyclophosphamid] Expositionen) Manchmal Miktionssymptome mit Blasenkrebs Oft systemische Symptome mit Nierenzellkarzinom | Bei allen Patienten ohne eine andere offensichtliche Ursache Zystoskopie und eventuell Blasenbiopsie; wenn der Verdacht auf Prostatakrebs besteht, PSA und möglicherweise Prostata-Biopsie |
Vor allem bei Patienten > 50 Oft urogenitale obstruktive Symptome Tastbar vergrößerte Prostata | PSA Messung des Restharnvolumens Sonographie des Beckens | |
Vor allem bei Patienten > 50 Oft urogenitale irritative und obstruktive Symptome Schmerzhafte, zarte Prostata mit akuter Infektion | Klinische Untersuchung Manchmal transrektale Sonographie oder Zystoskopie | |
Chronische und Rezidivierende Bauchschmerzen Große Nieren | Sonographie oder CT/MRT des Bauches ohne Kontrastmittel | |
Renal papillärer Infarkt oder Nekrose | Oft bei Menschen mit Sichelzellerkrankung oder- eigenschaft (z. B. bei Schwarzen, v. a. bei Kindern und jungen Erwachsene, oft mit bekannter Grunderkrankung) Manchmal schwere Analgesie (Analgetika-Nephropathie) | Manchmal Sichelzellen-Vorbereitung und Hämoglobin-Elektrophorese |
Hämaturie zeitgleich mit der Menstruation | Klinische Untersuchung | |
Trauma (stumpf oder penetrierend) | Tritt normalerweise als Verletzung auf, nicht als Hämaturie | CT des Abdomens und des Beckens |
Flankenschmerz-Hämaturie-Syndrom | Flankenschmerz Hämaturie | Urinanalyse und CT |
Nussknacker-Syndrom | Hämaturie Linksseitiger Hodenschmerz Varikozele | CT-Angiographie |
* Bei allen Patienten sind eine Urinanalyse und Evaluierung der Nierenfunktion erforderlich, ältere Patienten benötigen Bildgebung der Nieren und des Beckens. | ||
Hb = Hämoglobin; PSA = prostataspezifisches Antigen; RBC = Erythrozyten. | ||
Bewertung der isolierten Hämaturie
Anamnese
Die Anamnese der jetzigen Krankheit beinhaltet Dauer der Hämaturie und alle vorherigen Episoden. Urogenitale obstruktive Symptome (z. B. unvollständige Entleerung, Nykturie, Schwierigkeiten beim Starten oder Stoppen des Wasserlassens) und irritative Symptome (z. B. Reizung, Harndrang, häufiges Wasserlassen, Dysurie) sind zu beachten. Die Patienten sollten nach Auftreten des Schmerzes, dessen Lage und Schwere befragt werden und ob sie sich intensiv körperlich betätigt haben.
Überprüfung der Systeme sollten nach Symptomen möglicher Ursachen suchen, einschließlich Gelenkschmerzen und Hautausschlägen (Bindegewebserkrankung) und Hörverlust oder Augenmanifestationen (hereditäre Nephritis, auch Alport-Syndrom genannt). Auftreten von Fieber, Nachtschweiß oder Gewichtsverlust sollte auch beachtet werden.
Die Anamnese sollte Fragen über alle jüngsten Infektionen beinhalten, insbesondere eine Halsentzündung, die auf eine Streptokokkeninfektion der Beta-hämolytischen Gruppe A hinweisen kann. Erkrankungen, von denen bekannt ist, dass sie Blutungen in den Harnwegen verursachen können (insbesondere Nierensteine, Sichelzellanämie oder -merkmal und glomeruläre Erkrankungen) sollten ebenso abgeklärt werden wie eine Vorgeschichte mit kongenitalen Harnwegsanomalien. Außerdem sollten Bedingungen, die zu einer glomerulären Erkrankung prädisponieren, wie eine Erkrankung des Bindegewebes (insbesondere systemischem Lupus erythematodes und RA), Endokarditis, Shuntinfektionen und abdominelle Abszesse, eruiert werden. Risikofaktoren für Urogenitalkarzinome sollten erkannt werden, einschließlich Rauchen (der wichtigste), Medikamente (z. B. Cyclophosphamid, Phenacetin) und die Exposition gegenüber Industriechemikalien (z. B. Nitrate, Nitrilotriacetat, Nitrite, Trichlorethylen).
Bei der Familienanamnese sollten Verwandte mit polyzystischer Nierenerkrankung, einer glomerulären Erkrankung oder Urogenitalkarzinom erkannt werden Die Patienten sollten nach Reisen in Gebiete, wo Schistosomiasis endemisch ist, gefragt und Risikofaktoren für Tuberkulose eingeschätzt werden. Bei der Medikamentenanamnese sollte die Anwendung von Antikoagulanzien oder Thrombozytenaggregationshemmern (obwohl kontrollierte Antikoagulation selbst keine Hämaturie verursachen) und schwerer Gebrauch von Schmerzmitteln untersucht werden.
Körperliche Untersuchung
Die Vitalfunktionen sollten auf Fieber und Bluthochdruck untersucht werden.
Das Herz sollte auf Geräusche (die auf eine Endokarditis hindeuten) abgehört werden.
Der Bauch sollte nach Raumforderungen abgetastet werden; Flanken sollten über den Nieren auf Empfindlichkeit abgeklopft werden. Bei Männern sollte eine digitale rektale Untersuchung durchgeführt werden, um eine Prostatavergrößerung, Knoten und Empfindlichkeit auszuschließen.
Das Gesicht und die Extremitäten sollten auf Ödeme (die Hinweise auf eine glomeruläre Erkrankung geben) und die Haut auf Ausschläge (die auf Vaskulitis, systemischem Lupus erythematodes oder Immunglobulin-A-assoziierte Vaskulitis hindeuten) untersucht werden.
Warnzeichen
Die folgenden Befunde sind von besonderer Bedeutung:
Makrohämaturie und gleichzeitige Proteinurie
Persistierende Mikrohämaturie, vor allem bei älteren Patienten
Alter > 50
Hypertonie und Ödeme
Systemischen Symptome (z. B. Fieber, Nachtschweiß oder Gewichtsverlust)
Interpretation der Befunde
Klinische Manifestationen der verschiedenen Ursachen überschneiden sich erheblich, sodass Urin- und oft Blutuntersuchungen erforderlich sind. Je nach Ergebnis kann dann eine bildgebende Untersuchungen erforderlich sein. Allerdings bieten einige klinische Befunde hilfreiche Hinweise (siehe Tabelle Häufige Ursachen der Hämaturie).
Blutgerinnsel im Urinschließen im Wesentlichen eine glomeruläre Erkrankung aus. Glomerulären Erkrankungen werden häufig von Ödemen, Bluthochdruck oder beidem begleitet; eine Infektion kann den Symptomen vorausgehen (insbesondere eine der Beta-hämolytisch-Streptokokkeninfektion der Gruppe A bei Kindern).
Calculi manifestieren sich in der Regel mit quälenden, kolikartigen Schmerzen. Ein weniger schwerer, gleichbleibender Schmerz rührt wahrscheinlich eher von einer Infektion, Krebs, polyzystischer Nierenerkrankung, Glomerulonephritis und Flankenschmerz-Hämaturie-Syndrom her.
Urogenitale irritative Symptome deuten auf eine Blasen- oder Prostatainfektion hin, können aber Begleitsymptome bestimmter Krebsarten (vor allem Blasen- und Prostatakrebs) sein.
Urogenitale obstruktive Symptome lassen in der Regel auf eine Prostataerkrankung schließen.
Eine abdominale Raumforderung ist auf eine polyzystische Nierenerkrankung oder ein Nierenzellkarzinom zurückzuführen.
Eine positive Familienanamnese für Nephritis, Sichelzellenanämie oder polyzystische Nierenerkrankung lässt auf diese als Ursache schließen.
Reisen nach Afrika, den Nahen Osten oder Indien deuten möglicherweise auf eine Schistosomiasis hin.
Systemische Symptome (z. B. Fieber, Nachtschweiß, Gewichtsverlust) können ein Hinweis auf Krebs oder subakute Infektion (z. B. Tuberkulose) oder eine Autoimmunerkrankung (Bindegewebserkrankung) sein.
Auf der anderen Seite sollten einige häufige Befunde (z. B. Prostatavergrößerung, exzessive Antikoagulation), auch wenn eine Hämaturie möglicherweise auf sie zurückzuführen ist, nicht einfach ohne weitere Untersuchung als Ursache angenommen werden.
Tests
Vor den Tests sollte eine echte Hämaturie von rotem Urin mittels Urinanalyse unterschieden werden. Bei Frauen mit Vaginalblutung sollte die Probe durch direkte Katheterisierung entnommen werden, um eine Kontamination durch eine nichturogenitale Blutquelle auszuschließen. Roter Urin ohne den Nachweis von Erythrozyten deuet auf eine Myoglobinurie oder Hämoglobinurie, Porphyrie oder die Einnahme bestimmter Medikamente oder Lebensmittel hin. I. Allg. sollte die Diagnose von Hämaturie durch eine zweite Probe bestätigt werden.
Zylinder, Protein oder dysmorphe Erythrozyten (ungewöhnlich geformt, mit Nadeln, Falten und Bläschen) zeigen eine glomeruläre Erkrankung. Leukozyten oder Bakterien deuten auf eine infektiöse Ätiologie hin. Da jedoch Urinanalysen bei einigen Patienten mit Zystitis hauptsächlich Erythrozyten zeigen, wird eine Urinkultur angelegt. Ein positives Kulturergebnis erfordert die Behandlung mit Antibiotika. Sistiert die Hämaturie nach der Behandlung und bestehen keine anderen Symptome, ist bei Patienten < 50 Jahren, v. a. bei Frauen, keine weitere Untersuchung erforderlich.
Wenn bei Patienten < 35 (einschließlich Kinder) nur eine Mikrohämaturie nachgewiesen ist und Urinbefunde nicht auf eine glomeruläre Erkrankung schließen lassen, keine ursächlichen klinischen Manifestationen vorhanden sind, keine Risikofaktoren für Krebs bestehen und sich eine gutartige Ursache (z. B. Infektion, leichtes Trauma) feststellen lässt, können sie mit einer alle 6–12 Monate zu wiederholenden Urinanalyse beobachtet werden. Wenn eine gutartige Ursache nicht offensichtlich ist oder die Hämaturie persistiert, ist eine Untersuchung angezeigt (1), beginnend mit einer Sonographie oder einer Computertomographie mit Kontrastmittel, manchmal gefolgt von einer Zystoskopie.
Bei Patienten < 50 mit Makrohämaturie oder unerklärlichen Symptomen sind Sonographie oder CT des Bauches und des Beckens erforderlich.
Wenn Urin oder klinische Befunde auf eine glomeruläre Erkrankung hindeuten, wird die Nierenfunktion durch Messung des Harnstoffs, des Serumkreatinins und der Elektrolyte ausgewertet; eine Urinanalyse durchgeführt und in regelmäßigen Abständen der Protein/Kreatinin-Quotient im Urin bestimmt. Die weitere Auswertung einer glomerulären Erkrankung erfordert serologische Tests, Biopsie der Nieren oder beides.
Alle Patienten ≥ 35 müssen zystoskopiertwerden; dasselbe gilt für Patienten < 35 Jahre, die eine positive Familienanamnese für Krebs oder systemische Symptome haben (1). Bei Männern ≥ 50 muss ein Test auf prostataspezifisches Antigen im Rahmen einer gemeinsamen Entscheidungsfindung erörtert werden; bei Männern mit erhöhten Werten sind weitere Untersuchungen auf Prostatakrebs erforderlich.
Allgemeiner Hinweis
1. Barocas DA, Boorjian ST, Alvarez RD, et al: Microhematuria: AUA/SUFU guideline. J Urol 204(4):778-786, 2020. doi: 10.1097/JU.0000000000001297
Behandlung der isolierten Hämaturie
Die Behandlung richtet sich nach der jeweiligen Ursache.
Wichtige Punkte
Roter Urin sollte von einer echten Hämaturie (Erythrozyten im Urin) unterschieden werden.
Eine Urinanalyse und eine Untersuchung des Urinsediments sind hilfreich, um glomeruläre von nichtglomerulären Ursachen zu unterscheiden.
Das Risiko einer ernster Erkrankung steigt mit dem Alter und mit der Dauer und dem Grad der Hämaturie.
Zystoskopie und bildgebende Untersuchungen werden in der Regel für Patienten > 35 benötigt oder für jüngere Patienten mit systemischen Symptomen oder Risikofaktoren für Krebs.
