Proteinurie bedeutet das Vorhandensein von Eiweiß, in der Regel Albumin, im Urin. Hohe Eiweißkonzentrationen führen zu einem schaumigen und seifigen Urin. Proteinurie kommt bei vielen renalen Erkrankungen gemeinsam mit anderen Harnanomalien vor (z. B. Hämaturie). Isolierte Proteinurie bedeutet Harneiweiß ohne andere Symptome oder Harnanomalien.
Pathophysiology of Proteinuria
Obwohl der glomerulären Basalmembran eine sehr effektive Barriere gegen größere Moleküle (z. B. die meisten Plasmaproteine, v. a. Albumin) ist, gelangt eine kleine Menge des Proteins durch die kapillaren Basalmembranen in das glomeruläre Filtrat. Ein Teil dieses gefilterten Proteins wird abgebaut und resorbiert durch die proximalen Tubuli, aber ein anderer wird mit dem Urin ausgeschieden. Die obere Grenze der normalen Proteinausscheidung im Urin liegt bei 150 mg/Tag, was bei einer 24-Stunde-Urinsammlung gemessen oder durch das Protein/Kreatinin-Verhältnis von Spontanurin (Werte > 0,3 sind anormal) geschätzt werden kann; bei Albumin sind es etwa 30 mg/Tag. Albuminausscheidung zwischen 30 und 300 mg/Tag (20 bis 200 mcg/min) wird als moderat erhöhte Albuminurie (Mikroalbuminurie) angesehen, und höhere Werte werden als stark erhöhte Albuminurie pro neuer Terminologie angesehen.
Mechanismen der Proteinurie können kategorisiert werden als
Glomerulär
Tubulär
Überlaufend
Zweckmäßig
Glomeruläre Proteinurie resultiert aus glomerulären Erkrankungen, die typischerweise eine erhöhte glomeruläre Permeabilität betreffen, diese Permeabilität ermöglicht es, das erhöhte Mengen an Plasmaproteine (manchmal sehr große Mengen) in das Filtrat passieren.
Tubuläre Proteinurie resultiert aus renalen tubulointerstitialen Erkrankungen, die die Resorption von Protein durch die proximalen Tubulus beeinträchtigen, was zu Proteinurie (meist von kleineren Proteinen wie Immunglobulin-Leichtketten als von Albumin) führt. Kausative Störungen werden oft durch andere Defekte der Tubulifunktion (z. B. Bicarbonat-Abbau, Glykosurie, Aminoazidurie) begleitet und manchmal auch durch "glomeruläre Pathologie" (die auch zur Entstehung einer Proteinurie beiträgt).
"Overflow Proteinurie" tritt auf, wenn große Mengen an kleinen Plasmaproteinen (z. B. Immunoglobulin-Leichtketten, die in multiplem Myelomen entstehen) die reabsorptive Kapazität der proximalen Tubuli überschreiten.
Funktionelle Proteinurie tritt auf, wenn erhöhter renaler Blutfluss (z. B. aufgrund von Sport, Fieber, rhythmogener Herzinsuffizienz) erhöhte Mengen von Protein an das Nephron liefert, was zu erhöhten Eiweiß im Urin (in der Regel < 1 g/Tag) führt. Die funktionelle Proteinurie bildet sich zurück, wenn der renale Blutfluss wieder normal ist.
Eine orthostatische Proteinurie ist eine gutartige Erkrankung (am häufigsten bei Kindern und Jugendlichen), bei der Proteinurie vor allem dann auftritt, wenn der Patient aufrecht ist. Daher enthält der Urin in der Regel mehr Protein im Wachzustand (wenn die Leute öfter stehend sind) als während des Schlafes. Sie hat eine sehr gute Prognose und erfordert keine spezielle Intervention.
Folgen
Eine durch eine Nierenfunktionsstörung verursachte Proteinurie ist in der Regel persistierend (d. h. vorhanden bei einem Spektrum von Untersuchungsverfahern) und kann im nephrotischen Bereich zu erheblichem Proteinmangel führen. Protein im Urin ist toxisch für die Nieren und verursacht Nierenschäden.
Ätiologie der Proteinurie
Ursachen können durch den Mechanismus eingeteilt werden. Die häufigsten Ursachen von Proteinurie sind glomerulären Erkrankungen, die sich in der Regel typischerweise als nephrotisches Syndrom manifestieren (siehe Tabelle Ursachen der Proteinurie).
Die häufigsten Ursachen von Proteinurie (und nephrotischem Syndrom) bei Erwachsenen sind
Die häufigsten Ursachen bei Kindern sind
Minimal-Change-Glomerulonephritis (bei kleinen Kindern)
Fokal-segmentale Glomerulosklerose (bei älteren Kindern)
Evaluation of Proteinuria
Anamnese und körperliche Untersuchung
Anamnese der jetzigen Krankheit kann Symptome von Flüssigkeitsüberlastung oder Hypoalbuminämie, wie Augenschwellungen nach dem Aufwachen und Bein- oder Bauchschwellung offenbaren. Proteinurie selbst kann zu starker Schaumbildung des Urins führen. Jedoch können Patienten mit Proteinurie und ohne erkennbare Flüssigkeitsüberlastung keine Symptome aufweisen.
Die Untersuchung der Körpersysteme sucht nach Symptomen, die auf Ursachen, einschließlich rotem oder braunem Urin (Glomerulonephritis) oder Knochenschmerzen (Myelom) hinweisen. Die Patienten werden über bestehende Erkrankungen befragt, die eine Proteinurie verursachen können, einschließlich der jüngsten schweren Krankheiten (besonders mit Fieber), intensiver sportlicher Betätigung, bekannter Nierenerkrankungen, Diabetes, Schwangerschaft, Sichelzellenanämie, systemischer Lupus erythematodes und Krebs (besonders Myelom und verwandte Erkrankungen).
Die körperliche Untersuchung ist nur von begrenztem Nutzen, aber die Vitalfunktionen sollten auf erhöhten Blutdruck überprüft werden, was auf Glomerulonephritis hindeutet. Bei der Untersuchung sollte auf Anzeichen von peripheren Ödemen und Aszites geachtet werden, die eine Flüssigkeitsüberladung oder niedriges Serumalbumin widerspiegelt.
Tests
Urinteststreifen erkennen primär Albumin. Präzipationstechniken, wie Erwärmen und Sulfosalicylsäure-Teststreifen, erkennen alle Proteine. Daher ist eine zufällig erkannte isolierte Proteinurie in der Regel eine Albuminurie. Streifentests sind meist nicht sensitiv genug für den Nachweis von Mikroalbuminurie, sodass ein positiver Urinstreifentest in der Regel auf eine manifestierte Proteinurie hindeutet. Streifentests lassen auch weniger genau die Ausscheidung von kleineren Proteinen erkennen, die charakteristisch sind für eine tubuläre und "Overflow"-Proteinurie.
Patienten mit einem positiven Teststreifen (für Protein oder eine andere Komponente) sollte Routine mikroskopische Urinanalyse. Anomalien bei einer Urinanalyse (z. B. Zylinder und dysmorphe Erythrozyten, die auf eine Glomerulonephritis hindeuten; Glukose, Ketone oder beides, die auf Diabetes hindeuten) oder Erkrankungen, die durch Anamnese und körperliche Untersuchung festgestellt werden (z. B. periphere Ödeme, die auf eine glomeruläre Erkrankung schließen lassen) erfordern weitere Untersuchungen.
Wenn die Urinanalyse ansonsten normal ist, kann eine weitere Prüfung aufgeschoben werden, bei der die Beurteilung von wiederholten Urinprotein aussteht. Liegt eine Proteinurie nicht mehr länger vor insbesondere bei Patienten, die kürzlich intensiven Sport getrieben haben, Fieber oder eine exazerbierte Herzinsuffizienz hatten, ist eine funktionelle Proteinurie wahrscheinlich. Eine persistierende Proteinurie ist ein Zeichen einer glomerulären Erkrankung und bedarf weiterer Prüfung und Überweisung an einen Nephrologen. Weitere Tests beinhalten Blutbild; Messung der Serumelektrolyte, Blut-Harnstoff-Stickstoff, Kreatinin und Glukose, Bestimmung der glomerulären Filtrationsrate (siehe Untersuchung der Nierenfunktion); Quantifizierung von Protein im Urin (durch 24-Stunden-Messung oder Protein/Kreatinin-Verhältnis im Urin); und Auswertung der Nierengröße (durch Sonographie oder CT). Bei den meisten Patienten mit Glomerulopathie liegt die Proteinurie im nephrotischen Bereich (> 3,5 g/Tag oder Urin-Protein/Kreatinin-Verhältnis > 3,5, wie in der Regel mit 24-Stunden-Urin-Protein korreliert).
Andere Tests erfolgen in der Regel, um die Ursache einer glomerulären Erkrankung festzustellen, einschließlich Lipidprofil, Komplementspiegel, Kryoglobuline, Hepatitis-B- und C-Serologie, antinukleärer Antikörpertest und Urin- und Serumproteinelektrophorese, HIV-Test und "Rapid-Plasma-Reagin-Test auf Syphilis". Wenn diese nichtinvasiven Tests nicht diagnostisch sind (wie es oft der Fall ist), ist eine Nierenbiopsie erforderlich. Ungeklärte Proteinurie und Niereninsuffizienz, insbesondere bei älteren Patienten, könnten auf myelodysplastische Erkrankungen zurückzuführen sein (z. B. multiples Myelom) oder Amyloidose.
Bei Patienten < 30 Jahre, sollte ein orthostatische Proteinurie in Betracht gezogen werden. Die Diagnose erfordert 2 Urinsammlungen, eine von 7 Uhr morgens bis 23 Uhr abends (Tagprobe) und die andere von 23 Uhr abends bis 7 Uhr morgens (Nachtprobe). Die Diagnose wird bestätigt, wenn der Proteinwert im Urin bei der Tagprobe die normalen Werte übersteigt (oder wenn das Protein/Kreatinin-Verhältnis im Urin > 0,3 ist) und nicht bei der Nachtprobe.
Behandlung von Proteinurie
Die Behandlung ist auf die Beseitigung der Ursachen ausgerichtet.