Die fokal-segmentale sklerosierende Glomerulonephritis ist eine verstreute (segmental) mesangiale Sklerose, die in einigen, aber nicht allen (fokal) Glomeruli beginnt und schließlich alle Gloeruli betrifft. Sie tritt meist idiopathisch auf, kann aber auch die Folge des Konsums von Heroin oder anderer Drogen, einer HIV-Infektion, Adipositas, Sichelzellanämie, einer atheroembolische Erkrankung oder von Nephronverlust (z. B. bei Refluxnephropathie, partieller Nephrektomie oder renale Dysgenese) sein. Sie manifestiert sich vor allem bei Jugendlichen, aber auch bei jungen Erwachsenen sowie Erwachsenen mittleren Alters. Bei den Patienten zeigt sich ein schleichender Beginn der Proteinurie, schwachen Hämaturie, von Bluthochdruck und Azotämie. Die Diagnose wird durch Nierenbiopsie bestätigt. Die Behandlung erfolgt durch Angiotensinhemmung und, bei idiopathischer Erkrankung, durch Kortikosteroide und manchmal auch durch andere Immunsuppressiva.
Die fokal-segmentale sklerosierende Glomerulonephritis (FSSGN) ist die häufigste Ursache eines idiopathischen (oder primären) nephrotischen Syndroms bei Erwachsenen in den USA. Sie ist besonders häufig bei schwarzen Männern anzutreffen. Obwohl sie in der Regel idiopathisch ist, kann die fokale segmentale Glomerulonephritis (FSGS) in Verbindung mit anderen Faktoren (sekundäre FSGS), einschließlich Medikamenten und illegalen Drogen (z. B. Heroin, Lithium, Interferon-alpha, Pamidronat, Ciclosporin oder nichtsteroidale Antiphlogistika [verursacht Analgetikanephropathie]), atheroembolischer Erkrankung der Nieren, Adipositas oder HIV-Infektion (siehe HIV-assoziierte Nephropathie) auftreten, und Nephronverlust verursachen (z. B. Refluxnephropathie, subtotale Nephrektomie, renale Dysgenesie [z. B. Oligomeganephronie: renale Hypoplasie mit einer verringerten Anzahl von Nephronen]). Es gibt familiäre Häufungen.
Bei der fokalen segmentalen Glomerulosklerose sind die glomerulären Filtrationsbarrieren für Größe und molekulare Ladung gestört, und die Proteinurie ist typischerweise nicht selektiv und betrifft sowohl Proteine mit hohem Molekulargewicht (z. B. Immunglobuline) als auch Albumin. Nieren sind in der Regel klein.
Symptome und Anzeichen der fokal-segmentalen Glomerulosklerose
Patienten mit fokal-segmentaler Glomerulosklerose (FSGS) weisen häufig eine starke Proteinurie, Hypertonie, Nierenfunktionsstörung, Ödeme oder eine Kombination davon auf. Manchmal ist das einzige Zeichen eine asymptomatische Proteinurie, die nicht im nephrotischen Bereich liegt. Gelegentlich liegt eine mikroskopische Hämaturie vor.
Diagnose der fokal-segmentalen Glomerulosklerose
Nierenbiopsie, wenn möglich, mit Immunfärbung und Elektronenmikroskopie
Fokal-segmentale Glomerulosklerose wird bei Patienten mit nephrotischem Syndrom, Proteinurie, oder Nierenfunktionsstörungen ohne erkennbare Ursache vermutet, vor allem bei Patienten, die Störungen haben oder illegale Drogen konsumieren oder Arzneimittel einnehmen, die im Zusammenhang mit FSGS stehen.
Bei der Urinanalyse werden Blut-Harnstoff-Stickstoff (BUN), Serumkreatinin und die 24-Stunden-Harnproteinausscheidung bzw. das Verhältnis von Protein zu Kreatinin im Urin gemessen.
Gesichert wird die Diagnose durch eine Nierenbiopsie, die eine fokale und segmentale Hyalinisierung der Glomeruli zeigt, bei Immunfärbung oft mit einer IgM- und Komplement (C3)-Ablagerung in einem knotigen und grob granulären Muster. Die Elektronenmikroskopie kann eine diffuse Auslöschung von Podozyten bei idiopathischen Fällen zeigen, aber lückenhafte Auslöschungen bei sekundären Fälle. Es kann eine allgemeine Sklerose sichtbar sein, zusammen mit sekundären atrophischen Glomeruli. Die Biopsie kann falsch-negativ sein, wenn Bereiche von fokalen Veränderungen nicht abgetastet werden.
Das obere Bild zeigt die rechte Seite des Glomerulus. Der Glomerulus, der segmental sklerotisch ist, besteht aus verödeten Kapillarlumina und einer erhöhten Menge an Mesangialmatrix. Der Rest des Glomerulus ist normal (Jones-Silberfärbung, ×400). Im unteren Bild ist Hyalin, definiert als glattes, glasig aussehendes Material (das Gegenteil von Exsudation), das aus der Insudation von Plasmaproteinen resultiert. Sie tritt häufig auf und ist nicht diagnostisch (Jones-Silberfärbung, ×400).
Image provided by Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (see www.ajkd.org).
Die Immunfluoreszenzfärbung mit Anti-IgM zeigt IgM im Mesangium oder in Bereichen der Hyalinose (glatte, globuläre Färbung rechts). Es wird angenommen, dass sich IgM in Bereichen mit erweitertem Mesangium und Sklerose festsetzt (×200).
Image provided by Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (see www.ajkd.org).
In der Transmissionselektronenmikroskopie (×3000) ist eine weitgehende Abstumpfung und Auslöschung der Podozyten zu erkennen.
Image provided by Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (see www.ajkd.org).
Der zentrale Glomerulus in dieser Biopsieprobe weist eine globale Sklerose auf. Der Befund ist unspezifisch und kann sich als Reaktion auf Verletzungen oder Alterung entwickeln (Jones-Silberfärbung, ×100).
Image provided by Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (see www.ajkd.org).
Eine "tip lesion" ist eine segmentale Sklerose, die auf den glomerulären Pol beschränkt ist, von dem der Tubulus ausgeht. Sie kann ein Marker für eine bessere Prognose sein (Jones-Silberfärbung, ×200).
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Das obere Bild zeigt die rechte Seite des Glomerulus. Der Glomerulus, der segmental sklerotisch ist, besteht aus verödeten Kapillarlumina und einer erhöhten Menge an Mesangialmatrix. Der Rest des Glomerulus ist normal (Jones-Silberfärbung, ×400). Im unteren Bild ist Hyalin, definiert als glattes, glasig aussehendes Material (das Gegenteil von Exsudation), das aus der Insudation von Plasmaproteinen resultiert. Sie tritt häufig auf und ist nicht diagnostisch (Jones-Silberfärbung, ×400).
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Die Immunfluoreszenzfärbung mit Anti-IgM zeigt IgM im Mesangium oder in Bereichen der Hyalinose (glatte, globuläre Färbung rechts). Es wird angenommen, dass sich IgM in Bereichen mit erweitertem Mesangium und Sklerose festsetzt (×200).
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In der Transmissionselektronenmikroskopie (×3000) ist eine weitgehende Abstumpfung und Auslöschung der Podozyten zu erkennen.
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Der zentrale Glomerulus in dieser Biopsieprobe weist eine globale Sklerose auf. Der Befund ist unspezifisch und kann sich als Reaktion auf Verletzungen oder Alterung entwickeln (Jones-Silberfärbung, ×100).
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Eine "tip lesion" ist eine segmentale Sklerose, die auf den glomerulären Pol beschränkt ist, von dem der Tubulus ausgeht. Sie kann ein Marker für eine bessere Prognose sein (Jones-Silberfärbung, ×200).
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Behandlung der fokal-segmentalen Glomerulosklerose
Angiotensinhemmung
Kortikosteroide und manchmal andere Immunsuppressiva bei idiopathischer fokaler segmentaler Glomerulonephritis (FSGS)
Nierentransplantation bei Patienten mit Nierenerkrankung im Endstadium
Die Behandlung ist oft nicht erfolgreich. Patienten mit FSGS sollten mittels Angiotensinhemmung (mit einem Angiotensin-konvertierendes Enzym-Hemmer oder einem Angiotensin-II-Rezeptorblocker) behandelt werden, sei denn es liegt eine Kontraindikation durch Angioödem oder Hyperkaliämie vor. Patienten mit nephrotischem Syndrom sollten mit einem Statin behandelt werden.
Bei idiopathischer FSGS ist der Versuch einer immunsuppressiven Therapie indiziert, wenn die Proteinurie den nephrotischen Bereich erreicht, oder wenn sich die Nierenfunktion verschlechtert, vor allem wenn die Nierenbiopsie eine "tip lesion" zeigt. Im Gegensatz dazu werden Patienten mit sekundärer FSGS, "collapsing FSGS" oder fortgeschrittener tubulointerstitialen Fibrose bei der Nierenbiopsie in der Regel nicht mit Immunsuppression behandelt, weil sie dazu neigen, nicht anzusprechen. Stattdessen wird die primäre Störung behandelt.
Immunsuppressive Therapie
Hochdosierte Kortikosteroide (z. B. Prednison, 1 mg/kg p.o. 1-mal täglich oder 2 mg/kg alle 2 Tage) werden für mindestens 2 Monate empfohlen, obwohl einige Experten eine Anwendung für bis zu 9 Monate empfehlen. Ansprechraten von 30–50% wurden bei verlängerten Therapie verzeichnet und variieren je nach der histologischen Klassifikation der FSGS. Nach einer zweiwöchigen Remission der Proteinurie wird die Kortisongabe langsam über einen Zeitraum von ≥ 2 Monaten ausgeschlichen. Sekundäre und familiäre Fälle, "collapsing FSGS" und erweiterte tubulointerstitiale Fibrose sind eher kortikosteroidresistent.
Tritt unter der Kortikosteroidtherapie nur eine leichte Besserung oder ein Rückfall auf, kann eine Remission mit einem Calcineurin-Inhibitor (z. B. Cyclosporin oder Tacrolimus) für mindestens 6 Monate herbeigeführt werden. Obwohl Calcineurin-Inhibitoren bei FSGS besser untersucht wurden als Tacrolimus, bevorzugen einige Ärzte Tacrolimus, da es häufig bei anderen glomerulären Erkrankungen eingesetzt wird und ein geringeres Risiko kosmetischer Nebenwirkungen (z. B. Hirsutismus, Zahnfleischhyperplasie) besteht. In ausgewählten Fällen kann alternativ auch Mycophenolatmofetil eingesetzt werden.
Bei Patienten mit Kontraindikationen für hochdosierte Kortikosteroide (z. B. Diabetes, Osteoporose) kann ein Calcineurin-Inhibitor zusammen mit einer niedrigeren Kortikosteroiddosis verabreicht werden (z. B. Prednison 0,15 mg/kg oral einmal täglich).
Eine Alternative ist Plasmaaustausch in Kombination mit einer Immunsuppression.
Prognose der fokal-segmentalen Glomerulosklerose
Die Prognose ist schlecht. Spontanremissionen kommen bei < 10% der Patienten vor. Ein Nierenversagen ereignet sich bei > 50% der Patienten innerhalb von 10 Jahren. Bei 20% kommt es trotz Behandlung innerhalb von 2 Jahren zum terminalen Nierenversagen und ist wahrscheinlicher, wenn Patienten eine signifikante tubulointerstitiale Fibrose haben. Die Störung schreitet bei Erwachsenen schneller fort als bei Kindern.
Das Vorkommen der segmentalen Sklerose, vornehmlich am glomerulären Pol, an dem der Tubulus entspringt (tip lesion), kann auf eine günstigere Reaktion auf eine Kortikosteroidtherapie hindeuten. Eine andere Variante, bei der die Kapillarwände gefältelt oder kollabiert sind ("collapsing fokal-segmentaler Glomerulosklerose", die typisch im Zusammenhang mit IV Drogenmissbrauch oder HIV-Infektion ist), lässt auf eine ernstere Krankheit schließen und einen schnelleren Progress zum Nierenversagen erwarten. Eine Schwangerschaft kann die FSSGN verschlechtern.
Die FSSGN kann nach Nierentransplantation rezidivieren. Die Proteinurie tritt manchmal schon wenige Stunden nach der Transplantation auf. Bei Patienten, die eine Transplantation aufgrund einer durch FSGS verursachten Nierenerkrankung im Endstadium erhalten haben, verlieren etwa 8–30% ihrer Transplantat aufgrund rezidivierender FSGS. Das Risiko ist am größten bei kleinen Kindern, Patienten, die nicht dunkelhäutig sind, Patienten, die ein Nierenversagen < 3 Jahr nach Ausbruch der Krankheit entwickeln, Patienten mit mesangialer Proliferation und Patienten mit wiederholten Transplantationen, wenn vor der ersten Transplantation eine primäre FSGS diagnostiziert wurde. Familiäre Formen der FSGS rezidivieren nach der Transplantation seltener.
Image provided by Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (see www.ajkd.org).
Bei Menschen, die Heroin konsumieren und aufgrund von fokaler segmentaler Glomerulonephritis ein nephrotisches Syndrom entwickeln, kann es zu einer vollständigen Remission kommen, wenn sie die Einnahme von Heroin in einem frühen Stadium der Krankheit einstellen.
Wichtige Punkte
Eine fokal-segmentale Glomerulosklerose (FSGS) sollte vermutet werden, wenn Patienten unter einem nephrotischen Syndrom, Proteinurie, oder Nierenfunktionsstörungen ohne erkennbare Ursache leiden, insbesondere Patienten mit Störungen oder illegale Drogen konsumieren oder Medikamente einnehmen, die mit FSGS im Zusammenhang stehen.
Wenn möglich, sollte die FSGS durch Nierenbiopsie mit Immunfärbung und Elektronenmikroskopie bestätigt werden.
Erwägen Sie eine Behandlung mit Kortikosteroiden und möglicherweise einem Calcineurin-Inhibitor (z. B. Cyclosporin oder Tacrolimus) oder alternativ Mycophenolatmofetil, wenn die fokale segmentale Glomerulonephritis idiopathisch ist und die Proteinurie den nephrotischen Bereich erreicht oder sich die Nierenfunktion verschlechtert.
