Histopathologisch sind die fibrilläre und die immunotaktoide Glomerulonephritis durch organisierte Ablagerung von nichtamyeloiden, mikrofibrillären oder mikrotubulären Strukturen im renalen Mesangium und der Basalmembran gekennzeichnet.
Einige Experten gehen davon aus, dass fibrilläre und immunotaktoide Glomerulopathien assoziierte Störungen sind. Sie finden sich bei 0,6% der renalen Biopsien, kommen bei Männern und Frauen gleichermaßen vor und sind bei Patienten ≥ 10 Jahren beschrieben worden. Das Durchschnittsalter bei Erstdiagnose liegt bei ca. 45 Jahren. Der Pathomechanismus ist unbekannt, wenngleich die Ablagerung von Immunglobulin, insbesondere IgG-Kappa- und -Lambda-Leichtketten und Komplementfaktoren (C3), eine Funktionsstörung des Immunsystems vermuten lässt. Bei den Patienten können begleitende Karzinome, Paraproteinämien, Kryglobulinämien, Plasmazelldyskrasien, Hepatitis-C-Infektion oder systemischer Lupus erythematodes vorkommen, oder sie haben eine primäre Nierenkrankheit ohne Anhalt für eine systemische Krankheit. Insbesondere wird das Immunotactoid Glomerulonephritis häufig mit chronischer lymphatischer Leukämie und B-Zell-Lymphom assoziiert.
Alle Patienten haben eine Proteinurie, davon > 60% im nephrotischen Bereich. Bei 60% liegt eine Mikrohämaturie und bei etwa 70% eine Hypertonie vor. Etwas über > 50% der Patienten hat bereits bei der Erstdiagnose eine Niereninsuffizienz.
(Siehe auch Übersicht des Nephrotischen Syndroms.)
Diagnose von fibrillären und immunotaktoiden Glomerulopathien
Nierenbiopsie
Die Diagnose ergibt sich aus den Labordaten und wird durch die Nierenbiopsie bestätigt. Wenn ein nephrotisches Syndrom vorliegt, werden Untersuchungen wie bei anderen Fälle von nephrotischem Syndrom durchgeführt.
Der Urinbefund zeigt üblicherweise Kennzeichen des nephritischen Syndroms und des nephrotischen Syndroms.
Serum C3 und C4 werden in der Regel gemessen und sind gelegentlich verringert.
Die lichtmikroskopische Untersuchung einer Biopsieprobe zeigt eine mesangiale Ausdehnung durch amorphe eosinophile Ablagerungen und eine geringe mesangiale Zellanhäufung. Verschiedene andere Veränderungen können im Lichtmikroskop vorhanden sein (z. B. Halbmondbildung, membranoproliferative Muster). Die Kongorotfärbung auf Amyloid ist negativ. Die Immunfärbung zeigt IgG und C3 und manchmal Kappa- und Lambda- Lichtketten im Bereich der Ablagerungen.
Unter dem Elektronenmikroskop sind glomeruläre Ablagerungen aus extrazellulären, verlängerten, unverzweigten Mikrofibrillen oder Mikrotubuli erkennbar. Bei fibrillärer Glomerulonephritis, variiert der Durchmesser der Mikrofibrillen und Mikrotubuli von 20 bis 30 nm. Bei immunotaktoider Glomerulonephritis, variiert der Durchmesser der Mikrofibrillen und Mikrotubuli von 30 bis 50 nm. Im Gegensatz dazu sind bei Amyloidose die Fibrillen 8 bis 12 nm.
Image provided by Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (see www.ajkd.org).
Aufgrund des Vorhandenseins von mikrotubulären (im Gegensatz zu kleineren mikrofibrillären) Strukturen in den Ablagerungen unterscheiden einige Experten die immunotaktoide von der fibrillären Glomerulonephritis; andere unterscheiden die beiden Formen anhand einer entsprechenden systemischen Krankheit. Zum Beispiel kann eine lymphoproliferative Störung, monoklonale Gammopathie, Kryoglobulinämie oder systemischer Lupus erythematodes auf eine immunotaktoide Glomerulonephritis hindeuten.
Die mesangiale Proliferation deutet auf eine fibrilläre Glomerulopathie hin; die Diagnose erfordert jedoch eine negative Kongorot-Färbung, eine IgG-Färbung durch Immunfluoreszenz und den Nachweis von Fibrillen in der Elektronenmikroskopie (Jones-Silberfärbung, ×400).
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Verschmierte IgG-Ablagerung in Mesangium und Kapillarschlingen (Immunfluoreszenzfärbung mit Anti-IgG, ×400).
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In der Transmissionselektronenmikroskopie sind zufällig angeordnete Fibrillen in Mesangial- und Kapillarschlingen zu sehen (links). Negative Kongorot-Färbungen sind erforderlich, um eine renale Amyloidose auszuschließen (×25.625). Das rechte Bild zeigt eine High-Power-Ansicht von Fibrillen, die einen gröberen Durchmesser haben als Amyloidablagerungen (×98.000).
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Die mesangiale Proliferation deutet auf eine fibrilläre Glomerulopathie hin; die Diagnose erfordert jedoch eine negative Kongorot-Färbung, eine IgG-Färbung durch Immunfluoreszenz und den Nachweis von Fibrillen in der Elektronenmikroskopie (Jones-Silberfärbung, ×400).
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Verschmierte IgG-Ablagerung in Mesangium und Kapillarschlingen (Immunfluoreszenzfärbung mit Anti-IgG, ×400).
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In der Transmissionselektronenmikroskopie sind zufällig angeordnete Fibrillen in Mesangial- und Kapillarschlingen zu sehen (links). Negative Kongorot-Färbungen sind erforderlich, um eine renale Amyloidose auszuschließen (×25.625). Das rechte Bild zeigt eine High-Power-Ansicht von Fibrillen, die einen gröberen Durchmesser haben als Amyloidablagerungen (×98.000).
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Behandlung von fibrillären und immunotaktoiden Glomerulopathien
Obwohl es keine Beweise für die Wirksamkeit gibt, sollten Angiotensin-konvertierendes Enzym (ACE)-Hemmer und Angiotensin-II-Rezeptorblocker (ARB), Kortikosteroide und/oder andere Immunsuppressiva in Betracht gezogen werden
Es gibt keine Belege für spezifische Behandlungen, obwohl ACE-Hemmer und ARB zur Verringerung der Proteinurie eingesetzt werden können. Immunsuppressiva sind - basierend auf einzelen Fallberichten - angewendet worden, sind aber keine tragende Säule der Therapie. Vielversprechender können Kortikosteroide sein, wenn das Serumkomplement erniedrigt ist. Die Störung kann nach der Transplantation wieder auftreten.
Prognose für fibrilläre und immunotaktoide Glomerulopathien
Die Krankheit verläuft üblicherweise langsam progredient bis zur Niereninsuffizienz und führt bei 50% der Patienten innerhalb von 2–4 Jahren zur terminalen Nierenkrankheit. Beim Vorliegen von Hypertonie, Proteinurie im nephrotischen Bereich und Niereninsuffizienz bei der Erstdiagnose muss mit einem rascheren Verlauf gerechnet werden.
