Nierenzellkarzinom

Eine vorläufige Stadieneinteilung ist aufgrund der Evaluation möglich. Das TNM-System (Tumor, Knoten, Metastasierung) wurde verfeinert, um präziser zu sein (siehe Tabellen AJCC/TNM Staging des Nierenzellkarzinoms und TNM-Definitionen für Nierenzellkarzinom). Zum Zeitpunkt der Diagnose ist das RCC bei 45% lokalisiert, bei etwa 33% lokal invasiv und bei 25% der Patienten liegen Fernmetastasen vor.

1. 1. Roussel E, Capitanio U, Kutikov A, et al: Novel imaging methods for renal mass characterization: A collaborative review. Eur Urol 81(5):476-488, 2022. doi: 10.1016/j.eururo.2022.01.040

Die radikale Nephrektomie (Entfernung der Niere, des perirenalen Fettgewebes und der Gerota-Faszie sowie der ipsilateralen Nebenniere) ist die Standardbehandlung bei lokalisiertem Nierenzellkarzinom und bietet eine gute Chance auf Heilung. Ergebnisse mit offenen oder minimal-invasiven Verfahren sind vergleichbar; die Genesung ist in der Regel mit minimal-invasiven Verfahren einfacher. Eine nephronschonende Operation (partielle Nephrektomie) ist möglich und für viele Patienten angemessen. Die partielle Nephrektomie gewinnt an Popularität, weil sie zu einer geringeren Inzidenz von chronischem Nierenleiden führt als radikale Nephrektomie. Es ist die Standardbehandlung für T1a-Tumoren im klinischen Stadium (cT1a, < 4 cm) und sollte bei Patienten mit T1b- oder T2-Tumoren und bei absoluten Indikationen für die Nierenerhaltung (z. B. beidseitige renale Raumforderungen, CKD, Einzelniere) in Betracht gezogen werden. Eine radikale Nephrektomie sollte bei Patienten mit normaler kontralateraler Niere, normaler Nierenfunktion und weiter fortgeschrittenen Primärtumoren (cT1b bis cT4) erwogen werden.

Die nicht-chirurgische Zerstörung von Nierentumoren durch Kälte (Kryochirurgie) oder thermische Energie (Radiofrequenzablation), häufig perkutan, sollte bei Tumoren, die kleiner als 3 cm sind, in Betracht gezogen werden. Bei kleinen renalen Raumforderungen sollte eine aktive Überwachung (mit verzögertem Eingriff) als erste Behandlungsoption in Betracht gezogen werden, insbesondere wenn aktive Behandlungen Risiken bergen und/oder die Patienten erhebliche Begleiterkrankungen haben. Die Entscheidungsfindung für die Behandlung ist komplex und multifaktoriell und beinhaltet in der Regel eine gemeinsame Entscheidungsfindung (1).

Bei Tumoren, die die Nierenvene und die V. cava involvieren, kann eine Operation noch kurativ sein, wenn keine Lymphknoten- oder Fernmetastasen vorliegen.

Wenn beide Nieren betroffen sind, ist – wenn dies technisch möglich ist – eine partielle Nephrektomie einer oder beider Nieren einer bilateralen radikalen Nephrektomie vorzuziehen.

Die adjuvante Anwendung einer gezielten Therapie nach der Operation hat in mehreren klinischen Studien die Überlebensdauer nicht verlängert, doch Verbesserungen des krankheitsfreien Überlebens, die bei Patienten beobachtet wurden, die das Adjuvans Sunitinib in S-TRAC einnahmen, führten zu seiner zugelassenen Anwendung nach Resektion bei Hochrisikopatienten (2). Sie wurde nur begrenzt eingesetzt. Die KEYNOTE-564-Studie (3) zeigte eine deutliche Verlängerung des krankheitsfreien Überlebens bei Patienten, die mit Pembrolizumab als adjuvante Therapie für chirurgisch behandelte RCC-Patienten mit hohem Rezidivrisiko behandelt wurden.

Palliation kann Nephrektomie, Tumorembolisation, externe Strahlentherapie und systemische Therapie umfassen. Bei einigen Patienten kann die Resektion von Metastasen eine Linderung bieten und - wenn die Metastasen in der Zahl limitiert sind - das Gesamtüberleben verbessern, insbesondere bei Patienten mit einem langen Intervall zwischen initialer Therapie (Nephrektomie) und der Entwicklung von Metastasen. Obwohl das metastasierte Nierenzellkarzinom traditionell als strahlenresistent gilt, kann die Strahlentherapie bei oligometastasiertem Nierenzellkarzinom, insbesondere in den Knochen, palliativ wirken.

Systemische Therapien sind die Hauptstütze der Behandlung von Patienten mit metastasiertem RCC. Die medikamentöse Therapie reduziert die Tumorgröße und verlängert das Leben. Etwa 10–20% der Patienten sprechen auf Interferon alpha-2b oder Interleukin-2 an; ein langfristiges Ansprechen ist allerdings bei < 5% der Patienten zu verzeichnen. Viele gezielte Therapien haben sich bei fortgeschrittenen Tumoren bewährt: Sunitinib, Sorafenib, Bevacizumab, Pazopanib, Cabozantinib, Axitinib und Lenvatinib (Tyrosinkinase-Hemmer) sowie Temsirolimus und Everolimus, die das Säugetier-Target von Rapamycin (mTOR) hemmen.

Die neuesten verfügbaren systemischen Therapien für metastasiertes Nierenzellkarzinom sind jedoch Immun-Checkpoint-Inhibitoren (ICI). Diese monoklonalen Antikörper gegen PD-1 oder PD-L1 wirken, indem sie die PD-1/PD-L1-Interaktion zwischen Tumorzellen und infiltrierenden T-Zellen blockieren und so die PD-1-vermittelte Hemmung der Immunantwort, einschließlich der Antitumor-Immunantwort, blockieren. Bei günstigem und intermediärem oder gering-Risiko RCC sind die Erstlinienbehandlungen Kombinationstherapien (Immun-Checkpoint-Inhibitor (ICI) +/- zielgerichtete Therapie, Chemotherapie oder ein zweiter ICI); zu den Kombinationen gehören Axitinib + Pembrolizumab, Cabozantinib + Nivolumab, Levantinib + Pembrolizumab und Ipilimumab + Nivolumab.

Andere Behandlungen sind experimentell. Zu diesen gehören Stammzelltransplantation, andere Interleukine, Antiangiogenese-Therapie (z. B. Thalidomid) und Vakzinierungstherapien. Traditionelle Zytostatika als Mono- oder Kombinationstherapie und Gestagene sind ineffektiv.

Die zytoreduktive Nephrektomie vor einer systemischen Therapie ist umstritten, seit CARMENA (Clinical Trial to Assess the Importance of Nephrectomy), eine randomisierte Phase-III-Studie, in der eine zytoreduktive Nephrektomie mit anschließender Sunitinib-Behandlung mit einer Sunitinib-Behandlung allein verglichen wurde, gezeigt hat, dass die Überlebensrate bei einer Sunitinib-Behandlung allein nicht schlechter war (4); diese Studie wurde jedoch wegen ihrer Patientenauswahl kritisiert (starke Anreicherung mit Patienten mit niedrigem Risiko bei minimaler Einbeziehung von Patienten mit mittlerem Risiko).

Die aktuellen Empfehlungen sind, zytoreduktive Nephrektomie bei Patienten mit einem der folgenden Kriterien zu berücksichtigen:

• Der Großteil der Krankheitslast liegt in der Niere

• Symptomatische Blutungen oder Schmerzen durch den Primärtumor

• Vorhandensein eines paraneoplastischen Tumors

• Ausgezeichneter Leistungsstatus mit normaler kontralateraler Nierenfunktion

Bessere Kenntnis der genetischen Subtypen von RCC führt zu entwickelten Therapie-Empfehlungen, die spezifischer sind.

1. 1. Chandrasekar T, Boorjian SA, Capitanio U, et al: Collaborative review: Factors influencing treatment decisions for patients with a localized solid renal mass. Eur Urol 80(5):575-588, 2021. doi: 10.1016/j.eururo.2021.01.021

2. 2. Ravaud A, Motzer RJ, Pandha HS et al: Adjuvant sunitinib in high-risk renal-cell carcinoma after nephrectomy. N Engl J Med 8;375(23):2246-2254, 2016. doi: 10.1056/NEJMoa1611406

3. 3. Choueiri TK, Tomczak P, Park SH, et al for the KEYNOTE-564 Investigators: Adjuvant pembrolizumab after nephrectomy in renal-cell carcinoma. N Engl J Med 385(8):683-694, 2021. doi: 10.1056/NEJMoa2106391

4. 4. Mejean A, Ravaud A, Thezenas S, et al: Sunitinib alone or after nephrectomy in metastatic renal-cell carcinoma. N Eng J Med 379:417-427, 2018. doi: 10.1056/NEJMoa1803675

1. 1. American Cancer Society, Cancer Statistics Center: Kidney and renal pelvis at a glance. Aufgerufen am 29.09.23.