Mê sảng là một rối loạn cấp tính, thoáng qua, thường có thể hồi phục, dao động về mức độ chú ý, nhận thức và ý thức. Nguyên nhân bao gồm nhiều loại bệnh lý và thuốc. Chẩn đoán dựa trên lâm sàng. Các xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh thường để xác định nguyên nhân. Biện pháp điều trị tập trung vào nguyên nhân và các biện pháp hỗ trợ.
(Xem thêm Tổng quan về mê sảng và sa sút trí tuệ)
Sảng có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi nhưng phổ biến hơn ở người cao tuổi. Ít nhất 10% bệnh nhân lớn tuổi được nhập viện bị mê sảng; 15 đến 50% bị mê sảng tại một thời điểm nào đó trong khi nằm viện. Sảng cũng phổ biến sau phẫu thuật, tại khu dưỡng lão và ở những bệnh nhân đơn vị hồi sức (ICU). Khi mê sảng xảy ra ở người trẻ tuổi, thường là do sử dụng thuốc (chất tiêu khiển hoặc dược phẩm) hoặc rối loạn toàn thân đe dọa tính mạng.
Sảng đôi khi được gọi là tình trạng lú lẫn cấp tính hoặc bệnh não do ngộ độc hoặc chuyển hóa.
Sảng và sa sút trí tuệ là những rối loạn riêng biệt nhưng đôi khi rất khó phân biệt. Rối loạn nhận thức xảy ra ở cả hai trường hợp, những đặc điểm sau giúp phân biệt chúng:
Sảng ảnh hưởng chủ yếu đến sự chú ý, điển hình là do bệnh cấp tính hoặc ngộ độc thuốc (đôi khi đe doạ đến tính mạng), và thường có thể hồi phục được.
Sa sút trí tuệ ảnh hưởng chủ yếu đến trí nhớ, điển hình là do các thay đổi giải phẫu trong não, khởi phát chậm hơn, và thường không thể hồi phục được.
Các đặc trưng khác cũng giúp phân biệt 2 rối loạn (Xem bảng Phân biệt mê sảng và sa sút trí tuệ). Sảng thường phát sinh ở những bệnh nhân sa sút trí tuệ; nó được gọi là mê sảng chồng lên sa sút trí tuệ (DSD). DSD có thể xảy ra ở 49% số bệnh nhân sa sút trí tuệ khi nhập viện. Ngoài ra, bệnh nhân bị mê sảng có nguy cơ bị sa sút trí tuệ cao hơn (1).
Tài liệu tham khảo chung
1. Fong TG, Inouye SK:The inter-relationship between delirium and dementia: The importance of delirium prevention. Nat Rev Neurol 18 (10):579–596, 2022 doi: 10.1038/s41582-022-00698-7
Căn nguyên của mê sảng
Các nguyên nhân phổ biến nhất của mê sảng là:
Thuốc, đặc biệt là thuốc kháng cholinergic, thuốc hoặc dược phẩm kích hoạt tâm thần và thuốc phiện
Mất nước
Nhiễm trùng
Nhiều bệnh lý khác có thể gây mê sảng (Xem bảng Nguyên nhân của mê sảng). Khoảng 10 đến 20% bệnh nhân không xác định được nguyên nhân.
Các yếu tố tăng nặng bao gồm các bệnh não (sa sút trí tuệ, đột quỵ, bệnh Parkinson), tuổi cao, suy giảm giác quan (ví dụ thị lực hoặc thính lực suy giảm), ngộ độc rượu, và nhiều bệnh đồng mắc.
Yếu tố khởi phát bao gồm việc sử dụng các loại thuốc (đặc biệt là ≥ 3 loại thuốc mới), nhiễm trùng, mất nước, sốc, giảm oxy máu, thiếu máu, bất động, suy dinh dưỡng, sử dụng ống thông bàng quang (cho dù có bí đái hoặc không), nằm viện, đau, thiếu ngủ và căng thẳng tinh thần. Suy gan hoặc suy thận không được phát hiện có thể gây ngộ độc thuốc và mê sảng do làm suy yếu quá trình chuyển hóa và giảm độ thanh thải của một loại thuốc được dung nạp tốt trước đó.
Sảng có thể là một triệu chứng phổ biến ở những bệnh nhân cao tuổi mắc bệnh do virus. Ví dụ: bệnh do coronavirus 2019 (COVID-19) thường có thể gây mê sảng mà không có các triệu chứng hoặc dấu hiệu điển hình khác của COVID-19. Mê sảng có nhiều khả năng dẫn đến kết quả điều trị không tốt tại bệnh viện (ví dụ, cần được chăm sóc ICU) và tử vong ở bệnh nhân COVID-19 (1).
Việc tiếp xúc gần đây với thuốc gây mê cũng làm tăng nguy cơ, đặc biệt nếu tiếp xúc kéo dài và nếu dùng các thuốc kháng cholinergic trong thời gian phẫu thuật. Sau khi phẫu thuật, nếu có đau và sử dụng thuốc giảm đau opioid cũng có thể góp phần gây mê sảng. Giảm các kích thích giác quan vào ban đêm có thể gây khởi phát mê sảng ở bệnh nhân có nguy cơ.
Đối với bệnh nhân cao tuổi trong ICU, nguy cơ mê sảng (loạn thần ICU) đặc biệt cao. Trạng thái động kinh không co giật là một nguyên nhân chưa được công nhận của tình trạng tâm thần thay đổi trên bệnh nhân ICU cần phải được xem xét.
Nguyên nhân gây mê sảng
Phân loại | Ví dụ |
|---|---|
Nguyên nhân thần kinh | |
Bệnh mạch máu não | Chảy máu não, nhồi máu não, cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua |
Đau nửa đầu lú lẫn* | |
Viêm hoặc nhiễm trùng | Viêm não tủy cấp tính mất myelin, áp xe não, viêm mạch ở hệ thần kinh trung ương, bệnh não tự miễn, viêm não, viêm màng não, viêm não màng não |
Các bệnh lý co giật | Động kinh trạng thái không co giật, trạng thái sau cơn |
Chấn thương | |
Khối u | Ung thư biểu mô màng não, u não nguyên phát hoặc di căn |
Nguyên nhân không thuộc thần kinh | |
Thuốc và chất tiêu khiển (nhiều loại) | Thuốc kháng cholinergic, thuốc chống nôn, thuốc kháng histamine (ví dụ: diphenhydramine), thuốc hạ huyết áp, một số loại thuốc kháng khuẩn, thuốc chống loạn thần, thuốc chống co thắt, nhóm benzodiazepine, thuốc tim mạch (thường là thuốc chẹn beta), cimetidine, corticosteroid, digoxin, thuốc chủ vận dopamine, thuốc ngủ, thuốc giãn cơ, NSAID, opioid, chất giải trí, thuốc an thần, thuốc chống trầm cảm ba vòng |
Rối loạn nội tiết | Suy thượng thận hoặc suy tuyến yên, hội chứng Cushing, cường cận giáp, cường giáp, suy giáp |
Rối loạn huyết học | Hội chứng tăng độ nhớt máu, leucemia cấp dòng tế bào lympho b, đa hồng cầu, tăng tiểu cầu |
Nhiễm trùng | Viêm phổi, nhiễm trùng huyết, nhiễm trùng toàn thân, nhiễm trùng đường tiết niệu |
Chấn thương | Bỏng, tổn thương do điện, thuyên tắc mỡ, say nắng, hạ thân nhiệt |
Rối loạn chuyển hóa | Các rối loạn acid base, rối loạn nước điện giải (như mất nước, tăng calci máu, tăng natri máu, hạ kali máu, hạ natri máu, hạ kali máu), bệnh não gan hoặc tăng ure máu, tăng áp lực thẩm thấu, tăng đường máu, hạ đường máu, thiếu oxy, bệnh não Wernicke |
Bệnh lý mạch máu hoặc tuần hoàn | Thiếu máurối loạn nhịp timsuy tim, tình trạng giảm tưới máu, sốc |
Thiếu vitamin | |
Hội chứng cai | Rượu, barbiturate, benzodiazepine, opioid |
Nguyên nhân khác | Thay đổi môi trường, sốt, nút phân, bệnh não tăng huyết áp, suy gan, điều trị lâu trong ICU, rối loạn tâm thần, hậu phẫu, mất cảm giác, thiếu ngủ, tăng thân nhiệt, độc tố có ảnh hưởng đến hệ thần kinh trung ương, bí đái |
* Chứng đau nửa đầu do nhầm lẫn được đặc trưng bởi lú lẫn, kích động hoặc hôn mê, rối loạn ngôn ngữ, mất trí nhớ và không có đau đầu. | |
CNS = hệ thần kinh trung ương; ICU = đơn vị chăm sóc đặc biệt; NSAID - thuốc chống viêm không steroid; UTI = nhiễm trùng đường tiểu. | |
Tài liệu tham khảo nguyên nhân gây bệnh
1. Kennedy M, Helfand BKI, Gou RY, et al: Delirium in older patients with COVID-19 presenting to the emergency department. JAMA Netw Open 3 (11):e2029540, 2020. doi:10.1001/jamanetworkopen.2020.29540
Sinh lý bệnh của mê sảng
Cơ chế chưa rõ ràng, nhưng có thể bao gồm:
Suy giảm khả năng oxy hoá ở não.
Nhiều bất thường dẫn truyền thần kinh, đặc biệt là thiếu hụt cholinergic
Tạo ra các dấu hiệu viêm, bao gồm protein phản ứng C, interleukin-1 beta và 6, và yếu tố hoại tử khối u
Bất kể loại stress nào kích thích giao cảm và điều hòa kích thích phó giao cảm, gây suy giảm chức năng hệ cholinergic đều góp phần gây mê sảng. Người cao tuổi đặc biệt nhậy cảm với tình trạng giảm dẫn truyền cholinergic, làm tăng nguy cơ mê sảng.
Dù nguyên nhân là gì đi nữa, đều có sự rối loạn chức năng hai bán cầu não hoặc bất thường trong các cơ chế gây thức tỉnh của đồi thị và hệ thống kích hoạt cấu tạo lưới của thân não.
Các triệu chứng và dấu hiệu của mê sảng
Sảng được đặc trưng chủ yếu bởi
Khó tập trung, duy trì, hoặc chuyển hướng chú ý (không chú ý)
Biến động ý thức; bệnh nhân bị mất định hướng về thời gian, đôi khi là không gian hoặc bản thể. Bệnh nhân có thể có biểu hiện ảo giác, ảo tưởng và hoang tưởng. Phổ biến nhất là tình trạng lú lẫn trong sinh hoạt hàng ngày, cũng như những thay đổi về nhân cách và cảm xúc. Rối loạn tư duy, lời nói thường không mạch lạc, với biểu hiện nổi trội như nói lắp, nói quá nhanh, dùng từ lạ, cấu trúc câu rối loạn, lỗi phát âm.
Các triệu chứng mê sảng dao động trong vài phút đến vài giờ; chúng có thể giảm bớt vào ban ngày và nặng hơn vào ban đêm.
Các triệu chứng khác có thể bao gồm hành vi không phù hợp, sợ hãi và hoang tưởng. Bệnh nhân có thể trở nên cáu kỉnh, kích động, tăng động và cảnh giác cao độ, hoặc ngược lại, họ có thể trở nên im lặng, thu mình và thờ ơ. Những người già bị mê sảng có xu hướng trở nên im lặng và thu mình – những thay đổi có thể bị nhầm lẫn với trầm cảm. Một số bệnh nhân thay đổi luân phiên giữa hai trạng thái này.
Thông thường, chu kỳ ăn ngủ sẽ thay đối rất nhiều.
Do nhiều rối loạn nhận thức, khả năng thấu hiểu kém, và khả năng phân định suy giảm.
Các triệu chứng cơ năng và thực thể khác xuất hiện tùy thuộc vào nguyên nhân.
Chẩn đoán mê sảng
Khảo sát trạng thái tinh thần
Tiêu chuẩn chẩn đoán để xác nhận tình trạng mê sảng
Bệnh sử đầy đủ
Khám thực thể có định hướng và xét nghiệm chọn lọc để xác định nguyên nhân
Sảng, đặc biệt ở bệnh nhân cao tuổi, thường bị các thầy thuốc lâm sàng bỏ qua. Các thầy thuốc lâm sàng nên cân nhắc chẩn đoán mê sảng (và sa sút trí tuệ) ở bất kỳ bệnh nhân cao tuổi nào có biểu hiện suy giảm trí nhớ hoặc sự chú ý.
Khảo sát trạng thái tinh thần
Bệnh nhân có bất kỳ dấu hiệu suy giảm nhận thức nào cũng cần được khám tình trạng tâm lý chính thức.
Sự chú ý cần được đánh giá trước. Các bài kiểm tra đơn giản bao gồm nhắc lại ngay lập tức tên của 3 đồ vật, dãy số (có thể đọc xuôi một dãy 7 chữ số và đọc ngược 5 chữ số), và gọi tên những ngày trong tuần theo chiều xuôi và ngược lại. Mất chú ý (bệnh nhân không ghi nhận được phương hướng hoặc thông tin khác) phải được phân biệt với trí nhớ ngắn hạn kém (bệnh nhân ghi nhân được thông tin nhưng nhanh chóng quên nó). Các bài kiểm tra nhận thức sâu hơn không có ý nghĩa đối với những bệnh nhân không thể ghi nhận thông tin.
Sau khi đánh giá ban đầu, có thể sử dụng các tiêu chí chẩn đoán tiêu chuẩn, chẳng hạn như Cẩm nang Chẩn đoán và Thống kê về Rối loạn Tâm thần, Ấn bản thứ 5 (DSM-5) hoặc Phương pháp đánh giá Lú lẫn (CAM), có thể được sử dụng.
Các đặc điểm sau đây được sử dụng để chẩn đoán mê sảng khi dùng tiêu chuẩn DSM-5:
Rối loạn chú ý (ví dụ khó tập trung hoặc theo dõi những gì được nói) và nhận thức (ví dụ giảm định hướng đối với môi trường)
Các rối loạn này phát triển trong một khoảng thời gian ngắn (qua vài giờ đến vài ngày) và có xu hướng dao động trong suốt cả ngày.
Sự thay đổi cấp tính trong nhận thức (ví dụ thiếu sót trí nhớ, ngôn ngữ, nhận thức, tư duy)
Ngoài ra, phải có bằng chứng từ bệnh sử, khám thực thể, và/hoặc xét nghiệm cho thấy nguyên nhân do một bệnh nội khoa, một hoạt chất (kể cả ma túy hoặc chất độc), hoặc hội chứng cai.
CAM sử dụng các tiêu chí sau:
Thay đổi ý thức (ví dụ như, thiếu tập trung, lơ mơ, sững sờ, hôn mê) hoặc rối loạn tư duy (ví dụ, tư duy phi tán, lời nói không liên quan, dòng suy nghĩ không logic)
Lịch sử
Bệnh sử được thu thập bằng cách hỏi các thành viên trong gia đình, người chăm sóc và bạn bè. Bệnh sử có thể xác định xem liệu sự thay đổi tình trạng tinh thần mới xảy ra hay không, và khác biệt với bất kỳ biểu hiện sa sút trí tuệ nào lúc ban đầu (Xem bảng Khác biệt giữa mê sảng và Mất trí). Bệnh sử giúp phân biệt bệnh lý tâm thần với mê sảng. Các bệnh lý tâm thần, không như mê sảng, hầu như không bao giờ gây mất chú ý hay ý thức dao động, và khởi phát các rối loạn tâm thần gần như luôn là bán cấp.
Hội chứng hoàng hôn (suy giảm hành vi trong những giờ buổi tối), thường gặp ở các bệnh nhân bị bệnh sa sút trí tuệ đang nằm viện, có thể khó phân biệt; sự suy thoái mới có biểu hiện triệu chứng nên được cho là do mê sảng cho đến có chẩn đoán xác định khác.
Tiền sử cũng cần phải bao gồm việc sử dụng rượu và sử dụng tất cả các loại chất tiêu khiển, thuốc không kê đơn và thuốc có kê đơn, đặc biệt là tập trung vào các loại thuốc khác có tác dụng kháng cholinergic và/hoặc có tác dụng trên hệ thần kinh trung ương (CNS) cũng như các loại thuốc bổ sung mới, ngừng sử dụng hoặc thay đổi liều, bao gồm cả quá liều. Cũng nên tính đến các chất bổ sung dinh dưỡng (ví dụ, các sản phẩm thảo dược).
Khám thực thể
Việc thăm khám, đặc biệt ở những bệnh nhân không hoàn toàn hợp tác, nên tập trung vào những điểm sau:
Các dấu hiệu sinh tồn
Tình trạng dịch của cơ thể
Các ổ nhiễm trùng tiềm tàng
Da, đầu và cổ
Khám thần kinh
Các triệu chứng có thể gợi ý nguyên nhân, như sau:
Sốt, dấu hiệu màng não hoặc dấu hiệu Kernig và Brudzinski gợi ý nhiễm trùng thần kinh trung ương.
Run và giật cơ gợi ý urê huyết, suy gan, ngộ độc thuốc, độc tính của thuốc hoặc một số rối loạn điện giải (ví dụ: hạ canxi máu, hạ magie máu).
Liệt cơ mắt và mất điều hòa gợi ý bệnh não Wernicke.
Các bất thường thần kinh khu trú (ví dụ, liệt dây thần kinh sọ, thiếu sót vận động hoặc cảm giác) hoặc phù gai gợi ý tổn thương cấu trúc thần kinh trung ương.
Vết rách trên da đầu hoặc mặt, vết thâm tím, sưng nề, và các dấu hiệu khác của chấn thương sọ não gợi ý tổn thương não do chấn thương.
Xét nghiệm
Xét nghiệm thường bao gồm
CT hoặc MRI
Xét nghiệm đối với các trường hợp nghi ngờ nhiễm trùng (ví dụ, công thức máu, nuôi cấy máu, chụp X-quang ngực, xét nghiệm nước tiểu)
Đánh giá tình trạng thiếu oxy (đo oxy mao mạch qua dahoặc khí máu động mạch)
Đo điện giải, nitơ urê máu (BUN), creatinine, glucose huyết tương và nồng độ trong máu của bất kỳ loại thuốc nào bị nghi ngờ là có tác dụng độc hại.
Sàng lọc ma túy trong nước tiểu
Nếu chẩn đoán không rõ ràng, xét nghiệm thêm có thể bao gồm xét nghiệm chức năng gan; đo lượng canxi và albumin, hormone kích thích tuyến giáp (TSH), vitamin B12, tốc độ máu lắng (ESR) và/hoặc protein phản ứng C (CRP) và kháng thể kháng nhân (ANA) trong huyết thanh; và xét nghiệm bệnh giang mai (ví dụ: xét nghiệm reagin huyết tương nhanh [RPR] hoặc xét nghiệm của Phòng thí nghiệm nghiên cứu bệnh hoa liễu [VDRL]).
Nếu chẩn đoán vẫn còn chưa rõ ràng, xét nghiệm có thể bao gồm dịch não tủy (nhất là để loại trừ viêm màng não, viêm não, xuất huyết dưới nhện), đo nồng độ ammoniac huyết thanh và xét nghiệm nồng độ kim loại nặng.
Nếu nghi ngờ cơn động kinh không co giật, bao gồm cả trạng thái động kinh (gợi ý bởi các động tác giật kín đáo, các động tác tự động, và trạng thái lú lẫn và ngủ gà), cần phải theo dõi trên điện não đồ.
Điều trị mê sảng
Điều trị nguyên nhân và loại bỏ các yếu tố làm nặng bệnh thêm
Chăm sóc hỗ trợ
Xử trí kích động
Điều chỉnh nguyên nhân (ví dụ: điều trị nhiễm trùng, truyền dịch và chất điện giải điều trị mất nước) và loại bỏ các yếu tố làm trầm trọng thêm (ví dụ: ngừng dùng dược phẩm hoặc thuốc phiện) có thể giúp giải quyết tình trạng mê sảng. Thiếu dinh dưỡng (ví dụ thiếu thiamin hoặc vitamin B12) cần phải được điều chỉnh và phải cung cấp đủ dinh dưỡng và nước.
Các biện pháp chung
Môi trường nên ổn định, yên tĩnh, và đủ ánh sáng và bao gồm các tín hiệu thị giác để định hướng bệnh nhân (ví dụ như lịch, đồng hồ, hình ảnh gia đình). Việc định hướng lại và trấn an thường xuyên bởi nhân viên bệnh viện hoặc thành viên trong gia đình. Các thiếu sót giác quan nên được giảm thiểu (ví dụ: thay pin cho máy trợ thính, khuyến khích những bệnh nhân cần kính mắt hoặc máy trợ thính nên sử dụng chúng).
Điều trị nên được thực hiện bởi sự phối hợp đa chuyên ngành (với một bác sĩ, các nhà vật lý và vận động liệu pháp, y tá, và nhân viên xã hội); biện pháp điều trị nên bao gồm các chiến lược để tăng cường sự vận động và phạm vi cử động, điều trị đau và cảm giác khó chịu, ngăn ngừa tổn thương da, cải thiện tình trạng đại tiểu tiện không tự chủ và giảm thiểu nguy cơ sặc.
Sự kích động có thể đe dọa đến sự an toàn của bệnh nhân, người chăm sóc hoặc nhân viên. Đơn giản hóa phác đồ dùng thuốc và tránh sử dụng các đường truyền tĩnh mạch, ống thông bàng quang và hạn chế về thể chất (đặc biệt là trong môi trường chăm sóc dài hạn) càng nhiều càng tốt có thể giúp phòng ngừa việc làm trầm trọng thêm tình trạng kích động và giảm nguy cơ bị chấn thương. Tuy nhiên, trong một số trường hợp nhất định, có thể cần cố định tại giường để ngăn ngừa bệnh nhân tự làm hại bản thân hoặc người khác. Việc cố định nên được thực hiện bởi các nhân viên đã được đào tạo; các biện pháp cố định phải được nới lỏng ít nhất 2 giờ/một lần để tránh chấn thương và phải ngừng lại càng sớm càng tốt. Việc sử dụng người phụ trợ làm việc tại bệnh viện (người trông nom) làm người theo dõi thường xuyên có thể giúp tránh được nhu cầu đối cần sử dụng các biện pháp cố định.
Việc giải thích bản chất của mê sảng cho các thành viên trong gia đình có thể giúp họ đối phó với rối loạn này. Họ nên được cho biết mê sảng thường có thể hồi phục được, nhưng thường mất vài tuần hoặc vài tháng để các triệu chứng rối loạn nhận thức giảm bớt sau khi hồi phục các bệnh cấp tính.
M Thuốc, trị liệu đang dùng (Medications)
Các loại dược phẩm, thường là haloperidol liều thấp (từ 0,5 đến 1,0 mg theo đường uống, tĩnh mạch hoặc tiêm bắp một lần, sau đó lặp lại từ 1 giờ đến 2 giờ một lần nếu cần), có thể làm giảm các triệu chứng kích động hoặc các triệu chứng loạn thần; đôi khi, cần liều cao hơn nhiều. Tuy nhiên, các loại dược phẩm không khắc phục được vấn đề của bệnh nền và có thể kéo dài hoặc làm trầm trọng thêm tình trạng mê sảng.
Thuốc chống loạn thần thế hệ hai (không điển hình) (risperidone 0,5 đến 3 mg đường uống mỗi 12h, olanzapine 2,5 đến 15 mg đường uống một lần/ngày, quetiapine 25-200 mg uống mỗi 12 giờ) có thể được ưu tiên hơn bởi vì chúng có ít tác dụng phụ ngoại tháp; tuy nhiên, sử dụng lâu dài có thể làm giảm cân, tăng lipid máu, tăng nguy cơ đái tháo đường type 2. Ở những bệnh nhân cao tuổi bị rối loạn tâm thần liên quan đến sa sút trí tuệ, các loại dược phẩm này làm tăng nguy cơ bị đột quỵ và tử vong. Các loại dược phẩm này thường được dùng theo đường uống và không dùng đường tiêm.
Nhóm thuốc benzodiazepin (ví dụ: lorazepam từ 0,5 mg đến 1,0 mg đường uống hoặc tĩnh mạch một lần, sau đó lặp lại 1 giờ đến 2 giờ một lần nếu cần) là thuốc được lựa chọn để điều trị chứng mê sảng do cai rượu hoặc cai nhóm thuốc benzodiazepin. Khởi phát tác dụng của các thuốc này nhanh hơn (5 phút sau khi dùng đường tĩnh mạch) so với thuốc chống loạn thần. Cần phải tránh dùng nhóm thuốc benzodiazepin nếu mê sảng do các tình trạng khác vì những loại thuốc này làm trầm trọng thêm tình trạng lú lẫn và an thần.
Tiên lượng về mê sảng
Tỷ lệ bệnh tật và tử vong cao ở những bệnh nhân mê sảng phải nhập viện hoặc mê sảng trong thời gian nhập viện; 35 đến 40% bệnh nhân nằm viện có mê sảng sẽ tử vong trong vòng 1 năm. Nguyên nhân một phần bởi vì những bệnh nhân này có xu hướng già hơn và có thêm các bệnh lý nghiêm trọng khác.
Sảng do một số tình trạng (ví dụ: hạ đường huyết, ngộ độc rượu hoặc ngộ độc thuốc, nhiễm trùng, các yếu tố do thầy thuốc gây ra, độc tính của thuốc, mất cân bằng điện giải) thường nhanh khỏi khi điều trị. Tuy nhiên, phục hồi có thể chậm (vài ngày đến vài tuần hoặc vài tháng), đặc biệt ở người cao tuổi, kéo dài thời gian nằm viện, tăng nguy cơ và mức độ nghiêm trọng của biến chứng, tăng chi phí và tàn tật dài hạn. Một số bệnh nhân không bao giờ hồi phục hoàn toàn sau mê sảng. Trong vòng đến 2 năm sau khi mê sảng xuất hiện, nguy cơ suy giảm nhận thức và hoạt động chức năng, nhập viện, và tử vong tăng lên. Trong một phân tích tổng hợp, mê sảng ở bệnh nhân phẫu thuật và bệnh nhân không phẫu thuật có liên quan đáng kể đến suy giảm nhận thức kéo dài ≥ 3 tháng sau cơn mê sảng (1).
Tài liệu tham khảo về tiên lượng bệnh
1. Goldberg TE, Chen C, Wang Y, et al: Association of delirium with long-term cognitive decline: A meta-analysis. JAMA Neurol 77 (11):1373–1381, 2020. doi:10.1001/jamaneurol.2020.2273. Trực tuyến trước khi in.
Phòng ngừa mê sảng
Vì tình trạng mê sảng làm tiên lượng xấu đi nhiều đối với các bệnh nhân nằm viện, do vậy cần phải nhấn mạnh công tác phòng ngừa. Các nhân viên bệnh viện cần được đào tạo để có biện pháp duy trì khả năng định hướng, vận động và nhận thức cũng như đảm bảo giấc ngủ, dinh dưỡng và nước đầy đủ, và giảm đau hiệu quả, đặc biệt ở bệnh nhân cao tuổi. Các thành viên gia đình có thể được khuyến khích để hỗ trợ những chiến lược này.
Cần phải giảm số lượng và liều thuốc nếu có thể.
Kiến thức về mê sảng trong lão khoa
Mê sảng phổ biến hơn ở những người lớn tuổi. Khoảng 15 đến 50% bệnh nhân lớn tuổi bị mê sảng tại một thời điểm trong thời gian nằm viện. Đối với bệnh nhân cao tuổi trong ICU, nguy cơ mê sảng (loạn thần ICU) đặc biệt cao.
Bất kể loại stress nào cũng gây suy giảm chức năng hệ cholinergic đều góp phần gây mê sảng. Người cao tuổi đặc biệt nhậy cảm với tình trạng giảm dẫn truyền cholinergic, làm tăng nguy cơ mê sảng. Thuốc kháng cholinergic có thể góp phần gây ra tình trạng này.
Sảng thường là dấu hiệu đầu tiên của một rối loạn khác, đôi khi nghiêm trọng ở người lớn tuổi.
Nguyên nhân gây mê sảng ở người già thường bao gồm các tình trạng ít nghiêm trọng hơn:
Mất nước
Rối loạn không liên quan đến thần kinh (ví dụ: nhiễm trùng đường tiết niệu, cúm, thiếu thiamin, thiếu vitamin B12)
Đau
Bí tiểu hoặc táo bón nặng
Mất cảm giác
Thiếu ngủ
Stress (bất kỳ loại nào)
Sử dụng ống thông bàng quang
Một số thay đổi liên quan đến tuổi tác làm cho người cao tuổi dễ bị mê sảng hơn:
Tăng độ nhạy cảm với thuốc (đặc biệt là thuốc an thần, thuốc kháng cholinergic và thuốc kháng histamine)
Những thay đổi trong não (ví dụ, teo, nồng độ acetylcholine thấp hơn)
Sự hiện diện của các tình trạng làm tăng nguy cơ mê sảng (ví dụ, đột quỵ, sa sút trí tuệ, bệnh Parkinson, các bệnh lý thoái hóa thần kinh khác, mất dinh dưỡng, mất nước, bất động)
Triệu chứng rõ ràng nhất của mê sảng, nhầm lẫn, có thể khó nhận ra ở người già. Người trẻ bị mê sảng thường kích động, trong khi người già có xu hướng trở nên im lặng và thu mình – những thay đổi có thể bị nhầm lẫn với trầm cảm. Trong những trường hợp như vậy, nhận ra mê sảng thậm chí còn khó hơn.
Nếu một rối loạn tâm thần phát triển ở một người già, nó thường cho thấy mê sảng hoặc sa sút trí tuệ. Loạn thần do rối loạn tâm thần hiếm khi bắt đầu ở tuổi già.
Sảng có thể là một triệu chứng biểu hiện phổ biến ở những bệnh nhân cao tuổi mắc các bệnh do vi rút. Ví dụ: COVID-19 có thể biểu hiện là mê sảng mà không có các triệu chứng hoặc dấu hiệu điển hình khác của COVID-19. Mê sảng cũng có liên quan đến kết quả điều trị kém ở bệnh viện (ví dụ, cần được chăm sóc ICU) và tử vong ở bệnh nhân COVID-19 (1).
Suy giảm trí nhớ, kém tập trung cũng có thể là triệu chứng ban đầu của mê sảng ở người cao tuổi.
Ở người già, mê sảng có xu hướng kéo dài hơn, và hồi phục có thể chậm hơn (vài ngày đến vài tuần hoặc vài tháng), dẫn đến thời gian nằm viện dài hơn, tăng nguy cơ và mức độ nghiêm trọng của các biến chứng, tăng chi phí, và tàn tật lâu dài. Một số bệnh nhân không bao giờ hồi phục hoàn toàn sau mê sảng.
Vì bệnh nhân lớn tuổi thường có sa sút trí tuệ nên mê sảng dễ bị các bác sĩ lâm sàng bỏ qua. Các thầy thuốc lâm sàng nên cân nhắc chẩn đoán mê sảng ở bất kỳ bệnh nhân cao tuổi nào có biểu hiện suy giảm trí nhớ hoặc sự chú ý.
Ngọc trai & cạm bẫy
|
Điều trị mê sảng quản lý bởi đội ngũ đa ngành với các biện pháp đa diện có thể có lợi cho bệnh nhân lớn tuổi vì mê sảng và việc nhập viện thường đòi hỏi có thể dẫn đến vấn đề về điều trị (ví dụ suy dinh dưỡng, mất nước loét áp lực). Những vấn đề này có thể có hậu quả nghiêm trọng ở bệnh nhân lớn tuổi.
Tài liệu tham khảo cơ bản về lão khoa
1. Kennedy M, Helfand BKI, Gou RY, et al: Delirium in older patients with COVID-19 presenting to the emergency department. JAMA Netw Open 3 (11):e2029540, 2020. doi:10.1001/jamanetworkopen.2020.29540
Những điểm chính
Sảng là tình trạng rất phổ biến ở bệnh nhân cao tuổi nhập viện, thường do thuốc, mất nước, và nhiễm trùng (ví dụ nhiễm khuẩn tiết niệu), nhưng có thể có nhiều nguyên nhân khác.
Cân nhắc chẩn đoán tình trạng mê sảng ở bệnh nhân lớn tuổi, đặc biệt là những người có biểu hiện suy giảm trí nhớ hoặc chú ý.
Khai thác bệnh sử từ các thành viên trong gia đình, người chăm sóc, và bạn bè và thăm khám tình trạng tinh thần là chìa khóa để phát hiện mê sảng.
Đánh giá toàn diện các bệnh nhân mê sảng để tìm các nguyên nhân thần kinh và bệnh cơ thể cũng như các yếu tố khởi phát.
Xem xét kỹ lưỡng các loại thuốc của bệnh nhân và ngừng bất kỳ loại thuốc nào có khả năng gây ra tình trạng này.
Khoảng 35% đến 40% số bệnh nhân mê sảng nằm viện tử vong trong vòng 1 năm.
Điều trị nguyên nhân gây mê sảng và cung cấp dịch vụ chăm sóc hỗ trợ, bao gồm cả thuốc men khi cần thiết.
