Tiểu không tự chủ hoặc tiểu són là tình trạng mất hoạt động tự chủ của việc tiểu tiện; một số chuyên gia cho rằng nó chỉ tồn tại khi một bệnh nhân nghĩ rằng đó là một vấn đề. Rối loạn này được ghi nhận và báo cáo không đầy đủ. Nhiều bệnh nhân không báo cáo vấn đề với bác sĩ của họ, và nhiều bác sĩ không hỏi cụ thể về chứng són tiểu. Tình trạng tiểu tiện không tự chủ có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi nhưng phổ biến hơn ở người cao tuổi và phụ nữ, ảnh hưởng đến khoảng 30% số nữ giới cao tuổi và 15% số nam giới cao tuổi.
Tiểu són làm giảm chất lượng cuộc sống vì gây xấu hổ, kỳ thị, cô lập, và trầm cảm. Nhiều bệnh nhân lớn tuổi mất tính độc lập vì sự tiểu không kiềm chế được là gánh nặng cho người chăm sóc. Ở bệnh nhân nằm liệt giường, nước tiểu gây kích ứng và làm thấm ướt da, góp phần với áp lực lên xương cùng cụt gây loét tì đè. Người cao tuổi có tiểu gấp sẽ có nguy cơ té ngã và gãy xương cao hơn.
(Xem thêm Tiểu không tự chủ ở trẻ em và Tổng quan về tiểu tiện.)
Các loại
Tiểu không tự chủ có thể biểu hiện tiểu nhỏ giọt gần như liên tục hoặc tiểu ngắt quãng có hoặc không ý thức được sự cần phải đi tiểu. Một số bệnh nhân có tình trạng tiểu rất gấp (không thể nhịn được) mà không có hoặc rất ít dấu hiệu cảnh báo và có thể không thể nhịn tiểu cho đến khi đi được tới nhà vệ sinh. Sự tiểu không tự chủ có thể xảy ra hoặc nặng hơn khi thực hiện các động tác làm tăng áp lực trong ổ bụng. Sự rò rỉ sau khi đi tiểu rất phổ biến và có thể là một biến thể bình thường ở nam giới. Việc nhận định trên lâm sàng đôi khi hữu ích, nhưng nguyên nhân thường chồng chéo và điều trị là giống nhau.
Tiểu gấp không tự chủ là sự rò rỉ nước tiểu không kiểm soát được (thể tích nước tiểu từ trung bình đến nhiều) xảy ra ngay khi có nhu cầu đi tiểu khẩn cấp, không thể nhịn được. Tiểu đêm và tiểu dầm về đêm là phổ biến. Tiểu gấp không tự chủ là loại tiểu tiện không tự chủ phổ biến nhất ở người cao tuổi nhưng có thể ảnh hưởng đến người trẻ tuổi. Tình trạng thường nặng hơn do dùng lợi tiểu và bị trầm trọng hơn do không có khả năng nhanh chóng đi đến nhà vệ sinh. Ở phụ nữ, viêm teo âm đạo, thông thường do tuổi già, góp phần làm mỏng đi và kích thích niệu đạo và tiểu gấp.
Tiểu không tự chủ dưới áp lực là sự rò rỉ nước tiểu do áp lực trong ổ bụng tăng đột ngột (ví dụ, ho, hắt hơi, cười, uốn hoặc nâng). Thể tích rò rỉ thường từ thấp đến trung bình. Đây là loại phổ biến thứ hai của tiểu không tự chủ ở phụ nữ, chủ yếu là do các biến chứng của sinh đẻ và sự phát triển của viêm niệu đạo teo. Nam giới có thể gặp tiểu không tự chủ dưới áp lực sau khi làm các thủ thuật như cắt tiền liệt tuyến toàn bộ. Tình trạng tiểu tiện không kiểm soát khi gắng sức thường nặng hơn ở những người mắc bệnh béo phì do tì đè các thành phần bên trong bụng lên phía trên bàng quang.
Tiểu không tự chủ do bàng quang đầy là tình trạng nước tiểu bị rỉ ra từ một bàng quang đầy quá mức. Thể tích nước tiểu rò rỉ thường nhỏ, nhưng rò rỉ có thể là liên tục, dẫn đến tổng lượng nước tiểu rỉ ra là lớn. Tiểu không tự chủ do bàng quang đầy là loại phổ biến thứ hai trong số các loại tiểu không tự chủ ở nam giới.
Tiểu không tự chủ chức năng là sự thoát nước tiểu ra ngoài do suy giảm nhận thức hoặc thể chất (ví dụ do chứng sa sút trí tuệ hay đột quỵ) hoặc các rào cản về môi trường gây trở ngại cho việc kiểm soát việc tiểu tiện. Ví dụ, bệnh nhân có thể không nhận ra nhu cầu cần đi tiểu, không biết nhà vệ sinh ở đâu, hoặc không thể đi bộ đến nhà vệ sinh ở xa. Các đường dẫn truyền thần kinh và đường niệu cần để duy trì sự tự chủ có thể là bình thường.
Tiểu không tự chủ thể phối hợp là bất kỳ sự kết hợp của các loại trên. Các kết hợp phổ biến nhất là tiểu gấp không tự chủ với tiểu không tự chủ dưới áp lực và tiểu gấp không tự chủ hoặc tiểu không tự chủ dưới áp lực với tiểu không tự chủ chức năng.
Nguyên nhân gây tiểu tiện không tự chủ ở người lớn
Rối loạn có xu hướng khác nhau giữa các nhóm tuổi. Với người già, dung tích bàng quang giảm, khả năng nhịn tiểu giảm, sự co thắt bàng quang không theo ý muốn (hoạt động quá mức cơ trơn bàng quang) xảy ra thường xuyên hơn, và co bóp bàng quang bị suy giảm. Do đó, việc trì hoãn đi tiểu trở nên khó khăn hơn và có xu hướng tiểu không hết. Thể tích nước tiểu tồn dư sau đi tiểu tăng, có thể là ≤ 100 mL (bình thường < 50 mL). Cân cơ đáy chậu trở lên yếu.
Ở phụ nữ sau mãn kinh, giảm nồng độ estrogen dẫn đến viêm teo niệu quản và viêm teo âm đạo và giảm khả năng đề kháng, giảm chiều dài và áp lực đóng tối đa của niệu đạo.
Ở nam giới, kích thước tuyến tiền liệt tăng, gây cản trở phần nào niệu đạo và dẫn đến việc tiểu không hết và làm căng cơ trơn bàng quang. Những thay đổi này xảy ra ở nhiều người cao tuổi bình thường có thể nhịn tiểu và có thể tạo điều kiện cho tình trạng tiểu tiện không tự chủ do một nguyên nhân khác, nhưng chỉ riêng tình trạng tăng kích thước tuyến tiền liệt không gây ra tình trạng tiểu tiện không tự chủ.
Ở những bệnh nhân trẻ tuổi, các tình trạng tự khỏi như là nhiễm trùng đường tiết niệu hoặc viêm âm đạo có thể gây ra tình trạng tiểu tiện không tự chủ thoáng qua. Trong những trường hợp như vậy, tình trạng này thường bắt đầu đột ngột, có thể ít rò rỉ và thường khỏi nhanh chóng mà không cần điều trị hoặc cần điều trị không đáng kể. Thông thường, tình trạng tiểu tiện không tự chủ chỉ có một nguyên nhân duy nhất ở những bệnh nhân trẻ tuổi nhưng có thể có nhiều nguyên nhân ở người cao tuổi.
Về mặt khái niệm, phân loại thành các nguyên nhân có thể đảo ngược (tạm thời) hoặc các nguyên nhân đã xác định có thể hữu ích. Tuy nhiên, nguyên nhân và cơ chế thường chồng lên nhau và xảy ra phối hợp.
Tiểu không tự chủ thoáng qua
Có một số nguyên nhân gây ra tình trạng tiểu tiện không tự chủ thoáng qua (xem bảng Nguyên nhân gây ra tình trạng tiểu tiện không tự chủ thoáng qua). Một ghi nhớ hữu ích cho nhiều nguyên nhân tiểu không tự chủ thoáng qua là DIAPPERS (có thêm P): Mê sảng), Nhiễm khuẩn (thông thường, nhiễm khuẩn tiết niệu có triệu chứng), Viêm teo niệu đạo và viêm teo âm đạo), Dược phẩm (ví dụ những thuốc chẹn alpha, cholinergic, hoặc kháng cholinergic, thuốc lợi tiểu, thuốc an thần), Rối loạn tâm thần (đặc biệt là trầm cảm), Quá nhiều nước tiểu (tiểu nhiều), Hạn chế vận động), và U phân.
Nguyên nhân của tiểu không tự chủ thoáng qua
Nguyên nhân | Bình luận |
|---|---|
Các tình trạng bệnh lý ở đường tiêu hóa | |
Cơ chế có thể liên quan đến sự xáo trộn cơ học của bàng quang hoặc niệu đạo. Bệnh nhân thường xuất hiện tiểu gấp không tự chủ hoặc tiểu không tự chủ do bàng quang đầy, thường đi cùng với đại tiện không tự chủ. | |
Các tình trạng bệnh lý ở hệ niệu sinh dục | |
Viêm teo niệu đạo Viêm teo âm đạo | Sự mỏng đi của biểu mô niệu đạo, âm đạo và dưới niêm mạc có thể gây kích thích cục bộ và giảm sức đề kháng niệu đạo, chiều dài và áp lực đóng tối đa với sự mất niêm mạc bao phủ. Những rối loạn thường đặc trưng bởi tiểu gấp và đôi khi tiểu khó. |
Dị vật | Sự kích thích bàng quang sẽ làm tăng co thắt. |
Chỉ có nhiễm khuẩn tiết niệu có triệu chứng mới gây tiểu không tự chủ. Tiểu khó và tiểu gấp có thể khiến bệnh nhân phải đến ngay nhà vệ sinh trước khi tiểu ra ngoài. | |
Rối loạn thần kinh tâm thần | |
Nhận thức về nhu cầu hoặc khả năng đi tiểu bị suy giảm. | |
Hạn chế đi lại | |
Yếu Tổn thương Sử dụng các biện pháp hạn chế vận động | Đi vệ sinh khó khăn. |
Rối loạn hệ thống | |
Tiểu nhiều do các rối loạn khác nhau (ví dụ bệnh đái tháo nhạt, đái tháo đường) | Tiểu nhiều lần, tiểu gấp, và tiểu đêm có thể xảy ra. |
Thuốc | |
Rượu có tác dụng lợi tiểu và có thể gây an thần, mê sảng, hoặc bất động, có thể dẫn đến tình trạng tiểu không tự chủ chức năng. | |
Caffeine (ví dụ như trong cà phê, trà, cola và một số loại nước giải khát khác, ca cao, sô cô la và thức uống tăng lực) | Sản xuất nước tiểu và bài xuất nước tiểu tăng lên, gây đa niệu, tiểu nhiều lần,, tiểu gấp, và tiểu đêm. |
Thuốc đối kháng alpha-adrenergic (ví dụ, alfuzosin, doxazosin, prazosin, tamsulosin, terazosin) | Cơ cổ bàng quang ở nữ giới hoặc cơ trơn tuyến tiền liệt ở nam giới là lỏng lẻo, đôi khi gây ra tiểu không kiềm chế được trong một số hoàn cảnh stress. |
Thuốc kháng cholinergic (ví dụ, thuốc kháng histamine, thuốc chống loạn thần, benztropine, thuốc chống trầm cảm ba vòng) | Co bóp bàng quang có thể bị suy giảm, đôi khi gây bí tiểu và tiểu không tự chủ do bàng quang căng. Những loại thuốc này cũng có thể gây ra tình trạng mê sảng, táo bón và u phân. |
Thuốc chẹn kênh canxi (ví dụ: diltiazem, nifedipine, verapamil) | Sự co thắt của cơ trơn bàng quang giảm đi, đôi khi gây bí tiểuvà tiểu không tự chủ do bàng quang căng, tiểu đêm do phù ngoại vi, táo bón, và u phân. |
Thuốc lợi tiểu (ví dụ, bumetanide, furosemide, [không phải thiazides]) | Sản xuất nước tiểu và bài xuất nước tiểu tăng lên, gây đa niệu, tiểu nhiều lần,, tiểu gấp, và tiểu đêm. |
Liệu pháp nội tiết (điều trị estrogen/progestin toàn thân) | Collagen trong các mô liên kết cạnh niệu đạo bị thoái hoá, gây ra tình trạng đóng niệu đạo không hiệu quả. |
Misoprostol | Misoprostol làm giãn niệu đạo và do đó có thể là nguyên nhân gây tiểu không tự chủ dưới áp lực. |
Opioid gây ra bí tiểu, táo bón, u phân, an thần, và mê sảng. | |
Thuốc trị liệu tâm thần (ví dụ thuốc chống rối loạn tâm thần, thuốc ngủ, thuốc an thần, thuốc chống trầm cảm ba vòng) | Ý thức của việc cần phải đi tiểu bị mất, và các hoạt động đòi hỏi sự khéo léo và vận động giảm. Những loại thuốc này có thể gây mê sảng. |
Tiểu không tự chủ thực sự
Nguyên nhân của tiểu không tự chủ thực sự là các tác động dai dẳng đến thần kinh hoặc cơ. Các cơ chế thường được sử dụng để mô tả những vấn đề này là đường ra bàng quang bị trục trặc hoặc tắc nghẽn, cơ trơn bàng quang hoạt động quá mức hoặc không hoạt động, rối loạn đồng vận bàng quang cơ thắt, hoặc kết hợp (xem bảng Nguyên nhân gây ra tình trạng mất kiểm soát). Tuy nhiên, những cơ chế này cũng tham gia vào một số nguyên nhân tạm thời.
Nguyên nhân gây tiểu không tự chủ thực sự
Chẩn đoán niệu động học | Một số nguyên nhân thần kinh | Một số nguyên nhân không do thần kinh |
|---|---|---|
Đường ra bàng quang yếu | Tổn thương tế bào thần kinh ngoại biên (hiếm gặp) Ở nam giới, phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt tận gốc* | Cơ thắt nội tại bị suy yếu Niệu đạo lỏng lẻo Ở phụ nữ sinh nở nhiều qua đường âm đạo, phẫu thuật vùng chậu (ví dụ, cắt bỏ tử cung), thay đổi liên quan đến tuổi tác (ví dụ, viêm teo niệu đạo) Ở nam giới, phẫu thuật tiền liệt tuyến |
Tắc nghẽn đường ra bàng quang | Tổn thương tủy sống gây ra chứng mất đồng vận bàng quang cơ thắt (hiếm gặp) | Teo niệu đạo trước Túi thừa niệu đạo (hiếm) hoặc túi thừa lớn bàng quang (rất hiếm) Phẫu thuật treo cổ bàng quang Ở phụ nữ, thoát vị tử cung (nếu lớn) Ở nam giới, tăng sản lành tính tuyến tiền liệt hoặc là ung thư tuyến tiền liệt |
Cơ trơn bàng quang tăng hoạt | Vô căn Đường ra bị tắc nghẽn hoặc suy yếu | |
Cơ trơn bàng quang giảm hoạt | Bệnh thần kinh tự động (ví dụ: do tiểu đường, nghiện rượu, hoặc thiếu vitamin B12) đám rối thần kinh Khiếm khuyết ống thần kinh cột sống (ít gặp hơn, có thể gây ra hoạt động quá mức) Tổn thương do phẫu thuật (ví dụ, phẫu thuật cột sống) Khối u | Tắc nghẽn mạn tính đường ra bàng quang Vô căn (thường gặp ở phụ nữ) |
Rối loạn đồng vận bàng quang cơ thắt | Tổn thương tủy sống Tổn thương não ảnh hưởng tới dẫn truyền thần kinh đến trung tâm điều khiển hoạt động tiểu tiện | Rối loạn chức năng tiểu tiện thời thơ ấu (sự giãn kém của cơ thắt cùng với sự co cơ bàng quang có thể dẫn đến rỉ tiểu khi sợ hãi) |
* Các phẫu thuật tuyến tiền liệt khác hiếm khi gây ra tình trạng tiểu không tự chủ thực sự. | ||
Đường ra nước tiểu yếu là một nguyên nhân phổ biến gây tiểu không tự chủ do stress. Ở phụ nữ, thường là do sự yếu của đáy chậu hoặc của mạc nội chậu. Sự yếu này thường xuất phát từ việc sinh nở nhiều qua đường âm đạo, phẫu thuật vùng chậu (bao gồm cắt tử cung), thay đổi liên quan đến tuổi tác (bao gồm viêm teo niệu đạo) hoặc kết hợp. Kết quả là, vùng nối giữa bàng quang niệu quản bị kéo tụt xuống, cổ bàng quang và niệu đạo trở nên tăng động, và áp lực trong niệu đạo giảm xuống dưới áp lực bàng quang. Ở nam giới, nguyên nhân thông thường là tổn thương cơ thắt hoặc tổn thương ở cổ bàng quang và niệu đạo sau khi cắt tuyến tiền liệt tận gốc.
Tắc nghẽn đường ra là một nguyên nhân phổ biến gây tiểu không tự chủ ở nam giới, mặc dù hầu hết nam giới bị tắc nghẽn không phải là không kiểm soát được. Sự tắc nghẽn ở nam giới thường là hậu quả của tăng sản lành tính tuyến tiền liệt, ung thư tuyến tiền liệt, hoặc là hẹp niệu đạo. Ở cả hai giới, u phân có thể gây tắc nghẽn. Ở phụ nữ, tắc nghẽn đường ra có thể là kết quả của phẫu thuật trước đó vì tiểu không kiềm chế được hoặc do sa bàng quang gây ra niệu đạo xoắn trong quá trình cố gắng để đi tiểu.
Sự tắc nghẽn dẫn đến bàng quang giãn quá mức mạn tính, thường làm mất khả năng co bóp bàng quang; sau đó bàng quang không trống hoàn toàn, dẫn đến rỉ tràn ra ngoài. Sự tắc nghẽn cũng có thể dẫn đến sự hoạt động quá mức cơ trơn bàng quang và gây tiểu són gấp. Nếu cơ trơn bàng quang mất khả năng bị co thắt, có thể dẫn tới tiểu không tự chủ do bàng quang đầy. Một số nguyên nhân gây tắc nghẽn đường ra (ví dụ, túi thừa lớn bàng quang, sa bàng quang, viêm bàng quang, sỏi và khối u) có thể giải quyết được.
Cơ trơn bàng quang tăng hoạt là một nguyên nhân phổ biến gây ra tiểu gấp không tự chủ ở bệnh nhân lớn tuổi và bệnh nhân trẻ hơn. Cơ trơn bàng quang co thắt ngắt quãng mà không có lý do rõ ràng, thông thường khi bàng quang đầy một phần hoặc gần toàn bộ. Cơ trơn bàng quang hoạt động quá mức có thể vô căn hoặc có thể do rối loạn chức năng trung tâm ức chế tiểu tiện ở thuỳ trán (thường do thay đổi tuổi, chứng sa sút trí tuệ, hoặc đột quỵ) hoặc tắc nghẽn đường ra. Cơ trơn bàng quang hoạt động quá mức (tăng hoạt) và suy giảm khả năng co bóp là một biến thể của tiểu gấp không tự chủ đặc trưng bởi tiểu gấp, tiểu dắt, tốc độ dòng tiểu yếu, bí tiểu, căng tức bàng quang và thể tích nước tiểu tồn dư sau khi đi tiểu > 50 mL. Biến thể này có thể tương tự như bệnh tiền liệt tuyến ở nam giới hoặc tiểu không tự chủ dưới tác động của stress ở phụ nữ.
Thuật ngữ bàng quang tăng hoạt đôi khi được sử dụng để mô tả tiểu gấp (có hoặc không có tiểu không tự chủ) mà thường đi kèm với tiểu nhiều lần và tiểu đêm.
Cơ trơn bàng quang giảm hoạt gây bí tiểu và tiểu không tự chủ do bàng quang đầy ở khoảng 5% bệnh nhân tiểu không tự chủ. Nó có thể do tổn thương tủy sống hoặc rễ thần kinh chi phối bàng quang (ví dụ, chèn ép tuỷ, khối u, hoặc phẫu thuật), bởi các bệnh thần kinh ngoại biên hoặc thận kinh tự động, hoặc các rối loạn thần kinh khác.(xem bảng Nguyên nhân rối loạn thần kinh tự chủ). Thuốc kháng cholinergic và opioid làm giảm đáng kể sự co bóp của cơ trơn bàng quang; những loại thuốc này tạm thời là những nguyên nhân phổ biến Cơ trơn có thể trở nên không hoạt động ở những người nam giới bị tắc nghẽn đường ra mạn tính vì cơ trơn bàng quang bị thay thế bởi tổ chức xơ và mô liên kết, làm cho bàng quang không thể rỗng được ngay cả khi tắc nghẽn đã được giải quyết. Ở phụ nữ, sự giảm hoạt của cơ trơn bàng quang thường vô căn. Ít trường hợp cơ trơn bàng quang yếu trầm trọng phổ biến ở phụ nữ lớn tuổi. Sự yếu như vậy không gây tiểu không tự chủ nhưng có thể làm phức tạp điều trị nếu các nguyên nhân khác của tiểu không tự chủ cùng tồn tại.
Mất đồng vận cơ trơn bàng quang cơ thắt (mất sự phối hợp giữa co thắt bàng quang và giãn cơ thắt niệu đạo ngoài) có thể gây tắc nghẽn đường ra, hậu quả là nước tiểu trào ra không kiểm soát được. Chứng rối loạn đồng vận thường do tổn thương tủy sống làm gián đoạn đường đi tới trung tâm tiểu tiện ở cầu não, nơi điều hợp sự giãn cơ thắt và sự co bàng quang. Thay vì giãn khi bàng quang co lại, cơ vòng co lại, làm tắc nghẽn đường ra của bàng quang. Chứng rối loạn đồng vận gây ra các bè xơ bàng quang nặng, túi thừa, sự biến dạng hình "cây thông giáng sinh" của bàng quang, ứ nước thận, và suy thận.
Suy chức năng (ví dụ như suy giảm nhận thức, giảm khả năng vận động, giảm sự khéo tay, các rối loạn phối hợp, thiếu động lực), đặc biệt ở người cao tuổi, có thể góp phần dẫn đến tiểu không tự chủ thực sự nhưng hiếm khi là nguyên nhân gây ra nó.
Đánh giá tiểu tiện không tự chủ ở người lớn
Hầu hết bệnh nhân đều có sự xấu hổ khi đề cập đến tiểu không tự chủ, không tự nói ra thông tin đó, mặc dù họ có thể đề cập đến các triệu chứng liên quan (ví dụ: tiểu nhiều lần, tiểu đêm, tiểu ngập ngừng). Vì vậy tất cả người lớn nên được kiểm tra với một câu hỏi như "Bạn có bao giờ bị rò rỉ nước tiểu?".
Các bác sĩ lâm sàng không nên cho rằng tiểu không tự chủ là tình trạng không thể đảo ngược chỉ vì tính chất kéo dài của nó. Đồng thời, cần loại trừ bí tiểu trước khi bắt đầu điều trị tăng hoạt cơ trơn bàng quang.
Ngọc trai & cạm bẫy
|
Lịch sử
Bệnh sử tập trung vào khoảng thời gian và hình thức đi tiểu, chức năng ruột, sử dụng thuốc, và tiền sử sản khoa và phẫu thuật vùng chậu. Một cuốn nhật ký đi tiểu có thể cung cấp các đầu mối để tìm các nguyên nhân. Từ 48 đến 72 giờ, bệnh nhân hoặc người chăm sóc ghi lại thể tích và thời gian của mỗi lần đi tiểu và mỗi khi tiểu không tự chủ liên quan đến các hoạt động kèm theo (đặc biệt là ăn uống, và sử dụng thuốc) và trong khi ngủ. Lượng nước tiểu rỉ ra có thể được ước tính theo giọt, mức ít, vừa hoặc nhiều; hoặc bằng test thử miếng dán (đo trọng lượng nước tiểu được hấp thụ bởi miếng dán hoặc miếng đệm cho trường hợp tiểu không tự chủ được đo trong khoảng thời gian 24 giờ).
Nếu thể tích của hầu hết các lần đi tiểu ban đêm nhỏ hơn nhiều so với sức chứa bàng quang chức năng (được định nghĩa như là thể tích lớn nhất được tiểu ghi trong nhật ký), nguyên nhân là một vấn đề liên quan đến giấc ngủ (bệnh nhân đi tiểu vì họ đang thức) hoặc bất thường ở bàng quang (bệnh nhân không bị rối loạn chức năng bàng quang hoặc vấn đề liên quan đến giấc ngủ thức dậy chỉ để đi tiểu khi bàng quang đầy).
Trong số nam giới có các triệu chứng tắc nghẽn (khó đi tiểu, dòng nước tiểu yếu, dòng nước tiểu ngắt quãng, cảm giác bàng quang không rỗng hoàn toàn), khoảng một phần ba có cơ trơn bàng quang hoạt động quá mức mà không thực sự bị tắc.
Tiểu gấp hoặc són tiểu đột ngột mà không có dấu hiệu báo trước hoặc không do tăng áp lực trong ổ bụng (thường được gọi là tiểu không tự chủ phản xạ hoặc tiểu không tự chủ vô thức) đa số là để ám chỉ bàng quang tăng hoạt.
Khám thực thể
Trọng tâm là thăm khám thần kinh, vùng chậu, và thăm trực tràng.
Khám thần kinh bao gồm việc đánh giá tình trạng tinh thần, dáng đi, và chức năng các chi dưới và kiểm tra dấu hiệu của bệnh thần kinh ngoại biên hoặc thần kinh tự động, bao gồm hạ huyết áp tư thế. Cổ và chi trên cần được kiểm tra các dấu hiệu của thoái hoá cột sống cổ hoặc hẹp ống sống. Cột sống nên được kiểm tra để tìm bằng chứng các phẫu thuật trước đó và tìm các dị tật, chỗ lồi lõm, hoặc các túm lông gợi ý khuyết tật ống thần kinh.
Chi phối thần kinh cho cơ thắt niệu đạo ngoài, cơ này chia sẻ rễ thần kinh cùng với cơ thắt vòng hậu môn, có thể được kiểm tra bằng cách đánh giá:
Cảm giác đáy chậu
Sự co cơ vòng hậu môn (S2 đến S4)
Phản xạ hậu môn (S4 đến S5), đó là sự co lại của cơ vòng hậu môn được kích hoạt bằng cách kích thích nhẹ da quanh hậu môn
Phản xạ hành hang (S2 đến S4), đó là sự co lại của cơ vòng hậu môn gây ra bằng cách bóp mạnh quy đầu dương vật hoặc kích thích lực lên âm vật
Tuy nhiên, sự vắng mặt của những phản xạ này không nhất thiết là bệnh lý.
Khám vùng chậu ở nữ giới có thể xác định viêm teo âm đạo và viêm niệu đạo, tăng động niệu đạo và yếu vùng đáy chậu có hoặc không có chứng sa cơ quan vùng chậu. Niêm mạc âm đạo mỏng, màu nhạt và mất nếp nhăn niêm mạc cho thấy viêm teo âm đạo. Tăng động niệu đạo có thể quan sát được trong khi bệnh nhân ho khi thành sau âm đạo được cố định bằng mỏ vịt. Sa bàng quang, sa ruột, trực tràng, hoặc tử cung gợi ý yếu vùng đáy chậu. Khi thành đối diện được cố định bằng mỏ vịt, sự phồng lên của thành trước cho thấy sa bàng quang, và phình to của thành sau cho thấy sa trực tràng hoặc sa ruột. Sự suy yếu của đáy chậu không gợi ý nguyên nhân, trừ khi có sa bàng quang lớn.
Khám trực tràng có thể xác định được u phân, khối ở trực tràng, và ở nam giới, các nốt tuyến tiền liệt hoặc khối u. Kích thước tuyến tiền liệt nên được ghi nhận nhưng ít có mối tương quan với tình trạng tắc nghẽn đường ra của bàng quang. Sờ trên xương mu và gõ để phát hiện bàng quang căng điều này thường ít có giá trị, ngoại trừ các trường hợp bí tiểu cấp tính.
Nghiệm pháp đi tiểu khi gắng sức có thể được thực hiện trên bàn kiểm tra nếu nghi ngờ tiểu không tự chủ khi gắng sức; phương pháp này có độ nhạy và độ đặc hiệu > 90%. Bàng quang phải đầy; bệnh nhân ngồi thẳng lưng hoặc ngồi gần thẳng với chân dạng ra, thả lỏng vùng đáy chậu và ho mạnh một lần:
Sự rò rỉ nước tiểu xảy ra ngay lập tức và kết thúc đồng thời với ho khẳng định tiểu không tự chủ dưới áp lực.
Sự rò rỉ nước tiểu chậm chút hoặc rò rỉ liên tục gợi ý cơ bàng quang tăng hoạt được kích hoạt bởi ho.
Nếu ho kích hoạt tiểu không tự chủ, hoạt động ho có thể được lặp lại trong khi người khám đặt 1 hoặc 2 ngón tay vào trong âm đạo để nâng niệu đạo (Marshall-Bonney test); sự tiểu không tự chủ cải thiện bởi hành động này có thể đáp ứng với phẫu thuật.
Kết quả có thể là dương tính giả nếu bệnh nhân có sự thôi thúc đi tiểu gấp trong quá trình thử nghiệm.
Kết quả có thể là âm tính giả nếu bệnh nhân không thư giãn, bàng quang không đầy, ho không mạnh, hoặc có hiện tượng sa bàng quang lớn (ở phụ nữ). Ở phụ nữ có sa bàng quang lớn, test thử cần được lặp lại với bệnh nhân nằm ngửa và giảm hiện tượng sa bàng quang, nếu có thể
Xét nghiệm
Xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu, nuôi cấy nước tiểu
Nitơ urê huyết thanh (BUN), creatinine
Thể tích nước tiểu tồn dư
Đôi khi xét nghiệm đo niệu động học
Tổng phân tích nước tiểu, nuôi cấy nước tiểu, đo BUN và creatinine huyết thanh là bắt buộc. Các xét nghiệm khác có thể bao gồm glucose và canxi trong huyết thanh (kèm theo albumin để ước tính nồng độ canxi không có protein) nếu nhật ký đi tiểu gợi ý đa niệu, điện giải đồ nếu bệnh nhân bị lú lẫn và nồng độ vitamin B12 nếu dấu hiệu lâm sàng gợi ý bệnh lý thần kinh.
Thể tích nước tiểu tồn dư sau khi đi tiểu cần được xác định bằng cách đặt ống thông tiểu hoặc siêu âm (ưu tiên). Thể tích nước tiểu tồn dư sau khi đi tiểu cộng thể tích nước tiểu đã đi ra ngoài ước lượng dung tích bàng quang và giúp đánh giá sự nhận cảm của bàng quang. Một thể tích < 50 mL là bình thường; < 100 mL thường được chấp nhận ở bệnh nhân > 65 tuổi nhưng không bình thường ở bệnh nhân trẻ tuổi hơn; và > 100 mL có thể gợi ý bàng quang giảm hoạt hoặc tắc nghẽn đường ra.
Đo niệu động học được chỉ định khi đánh giá lâm sàng kết hợp với các xét nghiệm thích hợp không cho chẩn đoán xác định hoặc khi sự bất thường phải được xác định chính xác trước khi phẫu thuật.
Đo áp lực bàng quang có thể giúp chẩn đoán tiểu gấp không tự chủ, nhưng độ nhạy và độ đặc hiệu không rõ. Nước vô trùng được đưa vào bàng quang mỗi 50 ml bằng cách sử dụng một xi lanh 50 ml và một ống thông cỡ từ 12 đến 14-F cho đến khi bệnh nhân cảm giác buồn đi tiểu gấp hoặc có những cơn co thắt bàng quang, phát hiện sự thay đổi lượng dịch trong xi lanh. Nếu < 300 mL gây ra tình trạng buồn tiểu khẩn cấp hoặc co thắt, có thể là chứng bàng quang tăng hoạt và chứng tiểu gấp không tự chủ.
Xét nghiệm đo lưu lượng đỉnh dòng nước tiểu với một đồng hồ đo lưu lượng dòng chảy được sử dụng để khẳng định hoặc loại trừ sự tắc nghẽn đường ra ở nam giới. Kết quả phụ thuộc vào thể tích bàng quang ban đầu, nhưng tốc độ dòng chảy tối đa < 12 mL/giây với lượng nước tiểu là ≥ 200 mL và quá trình đi tiểu kéo dài gợi ý tắc nghẽn đường ra hoặc cơ bàng quang giảm hoạt. Tốc độ ≥ 12 mL/giây loại trừ được tắc nghẽn và có thể gợi ý bàng quang tăng hoạt. Trong quá trình thử nghiệm, bệnh nhân được hướng dẫn đặt tay lên bụng để kiểm tra sự rặn tiểu, đặc biệt là nếu nghi ngờ tiểu không tự chủ dưới áp lực và phẫu thuật được dự tính. Sự rặn tiểu cho thấy cơ trơn bàng quang yếu có thể dự đoán tình trạng bí tiểu sau mổ ở bệnh nhân.
Trong đo lưu lượng bàng quang, các đường cong áp lực-thể tích và cảm giác bàng quang được ghi lại trong khi bàng quang được làm đầy bằng nước vô trùng; test kích thích (với bethanechol hoặc nước đá) được sử dụng để kích thích các cơn co bàng quang.
Điện cơ cơ đáy chậu được sử dụng để đánh giá sự kích thích và chức năng cơ vòng. Áp lực niệu đạo, ổ bụng, và trực tràng có thể được đo.
Phân tích video niệu động học, thường được thực hiện cùng với chụp bàng quang niệu đạo khi đi tiểu, xét nghiệm có thể đánh giá mối liên quan với sự co thắt của bàng quang, cổ bàng quang, và sự đồng vận cơ bàng quang-cơ thắt, nhưng thiết bị không được phổ biến rộng rãi.
Điều trị chứng tiểu tiện không tự chủ ở người lớn
Tập luyện bàng quang
Bài tập Kegel
M Thuốc, trị liệu đang dùng (Medications)
Các nguyên nhân cụ thể sẽ được điều trị và các loại thuốc có thể gây ra hoặc làm trầm trọng thêm tình trạng tiểu tiện không tự chủ sẽ bị ngừng hoặc lịch dùng thuốc bị thay đổi (ví dụ: liều thuốc lợi tiểu được tính toán sao cho nhà vệ sinh ở gần khi thuốc có hiệu lực). Việc điều trị khác tùy thuộc vào các thể của tiểu không tự chủ. Bất kể loại và nguyên nhân, một số biện pháp chung thường hữu ích.
Các biện pháp chung
Bệnh nhân được hướng dẫn hạn chế uống nước vào những thời điểm nhất định (ví dụ: trước khi ra ngoài, 3 tiếng đến 4 tiếng trước khi đi ngủ), tránh các chất lỏng gây kích thích bàng quang (ví dụ: đồ lỏng có chứa caffeine) và uống 1.500 đến 2.000 mL đồ lỏng mỗi ngày (do nước tiểu đậm đặc gây kích thích bàng quang).
Một số bệnh nhân, đặc biệt là những người hạn chế vận động hoặc suy giảm nhận thức, được hưởng lợi nhờ có ghế bô cho người bệnh. Những người khác sử dụng tấm lót thấm hoặc lớp lót đệm chuyên dụng. Những sản phẩm này có thể cải thiện đáng kể chất lượng cuộc sống của bệnh nhân và người chăm sóc của họ. Tuy nhiên, chúng không nên thay thế cho các biện pháp có thể kiểm soát hoặc loại bỏ sự không tự chủ, và chúng phải được thay đổi thường xuyên để tránh kích ứng da và phát triển nhiễm trùng đường tiết niệu (UTI).
Tập luyện bàng quang
Bệnh nhân có thể hưởng lợi từ việc tập luyện bàng quang (thay đổi thói quen đi tiểu) và thay đổi lượng chất lỏng tiêu thụ. Tập luyện bàng quang thường là tập khoảng cách giữa các lần đi tiểu (mỗi 2 đến 3 giờ) trong khi thức. Theo thời gian, khoảng cách thời gian này có thể tăng lên 3-4 giờ khi thức. Nhắc đi tiểu cho bệnh nhân suy giảm nhận thức; họ sẽ được nhắc mỗi 2 h đi tiểu một lần mặc dù họ cần phải đi tiểu hoặc kể cả họ đang tiểu ra quần hoặc không. Một cuốn nhật ký đi tiểu sẽ giúp xác định mức độ thường xuyên và khi nào cần đi tiểu và liệu bệnh nhân có thể cảm nhận được bàng quang đầy.
Bài tập Kegel
Các bài tập cơ vùng chậu (ví dụ, bài tập Kegel) thường có hiệu quả, đặc biệt dành cho tiểu không tự chủ dưới áp lực. Bệnh nhân phải co cơ chậu (cơ mu cụt và cơ cạnh âm đạo) thay vì cơ đùi, bụng, hoặc cơ mông. Các cơ được co trong 10 giây, sau đó thư giãn cho 10 giây, tập 10 đến 15 lần mỗi lần và ngày 3 lần. Cần phải có hướng dẫn lại, và phản hồi thường rất hữu ích. Ở phụ nữ < 75 tuổi, tỷ lệ chữa khỏi là 10 đến 25%, và cải thiện triệu chứng ở 40 đến 50%, đặc biệt nếu bệnh nhân có động lực và quyết tâm; tập bài tập theo hướng dẫn; và nhận được các hướng dẫn bằng văn bản, theo dõi và khuyến khích bệnh nhân hoặc cả hai. Cơ sàn chậu yếu hoặc rối loạn chức năng thường có thể được tăng cường thông qua các chương trình vật lý trị liệu chuyên biệt do những người có chuyên môn trong lĩnh vực này hướng dẫn.
Kích thích đáy chậu là một phiên bản tự động của bài tập Kegel; nó sử dụng dòng điện để ức chế bàng quang tăng hoạt và co các cơ chậu ở vùng chậu. Ưu điểm là cải thiện sự tuân thủ và sự co của cơ xương chậu đúng, nhưng những lợi ích của việc thay đổi hành vi đơn độc vẫn chưa rõ ràng.
Thuốc
Thuốc thường có tác dụng (xem bảng Thuốc dùng để điều trị chứng tiểu tiện không tự chủ). Thuốc được sử dụng để điều trị sự tiểu không tự chủ Các loại thuốc này bao gồm thuốc kháng cholinergic và kháng muscarinic, giúp giãn cơ trơn bàng quang, và các chất chủ vận alpha, làm tăng trương lực cơ thắt. Thuốc có tác dụng kháng cholinergic mạnh nên được sử dụng một cách thận trọng ở người cao tuổi. Các chất đối kháng alpha và các chất ức chế 5-alpha-reductase có thể được sử dụng để điều trị tắc nghẽn đường ra ở nam giới với tiểu gấp hay tiểu không tự chủ. Một số loại thuốc này được sử dụng ngoài nhãn.
Thuốc dùng để điều trị chứng tiểu tiện không tự chủ
M Thuốc, trị liệu đang dùng (Medications) | Cơ chế | Bình luận |
|---|---|---|
Suy đầu ra bàng quang trong tiểu tiện không kiểm soát do gắng sức | ||
Duloxetine | Ức chế tái hấp thu serotonin và norepinephrine | Duloxetine làm tăng trương lực khối cơ thắt vòng niệu đạo. Nó có vẻ hiệu quả, nhưng kinh nghiệm thực tế sử dụng thuốc này còn hạn chế. |
Imipramine | Tác dụng chống trầm cảm ba vòng, tác dụng kháng cholinergic, và chất chủ vận alpha | Imipramine rất hữu ích cho tiểu đêm và thể phối hợp các loại tiểu không tự chủ gây ra bởi bàng quang tăng hoạt và sự suy yếu đường ra của bàng quang. Được chấp nhận như là liệu pháp bổ trợ tạm thời để giảm đái dầm ở trẻ em ≥ 6 tuổi. |
Pseudoephedrine | Tác dụng chủ vận-Alpha | Pseudoephedrine kích thích co cơ trơn niệu đạo. Tác dụng phụ bao gồm mất ngủ, lo lắng, và bí tiểu ở nam giới. Thuốc này không được khuyến cáo cho những người bị rối loạn tim, cao huyết áp, tăng nhãn áp, đái tháo đường, cường giáp, hay tăng sản tuyến tiền liệt lành tính. |
Tắc nghẽn đường ra ở nam giới kèm theo tiểu gấp hoặc tiểu không tự chủ do bàng quang đầy | ||
Alfuzosin | Chẹn alpha-adrenergic | Ở nam giới, các thuốc chẹn alpha-adrenergic làm giảm các triệu chứng tắc nghẽn đường ra, có thể làm giảm thể tích tồn dư sau khi đi tiểu và trở kháng đường ra, và có thể làm tăng tốc độ dòng chảy. Có hiệu quả trong vài ngày đến vài tuần. Tác dụng ngoại ý bao gồm hạ huyết áp, mệt mỏi, suy nhược, và chóng mặt. |
Doxazosin | ||
Prazosin | ||
Silodosin | ||
Tamsulosin | ||
Terazosin | ||
Dutasteride | Ức chế 5-Alpha-reductase | Dutasteride và Finasteride làm giảm kích thước tuyến tiền liệt và các triệu chứng tắc nghẽn, đồng thời giảm khả năng cần phải cắt bỏ tuyến tiền liệt > 50 g qua niệu đạo. Tác dụng phụ là tối thiểu và bao gồm rối loạn chức năng tình dục (ví dụ, giảm ham muốn, rối loạn cương dương). |
Finasteride | ||
Tadalafil | Không xác định | Tadalafil cũng được sử dụng để điều trị rối loạn cương dương. Nếu có thể, không nên dùng cho bệnh nhân đang dùng nitrat hoặc chất chẹn alpha-adrenergic. |
Bàng quang tăng hoạt với tiểu gấp và tiểu không tự chủ dưới áp lực* | ||
Darifenacin | Tác dụng kháng cholinergic, chọn lọc đối kháng thụ thể M3 muscarinic | Tác dụng ngoại ý tương tự như oxybutynin, nhưng do tính chọn lọc bàng quang, có thể ít nghiêm trọng hơn. |
Dicyclomine | Thư giãn cơ trơn, tác dụng kháng cholinergic (thuốc đối kháng tại thụ thể muscarinic) | Dicyclomine chưa được nghiên cứu sâu. |
Fesoterodine | Tác dụng kháng cholinergic, chọn lọc M3 đối kháng muscarinic | Thuốc này có cùng hoạt động chuyển hóa tương tự như tolterodine. Liều dùng không được vượt quá 4 mg 1 lần/ngày ở bệnh nhân suy thận. Tác dụng ngoại ý cũng tương tự như của oxybutynin. |
Flavoxat | Thư giãn cơ trơn, tác dụng kháng cholinergic (thuốc đối kháng tại thụ thể muscarinic) | Flavoxate thường không hiệu quả. Các tác dụng ngoại ý bao gồm buồn nôn, nôn ói, khô miệng, và nhìn mờ. Tác dụng ngoại ý có thể dung nạp được với liều lên đến 1200 mg/ngày. |
Hyoscyamine | Tác dụng kháng cholinergic | Hyoscyamine chưa được nghiên cứu kỹ. |
Imipramine | Tác dụng chống trầm cảm ba vòng, tác dụng kháng cholinergic, và chất chủ vận alpha | Imipramine rất hữu ích cho tiểu đêm và thể phối hợp các loại tiểu không tự chủ gây ra bởi bàng quang tăng hoạt và sự suy yếu đường ra của bàng quang. |
Mirabegron | Chất chủ vận beta-3 adrenergic | Thuốc Mirabegron được sử dụng để điều trị bàng quang tăng hoạt (tiểu gấp có hoặc không có tiểu gấp không tự chủ và thường có tiểu nhiều lần). Nó có thể làm tăng huyết áp. |
Vibegron | Chất chủ vận beta-3 adrenergic | Vibegron được dùng để điều trị bàng quang tăng hoạt (tiểu gấp kèm theo hoặc không kèm theo tiểu tiện không tự chủ do gấp và thường kèm theo tiểu nhiều lần). Nếu tình trạng bí tiểu tiện phát triển, hãy ngừng sử dụng Vibegron. |
OnabotulinumtoxinA (thuốc độc bảng A) | Ngăn chặn sự truyền dẫn thần kinh cơ bằng cách gắn với các vị trí thụ thể trên tận cùng thần kinh và ức chế sự phóng thích acetylcholine | OnabotulinumtoxinA được tiêm qua nội soi bàng quang. Nó được sử dụng để điều trị người lớn bị bàng quang tăng hoạt hoặc tiểu gấp không tự chủ do yếu tố thần kinh nếu họ không có đáp ứng hoặc không thể dung nạp thuốc kháng cholinergic. |
Oxybutynin | Thư giãn cơ trơn; tác dụng kháng cholinergic, kháng tại thụ thể muscarinic không chọn lọc và gây tê cục bộ | Oxybutynin là thuốc hiệu quả nhất được sử dụng để điều trị bàng quang tăng hoạt chịu trách nhiệm cho tiểu gấp hoặc tiểu không tự chủ dưới áp lực. Hiệu quả có thể tăng theo thời gian. Tác dụng ngoại ý bao gồm các tác dụng kháng cholinergic (ví dụ: khô miệng, táo bón), có thể gây trở ngại cho việc tuân thủ và làm tăng tình trạng tiểu không tự chủ. Tác dụng phụ ít nghiêm trọng hơn với các dạng phóng thích kéo dài và qua da. |
Propantheline | Tác dụng kháng cholinergic | Propantheline phần lớn được thay thế bởi các loại thuốc mới có ít tác dụng phụ hơn. Thuốc này phải được dùng khi đói. |
Solifenacin | Tác dụng kháng cholinergic, chọn lọc M1 và M3 đối kháng muscarinic | Tác dụng ngoại ý tương tự như oxybutynin, nhưng do tính chọn lọc bàng quang, có thể ít nghiêm trọng hơn. |
Tolterodine | Tác dụng kháng cholinergic, chọn lọc M3 đối kháng muscarinic | Hiệu quả và tác dụng phụ tương tự như oxybutynin, nhưng hiệu quả điều trị lâu dài còn hạn chế. Bởi vì thuốc tác dụng lên đích thụ thể M3, tác dụng phụ ít nghiêm trọng hơn so với oxybutynin. Cần giảm liều ở bệnh nhân suy thận nặng. |
Trospium | Tác dụng kháng cholinergic | Tác dụng ngoại ý cũng tương tự như của oxybutynin. Cần giảm liều ở bệnh nhân suy thận nặng. |
Bàng quang giảm hoạt gây tiểu không tự chủ do bàng quang đầy | ||
Bethanechol | Hiệu ứng cholinergic | Bethanechol thường không hiệu quả. Tác dụng ngoại ý bao gồm đỏ bừng, nhịp tim nhanh, đau bụng, và khó chịu. |
* Các phẫu thuật tuyến tiền liệt khác hiếm khi gây ra tình trạng tiểu không tự chủ thực sự. | ||
Tiểu gấp không tự chủ
Điều trị nhằm mục đích giảm bàng quang tăng hoạt; bắt đầu bằng tập luyện bàng quang, các bài tập Kegel, và kỹ thuật thư giãn (1). Đáp ứng vô thức của cơ thể có thể được sử dụng với các phương pháp điều trị này. Thuốc cũng có thể cần thiết, cũng như có thể tự đặt ống thông tiểu ngắt quãng (ví dụ, khi thể tích nước tiểu tồn dư sau khi đi tiểu lớn). Việc kích thích thần kinh cùng, trị liệu tại chỗ nội bàng quang và phẫu thuật được sử dụng không phổ biến.
Tập luyện bàng quang giúp bệnh nhân dung nạp và ức chế các cơn co thắt cơ trơn bàng quang. Các khoảng thời gian giữa các lần đi tiểu được kéo dài dần dần (ví dụ, 30 phút mỗi 3 ngày để duy trì sự kiểm soát nước tiểu) để cải thiện khả năng chịu đựng các cơn co thắt bàng quang. Kỹ thuật thư giãn có thể cải thiện đáp ứng về cảm xúc và sinh lý với tiểu gấp. Thư giãn, đứng nguyên ở vị trí hoặc ngồi xuống (thay vì việc vội vã đi vệ sinh), và siết chặt cơ đáy chậu có thể giúp bệnh nhân trấn áp sự thôi thúc đi tiểu.
Thuốc (xem bảng Thuốc dùng để điều trị chứng tiểu tiện không tự chủ) nên bổ sung chứ không thay thế những thay đổi về hành vi. Loại thuốc được sử dụng phổ biến nhất là oxybutynin và tolterodine; cả hai đều có tính kháng cholinergic và kháng muscarinic và có sẵn trong các dạng phóng thích kéo dài có thể được uống một lần/ngày. Oxybutynin có sẵn dạng một miếng dán da, thay hai lần/tuần cũng như các gel bôi tại chỗ lên da có thể dùng hàng ngày.
Các thuốc mới có tính chất kháng cholinergic và kháng muscarinic bao gồm solifenacin và darifenacin, được dùng đường uống một lần mỗi ngày, và trospium được dùng một lần mỗi ngày hoặc 2 lần/ngày. Thuốc có thể được dùng để ngăn chặn các triệu chứng tiểu gấp do bàng quang tăng hoạt (hoạt động quá mức) với tình trạng co bóp bất thường. Thuốc có thể khởi phát nhanh chóng (ví dụ oxybutynin dạng tác dụng ngay) có thể được sử dụng dự phòng nếu chứng tiểu không tự chủ được xảy ra vào những thời điểm có thể dự đoán được. Sự kết hợp thuốc có thể làm tăng cả hiệu quả và tác dụng phụ, nên hạn chế phối hợp thuốc ở người cao tuổi. OnabotulinumtoxinA được điều trị bằng tiêm qua nội soi bàng quang vào cơ trơn bàng quang và rất hiệu quả trong điều trị chứng tiểu không tự chủ mà ít đáp ứng với các liệu pháp điều trị khác ở bệnh nhân có các nguyên nhân thần kinh (ví dụ, đa xơ cứng, rối loạn chức năng tủy sống). Vibegron là một thuốc chủ vận beta-3 adrenergic được sử dụng để điều trị bàng quang hoạt động quá mức với các triệu chứng tiểu không tự chủ, tiểu gấp và tiểu dắt (2).
Kích thích thần kinh cùng được chỉ định cho những bệnh nhân bị tiểu gấp không tự chủ không đáp ứng với các phương pháp điều trị khác. Thần kinh cùng được cho là có tác dụng ức chế trung tâm cảm giác bàng quang. Thủ thuật bắt đầu bằng kích thích rễ thần kinh S3 qua da ít nhất 3 ngày; nếu bệnh nhân đáp ứng, máy kích thích thần kinh được cấy vĩnh viễn dưới da mông.
Kích thích thần kinh chày sau (PTNS) là một kỹ thuật tương tự điều chế điện thế thần kinh để điều trị rối loạn chức năng tiểu tiện, được phát triển như một phương pháp thay thế ít xâm lấn hơn phương pháp kích thích thần kinh cùng truyền thống. Một mũi kim được đưa vào phía trên mắt cá trong gần dây thần kinh chày sau, tiếp đó cung cấp kích thích điện thế thấp trong 30 phút hàng tuần trong khoảng 10 đến 12 tuần. Hiệu quả kéo dài của PTNS là không chắc chắn.
Phẫu thuật là phương thức cuối cùng, thường chỉ được sử dụng cho những bệnh nhân trẻ tuổi bị tiểu gấp không tự chủ rất nặng mà không đáp ứng với các phương pháp điều trị khác. Phẫu thuật tạo hình bàng quang, trong đó một phần của ruột được khâu vào bàng quang để tăng dung tích bàng quang, là phổ biến nhất. Tự đặt ống thông tiểu ngắt quãng có thể là bắt buộc nếu phẫu thuật tạo hình bàng quang làm yếu co thắt bàng quang hoặc phối hợp kém với áp lực ổ bụng (nghiệm pháp Valsalva) với sự giãn cơ thắt. Có thể làm thủ thuật cắt bỏ cơ trơn bàng quang để giảm các cơn co thắt không mong muốn. Cuối cùng, chuyển dòng nước tiểu có thể được tiến hành để điều trị cho bệnh nhân. Lựa chọn các phương pháp dựa trên sự hiện diện của các rối loạn khác, những hạn chế về thể chất, và sở thích của bệnh nhân.
Tiểu không tự chủ dưới áp lực
Điều trị bao gồm luyện tập bàng quang và bài tập Kegel. Thường cần thuốc, phẫu thuật (3), các thủ thuật khác, hoặc ở nữ giới cần các thiết bị bịt kín. Điều trị thường hướng đến tình trạng suy giảm năng lực đầu ra nhưng bao gồm các phương pháp điều trị chứng tiểu không kiểm soát nếu cơ trơn bàng quan có biểu hiện tăng hoạt. Tránh những căng thẳng stress về thể chất gây ra chứng tiểu không tự chủ cũng có thể hữu ích. Giảm cân có thể giúp giảm sự không kiềm chế được ở bệnh nhân béo phì.
Các loại thuốc (xem bảng Thuốc dùng để điều trị chứng tiểu tiện không tự chủ) bao gồm pseudoephedrine, có thể hữu ích ở những phụ nữ bị suy giảm khả năng bài tiết; imipramine, có thể được sử dụng cho trường hợp căng thẳng hỗn hợp và tiểu tiện không tự chủ gấp hoặc riêng biệt; và duloxetin. Nếu tiểu tiện không tự chủ do gắng sức là do viêm teo niệu đạo, dùng estrogen tại chỗ (estradiol) thường có hiệu quả.
Phẫu thuật và các phương pháp khác cung cấp cơ hội chữa khỏi bệnh tốt nhất khi các phương pháp điều trị không xâm lấn không có hiệu quả. Phương pháp treo cổ bàng quang được sử dụng để điều chỉnh tăng động niệu đạo. Dây treo dưới niệu đạo, tiêm các chất độn quanh niệu đạo, hoặc phẫu thuật chèn một cơ vòng nhân tạo được sử dụng để điều trị thiếu hụt cơ vòng. Sự lựa chọn phụ thuộc vào khả năng chịu đựng của bệnh nhân đối với phẫu thuật và nhu cầu phẫu thuật khác (ví dụ phẫu thuật cắt bỏ tử cung, sửa sa bàng quang) và kinh nghiệm phẫu thật viên (2).
Thiết bị làm tắc nghẽn có thể được sử dụng ở phụ nữ lớn tuổi có hoặc không có chứng sa tử cung hoặc bàng quang, nếu rủi ro phẫu thuật cao, hoặc nếu phẫu thuật trước đó điều trị tiểu không tự chủ dưới áp lực không hiệu quả. Thay đổi hệ thống treo có thể được sử dụng. Vòng nâng có thể có hiệu quả; họ nâng cổ bàng quang, nâng đoạn nối bàng quang-niệu quản và tăng độ chắc của niệu đạo bằng cách ép niệu đạo vào dây chằng khớp mu. Các biện pháp thay thế mới hơn, có thể được chấp nhận hơn bao gồm nắp hút silicone trên lỗ niệu đạo, các thiết bị chèn trong niệu đạo được đưa vào bằng một dụng cụ, và các thiết bị hỗ trợ cổ bàng quang trong âm đạo. Dụng cụ chèn nội niệu đạo mà có thể tháo ra được vẫn đang được nghiên cứu.
Phương pháp tập luyện sử dụng nón âm đạo – hiện đang được nghiên cứu – các thiết bị hình nón có độ nặng tăng dần được đưa vào âm đạo và giữ lại trong 15 phút x 2 lần/ngày tạo co thắt cơ đáy chậu.
Tiểu không tự chủ do bàng quang đầy
Việc điều trị phụ thuộc vào nguyên nhân gây ra tắc nghẽn đường ra, giảm hoạt của cơ trơn bàng quang, hoặc cả hai.
Tắc nghẽn đường ra do tăng sản lành tính tuyến tiền liệt hoặc ung thư được điều trị bằng thuốc hoặc phẫu thuật; do hẹp niệu đạo được điều trị bằng nong giãn hoặc đặt ống thông niệu đạo. Sa bàng quang ở phụ nữ được điều trị bằng phẫu thuật hoặc có thể được cải thiện bằng cách dùng vòng nâng; khâu 1 bên vị trí di động hoặc gỡ dính niệu đạo có thể có hiệu quả nếu sa bàng quang là hậu quả của phẫu thuật. Nếu trạng thái tăng động niệu đạo cùng tồn tại, nên tiến hành phẫu thuật treo cổ bàng quang.
Sự giảm hoạt của cơ trơn bàng quang đòi hỏi phải giảm áp lực bàng quang (giảm thể tích tồn dư) bằng cách tự đặt ống thông tiểu ngắt quãng hoặc, hiếm hơn, sử dụng ống thông lưu tạm thời. Có thể cần vài tuần để giảm áp lực bàng quang nhằm phục hồi chức năng bàng quang. Nếu chức năng bàng quang không được phục hồi hoàn toàn, sử dụng kỹ thuật để tăng đi tiểu. Những ví dụ bao gồm
Đi tiểu hai lần (cố gắng làm rỗng bàng quang lần thứ hai trước khi rời khỏi phòng vệ sinh)
Nghiệm pháp Valsalva
Ép lên vùng trên xương mu [Phương pháp Credé] trong quá trình đi tiểu
Cơ bàng quang hoàn toàn không co thắt đòi hỏi phải tự đặt ống thông tiểu ngắt quãng hoặc sử dụng thông dẫn lưu. Sử dụng thuốc kháng sinh hoặc mandelate methenamine để phòngnhiễm trùng tiết niệu (UTI) ở bệnh nhân, người cần phải tự đặt ống thông tiểu ngắt quãng, là một vấn đề gây tranh cãi nhưng có thể chỉ định nếu bệnh nhân có UTI có triệu chứng thường xuyên hoặc có van niệu đạo hay phẫu thuật tạo hình. Việc dự phòng như vậy không hữu ích trong trường hợp có dẫn lưu bàng quang.
Các phương pháp điều trị bổ sung có thể bao gồm: giảm co thắt bàng quang và thúc đẩy việc rỗng bàng quang gồm kích thích điện và bethanechol, chủ vận cholinergic. Tuy nhiên, bethanechol thường không hiệu quả và có tác dụng bất lợi (xem bảng Thuốc dùng để điều trị chứng tiểu tiện không tự chủ).
Tiểu không tự chủ kháng trị
Bệnh nhân có thể cần đến miếng lót hấp thụ, đồ lót đặc biệt và biết tự đặt ống thông tiểu ngắt quãng. Ống thông niệu đạo lưu lại là một lựa chọn cho bệnh nhân không thể đi bộ vào nhà vệ sinh hoặc những người có bí tiểu và không thể tự thông tiểu; những ống thông này không được khuyên dùng cho thể tiểu gấp không tự chủ bởi vì chúng có thể làm trầm trọng thêm tình trạng co thắt bàng quang. Nếu cần phải đặt ống thông (ví dụ, để chữa loét tì đè ở bệnh nhân có bàng quang tăng hoạt kháng trị), nên dùng ống thông nhỏ với một quả bóng nhỏ vì nó sẽ giảm thiểu kích thích; sự khó chịu có thể kích thích trào nước tiểu, thậm chí quanh ống thông.
Đối với nam giới có thể tuân thủ điều trị, dẫn lưu dạng bao cao su có thể được ưa chuộng hơn bởi vì chúng làm giảm nguy cơ UTI; tuy nhiên, các ống dẫn lưu này có thể gây ra sự tổn hại da và làm khô da. Các thiết bị thu gom bên ngoài mới sử dụng lực hút áp suất thấp để "đẩy" nước tiểu ra khỏi bệnh nhân vào ống đựng có thể có hiệu quả đối với phụ nữ tiểu tiện không tự chủ. Nếu cơn co thắt bàng quang tự phát tồn tại, có thể sử dụng oxybutynin hoặc tolterodine. Nếu vận động hạn chế, cần các biện pháp để dự phòng kích ứng da và tổn thương da do nước tiểu (xem Phòng ngừa).
Tài liệu tham khảo về điều trị
1. Lightner DJ, Gomelsky A, Souter L, et al: Diagnosis and treatment of overactive bladder (non-neurogenic) in adults: AUA/SUFU Guideline Amendment 2019. J Urol 202(3):558-563, 2019. doi: 10.1097/JU.0000000000000309
2. Staskin D, Frankel J, Varano S, et al: International phase III, randomized, double-blind, placebo and active controlled study to evaluate the safety and efficacy of vibegron in patients with symptoms of overactive bladder: EMPOWUR. J Urol 204(2):316-324, 2020. doi: 10.1097/JU.0000000000000807
3. Kobashi KC, Albo ME, Dmochowski RR, et al: Surgical treatment of female stress urinary incontinence: AUA/SUFU guideline. J Urol 198(4):875-883, 2017. doi: 10.1016/j.juro.2017.06.061
Những điểm chính
Cần chủ động hỏi bệnh nhân về triệu chứng tiểu không tự chủ, bởi họ sẽ không tự trình bày về vấn đề này.
Tiểu không tự chủ không phải là hậu quả của lão hóa thông thường và cần được tiến hành khảo sát.
4 loại tiểu không tự chủ là tiểu gấp không tự chủ, tiểu không tự chủ dưới áp lực, tiểu không tự chủ do bàng quang đầy, và tiểu không tự chủ do rối loạn chức năng.
Nhiều nguyên nhân gây tiểu không tự chủ kéo dài vẫn có thể đảo ngược được.
Ít nhất là xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu, cấy nước tiểu, BUN và creatinine huyết thanh, và đo thể tích nước tiểu tồn dư sau khi đi tiểu trên tất cả các bệnh nhân tiểu không tự chủ.
Xem xét tập luyện bàng quang và các bài tập Kegel.
Liệu pháp dùng thuốc trực tiếp điều chỉnh cơ chế rối loạn chức năng bàng quang.
