Tiểu không tự chủ được định nghĩa là đi tiểu không kiểm soát được ≥ 2 lần/tháng xuất hiện ban ngày hoặc ban đêm; tiểu không tự chủ có thể không liên tục hoặc liên tục. Các thuật ngữ được sửa đổi về thời gian đi tiểu không kiềm soát đã được đề xuất (1, 2 – xem Hiệp hội Quốc tế về chứng tiểu không tự chủ web site):
Đối với tiểu không tự chủ ban ngày: diurnal incontinence (hoặc tiểu dầm ban ngày)
Đối với tiểu không tự chủ vào ban đêm: Enuresis (hoặc tiểu dầm ban đêm)
Tiểu dầm ban ngày thường không chẩn đoán được trước 5 - 6 tuổi. Chứng tiểu không tự chủ về đêm (tức là đái dầm) thường không được chẩn đoán cho đến khi 7 tuổi. Trước lứa tuổi này, điển hình tiểu dầm thường gặp về ban đêm (3). Giới hạn tuổi này áp dụng cho những trẻ phát triển bình thường và không áp dụng được cho trẻ chậm phát triển tâm thần. Cả tiểu dầm ban đêm và ban ngày đều là các triệu chứng-không phải chẩn đoán-và cần phải xem xét nguyên nhân gây ra.
Lứa tuổi trẻ đi tiểu có kiểm soát rất thay đổi nhưng > 90% số trẻ có thể kiểm soát việc đi tiểu lúc 5 tuổi. Kiểm soát đi tiểu vào ban đêm mất nhiều thời gian hơn để đạt được. Tiểu dầm xảy ra ở khoảng 30% trẻ 4 tuổi, 10% ở trẻ 7, 3% ở tuổi 12, và 1% ở tuổi 18. Khoảng 0,5% người lớn bị các đợt tiểu dầm ban đêm. Đái dầm phổ biến hơn ở các bé trai và khi có tiền sử gia đình mắc bệnh này (4).
Tiểu không tự chủ được phân loại là
Tiểu không tự chủ nguyên phát: Trẻ chưa bao giờ kiểm soát được việc đi tiểu trong ≥ 6 tháng.
Tiểu không tự chủ thứ phát: Trẻ đi tiểu không kiểm soát sau khoảng thời gian ít nhất 6 tháng đã tiểu kiểm soát.
Tiểu dầm thứ phát thường có nguyên nhân thực thể. Ngay cả khi không có nguyên nhân thực thể, việc điều trị thích hợp và giáo dục cha mẹ là cần thiết tiểu dầm ảnh hưởng đến thể chất và tâm lý của trẻ (5).
(Xem thêm Tiểu không tự chủ ở người lớn.)
Tài liệu tham khảo chung
1. Hashim H, Blanker M, Drake M, et al: International Continence Society (ICS) report on the terminology for nocturia and nocturnal lower urinary tract function. Neurourol Urodyn 38:499–508, 2019. doi: 10.1002/nau.23917
2. Austin PF, Bauer SB, Bower W, et al: The standardization of terminology of lower urinary tract function in children and adolescents: Updated report from the standardization committee of the International Children's Continence Society. Neurourol Urodyn 35(4):471–481, 2016. doi: 10.1002/nau.22751
3. Wright, AJ: The epidemiology of childhood incontinence. In Pediatric Incontinence, Evaluation and Clinical Management, edited by Franco I, Austin P, Bauer S, von Gontard A, Homsy I. Chichester, John Wiley & Sons Ltd., 2015, pp. 37–60.
4. Horowitz M: Diurnal and nocturnal enuresis. In The Kelalis-King-Belman Textbook of Clinical Pediatric Urology, ed. 6, edited by Docimo S, Canning D, Khoury A, Salle JLP. Boca Raton, CRC Press, 2019, pp. 853–872.
5. Austin PF, Vricella GJ: Functional disorders of the lower urinary tract in children. In Campbell-Walsh Urology, ed. 11, edited by Wein A, Kavoussi L, Partin A, Peters C. Philadelphia, Elsevier, 2016, pp. 3297–3316.
Sinh lý bệnh của tiểu tiện không tự chủ ở trẻ em
Chức năng của bàng quang gồm pha dự trữ và pha bài xuất nước tiểu. Bất thường một trong hai pha đều có thể gây ra tiểu dầm tiên phát hoặc thứ phát (1).
Trong pha dự trữ, bàng quang hoạt động như một túi chứa nước tiểu. Sức chứa của bàng quang bị ảnh hưởng bởi kích thước bàng quang và sự đàn hồi. Sức chứa tăng lên khi trẻ lớn lên. Sự đàn hồi có thể bị giảm do nhiễm trùng nhiều lần hoặc do tắc nghẽn đường ra dẫn đến phì đại cơ bàng quang. Chèn ép bên ngoài của bàng quang từ đại tràng và/hoặc trực tràng cũng có thể làm giảm lượng nước tiểu dự trữ.
Trong pha bài xuất, bàng quang co bóp đồng bộ với sự mở của cổ bàng quang và cơ thắt niệu đạo ngoài. Nếu có rối loạn chức năng của các bước hoặc sự phối hợp các bước trong hoạt động bài xuất, tiểu không kiểm soát có thể xảy ra. Có nhiều nguyên nhân gây rối loạn chức năng này. Ví dụ bàng quang bị kích thích, có thể dẫn đến co thắt bất thường và không đồng bộ của các bước, dẫn đến tiểu không kiểm soát. Kích thích bàng quang có thể do nhiễm trùng đường tiết niệu (UTI) hoặc do bất cứ thứ gì đè lên bàng quang (ví dụ: trực tràng giãn do táo bón) (2).
Sự trưởng thành của mô hình đi tiểu từ trẻ sơ sinh sang người lớn liên quan đến việc thay đổi từ mô hình phản xạ đi tiểu của trẻ sơ sinh, trong đó các cơn co thắt bàng quang xảy ra không do sức cản tăng lên của đường ra, sang kiểu người lớn, trong đó các cơn co thắt bàng quang bị ức chế bởi trung tâm tiểu tiện ở cầu não. Trong quá trình trưởng thành, có một giai đoạn chuyển tiếp, trong đó các cơn co thắt tống ra bị chống lại bởi sự co thắt của cơ vòng ngoài (3). Cơ thắt ngoài nằm dưới sự kiểm soát cơ co theo ý muốn ở bệnh nhân có kiểu hình thần kinh. Phát triển khả năng kiểm soát xảy ra trong quá trình huấn luyện đi vệ sinh.
Tài liệu tham khảo sinh bệnh học
1. Wan J, Kraft K: Neurological control of storage and voiding. In The Kelalis-King-Belman Textbook of Clinical Pediatric Urology, ed. 6, edited by Docimo S, Canning D, Khoury A, Salle JLP. Boca Raton, CRC Press, 2019, pp. 803–819.
2. Bush N, Shah A, Pritzker J, et al: Constipation and lower urinary tract symptoms. In The Kelalis-King-Belman Textbook of Clinical Pediatric Urology, ed. 6, edited by Docimo S, Canning D, Khoury A, Salle JLP. Boca Raton, CRC Press, 2019, pp. 873–883.
3. Horowitz, M: Diurnal and nocturnal enuresis. In The Kelalis-King-Belman Textbook of Clinical Pediatric Urology, ed. 6, edited by Docimo S, Canning D, Khoury A, Salle JLP. Boca Raton, CRC Press, 2019, pp. 853–872.
Tiểu tiện không tự chủ ở trẻ em
Nguyên nhân và điều trị tiểu dầm ở trẻ em khác tiểu dầm ở người lớn. Mặc dù một số bất thường gây ra cả tiểu dầm ban ngày và tiểu dầm ban đêm, nhưng thường có sự khác biệt về nguyên nhân gây tiểu dầm ban ngày hoặc ban đềm, cũng như tiểu dầm nguyên phát hoặc thứ phát. Hầu hết tiểu dầm nguyên phát là tiểu dầm ban đêm và không có rối loạn thực thể. Tiểu dầm ban đêm có thể được chia thành đơn thuần (chỉ xảy ra trong lúc ngủ) và phức tạp (có những bất thường khác, ví dụ như tiểu dầm ban ngày và/hoặc các triệu chứng tiết niệu).
Đái dầm
Rối loạn thực thể chiếm khoảng 30% các trường hợp và thường là tiểu dầm phức tạp (so sánh với tiểu dầm đơn thuần).
Phần lớn các trường hợp còn lại nguyên nhân không rõ ràng nhưng được cho là do sự kết hợp của nhiều yếu tố, bao gồm
Chưa trưởng thành
Huấn luyện đi vệ sinh chưa hoàn chỉnh
Khả năng chứa nước tiểu của bàng quang nhỏ (thực chất bàng quang không nhỏ nhưng co bóp trước khi đầy nước tiểu)
Tăng lượng nước tiểu về ban đêm
Khó thức giấc khi ngủ
Tiền sử gia đình (nếu bố hoặc mẹ có tiền sử tiểu dầm ban đêm, cơ hội sinh con bị tiểu dầm là 30%, tăng lên 70% nếu cả hai bố mẹ đều bị)
Khoảng 15% mỗi năm khỏi mà không cần can thiệp.
Các yếu tố góp phần gây ra chứng đái dầm có hệ thống bao gồm
Các tình trạng làm tăng lượng nước tiểu (ví dụ: đái tháo đường, thiếu hụt argininevasopressin [đái tháo nhạt do trung ương], đái tháo nhạt do thận, suy thận mạn, uống quá nhiều nước, bệnh hồng cầu hình liềm, đôi khi có đặc điểm hình liềm [bài tiết nước tiểu giảm tỉ trọng])
Các tình trạng làm tăng kích thích bàng quang (ví dụ, nhiễm trùng đường tiểu, áp lực lên bàng quang bởi trực tràng và đại tràng sigma [do táo bón])
Các bất thường cấu trúc (ví dụ, niệu quản lạc chỗ, có thể gây ra cả tiểu dầm ban đêm và ban ngày)
Yếu cơ vòng bất thường (ví dụ, tật nứt đốt sống, có thể gây ra cả tiểu dầm ban đêm và ban ngày)
Một số yếu tố góp phần gây đái dầm
Nguyên nhân | Những phát hiện gợi ý | Tiếp cận chẩn đoán |
|---|---|---|
Phân không thường xuyên, có sỏi cứng hoặc rất lớn Ỉa đùn Khó chịu ở bụng Tiền sử có chế độ ăn gây táo bón (ví dụ: quá nhiều sữa và sản phẩm từ sữa, ít rau quả) | Thông thường chỉ đánh giá lâm sàng (bao gồm nhật ký về phân) Đôi khi chụp X-quang bụng | |
Lượng nước tiểu tăng do bất kỳ nguyên nhân nào (ví dụ như đái tháo đường, thiếu hụt argininevasopressin [đái tháo nhạt do trung ương], đái tháo nhạt do thận, uống quá nhiều nước, bệnh hồng cầu hình liềm hoặc hồng cầu hình liềm thể nhẹ) | Thay đổi theo rối loạn | Đối với đái tháo đường, glucose huyết thanh Đối với bệnh đái tháo nhạt, độ thẩm thấu huyết thanh và độ thẩm thấu máu và có thể đo cả độ thẩm thấu ở mẫu nước tiểu Đối với tế bào hình liềm, xét nghiệm tế bào hình liềm |
Chưa trưởng thành | Không tiểu dầm ban ngày Phổ biến hơn ở trẻ trai và trẻ ngủ say giấc Tiền sử gia đình có người tiểu dầm | Đánh giá lâm sàng đơn thuần |
Tiền sử ngáy với những đợt ngừng thở kéo dài 15 giây hoặc lâu hơn, sau đó là những tiếng khịt mũi lớn Buồn ngủ vào ban ngày Amidan/hạch hạnh nhân ở họng phì đại | Đa ký giấc ngủ | |
Bất thường cột sống (ví dụ, tật đốt sống chẻ đôi, khiếm khuyết về dây sống), dẫn đến giữ lại nước tiểu | Khiếm khuyết rõ ràng của xương sống, thoát vị màng tủy, yếu và giảm cảm giác chi dưới Mất phản xạ gân gót, phản xạ cơ bìu và thắt hậu môn | X-quang thắt lưng - cùng MRI cột sống |
Căng thẳng | Những khó khăn trong trường học, cô lập xã hội hoặc những khó khăn, căng thẳng gia đình (ví dụ như ly hôn, ly thân) | Chỉ đánh giá lâm sàng (bao gồm cả nhật ký về đi tiểu) |
Chứng tiểu khó, tiểu máu, tần suất, cấp tính Sốt Đau bụng | Xét nghiệm nước tiểu Cấy nước tiểu Đối với bệnh nhân viêm thận bể thận, siêu âm và chụp bàng quang niệu đạo ngược dòng |
Tiểu dầm ban ngày
Các nguyên nhân thường gặp của tiểu dầm ban ngày bao gồm
Bàng quang kích thích
Cơ thắt ngoài tương đối yếu (khó kiểm soát việc nhịn tiểu)
Trào ngược niệu đạo-âm đạo hoặc đi tiểu qua âm đạo: những bé gái đi tiểu sai tư thế (ví dụ: khép hai chân lại) hoặc có nếp gấp da dư thừa có thể bị trào ngược nước tiểu vào âm đạo, sau đó nước tiểu sẽ rỉ ra ngoài khi đứng
Các bất thường cấu trúc (ví dụ, niệu quản lạc chỗ)
Yếu cơ vòng (ví dụ, tật nứt đốt sống)
Một số nguyên nhân thực thể gây tiểu dầm ban ngày
Nguyên nhân | Những phát hiện gợi ý | Tiếp cận chẩn đoán |
|---|---|---|
Phân không thường xuyên, có sỏi cứng hoặc rất lớn Đôi khi đại tiện không tự chủ, đau bụng Tiền sử có chế độ ăn gây táo bón (ví dụ: quá nhiều sữa và sản phẩm từ sữa, ít rau quả) | Thông thường chỉ đánh giá lâm sàng (bao gồm nhật ký về phân) Đôi khi chụp X-quang bụng | |
Rối loạn chức năng bài tiết thứ phát do thiếu phối hợp của cơ bàng quang và cơ thắt niệu đạo, không liên quan đến nguyên nhân thần kinh | Thường đại tiện không tự chủ, trào ngược bàng quang niệu quản và nhiễm trùng đường tiểu Có thể gây tiểu dầm ban đêm và ban ngày | Nghiên cứu niệu động học cho thấy rối loạn cơ vòng bàng quang Test dòng nước tiểu Đôi khi VCUG |
Tiểu không tự chủ khi cười | Bài xuất nước tiểu trong khi cười, hầu như chỉ gặp ở trẻ gái Vào những thời điểm khác, trẻ đi tiểu hoàn toàn bình thường | Đánh giá lâm sàng đơn thuần |
Lượng nước tiểu tăng do bất kỳ nguyên nhân nào (ví dụ như đái tháo đường, thiếu hụt argininevasopressin [đái tháo nhạt do trung ương], đái tháo nhạt do thận, uống quá nhiều nước, bệnh hồng cầu hình liềm hoặc hồng cầu hình liềm thể nhẹ) | Thay đổi theo rối loạn | Đối với đái tháo đường, glucose huyết thanh Đối với bệnh đái tháo nhạt, độ thẩm thấu huyết thanh và độ thẩm thấu máu và có thể đo cả độ thẩm thấu ở mẫu nước tiểu Đối với bệnh hồng cầu hình liềm, soi tìm tế bào hồng cầu hình liềm |
Tiểu dắt | Ở trẻ em, chờ vài phút để bài xuất Phổ biến ở trẻ tuổi tiền học đường khi trẻ mải chơi | Lịch sử bệnh Nhật kí bài xuất |
Bàng quang thần kinh thứ phát do dị tật cột sống (ví dụ, nứt đốt sống, khiếm khuyết dây sống) hoặc bất thường hệ thống thần kinh | Khiếm khuyết rõ ràng của xương sống, thoát vị màng tủy, yếu và giảm cảm giác chi dưới | X-quang thắt lưng - cùng MRI cột sống Siêu âm thận và bàng quang Nghiên cứu niệu động học |
Bàng quang hoạt động quá mức | Tiểu gấp (cần thiết cho chẩn đoán); tần số và tiểu đêm cũng phổ biến Đôi khi sử dụng các cử động cơ học hoặc cử động cơ thể (ví dụ như ngồi xổm hoặc dấu hiệu Vincent curtsy) | Tiền sử phù hợp với triệu chứng hoặc bàng quang hoạt động quá mức Đôi khi xem xét nhật ký tiểu tiện, nghiên cứu niệu động học, kiểm tra niệu dòng |
Các vấn đề về giấc ngủ, những khó khăn ở trường học (ví dụ, phạm pháp, điểm kém) Hành vi không phù hợp và mang tính tình dục, trầm cảm, quan tâm bất thường hoặc tránh né mọi thứ liên quan đến tình dục, kiến thức không phù hợp về tình dục ở lứa tuổi | Đánh giá của các chuyên gia lạm dụng tình dục | |
Căng thẳng* | Những khó khăn trong trường học, cô lập xã hội hoặc những khó khăn, căng thẳng gia đình (ví dụ như ly hôn, ly thân) | Đánh giá lâm sàng đơn thuần |
Bất thường cấu trúc (ví dụ, niệu quản lạc chỗ, van niệu đạo sau) | Ở trẻ nhỏ không bao giờ kiểm soát được tiểu ngày hoàn toàn Tiểu dầm cả ban đêm và ban ngày ở trẻ nữ mà trước đó trẻ đã đi tiểu kiểm soát nhưng quần lót ướt liên tục cần xem dịch tiết âm đạo Có thể có tiền sử của nhiễm trùng đường tiểu hoặc những bất thường đường tiểu khác | Siêu âm thận Chụp xạ hình thận hoặc chụp cản quang tĩnh mạch CT bụng và hố chậu hay chụp MRI tiết niệu |
Chứng tiểu khó, tiểu máu, tần suất, cấp tính Sốt Đau bụng | Xét nghiệm nước tiểu Cấy nước tiểu Đối với bệnh nhân viêm thận bể thận, siêu âm và chụp VCUG | |
Chứng trào ngược âm đạo (trào ngược niệu đạo âm đạo hoặc đi tiểu qua âm đạo) do bất kỳ nguyên nhân nào | Rỉ nước tiểu khi đứng sau khi đi tiểu | Chỉ đánh giá lâm sàng† |
* Căng thẳng là nguyên nhân chủ yếu khi tình trạng tiểu không tự chủ ở mức độ cấp tính. | ||
† Bác sĩ cần phải lưu ý về mức độ cải thiện bằng cách hướng dẫn phương pháp đi tiểu thích hợp để ngăn chặn tình trạng ứ nước tiểu trong âm đạo (ví dụ: ngồi ngửa trên bồn cầu hoặc dang rộng đầu gối). | ||
VCUG = chụp bàng quang niệu đạo thì bài xuất; VUR = trào ngược bàng quang niệu quản. | ||
Đánh giá tiểu tiện không tự chủ ở trẻ em
Đánh giá phải bao gồm cả đánh giá táo bón (có thể là một yếu tố góp phần vào cả tiểu dầm ban đêm và ban ngày).
Lịch sử
Bệnh sử là công cụ chẩn đoán quan trọng nhất trong việc đánh giá một trẻ bị tiểu tiện không tự chủ. Mặc dù có nhiều tiến bộ công nghệ có thể hỗ trợ việc đánh giá, nhưng không có công cụ chẩn đoán nào có thể thay thế được đôi tai thấu cảm và biết suy xét của người thầy thuốc (1).
Bệnh sử của các bệnh hiện nay hỏi về triệu chứng khởi phát (ví dụ: tiên phát hay thứ phát), thời gian xuất hiện triệu chứng (ví dụ: ban đêm, ban ngày, chỉ sau khi đi tiểu), và các triệu chứng liên tục (tức là liên tục rỉ nước tiểu) hay gián đoạn. Lưu ý độ tuổi bắt đầu tập đi vệ sinh và liệu trẻ có đạt được tình trạng khô ráo hoàn toàn kể từ khi tập đi vệ sinh hoàn chỉnh hay không là điều quan trọng. Ghi lại nhật kí đi tiểu (voiding diary), bao gồm cả thời gian, tần suất và thể tích nước tiểu, có thể hữu ích. Các triệu chứng quan trọng liên quan bao gồm tiểu nhiều, tiểu khó, tiểu gấp, tiểu dắt, rỉ nước tiểu. Cần lưu ý tư thế khi đi tiểu và cường độ dòng nước tiểu. Để tránh rỉ nước tiểu, trẻ tiểu không tự chủ có thể sử dụng các động tác nhịn tiểu, chẳng hạn như ép chân hoặc ngồi xổm (đôi khi bằng tay hoặc gót chân của chúng). Ở một số trẻ em, động tác nhịn tiểu có thể làm tăng nguy cơ nhiễm trùng đường tiểu. Tương tự nhật ký đi tiểu, nhật kí bài xuất phân có thể giúp xác định táo bón.
Đánh giá toàn thân nên tìm kiếm các triệu chứng gợi ý nguyên nhân, bao gồm tần suất, kích thước và tính chất của phân (táo bón); sốt, đau bụng, khó tiểu và tiểu máu (UTI); ngứa quanh hậu môn và viêm âm đạo (nhiễm giun kim); đa niệu và chứng khát nước (đái tháo nhạt hoặc đái tháo đường); và ngáy hoặc ngừng thở trong khi ngủ (ngưng thở khi ngủ). Trẻ em cần phải được sàng lọc về khả năng bị lạm dụng tình dục, dù đây là một nguyên nhân không phổ biến nhưng rất quan trọng để bỏ qua.
Khai thác bệnh sử cần phải xác định các nguyên nhân có thể đã biết, bao gồm tổn thương chu sinh hoặc dị tật bẩm sinh (ví dụ: tật nứt đốt sống), các rối loạn về thần kinh, các rối loạn về thận và tiền sửbị nhiễm trùng đường tiết niệu. Cần lưu ý bất kỳ phương pháp điều trị hiện tại hoặc trước đây nào đối với tình trạng không tự chủ và cách thực hiện các phương pháp điều trị này cũng như danh sách các loại thuốc hiện tại.
Tiền sử phát triển cần phải lưu ý đến tình trạng chậm phát triển hoặc các rối loạn phát triển khác liên quan đến rối loạn chức năng bài tiết (ví dụ: rối loạn tăng động/giảm chú ý, làm tăng khả năng tiểu không tự chủ).
Chú ý tiền sử gia đình có người tiểu không tự chủ và rối loạn chức năng tiết niệu.
Tiền sử xã hội cần lưu ý những căng thẳng xảy ra gần đây, bao gồm khó khăn ở trường học, với bạn bè hoặc ở nhà; mặc dù tiểu dầm không phải rối loạn tâm lý nhưng có thể xuất hiện trong thời gian trẻ bị căng thẳng.
Bác sĩ lâm sàng cũng nên hỏi về ảnh hưởng của việc tiểu dầm đến trẻ bởi vì điều này cũng ảnh hưởng đến quyết định điều trị.
Khám thực thể
Khám bệnh bắt đầu bằng việc kiểm tra các dấu hiệu sống như sốt (nhiễm trùng đường tiểu), dấu hiệu của sụt cân (tiểu đường), và cao huyết áp (rối loạn chức năng thận). Khám đầu và cổ cần lưu ý amidal phì đại, thở miệng, hoặc tăng trưởng kém (ngừng thở khi ngủ). Khám bụng nên chú ý đến khối phân hoặc cầu bàng quang.
Ở bé gái, khám bộ phận sinh dục cần lưu ý bất kỳ chỗ dính nào ở môi, sẹo hoặc các phát hiện gợi ý lạm dụng tình dục. Lỗ niệu quản lạc chỗ thường khó quan sát thấy nhưng nên tìm bất thường này. Ở trẻ trai, việc khám nên kiểm tra xem có kích ứng ở niệu đạo hoặc bất kỳ tổn thương nào trên quy đầu hoặc xung quanh hậu môn hoặc trực tràng hay không. Ở cả hai giới, có thể thấy giun kim quanh hậu môn.
Khám cột sống chú ý các bất thường ở đường giữa. Việc đánh giá thần kinh hoàn chỉnh là rất cần thiết và cần đặc biệt chú trọng đến cơ lực và cảm giác phía bàn chân, phản xạ gân xương, phản xạ thắt hậu môn, phản xạ cơ bìu ở trẻ trai xác định có khả năng tổn thương vùng cột sống. Khám trực tràng có thể hữu ích để phát hiện táo bón hoặc giảm trương lực trực tràng.
Các dấu hiệu cảnh báo
Các phát hiện quan tâm đặc biệt là
Dấu hiệu về lạm dụng tình dục
Khát nhiều, tiểu nhiều và sụt cân
Tiểu dầm ban ngày tiên phát kéo dài (quá 6 tuổi)
Dấu hiệu thần kinh, đặc biệt là ở chi dưới
Các dấu hiệu suy nhược thần kinh
Tiểu không tự chủ mới khởi phát sau khi khô > 1 năm
Giải thích các dấu hiệu
Thông thường, tiểu dầm tiên phát xảy ra ở trẻ em có tiền sử và khám lâm sàng không phát hiện gì đặc biệt và có thể do chưa trưởng thành. Một tỷ lệ phần trăm nhỏ trẻ em bị các rối loạn có thể điều trị được; đôi khi các phát hiện gợi ý nguyên nhân có thể (xem bảng Một số yếu tố góp phần gây đái dầm).
Đối với trẻ đang được đánh giá về tiểu dầm, điều quan trọng là phải xác định xem có triệu chứng khẩn cấp không, tần suất, tư thế cơ thể hoặc động tác nhịn tiểu và tình trạng không kiểm soát hiện tại. Những trẻ có triệu chứng này là tiểu dầm phức tạp, cần điều trị để kiểm soát tình trạng tiểu dầm ban ngày.
Trong tiểu dầm ban ngày, rối loạn chức năng bài xuất được gợi ý khi tình trạng tiểu dầm không liên tục, cảm giác tiểu gấp, tiền sử bị phân tâm bởi hoạt động chơi hoặc kết hợp cả hai. Tiểu không kiểm soát sau khi đi tiểu (do thiếu thời gian bàng quang trống) cũng có thể là một phần trong tiền sử bệnh.
Tiểu dầm gây ra bởi nhiễm trùng đường tiểu có thể là một đợt bệnh hơn là mạn tính, tiểu dầm không liên tục, có thể đi kèm với các triệu chứng điển hình (ví dụ, tiểu gấp, tiểu dắt, đau khi đi tiểu); tuy nhiên, các nguyên nhân gây tiểu dầm có thể dẫn đến nhiễm trùng đường tiểu thứ phát.
Táo bón cần phải được nghĩ đến khi không có các dấu hiệu khác ở trẻ có phân cứng hoặc phân to bất thường và khó đại tiện (và đôi khi có thể sờ thấy phân khi khám).
Ngừng thở lúc ngủ nên được xem xét khi trẻ quá buồn ngủ ban ngày và gián đoạn giấc ngủ ban đêm; cha mẹ có thể thấy trẻ ngủ ngáy hoặc ngừng thở khi ngủ.
Ngứa hậu môn hoặc ngứa trực tràng (đặc biệt là vào ban đêm), viêm âm đạo, viêm niệu đạo hoặc kết hợp cả hai đều có thể là dấu hiệu của giun kim.
Khát nước quá mức, tiểu không tự chủ và đái dầm ban ngày và sụt cân gợi ý nguyên nhân thực thể có thể xảy ra (ví dụ: đái tháo đường).
Stress hoặc lạm dụng tình dục có thể khó xác định nhưng cần được xem xét. Lạm dụng tình dục là một nguyên nhân không phổ biến nhưng lại quá quan trọng không thể bỏ qua.
Xét nghiệm
Chẩn đoán tiểu dầm thường dựa vào khai thác tiền sử và khám lâm sàng.
Phân tích nước tiểu và cấy nước tiểu thường được thực hiện thường xuyên cho cả hai giới (xem Cách đặt ống thông bàng quang ở trẻ gái và xem Cách đặt ống thông bàng quang ở trẻ trai).
Các xét nghiệm sâu hơn chủ yếu hữu ích khi bệnh sử, khám thực thể hoặc cả hai gợi ý nguyên nhân thực thể (xem bảng Một số yếu tố góp phần gây đái dầm và bảng Một số nguyên nhân thực thể gây ra tình trạng tiểu tiện không tự chủ ban ngày). Siêu âm thận và bàng quang thường được thực hiện để xác minh rằng giải phẫu thận và đường tiết niệu là bình thường (2). Siêu âm cũng có thể được sử dụng để đánh giá đường kính trực tràng và nếu nghi ngờ táo bón, có thể chụp X-quang bụng để xác nhận lượng phân lớn. Xét nghiệm niệu động học có thể cho thấy bệnh nhân rối loạn chức năng bài xuất nước tiểu.
Tài liệu tham khảo đánh giá
1. Wintner A, Figueroa TE: History and physical examination of the child. In The Kelalis-King-Belman Textbook of Clinical Pediatric Urology, ed. 6, edited by Docimo S, Canning D, Khoury A, Salle JLP. Boca Raton, CRC Press, 2019, pp. 3–27.
2. Coplen DE: Radiologic assessment of bladder disorders. In The Kelalis-King-Belman Textbook of Clinical Pediatric Urology, ed. 6, edited by Docimo S, Canning D, Khoury A, Salle JLP. Boca Raton, CRC Press, 2019, pp. 780–787.
Điều trị tiểu tiện không tự chủ ở trẻ em
Điều trị quan trọng nhất là giáo dục cho gia đình về nguyên nhân và lâm sàng của tiểu dầm. Việc giáo dục giúp làm giảm tâm lý tiêu cực và tăng tuân thủ điều trị.
Việc điều trị thành công tình trạng tiểu tiện không tự chủ cũng phụ thuộc vào việc tham gia của cha mẹ và trẻ vào kế hoạch điều trị. Nếu trẻ chưa trưởng thành, không bận tâm đến tình trạng tiểu không tự chủ hoặc không muốn tham gia vào kế hoạch điều trị thì kế hoạch này nên được hoãn lại cho đến khi trẻ sẵn sàng tham gia.
Điều trị tiểu dầm nên điều trị theo nguyên nhân xác định được; tuy nhiên, thường không tìm được nguyên nhân. Trong những trường hợp như vậy, các phương pháp điều trị sau đây có thể hữu ích.
Đái dầm
Sửa đổi hành vi cần phải là khuyến nghị điều trị bước đầu cho bệnh nhân đái dầm. Các sửa đổi bao gồm những việc sau đây:
Chuyển lượng đồ lỏng uống vào thời điểm sớm hơn trong ngày – cần phải uống 80% lượng đồ lỏng hàng ngày trước 5 giờ chiều
Hạn chế uống nước trước khi ngủ 2 giờ
Đi tiểu hai lần (đi tiểu hai lần liên tiếp) trước khi ngủ
Kiểm soát táo bón đúng cách
Chiến lược lâu dài hiệu quả nhất, khi không có nguyên nhân của cơ quan nào, là báo động đái dầm. Tỷ lệ thành công có thể lên đến 70% khi trẻ bừng tỉnh chấm dứt tiểu dầm và gia đình có thể tuân thủ. Có thể mất tới 4 tháng sử dụng ban đêm mới giải quyết hoàn toàn các triệu chứng. Chuông báo thức sẽ khởi động khi bị ướt. Mặc dù, mới đầu sử dụng trẻ vẫn tiếp tục có các đợt tiểu dầm, nhưng theo thời gian, chúng học cách kết hợp cảm giác đầy bàng quang với chuông báo thức và tỉnh dậy để đi tiểu tránh tiểu dầm. Những chuông báo thức này có bán sẵn mà không kê đơn. Không nên sử dụng chuông báo thức cho trẻ tiểu dầm phức tạp hoặc trẻ có bàng quang nhỏ (bằng chứng dựa vào sổ nhật ký đi tiểu). Những trẻ này nên được điều trị như những trẻ tiểu dầm ban ngày. Tránh các biện pháp trừng phạt vì điều này làm giảm hiệu quả điều trị và ảnh hưởng đến tâm lý trẻ.
Các loại thuốc như desmopressin (DDAVP) và imipramine (xem bảng Thuốc uống dùng để điều trị tiểu tiện không tự chủ ở trẻ em) có thể làm giảm tình trạng đái dầm vào ban đêm. Tuy nhiên, kết quả không duy trì ở hầu hết các bệnh nhân khi ngừng điều trị; cha mẹ và trẻ nên được giải thích trước điều này để hạn chế sự thất vọng. DDAVP được ưu tiên hơn imipramine vì hiếm khi xảy ra đột tử khi sử dụng imipramine.
Tiểu dầm ban ngày
Điều trị táo bón nếu có là việc quan trọng. Thông tin từ nhật ký đi tiểu có thể giúp xác định giảm khả năng chứa nước tiểu của bàng quang, tiểu dắt và tiểu gấp có thể có ở trẻ tiểu dầm.
Các biện pháp chung bao gồm
Các bài tập ngăn ngừa tiểu gấp: Trẻ em được hướng dẫn đi vệ sinh ngay khi có cảm giác muốn đi tiểu. Sau đó giữ nước tiểu lâu nhất trẻ có thể và khi không nhịn được nữa thì bắt đầu đi tiểu. Bài tập này giúp tăng cường cơ vòng và giúp cho trẻ tự tin rằng chúng có thể đi đến phòng vệ sinh trước khi tiểu ra quần.
Kéo dài khoảng thời gian giữa các lần đi tiểu (nếu nghi ngờ rối loạn cơ thắt hoặc rối loạn chức năng bài xuất nước tiểu)
Thay đổi hành vi (ví dụ như đi tiểu muộn) thông qua các hoạt động tích cực và thời khóa biểu (thời gian đi tiểu): Trẻ được nhắc nhở đi tiểu bằng đồng hồ rung động hoặc chuông báo động (tốt hơn là cha mẹ có vài trò nhắc nhở).
Sử dụng các phương pháp bài xuất nước tiểu đúng để ngăn cản việc giữ nước tiểu trong âm đạo: Ở trẻ gái bị ứ nước tiểu trong âm đạo, khuyến khích trẻ ngồi hoặc với đầu gối mở rộng rãi, sẽ giúp nước tiểu chảy trực tiếp xuống nhà vệ sinh.
Phản hồi sinh học: Liệu pháp không phẫu thuật sử dụng để điều trị rối loạn chức năng bàng quang, tiểu không kiểm soát, đại tiện không kiểm soát, đau vùng chậu và luyện tập các cơ sàn vùng chậu để phục hồi và duy trì sức khoẻ. Với liệu pháp này, trẻ có thể được đánh giá và hướng dẫn độc lập, luyện tập sử dụng các cơ sàn chậu và cơ bụng để thúc đẩy sự phối hợp bài xuất nước tiểu (1).
Đối với trường hợp dính môi bé, có thể sử dụng estrogen kết hợp hoặc triamcinolone 0,5%.
Thuốc (xem bảng Thuốc uống dùng để điều trị tiểu tiện không tự chủ ở trẻ em) đôi khi hữu ích nhưng thường không phải là liệu pháp bước đầu. Thuốc kháng cholinergic (oxybutynin và tolterodine) có thể có lợi cho bệnh nhân tiểu tiện không tự chủ vào ban ngày do rối loạn chức năng bài tiết khi liệu pháp hành vi hoặc vật lý trị liệu không thành công. Thuốc điều trị đái dầm có thể hữu ích trong việc giảm các đợt tiểu dầm vào ban đêm và đôi khi hữu ích để làm khô da trong các sự kiện qua đêm như là ngủ qua đêm.
Thuốc kháng cholinergic được kê đơn để điều trị bàng quang hoạt động quá mức ở người lớn (ví dụ: solifenacin, darifenacin) đã cho thấy hiệu quả ở trẻ em. Tương tự, mirabegron chất đồng vận thụ thể beta3 đã được sử dụng ở trẻ em để điều trị các triệu chứng của tiểu tiện không tự chủ do cơ tống ra hoạt động quá mức không đáp ứng với thuốc kháng cholinergics (2).
Thuốc uống dùng để điều trị chứng tiểu tiện không tự chủ ở trẻ em*
Thuốc | Một số tác dụng phụ |
|---|---|
Rối loạn chức năng bài xuất nước tiểu dầm ban ngày (bàng quang hoạt động quá mức) | |
Oxybutynin | Thuốc có thể gây lẫn lộn, chóng mặt, tăng nhiệt độ, đỏ bừng, táo bón, khô miệng |
Tolterodine | Thuốc có thể gây táo bón, đỏ bừng, khô miệng |
Solifenacin | Táo bón, khô miệng, ảnh hưởng đến đường tiêu hóa, mờ mắt |
Darifenacin | Táo bón, khô miệng, ảnh hưởng đến đường tiêu hóa, mờ mắt |
Mirabegron | Đau đầu, ảnh hưởng đến đường tiêu hóa, viêm mũi họng, tăng huyết áp |
Đái dầm | |
Desmopressin (DDAVP) | DDAVP nhỏ mũi không còn được khuyến cáo vì nguy cơ hạ natri máu. |
Imipramine | Hiếm khi xảy ra tử vong† Có thể căng thẳng, thay đổi tính cách, rối loạn giấc ngủ, loạn nhịp tim‡ Chỉ nên sử dụng cho những trường hợp kháng điều trị dựa trên hồ sơ nguy cơ-lợi ích |
* Những loại thuốc này chủ yếu được sử dụng như liệu pháp điều trị bước 2. Điều trị rối loạn gây ra và liệu pháp hành vi là phương pháp điều trị đầu tiên. | |
† Đột tử không rõ nguyên nhân đã được báo cáo. Thuốc này hiện nay ít được sử dụng. | |
‡ Làm điện tâm đồ để xác định khoảng QT kéo dài và/hoặc QT hiệu chỉnh (QTc), chống chỉ định sử dụng imipramine. | |
Tài liệu tham khảo về điều trị
1. Rae A, Renson, C: Biofeedback in the treatment of functional voiding disorders. In Pediatric Incontinence, Evaluation and Clinical Management, edited by Franco I, Austin P, Bauer S, von Gontard A, Homsy I. Chichester, John Wiley & Sons Ltd., 2015, pp. 145–152.
2. Johnson EK, Bauer SB: Neurogenic voiding dysfunction and functional voiding disorders: Evaluation and nonsurgical management. In The Kelalis-King-Belman Textbook of Clinical Pediatric Urology, ed. 6, edited by Docimo S, Canning D, Khoury A, Salle JLP. Boca Raton, CRC Press, 2019, pp. 820–852.
Những điểm chính
Tiểu dầm nguyên phát biểu hiện hầu hết là tiểu dầm ban đêm.
Táo bón nên được xem như là yếu tố góp phần gây tiểu dầm.
Hầu hết chứng đái dầm giảm dần khi trưởng thành (15%/năm), nhưng ít nhất 0,5% số người trưởng thành có tình trạng đái dầm vào ban đêm.
Các nguyên nhân thực thể gây tiểu dầm không phổ biến nhưng cần được xem xét.
Báo động là phương pháp điều trị hiệu quả nhất cho chứng đái dầm liên quan đến tuổi trưởng thành.
Các phương pháp điều trị khác bao gồm can thiệp hành vi và đôi khi dùng thuốc.
Giáo dục phụ huynh là điều cần thiết cho kết quả điều trị của trẻ.
Thông tin thêm
Tài nguyên bằng tiếng Anh sau đây có thể hữu ích. Vui lòng lưu ý rằng CẨM NANG không chịu trách nhiệm về nội dung của tài liệu này.
International Continence Society (ICS): Provides advocacy, education, and research programs and services